Eric Mora Morales¹

La medicina responde al interés social de lograr para la población el mejor estado posible de salud, la prevención de las enfermedades y su rehabilitación. Costa Rica dispone de un Sistema Nacional de Salud eficiente y suficiente para la mayoría de su población, base indiscutible de su estabilidad social y política. Se tiene la impresión de que la influencia de la cultura y de la ciencia en la toma de decisiones de políticas de salud es insuficiente, a pesar de que la mayor parte de las acciones en salud pública y atención hospitalaria son el resultado del trabajo del cuerpo médico que ha contribuido en forma importante a su Seguridad Social. La Academia Nacional de Medicina es una institución de bien público, nacida como consecuencia natural en la evolución histórica de la medicina nacional para ampliar el ambiente de análisis y estudio de sus principales problemas y fomentar en los médicos una cultura participativa en sus soluciones. De cara al nuevo milenio, la Academia considera indispensable que nuestro país mantenga y mejore el Sistema de Seguridad Social y la Caja Costarricense de Seguro Social en sus acciones curativas, preventivas y de rehabilitación, en un trabajo conjunto con el Ministerio de Salud. Reafirma la necesidad de incrementar la acción mancomunada de las personas, las familias, las comunidades y el Estado. La descentralización administrativa y funcional de los hospitales debe hacerse sin perder de vista los objetivos y programas nacionales en las diferentes enfermedades, para lo cual es necesario tener programas definidos de Salud y comprometerse en una labor nacional de educación en salud. La prestación privada de servicios de salud tiene un lugar cuantitativo pequeño y busca relacionarse con la pública mediante la venta de servicios, siendo necesario vigilar que no se establezcan diferencias en la atención según el nivel económico del enfermo. El crecimiento de la empresa médica privada es deseable en el tanto atraiga la inversión económica extranjera, promueva la docencia y la investigación y se convierta en una fuente de trabajo permanente. En la medicina estatal, la Reforma del Sector Salud debe fundamentarse en un sistema administrativo moderno, con objetivos definidos según las enfermedades predominantes, la profesionalización permanente de su personal y la modernización de los equipos hospitalarios de diagnóstico y tratamiento. La Caja de Seguro Social debe dejar de ser la caja chica de donde el Estado toma sumas millonarias de dinero que corresponden a las cuotas de los trabajadores y de los patronos, con las cuales todas las estrecheces económicas que sufre para su desarrollo y mejor atención de la salud desaparecerían. El país debe resolver la anarquía que se ha producido en la formación de recursos humanos en salud, haciendo cumplir la reglamentación existente para garantizar una excelente calidad en los profesionales graduados. El programa de certificación profesional promovido por el Colegio de Médicos obligará indirectamente a mejorar los programas de estudio de las escuelas públicas y privadas. Estas últimas vinieron a llenar un espacio y una necesidad que la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica no pudo satisfacer en su totalidad y la Academia de Medicina considera que la docencia privada es deseable en tanto cumpla con los mejores estándares. Aún así, es necesario que el Estado regule la cantidad de médicos que se gradúan anualmente, pues su alto número produce desocupación laboral y favorece el ejercicio no ético de la medicina. Preocupa enormemente el deterioro de la relación médico paciente, con una pérdida importante de la imagen social del primero de ellos y su violación de las normas de la ética. Se apoyarán los nuevos postulados de la Ley Constitutiva del Colegio de Médicos y de su Código de Moral. Se considera indispensable fortalecer el desarrollo de la Investigación Médica, pública y privada. El Estado, las Universidades Públicas y Privadas, el Colegio de Médicos y Cirujanos y en general todos los entes educativos del país deben replantear la formación cultural del médico con el fin de que sea capaz de participar en las decisiones políticas de la salud. De la enseñanza "tecnológica" de la medicina debe regresarse a la medicina humanística, formando médicos con sólidos conocimientos de economía, política, antropología y sociología, principalmente. La Academia está comprometida con este fin. Se reconoce que para lo anterior es necesario que su salario y las compensaciones en docencia e investigación sean suficientes y adecuadas a la responsabilidad de su trabajo. Finalmente la Academia de Medicina considera que los Servicios de Salud en cualquiera de sus niveles, así como el cuerpo médico nacional deben trabajar permanente por la conservación y el mejoramiento del medio ambiente.
 

Motivación

Los cambios vertiginosos sociales, económicos, políticos y científicos en los que se desenvuelve la medicina obligan a señalar, en primer término, que lo escrito hoy estará sujeto a modificaciones. Lo que se pretende, es manifestar al país y sus profesionales en ciencias médicas, lo que debe mantenerse como fundamento de la medicina nacional con el fin de conservar y mejorar los logros alcanzados en el campo de la salud dentro de un marco de tradición democrática, gracias a la visión y al trabajo tesonero e inteligente de generaciones de médicos en las áreas de Salud Pública, Atención Hospitalaria, Docencia e Investigación en el siglo que recién terminó. El respeto a la historia es indispensable para el análisis, estudio y discusión de los factores sociales, económicos y políticos que diariamente obligan a modificar rumbos de acción y pensamiento y esta actitud se mantendrá en las próximas décadas. El Cuerpo Médico Nacional se ha caracterizado por una amplia y oportuna visión de la salud de nuestra población y el Colegio de Médicos y Cirujanos ha sido uno de sus faros en este movimiento, con la revista Acta Médica Costarricense como su medio de expresión.
  ]]> Marco filosófico

La medicina responde al interés social de lograr para la población la mejor salud posible, la prevención de las enfermedades y su rehabilitación para que se disponga de individuos sanos, física y mentalmente, capaces de dar lo mejor de si para el progreso de nuestro país, lo que ha sido muy bien comprendido, pues tal como se cita en el último informe "Estado de la Nación en Desarrollo Humano Sostenible" (Proyecto Estado de la Nación, quinto informe, publicado en el año 1999) página 94... en la década de los noventa la inversión social en Costa Rica, pública y privada, ha superado un 25% del PIB, aunque prácticamente cuatro de cada cinco colones destinados a estos servicios han sido invertidos por el sector público. A salud y a educación se ha dedicado, aproximadamente, un 16% del PIB, un 8% a cada una, 6% de origen público y 2% de origen privado en el caso de la salud y 5% de origen público y 3% de origen privado en el caso de la educación y en asistencia y seguridad social se ha invertido aproximadamente un 6.5% del PIB, correspondiente en su totalidad al sector público...... y cabe destacar que posiblemente estos porcentajes aumenten, no tanto por una caída de la inversión pública como por un incremento de la actividad privada: expansión universitaria, nuevos establecimientos hospitalarios privados, servicios médicos especializados, que inclusive son comprados por la CCSS, y otros". Los datos anteriores explican porqué nuestro país tiene un Sistema de Salud eficiente y suficiente para la mayoría de la población, base indiscutible de su estabilidad social y política. El reto es, sin duda alguna, mantenerlo y mejorarlo, pues como se señala en la página 95 de la obra citada, en el título Atención de la Salud y Prácticas Médicas "la salud es uno de los bastiones del desarrollo humano sostenible y de procesos de integración social. Bajo esta perspectiva, la Cumbre Mundial de Desarrollo Social (Copenhague, 1995), como parte de las acciones y objetivos que deben promover los gobiernos, propone en el campo de la salud medidas que busquen: "prestar atención al derecho al disfrute del más alto nivel alcanzable de salud física y mental, no sólo como derecho fundamental sino además como factor de desarrollo". En la evolución histórica de la seguridad social del país el gobierno actual ha definido el terreno para el cumplimiento de lo anterior en tres áreas: grupos comunales organizados, gobiernos locales y las instituciones públicas de carácter nacional. Dentro de estas últimas se encuentran el Colegio de Médicos y Cirujanos y la Academia de Medicina. El primero ocupado en normar el ejercicio de la práctica médica dentro de los cánones de la ética y la legislación que la rigen y la segunda creada por el Gobierno para promover el estudio de las causas sociales, médicas, económicas y políticas que determinan el movimiento de la salud en el país y ofrecer derroteros y soluciones.
 

Crisis de los intereses sociales

Se ha señalado en el seno de la Academia, que los intereses sociales, regidos por los poderes político, económico, científico y cultural, se encuentran en crisis porque muchas de las decisiones de políticas de salud se toman sin considerar los aspectos científicos y culturales del país. La influencia de la cultura y de la ciencia se considera muy pobre, quizás por nuestra juventud como nación. Esta hipótesis de crisis de la cultura y de la ciencia requiere ser medida para validarla. Lo cierto es que el médico, en su contacto diario con el dolor, la enfermedad y la muerte ha buscado con desesperación meterse en el escenario social para encontrar soluciones y lo ha hecho bien, así lo considera la Academia, pues sin duda, buena parte de la paz social que fortalece la estabilidad de Costa Rica, con parámetros actuales de país en desarrollo, se debe al trabajo de los médicos. Entonces para garantizar hoy la presencia plena del médico en las decisiones políticas es indispensable pasar de la etapa de educación en conocimientos y destrezas médicas a la de cultura médica, más amplia y difícil pues las escuelas de medicina están ahora más preocupadas por enseñar la "técnica de curar" que por la formación cultural integral de sus estudiantes.
 

Antecedentes

La Academia es una institución de bien público, creada mediante el decreto 25062-S en marzo del año 1996, con el fin de promover el bienestar de los costarricenses, la investigación médica, la preservación de los valores éticos y morales, estimular la excelencia en la formación de recursos humanos en salud y docentes, relacionarse con otras academias nacionales y extranjeras, divulgar y analizar los problemas médicos, asesorar al Colegio de Médicos y Cirujanos y a las instituciones públicas y privadas sobre aspectos de la salud nacional, contribuir al estudio histórico de la medicina y reconocer los méritos de las personas que han contribuido a su desarrollo. Nació como una consecuencia natural de la evolución histórica de la medicina nacional, para ampliar el ambiente propicio para el análisis de los principales problemas de la medicina nacional y fomentar en los médicos una cultura social participativa, documentada en el estudio de la información disponible en los campos de la prestación de servicios médicos, la docencia y la investigación, así como la facilitación de la investigación. Está integrada por Miembros de Número, Correspondientes nacionales y extranjeros y Miembros Honorarios. Se rige por una Junta Directiva que inició sus labores en octubre de 1996 y edita su propia revista, Gaceta Médica de Costa Rica, de la cual se han publicado dos números, en enero y julio de 1999. Sesiona regularmente dos veces al mes. Ha participado en varios foros nacionales sobre discusión de problemas nacionales de salud, medicina y de la formación de médicos y sus académicos han publicado numerosos artículos en la prensa nacional y en congresos médicos nacionales comentando y analizando los problemas de la salud de nuestro país.
 

Posición de la Academia en los siguientes temas: ]]> Prestación estatal de servicios médicos

El Estado debe continuar garantizando a la mayoría de la población una atención suficiente en calidad y cantidad a través del Sistema Hospitalario de la Caja Costarricense de Seguro Social, dentro del concepto moderno de responsabilidad compartida entre los individuos, las familias, las comunidades y el mismo Estado. El Seguro Social debe continuar ofreciendo a todas las clases sociales del país atención de las enfermedades, dentro de un programa permanente de modernización.

Las reformas del Sector Salud deben ir orientadas a una prestación de servicios médicos oportuna, eficiente, suficiente y permanente. La participación de la comunidad debe ser cada vez mayor en la planeación y ejecución de los programas de salud y la descentralización de los hospitales, en su operación administrativa y presupuestaria, debe ser cada vez mayor pero se considera que las políticas de salud deben originarse en forma central, en la Caja Costarricense y en el Ministerio de Salud, como entes rectores. La interrelación efectiva, inteligente y funcional entre los hospitales y las sedes centrales de estas instituciones debe continuar y para realizar lo anterior, el principal requisito es que el Gobierno tenga políticas definidas de salud, en las que el fin principal sea el bien común de la población. La Academia de Medicina considera indispensable que el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social trabajen unidos y emprendan lo antes posible campañas educativas en la población para que disminuyan o se eliminen los factores de riesgo de las enfermedades, particularmente de las crónicas como la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad, el asma bronquial, la artritis, el cáncer, las enfermedades mentales, las infectocontagiosas y las que son producto de problemas sociales como el alcoholismo, la drogadicción y los accidentes.

El Estado Costarricense no puede seguir eludiendo el papel de educar a la población en materia de salud, como un programa integral, masivo, permanente, que se inicie desde la escuela primaria y continúe en la secundaria, en los colegios profesionales y se consolide en la educación superior universitaria y profesional, de manera que se logre realmente la participación del ciudadano en la conservación de su salud, por conocimiento y convencimiento.

Prestación privada de servicios médicos

Ocupa un lugar importante en la oportunidad del costarricense de curar sus enfermedades, pero cuantitativamente muy pequeño, por lo que su aporte social es insuficiente y está abierta para la población con altos ingresos económicos que puede pagar su alto costo. Se está creando una problemática entre ambos sistemas por interdependencia económica de los servicios médicos privados con la Caja Costarricense de Seguro Social, originada en la compra de servicios por ésta última institución, por su incapacidad interna tecnológica, por carencia de equipos modernos de diagnóstico y tratamiento. Sin duda es necesario encontrar un equilibrio pues el Estado, a través de la Caja no puede cubrir el alto costo de la medicina privada y por otro lado parece que ésta última requiere de la clientela enferma que debe tratar el Estado para subsistir y progresar. Por las características sociales de nuestro país ambas empresas, la estatal y la privada pueden coexistir y beneficiarse. La problemática es adaptarse y encontrar una solución dentro de las reglas del comercio, regido hoy por la globalización económica, en la cual la protección de los intereses de las mayorías, no parece ser una finalidad. Por esta razón la lucha de la defensa de los más pobres y de las minorías seguirá en pie y la ventaja de estos grupos es que en Costa Rica la estabilidad y cumplimiento de las garantías sociales, está arraigada y forma parte del ser nacional. Sin duda el pueblo, en su representación en los organismos del Estado, particularmente el Legislativo, continuará vigilando para que se mantengan los niveles de salud logrados. La inteligencia de la empresa médica privada será respetar lo anterior, sin dejar de ofrecer su aporte a la salud del país.

El problema del seguro social

Las críticas al trabajo de los hospitales y clínicas se presentan diariamente, en todos los niveles sociales y por diversas razones. El programa de Reforma del Sector Salud debe abocarse a corregir los defectos administrativos, produciendo una administración moderna, con sentido empresarial y para lo que es indispensable invertir dinero en la profesionalización de su personal y la contratación de especialistas en administración. Debe también modernizar los equipos de diagnóstico y tratamiento en uso y renovarlos oportunamente, mejorar las plantas físicas de sus hospitales, actualizar la legislación de compra de medicamentos, equipos y reactivos, disminuir la morosidad de los contribuyentes obligatorios y evitar que el Estado utilice en su beneficio el dinero del Seguro Social, lo que parece imposible dado que se ha convertido en su caja chica. Desde luego esto es un problema de interés nacional, de naturaleza política que trató de ocultarse primero y ningún gobierno lo ha solucionado, a pesar de las instancias judiciales en proceso, dado que el dinero que el Estado toma del Seguro Social es de los trabajadores y de los patrones, cotizado con el fin único de invertirlo en el Seguro Social.

Formación de Recursos Humanos

La formación de médicos en el país ha caído en una anarquía. La incapacidad demostrada de las universidades públicas de responder a las demandas del Sector Salud y el libre ejercicio de la docencia, garantizado en la Constitución Política, hicieron aparecer las escuelas privadas para la formación de profesionales en salud, particularmente médicos. El problema es la calidad del egresado que producen, la disparidad de sus programas docente y la correlación que deben tener con las necesidades del país. Además, la saturación del mercado laboral disminuye la calidad de los servicios prestado a los enfermos, debilitando más la tenue línea de la ética. Este fenómeno ha creado gran preocupación, pero no parece tener solución, pues el Gobierno se ha declarado incapaz de vigilar el cumplimiento de los programas de enseñanza. La Academia de Medicina no está en contra de la enseñanza privada, por el contrario la estimula, siempre y cuando se cumplan los postulados de excelencia que están claramente definidos. Algunas de las escuelas privadas de medicina logran estándares de enseñanza satisfactorios y su paso por los hospitales las ha obligado a mantener y elevar su calidad. La Academia considera que se producen varios problemas al convertirse la docencia en el aprendizaje de tecnologías y al no estar la mayor parte de los profesores identificados con un programa nacional de salud. El producto de este proceso, la mayor parte de los médicos graduados en los últimos años, no conocen la necesidad de mantener el sistema de seguridad social. Lo mismo está sucediendo con el médico egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, aunque en menor grado. En ambos territorios, el público y el privado, este fenómeno debe estudiarse y medirse para enfrentar científicamente el problema. El reciente conflicto entre la Universidad de Costa Rica y la Caja de Seguro Social por el cobro de los campos clínicos se sitúa en este contexto. La firma del acuerdo que mantiene el privilegio de la primera de no pagarlos, basado en el beneficio popular, debe obligar a la Universidad de Costa Rica a replantear su papel en la formación de recursos humanos en medicina; si no lo hace pronto, este privilegio se terminará. La Academia tratará de ofrecer y facilitar el ambiente propicio para la discusión de este vital asunto. En este sentido el Programa de Certificación Médica del Colegio de Médicos y Cirujanos es uno de los pasos más importantes en toda la historia de la medicina nacional, cuya ejecución y cumplimiento permitirá elevar el nivel científico del ejercicio profesional, pues en forma indirecta obligará a las universidades y escuelas de medicina a revisar, corregir y mejorar su enseñanza cuando el país conozca la calidad de su trabajo de sus egresados. También el compromiso es apoyarlo al máximo. ]]> Ejercicio Profesional

El ejercicio profesional de la medicina tiene su principal problema en el cumplimiento de la ética bien definida en los códigos y reglamentos. Es público y notorio el deterioro de la relación médico paciente. La imagen secular del médico en la salud de la familia se ha perdido. En muchos casos priva el interés por una mayor ganancia económica, lo que debilita la relación ética médico paciente. Por ésta y otras razones el respeto que se le prodiga hoy en día al médico es mínimo y la mayor parte de las veces es solo producto del temor de depender de este profesional para recuperar la salud. La desculturización del médico que lo presenta ante la sociedad como un ignorante de los fenómenos económicos, sociales y culturales que determinan la enfermedad agravan el problema y además, la creciente complejidad tecnológica del ejercicio de la medicina hace que este profesional se encierre en su especialización. Por estas razones, la Academia de Medicina también aplaude y apoya el esfuerzo del Colegio de Médicos de actualizar su reglamentación y códigos.

Desarrollo de la Investigación Biomédica

La Academia de Medicina considera indispensable fomentar el desarrollo de la investigación, tanto en las escuelas de medicina como en los hospitales, en la práctica privada y en el campo de la Salud Pública. Costa Rica no podrá salir de su subdesarrollo económico social si no dedica recursos económicos suficientes para tal fin. La investigación médica es necesaria pues favorece el conocimiento de la patología nacional, contribuye a solucionar problemas de la salud, aumenta los conocimientos para el tratamiento de las enfermedades e incrementa la base de datos para la enseñanza de la medicina. Por lo tanto es indispensable determinar el porcentaje del Producto Interno Bruto que se debe destinar a investigación y se debe aceptar y estimular la participación de la empresa privada, nacional y extranjera, creando los mecanismos que permitan aprovechar mejor sus recursos económicos y tecnológicos, propiciando el desarrollo del pensamiento científico autóctono.

Formación Cultural del Médico

La Academia de Medicina considera que la participación del médico en la toma de las decisiones que conciernen a la salud es poco significativa y la mayor parte son tomadas por funcionarios políticos, sin los conocimientos científicos de la materia médica. De esta manera, las políticas de salud dictadas por el gobierno central y sus entes autónomos no son bien aceptadas o incluso rechazadas por los médicos que trabajan en los diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud. Como se señaló anteriormente, esta aseveración merece estudiarse y someterse a validación. De ser cierta podría indicar que en general el médico no está preparado para incursionar en el campo social y político. En la historia de la medicina nacional se encuentran como claros ejemplos, médicos cuyas ideas muy definidas de lo que el país ha ido necesitando en cada época, las convirtieron en realidad, en el campo de la salud pública, en la atención hospitalaria y en la docencia. El común denominador de ellos ha sido que se han apoyado y servido del poder político, demostrando que el médico político o administrativo llena una función necesaria en el desarrollo del país, pero inevitablemente en sus funciones se separa de la medicina clínica hospitalaria y desde esta perspectiva parece perder, ante los ojos de los otros médicos, el derrotero. Interesantemente también el médico salubrista lucha por convencer a la comunidad médica que las causas son sólo sociales y económicas. Se establece un campo de lucha, no declarado, en el que pierde aquel médico que deseando realizar acciones de salud a nivel curativo, preventivo o de rehabilitación no tiene acceso al poder político. El contrapeso social para los médicos político administrativos lo establece la presentación, por parte de los médicos de hospital, de los problemas de salud que enferman a los costarricenses, generalmente sustentados en estadísticas del mal que se trate y correlacionados con la experiencia internacional. Lo que disgusta a los médicos clínicos es que la solución final, con todo el proceso que implica, queda en manos de técnicos, muchas veces auxiliados por consultores extranjeros, quienes desde luego ignoran las particularidades de nuestro ambiente. No se ocurre una solución fácil a esta problemática. Lo primero que debe hacerse es definir mejor esta situación, estudiar sus causas y proponer soluciones. Podemos especular que es necesario revisar integralmente el curriculum de la formación de los médicos, volviendo a la preparación humanística, en la cual aprenda a conocer y manejar los principales factores antropológicos, sociológicos, económicos y culturales que producen las enfermedades, determinan su curación y prevención. Tal tarea, en esta época dominada por las tecnologías específicas y concretas para resolver un problema, parece una utopía. Al menos se debe intentar y esto es lo que pretende hacer la Academia de Medicina, facilitando su discusión a los actores de la medicina nacional. De no hacerlo pronto, es evidente que la necesaria relación entre el poder cultural y científico con el político se debilitará aún más. Se considera indispensable para la solución de este problema, que las autoridades de salud, los gobiernos, y las instituciones empleadoras garanticen al médico un pago económico justo y eficiente para satisfacer sus necesidades personales y familiares, así como establecer retribuciones especiales por las contribuciones que hagan para la salud del país, tanto en el campo asistencial como en la investigación y la docencia. Sin duda la empresa privada lo va a hacer, como sucede en los países desarrollados.

Obligación con la Preservación del Medio Ambiente

La Academia de Medicina cree firmemente que las acciones del cuerpo médico deben comprometerse con la preservación del medio ambiente, no sólo para mantener la calidad de vida que nuestro entorno ecológico nos ofrece en forma providencial, sino también para proteger a nuestra población de los agentes ambientales que producen enfermedades.

Dentro del marco de una exposición general, de cara al inicio de este siglo, la Academia plantea así su visión de la mayoría de los problemas principales de la medicina nacional, la que espera enriquecer con los planteamientos y opiniones de otros grupos profesionales.

Agradecimiento ]]> La Academia Nacional de Medicina hace patente su reconocimiento a los editores de Acta Medica Costarricense por la oportunidad de colaborar en esta edición.
 

¹Presidente
Academia Nacional de Medicina ]]>