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Introducción
En los últimos años ha aumentado el número de recién nacidos prematuros que sobreviven gracias a los avances en obstetricia y neonatología (Jiménez, Servera, Roca, Frontera, & Pérez, 2008). Esta mayor incidencia de neonatos prematuros preocupa tanto al personal médico como a los familiares de los niños por las posibles secuelas en su desarrollo evolutivo. Los recién nacidos prematuros presentan, con frecuencia, bajo peso, un menor perímetro cefálico y mayores deficiencias motoras, cognitivas y lingüísticas que los bebés de término (Doyle, 2001).
Se ha observado que los bebés nacidos con bajo peso al nacer tienen mayores posibilidades de tener dificultades en el desarrollo de la percepción visual y visomotora, retraso en algunas funciones del lenguaje, deficiencias en la memoria de trabajo y, en la edad escolar, pueden presentar problemas de aprendizaje y déficit de atención (Horwood, Mogridge, & Darlow, 1998). Sin embargo, la evidencia no es concluyente en cuanto al desarrollo del lenguaje, ya que los estudios comparativos acerca de la adquisición temprana del lenguaje en infantes prematuros y nacidos a término han reportado resultados controversiales.
Mientras algunos estudios han encontrado que los bebés prematuros tienen un retraso en sus habilidades de lenguaje comparados con bebés nacidos a término (Magill-Evans & Harrison, 1999; 2001; Sansavini, Guarini, Alessandroni, Faldella, Giovanelli, & Salvioli, 2006; Foster-Cohen, Edgin, Champion, & Woodward, 2007; Kern & Gayrau, 2007; Ortiz-Mantilla, Choudhury, Leevers, & Benasich, 2008; Wolke, Samara, Bracewell, & Marlow, 2008; Guarini et al., 2009; Stolt, Haataja, Lapinleimu, & Lehtonen, 2009; Stolt, Lehtonen, Haataja, & Lapenleimu, 2011), en otros no se han encontrado diferencias significativas al comparar ambos grupos (Menyuk et al., 1991; Cattani et al., 2010; Pérez-Pereira & Resches, 2011 ) cuando se hace una corrección de la edad y se iguala el nivel cognoscitivo.
Por otra parte, desde hace varias décadas, distintos autores han descrito que la intervención temprana en el área de la audición y del lenguaje, en niños con riesgo de manifestar dificultades en su desarrollo comunicativo, mejora una amplia gama de habilidades comunicativas y cognoscitivas (Barrera, Rosenbaum, & Cunningham, 1986; Resnick, Eyler, Nelson Eitzman, & Bucciarelli, 1987). Se ha demostrado que cuando se lleva a cabo una intervención temprana, los bebés prematuros se benefician positivamente; es decir, las brechas en el desarrollo se reducen considerablemente (Guralnick, 2008; 2012). Los programas de intervención temprana que enfocan sus esfuerzos tanto en los niños como en los padres son más efectivos que los que se apoyan solamente en el niño (Barrera, et al., 1986; Shonkoff & Hauser-Cram, 1987).
¿Por qué los padres son una fuente de estimulación ideal para el desarrollo del lenguaje de sus hijos? Porque se sabe que la interacción social y las propiedades del habla adulto-niño son de enorme influencia en la adquisición del lenguaje en los niños (Kuhl, 2014). Se conoce que el cerebro del niño tiene una predisposición natural para la adquisición del lenguaje pero, recientemente, se ha llamado la atención hacia la posibilidad de que la interacción social promueva de manera poderosa el aprendizaje de la lengua en el niño (Kuhl, 2007). Por ejemplo, se ha encontrado que las características del habla adulto-niño, también conocida como materlalia (frases cortas y sencillas, entonación exagerada, repetición y velocidad lenta) están asociadas con el aumento de la atención, la percepción, la comprensión y la conducta del niño (Snow, 1977 ; Fernald, 1993; Tsao, Liu, & Kuhl, 2004; Liu, Tsao, & Kuhl, 2009).
Pero no se trata solo de exponer al niño al habla de los padres, se requiere también de la interacción social. Se ha descrito que los niños pequeños producen más vocalizaciones cuando sus madres retroalimentan sus balbuceos con atenciones y sonrisas (Goldstein, King, & West, 2003) e, incluso, son capaces de aprender mejor las categorías fonéticas de una lengua en presencia de interacciones sociales (Kuhl, 2007; Conboy, Brooks, Meltzoff, & Kuhl, 2015). Por tanto, puede considerarse que el lenguaje utilizado en el contexto de las interacciones niño-adulto y que se caracteriza por la capacidad de respuesta y la retroalimentación positiva, sirven de andamiaje para el aprendizaje del niño y estimula sus conductas verbales (Zauche, Thul, Darcy, & Staple-Wax, 2016).
El entrenamiento específico con los padres puede mejorar su sensibilidad y habilidad para estimular efectivamente a sus hijos en cuanto al desarrollo de sus procesos cognitivos (Barrera, et al., 1986). La intervención temprana basada en la exposición repetida a una estimulación sensorial coherente mejorará la posibilidad de generalizar la información y cambiar el comportamiento (Tallal & Gabb, 2006).
A su vez, existe la posibilidad de que los niños prematuros presenten dificultades para mantener la atención a un estímulo auditivo específico, especialmente si existe un ruido de fondo. Ward (1999) comprobó que niños con retraso en el desarrollo del lenguaje podían ser equiparados al nivel comunicativo de sus pares de edad cronológica después de animar a sus padres a destinarles un tiempo, en un lugar tranquilo sin ruido y enseñarles como dirigir la atención a un sonido específico en el medio ambiente. Aunado a esto, también es probable que los padres estimulen a sus bebés prematuros no solamente en la atención auditiva sino también en otras áreas que son importantes para un desarrollo adecuado del lenguaje.
Dado que el lenguaje es inicialmente aprendido a través del modelo e interacción, los padres de los bebés prematuros son precisamente los más indicados para brindar una estimulación constante a sus bebés, esto porque los niños aprenden al ver a aquellos que están a su alrededor, imitándolos y después practicando con ellos. Por tanto, la familia de un niño es el mejor recurso para el contacto humano y la observación; el cómo interactúa la familia con el niño y cómo está estructurada, juegan un rol importantísimo en el desarrollo del lenguaje en un niño (Roberts & Kaiser, 2011). En este sentido, los padres deben disponer de información adecuada, desde el punto de vista técnico, que les permita contar con las mejores herramientas para potenciar el desarrollo de sus hijos y, en particular, su lenguaje.
El presente trabajo tiene como objetivo mostrar los beneficios de una propuesta de intervención temprana, basada en la educación de los padres de bebés prematuros y que comprende la estimulación de diferentes áreas relacionadas con la manera en que los padres interactúan con sus hijos, para promover sus habilidades comunicativas. También, analizar el efecto de dicha intervención en el desarrollo del lenguaje evaluado, mediante una prueba estandarizada, al año de edad. Hasta el presente no se dispone de información acerca de una investigación de este tipo en México.
Método
Este estudio contó con un enfoque cuantitativo, con un diseño longitudinal. El alcance pretende ser explicativo pero, dado que no se contó con un grupo control, se considera un pre-experimento con un solo grupo, el cual cuenta con evaluaciones pre intervención y post intervención (Sackett & Mullen, 1993).
Participantes
En el estudio participaron 21 bebés prematuros (12 niñas y 9 niños), con una edad gestacional promedio de 30 semanas (+/- 2.28), que acudieron a la Unidad de Investigación en Neurodesarrollo “Dr. Augusto Fernández Guardiola”, del Instituto de Neurobiología de la Universidad Nacional Autónoma de México, Campus Juriquilla, Querétaro. Los bebés presentaron distintos factores de riesgo de daño cerebral y entre los más frecuentes estaban la hiperbilirrubinemia (85.7%) y la sepsis neonatal (80.9%). Los bebés ingresaron al protocolo de investigación de la Unidad mencionada, dirigido básicamente a la prevención de la parálisis cerebral, mediante la Terapia Neurohabilitatoria (Harmony et al., 2016), aproximadamente a los 3 meses de edad corregida. Todos los bebés participantes habían presentado signos de Leucomalacia Periventricular Difusa (LPD) en sus imágenes por resonancia magnética.
La técnica de muestreo fue no probabilística por cuotas. Se hizo una invitación a las familias asistentes a la Unidad y se incluyeron en el estudio a aquellas que cumpliesen con los criterios de inclusión. Se les brindó atención, también, a las familias que no cumpliesen con dichos criterios, aunque sus datos no formaron parte del presente trabajo. No se incluyeron en esta investigación a familias cuyos bebés presentasen daño cerebral distinto al de LPD o que presentasen deficiencias sensoriales auditivas o visuales. Tampoco se aceptaron datos de familias en las que los padres tuviesen una escolaridad menor a primaria terminada. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres de los bebés y se trató la información personal de los participantes de manera confidencial.
Procedimiento
Programa de entrenamiento a los padres. Se diseñó un programa de intervención temprana basado en un entrenamiento para los padres acerca del desarrollo del lenguaje y la manera en la que se puede estimular. Se escogió esta forma de entrenamiento ya que, como se señaló anteriormente, los programas de intervención temprana que se enfocan en el esfuerzo conjunto de padres, madres y bebés, son más efectivos que los dirigidos solamente al bebé (Barrera, et al., 1986; Shonkoff & Hauser-Cram, 1987). Por tanto, se eligió un entrenamiento dirigido a los padres como principal objetivo de las sesiones, porque se esperaba que lo que aprendieran durante ellas pudieran llevarlo a cabo también en sus casas.
En este programa de intervención los lactantes asistieron, junto con sus padres, a un total de 12 sesiones de una hora de duración. En los primeros 30 minutos de la sesión se instruyó a los padres acerca de diversos temas relacionados con las habilidades comunicativas de los infantes. Los siguientes 30 minutos, la terapeuta hacía demostraciones de cómo podían estimular esas habilidades comunicativas en sus hijos, estimulando conductas vocales y verbales en los lactantes.
Los padres recibieron información acerca de las siguientes áreas: adquisición y desarrollo del lenguaje en niños sanos, reconocimiento y sensibilización a las respuestas de los niños, modificación del ambiente en el que el niño se desenvuelve en casa para favorecer una estimulación óptima, habla dirigida al niño (también llamada materlalia y que ha mostrado mejorar la percepción del lenguaje en niños, según autores como Liu, et al., 2009; Tsao et al., 2004) y otras estrategias verbales, estimulación auditiva y prácticas de alfabetización inicial (lectura de cuentos).
También, se estructuró un método para medir la eficacia de este programa de entrenamiento por medio de un cuestionario en el que se les hacen preguntas a los padres acerca de los temas que serían tratados durante el entrenamiento. El cuestionario fue diseñado por los autores de este trabajo. Dicho cuestionario estaba conformado por 35 preguntas, divididas en las siguientes categorías: desarrollo general (2), desarrollo de la comprensión (2), reconocimientos de las necesidades del bebé (4), ambiente adecuado para la estimulación (5), el lenguaje infantil (4), atención auditiva (5), estrategias verbales (10) y aspectos generales (3). Las respuestas se daban en una escala tipo Likert para ver qué tanto habían aprendido los padres durante las sesiones.
Los valores oscilaban entre 1 y 5. Se determinó la validez de contenido del instrumento a través de un juicio de expertos y la confiabilidad se evaluó a través del cálculo del alfa de Cronbach. Se obtuvo un valor de alfa de .65 para el instrumento completo. Los padres llenaron el cuestionario antes de iniciar las sesiones de terapia. Al término de las 12 sesiones, se volvió a aplicar el cuestionario para comparar las respuestas.
Evaluación del lenguaje
Para evaluar el lenguaje de los bebés a los 12 meses, se utilizó el Inventario del Desarrollo de las Habilidades Comunicativas McArthur (IDHC, Jackson-Maldonado, et al., 2003). El inventario mide la comprensión, producción y el uso de gestos; ha sido usado ampliamente en diversas investigaciones.
La versión del inventario utilizada fue la adaptada y estandarizada en población mexicana y tiene datos de confiabilidad test-retest de entre .63 y .97, así como una validez predictiva de .70 y una validez de criterio de .84 (Jackson-Maldonado, Thal, Marchman, Bates, & Gutierrez-Clellen, 1993). El instrumento ha mostrado ser un buen estimador del lenguaje de los niños a pesar de ser un reporte paterno (Mayor & Plunkett, 2011).
A los tres años de edad se aplicó, a 14 niños de la muestra, la Preschool Language Scale Fifth Edition (PLS-5) (Zimmerman, Steiner, & Pond, 2012a), la cual evalúa el lenguaje receptivo y el expresivo. Esta prueba se ha usado como auxiliar en el diagnóstico de alteraciones de lenguaje, tiene una sensibilidad de .85 y una especificidad de .88, una validez concurrente de .76 y una confiabilidad de consistencia interna de entre .80 y .94 (Zimmerman, Steiner, & Pond, 2012b).
Por lo anterior, se considera que es una prueba adecuada para evaluar lenguaje en estas edades. Los resultados de las evaluaciones de lenguaje solo se llevaron a cabo después de la intervención, debido a que los bebés iniciaron el programa de intervención a una edad muy temprana en la que no era posible todavía obtener datos de lenguaje. Por tanto, los datos obtenidos con esta prueba solo se utilizarán con un propósito ilustrativo y complementario a los encontrados con el IDHC.
Estrategia de análisis
Se promediaron los valores de las respuestas del cuestionario para cada una de las áreas evaluadas y del total de respuestas de cada padre, antes de comenzar la intervención temprana y después de concluirla. Posteriormente, se aplicó la prueba de rangos de Wilcoxon para determinar si existían diferencias significativas entre las respuestas de los padres en los dos momentos en que se aplicó el cuestionario. Para evaluar los resultados obtenidos, tanto en el IDHC como en la PLS-5, se tuvieron en cuenta los puntajes estandarizados que ofrecen ambos instrumentos.
Resultados
Los resultados obtenidos muestran la comparación de las respuestas obtenidas en el cuestionario aplicado a los padres antes y después de las sesiones de entrenamiento y se realizó la comparación estadística entre los dos momentos. Se encontraron diferencias significativas, en casi todas las áreas evaluadas con el cuestionario, como se muestra en la Tabla 1. Los puntajes más altos corresponden al final del entrenamiento, excepto en Ambiente y la de Aspectos Generales, la cual no se incluyó en las figuras. En la Figura 1 y 2 se muestran los promedios de las respuestas dadas por los padres en los cuestionarios aplicados.
Tabla 1: Comparación, mediante la prueba de rangos de Wilcoxon, de los valores obtenidos en las diferentes áreas del cuestionario antes después del entrenamiento
| Área |
 Antes ( X ) |
Después ( X ) |
Valor Z | p |
| Desarrollo de la comprensión | 6.04 | 9.09 | -3.935 | .000 |
| Estímulos Verbales | 38 | 40.71 | -1.956 | .050 |
| Lenguaje Infantil | 13.19 | 15.47 | -2.556 | .011 |
| Atención Auditiva | 21.14 | 23.61 | -2.953 | .003 |
| Ambiente | 16.61 | 18.42 | -1.805 | .071 |
| Necesidades | 15.66 | 17.38 | -3.456 | .001 |
| Desarrollo General | 7.52 | 8.57 | -2.539 | .011 |
| Total | 130.61 | 145.33 | -3.616 | .000 |
Figura 1 Puntajes promedio obtenidos en las áreas de Desarrollo de la Comprensión, Estímulos Verbales, Lenguaje Infantil y Atención Auditiva. En todas se encontraron diferencias significativas antes y después del entrenamiento a padres (* p ≤ .05; ** p ≤ .01; *** p ≤ .003; **** p ≤ .000).
Figura 2 Puntajes promedio obtenidos en las áreas de Ambiente, Necesidades, Desarrollo Gene- ral y el Total. Se muestran las diferencias significativas observadas en tres de las áreas evaluadas, antes y después del entrenamiento a padres (** p ≤ .01; *** p ≤ .003; **** p ≤ .000).
Al mismo grupo de bebés prematuros, al año de edad corregida, se le aplicó el Inventario del Desarrollo de las Habilidades Comunicativas MacArthur (Jackson-Maldonado et al., 2003) para evaluar el desarrollo del lenguaje, particularmente en lo referente a la “Comprensión de palabras” y “Producción de palabras”, que constituyen subpruebas de dicho Inventario. La mayoría de los bebés (20/21= 95.2 %) obtuvo percentiles por encima del valor 30 en la subprueba de “Comprensión de palabras”.
El percentil 10 se considera el punto de corte de la prueba para clasificar un bebé como normal en esta variable. Todos los participantes obtuvieron puntajes por encima de este percentil; las puntuaciones oscilaron entre el percentil 25 y 99. En la subprueba “Producción de palabras”, todos los bebés obtuvieron un percentil igual o mayor a 10 y sus percentiles oscilaron entre 10 y 90.
También, se llevó a cabo un seguimiento de estos bebés y a los 3 años se les aplicó la prueba de lenguaje SPLS-5 a 14 niños que ya habían cumplido esa edad (Zimmerman et al, 2012a). La mayoría (13/14= 92.85%) obtuvo un puntaje considerado como normal en lo receptivo, expresivo y el total de lenguaje.
Los puntajes estandarizados para la subprueba de Comprensión Auditiva oscilaron, en la muestra, entre 85-129, para la subprueba de Expresión entre 67-125 y para el Total entre 74-123. La media para esta prueba es de 100 y la desviación estándar es de 15. Uno de los bebés que obtuvo los bajos puntajes en el IDHC, tanto en comprensión como en producción del lenguaje, es el que también mostró un bajo puntaje en el PLS-5; fue prematuro extremo (29 semanas de gestación) y tuvo problemas de reflujo, por lo que era muy complicado alimentarlo adecuadamente y tenía bajo peso.
Discusión
En un estudio previo, Harmony et al. (2016) confirmaron que la Terapia Neurohabilitatoria disminuye las secuelas neurológicas y cognitivas en niños prematuros y de término con daño cerebral perinatal demostrado por evaluaciones clínicas, de neurodesarrollo e imágenes por resonancia magnética. En el presente trabajo se comprobaron, en un grupo de prematuros con riesgo de daño cerebral perinatal sometidos a Terapia Neurohabilitatoria, los beneficios específicos sobre la adquisición del lenguaje derivados del entrenamiento ofrecido a los padres para aplicarlo con sus bebés en el primer año de vida y de forma sostenida durante este tiempo.
Como se señaló en la introducción de este artículo, los estudios comparativos acerca de la adquisición temprana del lenguaje en bebés prematuros y de término, realizados generalmente en pre-escolares y escolares, han reportado hallazgos controversiales; por un lado, unos reportan un retraso en sus habilidades de lenguaje, comparados con bebés nacidos a término (Sansavini et al., 2006; Foster-Cohen et al., 2007; Kern & Gayrau, 2007; Ortiz-Mantilla et al., 2008; Wolke et al., 2008; Guarini et al., 2009; Stolt et al., 2009; Stolt et al., 2011); por otro lado, otros no han encontrado diferencias significativas al comparar ambos grupos (Cattani et al., 2010; Pérez-Pereira & Resches, 2011) cuando se hace una corrección de la edad y se iguala el nivel cognoscitivo.
Es difícil decidir cuál de estos dos tipos de hallazgos es el correcto, pero lo que sí sugieren los resultados del presente trabajo es que es posible encontrar puntuaciones normales cuando se utilizan pruebas estandarizadas y se lleva a cabo la corrección por la edad, teniendo una variable interventora en el proceso.
Tomando en cuenta lo anterior, un aporte que se considera muy importante es haber iniciado la terapia muy tempranamente, ya que la mayoría de los programas destinados a estimular el lenguaje están dirigidos a niños de mayor edad; esto es, cuando ya se ha comprobado un retraso en la adquisición de las habilidades comunicativas o por lo menos cuando no se ha desarrollado el lenguaje expresivo y esto empieza a preocupar a los padres (Moreno-Flagge, 2013).
Otro aspecto relevante es haber incluido a los padres como los principales promotores para el desarrollo del lenguaje, ya que el entrenamiento brindado estos puede funcionar como medida preventiva para que sus bebés prematuros no tengan dificultades posteriores en la adquisición del lenguaje.
En opinión de los autores de este trabajo, si se logra que los padres se comuniquen regularmente con sus bebés, a través del juego y las actividades diarias, se puede ayudar a estos últimos a entender el significado de las palabras y las frases mucho antes de que pronuncien su primera palabra.
En el estudio actual, al año de edad, los resultados del IDHC evidenciaron que la mayoría de los bebés mostraron puntajes dentro de lo esperado para su edad tanto en comprensión como en producción del lenguaje. Además, aunque los resultados de la PLS-5 administrada a los 3 años deben ser tomados con cautela dado que la prueba no tuvo lógicamente una aplicación inicial y solo incluyó a 14 de los 21 bebés evaluados, sus hallazgos sugieren puntajes de acuerdo con la edad en el lenguaje receptivo y expresivo.
Se ha reportado en otros estudios que las estrategias de interacción que tienen los padres con sus hijos afectan el desarrollo de su lenguaje y que, por lo tanto, el entrenamiento a los padres de niños con dificultades en el lenguaje resulta ser una herramienta efectiva de intervención temprana (Kaiser & Roberts, 2012). En la presente investigación quedó evidenciado, también, que gracias la participación activa de los padres mediante el programa de entrenamiento utilizado, pueden obtenerse resultados satisfactorios en el desarrollo del lenguaje de sus hijos, por lo menos hasta los 3 años, que es una edad en la que se espera que su lenguaje sea bastante inteligible, que ya hayan adquirido correctamente la estructura gramatical de su lengua materna y que sean capaces de comunicarse no solamente con sus familiares sino también con personas fuera de su núcleo familiar.
Es importante tener presente que los bebés prematuros de esta muestra, si bien tuvieron los beneficios de la Terapia Neurohabilitatoria en el primer de año de vida, también se enfrentaron a los efectos adversos producidos por los factores de riesgos de daño perinatal que presentaban, así como las consecuencias de su prematurez mostradas por la imagenología (signos de Leucomalacia Periventricular Difusa).
La repercusión de estos antecedentes en el desarrollo del lenguaje fue evidenciada en el trabajo de Avecilla et al. (2012), quienes reportaron en una muestra similar a la de este trabajo -pero en la que los padres no tuvieron un entrenamiento sistemático para promover la adquisición del lenguaje de sus bebés prematuros-, que los sujetos evaluados presentaban bajos puntajes en el IDHC al año de edad. Por tanto, los resultados obtenidos en este trabajo parecen ofrecer una nueva oportunidad a estos bebés para que adquieran un lenguaje dentro de límites normales si se aplica el entrenamiento propuesto.
Para futuras investigaciones dentro de este ámbito, se sugiere validar los resultados de este trabajo en otra muestra independiente; complementar la evaluación del entrenamiento a los padres con otras medidas, tales como el registro de la actividad cerebral relacionado con sonidos del lenguaje, observaciones directas de la interacción padre-hijo (documentación con video), así como un seguimiento a largo plazo para ver qué sucede con el lenguaje de los niños que se estudien con el entrenamiento a padres utilizado en esta investigación.
