Inreoducción

Se ha demostrado que lesiones de la mucosa oral impactan negativamente la calidad de vida de los sujetos que las padecen (¹). Dentro de estos padecimientos destacan el liquen plano oral (LPO), la estomatitis aftosa recurrente (EAR) y el síndrome de boca dolorosa (SBD). Estas enfermedades forman parte de las denominadas enfermedades orales asociadas a estrés (EOA-E). Se define a enfermedades orales asociadas a estrés como aquellas enfermedades de la mucosa oral que se ven agravadas, exacerbadas o desarrolladas por estados emocionales tales como estrés, ansiedad y/o depresión (²,³). Entendiendo por estrés, a un factor psicológico que causa una elevación en los niveles de cortisol, asociado a su vez, con un desbalance de citoquinas las cuales pueden predisponer al desarrollo de enfermedades autoinmunes orales (⁴). Las características clínicas y sintomáticas de estas enfermedades interfieren con el comer, hablar o con la correcta higiene oral. La disfuncionalidad consecuente incrementa los niveles de ansiedad e incluso depresión (⁵,⁶), constituyéndose entonces un círculo vicioso que impacta negativamente la calidad de vida relacionada con la salud oral (⁷) (Figura 1).

La calidad de vida es un concepto multidisciplinario y multidimensional que evalúa las condiciones subjetivas y objetivas relacionadas con los factores físicos, emocionales y sociales (⁸). Se define como la percepción de cada sujeto sobre su posición en la vida, en el entorno cultural y sistema de valores en que vive, así como en la relación con sus objetivos, expectativas, criterios y preocupaciones; equilibrado por su salud física, estado psicológico, grado de independencia, relaciones sociales, factores ambientales y sus creencias personales (⁹,¹⁰,¹¹,¹²). La percepción de salud fue vinculada a la capacidad de realizar actividades cotidianas relevantes, estableciéndose el concepto de calidad de vida relacionada con la salud y finalmente la calidad de vida relacionada con la salud bucal (¹¹), esta última, se refiere a la relación entre condiciones orales con alimentación, nutrición, interacción social, funciones emocionales y psicológicas e incomodidad, discapacidad, y su impacto social y financiero (¹³). En 1994, Slade y Spencer (¹⁴) desarrollaron el Perfil de Impacto en la Salud Oral-49 (OHIP-49). Esta herramienta evalúa la frecuencia con la que un individuo experimenta problemas funcionales en su vida cotidiana como consecuencia de la presencia de condiciones orales. El OHIP-49 se ha traducido y validado en varios países, y de manera importante para el presente estudio, ha sido validado en población mexicana (¹⁵) considerándose una herramienta psicométrica integral y aceptable (¹⁶,¹⁷,¹⁸). El OHIP-49 analiza 7 dimensiones: limitación funcional, dolor, incomodidad psicológica, inhabilidad física, inhabilidad psicológica, inhabilidad social e incapacidad, de especial relevancia para los objetivos del presente estudio, incomodidad psicológica e inhabilidad psicológica y social.

Aunque ha sido estudiado el impacto sobre la calidad de vida relacionada a salud oral que tienen algunas de las enfermedades de la mucosa oral asociadas a ansiedad y estrés, la información es escasa e incluso contradictoria. El OHIP-49 evalúa dimensiones que presumiblemente están asociadas a estrés y/o angustia. El estrés, como se mencionó anteriormente predispone al desarrollo de enfermedades autoinmunes orales debido al desbalance de citoquinas asociado a un incremento en los niveles de cortisol (⁴). Además, se ha sugerido que la respuesta de compensación fisiológica continua al estrés crónico conduce a un desgaste fisiológico denominado carga alostática. Según la teoría alostática, esta activación acumulativa y repetida puede conducir a un estado de desregulación multisistémica, de los parámetros neuroendocrinos, metabólicos, inflamatorios o cardiovasculares. La desregulación fisiológica general podría tener efectos negativos en la salud oral, desencadenando enfermedades orales o deteriorando una enfermedad en curso (¹⁹).

La hipótesis del presente trabajo es que algunas EOA-E un impactan negativamente la calidad de vida específicamente en las dimensiones relacionadas a aspectos psicológicos. Por lo que el principal objetivo es establecer el impacto que sobre la calidad de vida tienen algunas enfermedades de la mucosa oral relacionadas a estrés, específicamente liquen plano, estomatitis aftosa recurrente y síndrome de boca dolorosa, comparada con la mostrada por sujetos que acuden a tratamiento dental pero que no presentan este tipo de enfermedades de la mucosa oral.

Materiales y métodos

Posterior a la aprobación del protocolo por el comité de ética de la Facultad de Odontología, UNAM, número de referencia CIE/0610/11/2018, se realizó un estudio epidemiológico, analítico de tipo casos y controles en la Clínica de Medicina y Patología Bucal de la División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM, utilizando para tal fin un muestreo no probabilístico por conveniencia utilizando la muestra total disponible, dado que son enfermedades de baja prevalencia. Los criterios de inclusión fueron, pacientes mayores de edad que desearan participar sin importar su género. Los pacientes con daño mental o físico que no les permitiera responder durante la entrevista fueron excluidos. A pesar que este estudio se consideró como “sin riesgo”, a todos los participantes se les solicitó la firma del consentimiento válidamente informado que garantizaba la confidencialidad en el manejo de los datos y la posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento. Por lo tanto, cada sujeto remitido por primera vez a la Clínica de Medicina y Patología Bucal fue invitado a participar en la investigación y recibió explicaciones sobre el propósito del estudio, el alcance y el procedimiento a seguir. En el grupo casos se incluyeron aquellos que tuvieran diagnóstico clínico de liquen plano oral (LPO), síndrome de boca dolorosa (SBD) y estomatitis aftosa recurrente (EAR), siempre y cuando no hubieran estado bajo tratamiento médico por lo menos 6 meses previos a su inclusión en el presente estudio. En el grupo control se incluyeron sujetos que no tuvieran diagnóstico de neoplasia (benigna o maligna) o lesión premaligna en cualquier parte de la mucosa bucal y fueron pareados por edad y género con respecto al grupo de casos, dos controles por caso. El diagnóstico clínico fue establecido de manera independiente a los objetivos principales de este estudio y fue realizado por expertos en medicina bucal. El periodo de recolección de datos fue de dos años que comprendió de enero de 2017 a diciembre de 2018. En ese momento se realizó un cuestionario sobre datos demográficos. Posteriormente, se aplicó el cuestionario del Perfil de Impacto en la Salud Oral, los ítems consistentes en su versión en español validado en población mexicana (OHIP-49mx) (¹⁵). Las respuestas fueron codificadas en una escala tipo Likert que evalúa rangos del 0 (nunca) al 4 (casi siempre). La puntuación final varió en un intervalo de 0 a 196 y fue calculado mediante el método aditivo de respuestas registradas por reactivo. Las posibles puntuaciones por dimensión fueron: de 0 a 36 para limitación funcional, dolor e inhabilidad física, de 0 a 24 inhabilidad psicológica e incapacidad, de 0 a 20 para incomodidad psicológica e inhabilidad social. Para determinar el impacto negativo en la calidad de vida se utilizó el percentil 50 (mediana) de toda la población estudiada (n = 63), siguiendo la recomendación de Villanueva-Vilchis et al. (¹). Por lo tanto, aquellos valores mayores que los 50 percentiles (mediana) se consideraron como una calidad de vida deficiente. Como parte del protocolo clínico, todos los pacientes fueron examinados exhaustivamente por un experto en medicina y patología oral utilizando espejos dentales bajo luz artificial. De ser necesario, los diagnósticos clínicos fueron corroborados histopatológicamente.

Análisis de datos

Se realizó un análisis descriptivo para las variables sociodemográficas, para el OHIP-49 se evaluó normalidad mediante la prueba Shapiro-Francia. Se obtuvieron medidas de tendencia central. Con la finalidad de identificar posibles diferencias entre casos y controles por dimensión y dado que no se cumplieron los supuestos de normalidad se utilizó la prueba U de Mann-Whitney; adicionalmente se utilizó prueba Chi2 (p<0.05 IC95%) para establecer posibles asociaciones y regresión logística para obtener la Razón de Momios, utilizando para tal fin el programa estadístico SPSS® 25.0.

Resultados

Se incluyeron en el presente estudio 63 sujetos, 21 casos y 42 controles. Los diagnósticos para los casos incluyeron: 13 (62%) con liquen plano oral, 5 (24%) con síndrome de boca dolorosa, 3 (14%) estomatitis aftosa recurrente; mientras que los diagnósticos más frecuentes para el grupo control fueron: 25 sanos, 7 con úlceras traumáticas, 3 con Candidiasis eritematosa (protésica), el total de diagnósticos se muestra en la Tabla 1. La distribución de acuerdo al género fue de 20 mujeres y un varón por lo que en consecuencia hubo 40 mujeres y 2 varones en el grupo control. El promedio de edad del grupo casos fue de 56.67± 14.10 años y el promedio de edad del grupo control fue de 56.55 ± 14.21 años.

La Tabla 2 muestra la media del valor total del OHIP-49 (56.81 ± 40) y por cada una de sus dimensiones en los 63 sujetos involucrados en el estudio, así como por grupo de estudio. Como se puede observar en la tabla, las medianas obtenidas por cada grupo respecto a las dimensiones de incomodidad psicológica, inhabilidad física, incapacidad y el valor total del instrumento, fueron más altos en el Grupo Casos que en el Grupo Control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).

Por otra parte, se observó que todos los puntajes son mayores en el grupo Casos, lo que evidencia que hay un impacto negativo sobre la calidad de vida en todas las dimensiones OHIP de los pacientes con diagnóstico de EOA-E. Es necesario hacer notar que los segmentos inhabilidad física, inhabilidad psicológica, inhabilidad social e incapacidad mostraron las más grandes diferencias relativas con respecto a los controles. De tal manera que la media para incapacidad es 274% más alto que la media obtenida en los controles (7.30 vs 1.97 respectivamente) (p 0.002); mientras que el promedio de los puntajes de la dimensión inhabilidad social en el grupo casos es 192.8% mayor el obtenido en el grupo Control (4.95 vs 1.69 respectivamente). Las diferencias relativas que mostraron significancia estadística son incomodidad psicológica (p 0.027), inhabilidad física (p 0.004), incapacidad (p 0.002) y el valor total OHIP (p 0.03) que se muestra en la Tabla 2.

La distribución de sujetos en relación al impacto sobre la calidad de vida (buena o mala) de cada dimensión se muestra en la Tabla 3. Se puede observar que existe asociación entre el padecer una EOA-E y mala calidad de vida relacionada a salud oral.

Debido a que únicamente se observó asociación estadística en las dimensiones de inhabilidad física e incapacidad se decidió realizar una regresión logística, controlando por edad. Los resultados muestran que los sujetos que padecen una enfermedad asociada al estrés y ansiedad incrementan 3 veces más la posibilidad de tener mala calidad de vida (p 0.026) específicamente en la dimensión de inhabilidad física, (Tabla 4), mientras que para la dimensión de incapacidad (Tabla 5) se incrementa 4.8 veces más esta posibilidad (p 0.003) comparada con aquellos que no padecen estas enfermedades.

Figura 1 Círculo vicioso. 

Discusión

El propósito de este estudio fue comparar la calidad de vida relacionada en salud oral en un grupo de pacientes con EOA-E e identificar cual es la dimensión más impactada del instrumento OHIP-49.

Los resultados obtenidos, evidenciaron que el padecer LPO, EAR o SBD tiene un impacto negativo en la calidad de vida. El grupo Casos mostró valores más altos en todas las dimensiones que conforman el OHIP-49 y en consecuencia también en el valor total fue más alto en este grupo de estudio. Sin embargo, es necesario señalar que solo en las dimensiones incomodidad psicológica, inhabilidad física e incapacidad fueron estadísticamente significativas. En el caso de las dimensiones que no fueron estadísticamente significativas una posible justificación para este hecho radica en el tamaño de la muestra del grupo de casos para confirmar o no este supuesto debería incrementarse el número de casos. Además, en el modelo de regresión controlando por edad, el ser diagnosticado con una de estas enfermedades le confiere mayor posibilidad de tener una mala calidad de vida relacionada a salud oral, lo que refuerza esta asociación. Estos datos son similares a lo publicado por Tabolli et al. (⁷), sin embargo, estos autores utilizaron la versión simplificada del instrumento (OHIP-14) que aunque ha demostrado tener la misma validez interna al tener menos preguntas, puede estar limitado. En el grupo de pacientes estudiados, las dimensiones en las que se obtuvieron diferencias significativas en comparación con el grupo control fueron: incomodidad psicológica, inhabilidad física e incapacidad; lo que coincide en general con lo reportado por Lopez-Jornet et al. (⁵). La dimensión “incomodidad psicológica” hace referencia a preocupación, vergüenza, sensación de infelicidad, incomodidad con la apariencia propia y estrés por problemas bucales; la dimensión de “inhabilidad física” involucra la falta de claridad al pronunciar algunas palabras, pérdida de sabor en los alimentos, incapacidad para conservar higiene bucal. En el caso de “inhabilidad social” hace alusión a falta de tolerancia, problemas en relaciones sociales, irritabilidad con otras personas y dificultades en labores habituales; por último, el segmento “incapacidad” se refiere a la sensación de salud general debilitada, pérdidas económicas, menor satisfacción por la vida. Estas características ponen en evidencia que los pacientes que padecen LPO, EAR y SBD muestran importante disminución de la calidad de vida asociada. Debido a sus asociaciones con problemas psicológicos y/o de personalidad es imperativo su atención psicológica con la finalidad de lograr el manejo adecuado de sus emociones. Uno de los síntomas principales de estas enfermedades son dolor y/o malestar que se traduce en limitación para realizar actividades cotidianas tales como comer, hablar y realizar higiene bucal.

Se ha reportado que el estrés produce un desgaste y desregulación fisiológica debido a que eleva los niveles de cortisol (⁴). De tal forma que si el paciente presenta repetidos o continuos episodios de estrés se activan continuamente mecanismos compensatorios fisiológicos, lo que podría desencadenar o alterar el curso de enfermedades orales (¹⁹), y en consecuencia ocasiona un efecto negativo sobre la salud oral. De tal forma que se ha sugerido que los factores psicológicos tienen un papel clave en el inicio y la perpetuación de varias afecciones de la mucosa oral (LPO y EAR) y de dolor orofacial (SBD) (²⁰).

Se ha sugerido que el liquen plano cutáneo se puede desencadenar o exacerbar por períodos de estrés o angustia que presentan los pacientes. Esta relación se sustenta fisiológicamente por liberación de cortisol. Tan es así que se ha propuesto a este tipo de enfermedades como psico-dermatología. De la misma forma se ha sugerido que los perfiles psicológicos de los pacientes con LPO tienen una tendencia hacia las respuestas psicosomáticas al estrés y que se tiene un mayor impacto en la exacerbación de la enfermedad que en el desarrollo inicial de la enfermedad (²¹). Nuestros resultados mostraron asociación entre LPO, EAR y SBD con mala calidad de vida específicamente en las dimensiones de inhabilidad física e incapacidad. Aunque el establecer causalidad rebasa los objetivos del presente trabajo, y debido a la posible bidireccionalidad de causa y efecto, en sujetos refractarios a tratamiento farmacológico podría ser útil considerar la intervención psicológica que permita contrarrestar los efectos del estrés y/o ansiedad. Por otra parte, la posibilidad de incorporar en el plan de tratamiento un examen que nos permita obtener información acerca de los perfiles de personalidad podría ser trascendente ya que permitiría identificar a los sujetos más vulnerables y así poder iniciar un tratamiento temprano e integral.

Por otro lado, el SBD, a diferencia del LPO y la EAR, no presenta signos clínicos, lo que hace más difícil el manejo de estos pacientes. Estudios previos han sugerido que los factores psicológicos tienen un rol en el desarrollo de esta enfermedad (²²,²³,²⁴,²⁵) ya que han obtenido puntuaciones significativamente más altas en somatización, personalidad obsesivo-compulsivo, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica y psicoticismo, que los sujetos control (²⁶). Esta relación con trastornos psiquiátricos se debe continuar estudiando ya que interviene directamente en el entorno biopsicosocial de cada individuo (²⁷). En la práctica clínica dental, es esencial poder contar con herramientas de tamizaje que permitan identificar a los sujetos que requieran una atención especializada para evitar un deterioro en la calidad de vida además de brindar al paciente la posibilidad de llegar a un equilibrio psicológico.

Reconocemos que la muestra fue tomada de una clínica de referencia por lo que las generalizaciones están limitadas y se debió tomar en cuenta la variante clínica del LPO ya que cada variante clínica presenta diferentes signos y síntomas. Otra debilidad del estudio fue que no se incorporaron otras variables sociodemográficas que pueden tener una influencia directa en la calidad de vida como el nivel socioeconómico (¹⁹). El presente fue un estudio que incluyo a todos los pacientes con diagnóstico de LPO, EAR y SBD. Ha sido ampliamente reportado una asociación entre mujeres con LPO y SBD. Dentro de sus objetivos específicos no se incluyó establecer asociaciones o diferencias entre género y calidad de vida. Para establecer diferencias o asociaciones por género se debe de diseñar un protocolo exprofeso que incluya una muestra que contemple ambos géneros de manera equitativa. Sin embargo, dada la baja prevalencia de este tipo de entidades, se decidió establecer pareamiento por edad y género del grupo control. El análisis multivariado no mostró asociación con edad y como era de esperarse debido a la baja prevalencia de pacientes masculinos, tampoco con el género.

Concluimos que es necesario seguir estudiando este tipo de población, mediante otros instrumentos que permitan esclarecer que aspectos del individuo están afectados para así ofrecerles un mejor abordaje para el tratamiento de su enfermedad dado que en algunos casos la terapia local entra en una etapa refractaria afectando de manera significativa su calidad de vida.