La discapacidad se ha considerado como una dificultad para realizar actividades necesarias para la vida independiente, como las actividades básicas de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria (^{Tas et al., 2007}). Las actividades básicas son tareas diarias básicas en las que predomina alguna exigencia física, mientras que las actividades instrumentales incluyen tareas que son más exigentes desde el punto de vista cognitivo tales como el manejo de las finanzas, la administración de medicamentos, las compras, la preparación de comidas, las tareas domésticas y la gestión del transporte, entre otras (^{Fong et al., 2015}).

Los determinantes de la discapacidad pueden ser distintos y varían en diferentes entornos (^{Connolly et al., 2017}). Algunos factores que se han asociado con discapacidad son la edad, el índice de masa corporal (IMC) o la presencia de dolor (Connolly et al., 2017), la presencia de barreras en el entorno de la persona, malas relaciones con familiares, falta de contactos sociales y multimorbilidad (^{Ćwirlej-Sozańska et al., 2019}).

También se ha indicado que niveles elevados de proteína C reactiva presentan asociación independiente con discapacidad y disfunción física (^{Brinkley et al., 2009}; ^{Haren et al., 2010}; ^{Sousa et al., 2016}; ^{Verghese et al., 2012}), pues como sucede con todos los demás sistemas fisiológicos, hay una disminución significativa en la función inmunológica con el envejecimiento que promueve la inflamación (^{Chung et al., 2009}).

Por otro lado, los estudios sobre discapacidad en Costa Rica indican que, en las personas adultas mayores, los bajos niveles de lipoproteínas pueden afectar la función física (^{Chanti-Ketterl et al., 2018}) y que la depresión constituye un factor de riesgo que afecta el desempeño funcional de la población geriátrica costarricense (^{Bolaños & Helo, 2015}). Además, se ha determinado que en las personas nonagenarias y centenarias existe dependencia en las personas de mayor edad, de sexo femenino, con presencia de enfermedad cerebrovascular y con el peor desempeño en las pruebas de ejecución (^{Ulate & Sánchez, 2015}).

El propósito del estudio consistió en identificar factores asociados a la discapacidad en actividades básicas e instrumentales en personas de 60 años y más residentes en Costa Rica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Población de estudio: CRELES: Costa Rica. Estudio de Longevidad y Envejecimiento Saludable es un estudio de tipo longitudinal que toma en cuenta una muestra de personas residentes en Costa Rica, sin tener en cuenta su nacionalidad, y cuyo nacimiento se haya presentado antes de 1946, es decir, tener 60 años o más al momento de la primera entrevista. CRELES fue desarrollado por el Centro Centroamericano de Población (CCP) y el Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) de la Universidad de Costa Rica en colaboración con otras instituciones como la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) y el Consejo Nacional de la Persona Adulta Mayor (CONAPAM), con fondos de la Welcome Trust Foundation y contó con la aprobación del Comité de Ética Científica de la Universidad de Costa Rica en la sesión del 17 de marzo de 2004 (referencia: VI-763-CEC-23-04), proyecto de investigación número 828-A2-825. El proyecto llevó a cabo alrededor de 3 000 entrevistas y la primera ronda se desarrolló entre noviembre de 2004 y setiembre de 2006 (Rosero et al., 2013). En la presente investigación se consideraron 2 238 personas participantes en la primera ronda de entrevistas que presentaron información completa en todas las variables consideradas en el estudio.

RESULTADOS

La proporción de personas con al menos una dificultad en actividades básicas e instrumentales fue de 65,15% y 21,16%, respectivamente. Dificultades en al menos una actividad básica e instrumental combinadas se presentó en 66,43% de las personas. La edad promedio de la población fue 70,2 años (DE = 7,89). La mayoría de las personas son mujeres (52,6%), de zona urbana (62,9%), de nivel educativo de primaria o menor (78,6) y sin cónyuge (61,5%). Además, 47,0% reportó una salud autoevaluada negativa, 41,5% indicó tener una situación económica positiva, 67% de la población no realiza actividad física, 66,6% no ingiere actualmente bebidas alcohólicas y 89,9% no fuma. El IMC promedio fue 26,8 kg/m2 (DE = 5,3) y el nivel promedio de PCR fue de 5,7 (DE = 7,3). La enfermedad crónica, el sentimiento de dolor y los problemas de insomnio estuvo presente en el 80,9%, 51,9% y 40,4% de la población, respectivamente (Tabla 1).

Por otro lado, las dificultades en las actividades de la vida diaria se presentaron con más frecuencia en las personas de mayor edad, de sexo femenino, con nivel educativo de primaria o ninguno, que no tienen cónyuge, con percepción no positiva de la situación económica, con salud autoevaluada negativa, que no realizan actividad física, que no fuman, que no ingieren bebidas alcohólicas, con IMC elevado, que experimentan la presencia de al menos una enfermedad crónica, que indicaron problemas de dolor o insomnio y en aquellas con PCR elevada (Tabla 1).

Además, se identificó que los tres padecimientos de mayor prevalencia fueron la hipertensión (64,9%), diabetes (23,2%) y la enfermedad pulmonar (17,1%), y que existen diferencias significativas en el porcentaje de personas con al menos una dificultad en las actividades de la vida diaria que presentaron algún padecimiento crónico cuando se les compara con las que no reportaron alguna enfermedad crónica (Tabla 2).

El factor que se asoció con más fuerza con la discapacidad en actividades básicas fue la presencia de dolor. La probabilidad de presentar al menos una limitación en actividades básicas en personas que indicaron presencia de dolor en las extremidades inferiores después de caminar aumenta 3,47 veces con respecto a las personas que no indicaron presencia de dolor. Otros factores asociados a la discapacidad en estas actividades fueron la edad, el ser mujer, percepción de la situación económica no positiva, negativa salud autoevaluada, el no realizar actividad física, el IMC, la presencia de enfermedad crónica, problemas de insomnio y la PCR (Tabla 3).

En relación con las actividades instrumentales, el factor más fuerte asociado con presentar al menos una discapacidad en este tipo de actividades fue la no realización de actividad física (OR = 3,77; IC 95%: 2,68 - 5,29) seguido por la negativa salud autoevaluada (OR = 2,24; IC 95%: 1,73 - 2,91). Otros factores que se asociaron con la discapacidad en actividades instrumentales fueron la edad, percepción no positiva de la situación económica, la presencia de dolor, los problemas de insomnio y la PCR. Además, se identificó que haber ingerido bebidas alcohólicas disminuye la probabilidad de presentar al menos una dificultad en las actividades instrumentales (Tabla 3).

Tener dificultad en actividades básicas e instrumentales combinadas se asoció con la edad, el sexo, percepción económica no positiva, negativa salud autoevaluada, no realizar actividad física, el IMC, presencia de enfermedad crónica, sentimiento de dolor, problemas de insomnio y PCR. Particularmente, la presencia de dolor, la no realización de actividad física, el mayor nivel de PCR, la salud autoevaluada negativa, el ser mujer y la presencia de enfermedad crónica aumenta 3,37; 1,95; 1,50; 1,47; 1,44 y 1,42 veces, respectivamente, la probabilidad de presentar dificultades en actividades básicas e instrumentales combinadas (Tabla 3).

En el análisis también se estudió el efecto de las enfermedades crónicas particulares sobre la discapacidad en las actividades de la vida diaria. Los resultados indicaron que el ataque al corazón, la artritis y la diabetes estaban asociadas con la discapacidad en actividades básicas. Por otro lado, el accidente cerebrovascular y la diabetes se asociaron con la discapacidad en actividades instrumentales. Finalmente, la artritis y la diabetes fueron factores asociados a la discapacidad en actividades básicas e instrumentales combinadas (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Lo hallazgos del estudio indican que, en la población de personas de 60 años y más residentes en Costa Rica, la discapacidad en las actividades de la vida diaria está asociada con la edad, el sexo, la autoevaluación de la salud, la percepción de la situación económica, la actividad física, los accidentes cerebrovasculares, la artritis, la diabetes, el dolor, los problemas de insomnio y la PCR.

Nuestro estudio evidenció una relación significativa entre edad y discapacidad en actividades básicas, instrumentales y combinadas, tal y como se ha reportado previamente (^{Millán-Calenti et al., 2010}; ^{Zhang et al., 2021}). La relación se mantiene luego de incluir otras covariables. La edad constituye un factor importante en el desarrollo de discapacidad que conduce a la dependencia (Millán-Calenti et al., 2010); sin embargo, se ha identificado que la discapacidad en actividades instrumentales ha experimentado una disminución sustancial en el tiempo mientras que la discapacidad en actividades básicas ha mostrado una tendencia constante (^{Lin et al., 2012}; ^{Martin et al., 2011}), lo cual sugiere que la discapacidad puede ser un evento reversible o puede reducirse con el tiempo durante el proceso de envejecimiento, de ahí la importancia de identificar los factores asociados a la discapacidad en actividades básicas e instrumentales y abordar aquellos que sean modificables (^{Connolly et al., 2017}).

Por otro lado, se identificó que las mujeres muestran mayor dependencia en la realización de actividades básicas, mientras que no se encontró diferencias significativas en las actividades instrumentales según el sexo. Una razón que podría explicar esta situación es que en las actividades instrumentales se ha identificado que los hombres son más dependientes en la administración del dinero mientras que las mujeres lo son en actividades como la preparación de alimentos o la limpieza (^{Millán-Calenti et al., 2010}).

Otro factor que se encuentra asociado con discapacidad en actividades básicas es el IMC (^{Backholer et al., 2012}; ^{Connolly et al., 2017}; ^{Himes & Reynolds, 2012}). Los resultados de esta investigación concuerdan con lo reportado en estos estudios y con aquellos que no han encontrado relación entre el IMC y la discapacidad en actividades instrumentales (^{Bahat et al., 2012}; Connolly et al., 2017, ^{Zhang et al., 2021}). Esta situación podría ser explicada, en parte, por el hecho de que un IMC más alto puede ser el reflejo de mejores niveles de vida y recursos médicos, aspectos que podrían influenciar de forma positiva la función de las actividades instrumentales (Zhang et al., 2021).

También se identificó que el consumo de bebidas alcohólicas se asoció con un menor riesgo de experimentar limitaciones en actividades instrumentales. Esta relación ha sido reportada previamente (^{Cawthon et al., 2007}; ^{Hu et al., 2015}; ^{León-Muñoz et al., 2017}). Este potencial efecto protector del consumo de alcohol sobre las limitaciones funcionales podría estar sobrestimado por el hecho de que aquellas personas bebedoras de mayor edad podrían haber reducido su consumo de alcohol o incluso su situación de salud les haya motivado a dejar de beber, lo cual tiende a sobrestimar los beneficios de la bebida, y especialmente la bebida en exceso, dado que las personas con un mejor estado de salud pueden estar sobrerrepresentadas entre aquellas personas con mayor consumo de alcohol (León-Muñoz et al., 2017). Por otro lado, esta posible relación inversa entre consumo moderado de bebidas alcohólicas y limitaciones funcionales podría estar explicada, en gran medida, por la mala salud experimentada por las personas que han dejado la bebida y que el efecto aparentemente protector del consumo excesivo de alcohol se debe, en parte, a que las personas que consumieron gran cantidad de bebidas alcohólicas ahora son menos saludables y se han traslado hacia las categorías inferiores de consumo (Hu et al., 2015).

Las personas fumadoras activas mostraron menor probabilidad de presentar limitaciones en actividades básicas. Resultados similares fueron reportados previamente (^{Haas et al., 2005}). Esto no quiere decir necesariamente que el fumado propicia mejores condiciones funcionales en las personas, pues aunque en otros estudios no se encontraron diferencias entre personas fumadoras y no fumadoras en las actividades básicas e instrumentales (^{Cohen-Mansfield, 2016}; ^{Connolly et al., 2017}), se detectó que quienes dejan de fumar presentan deficiencias en aquellas actividades que les permiten adquirir cigarrillos y se identificó mayor consumo de medicamentos en las personas que han dejado de fumar, lo cual sugiere un peor estado de salud que el de las personas que mantienen el hábito del fumado (Cohen-Mansfield, 2016).

Personas que reportaron no realizar actividad física presentaron al menos 1,8 veces más probabilidades de experimentar al menos una limitación en las actividades básicas y al menos 3,7 veces más probabilidades de experimentar al menos una dificultad en actividades instrumentales. Diferentes estudios concuerdan que la poca actividad física constituye un factor de riesgo para las discapacidades de actividades básicas, instrumentales o la combinación de ambas (^{Connolly et al., 2017}; ^{Vermeulen et al., 2011}). Por otro lado, elevar el nivel de actividad física puede proteger a las personas mayores contra el desarrollo discapacidad en actividades básicas e instrumentales (^{Balzi et al., 2010}), de ahí la importancia de su promoción, pues la actividad física constituye una estrategia preventiva eficaz en la prevención y disminución de la discapacidad, la independencia y el costo de la atención médica en la sociedad que envejece (^{Tak et al., 2013}).

El estudio identificó que existe relación entre dolor y discapacidad. Este resultado confirma los reportes de investigaciones previas (^{Andrews et al., 2013}; ^{Connolly et al., 2017}; ^{Covinsky et al., 2009}; ^{Ćwirlej-Sozańska et al., 2019}). El aumento en la intensidad del dolor provoca un aumento significativo en el riesgo de discapacidad tanto en las actividades básicas como instrumentales (Ćwirlej-Sozańska et al., 2019). La asociación entre el dolor y las limitaciones funcionales sugiere que estos síndromes pueden ser parte del mismo proceso fisiopatológico subyacente, por lo que puede considerarse apropiado un enfoque clínico más unificado para estos síndromes (Covinsky et al., 2009). Asimismo, puede ser que la relación entre el dolor y la discapacidad en la vejez va más allá de la relación entre factor de riesgo y resultado, por lo que puede ser más exacto considerar el dolor y la discapacidad como fenómenos altamente interrelacionados, que podrían estar influenciados por procesos subyacentes comunes (Andrews et al., 2013). Por lo tanto, el dolor podría considerarse como un indicador para aquellas personas con mayor riesgo de limitaciones funcionales, por lo que resulta importante la educación temprana y las intervenciones en el manejo del dolor en las personas adultas mayores para reducir o revertir la discapacidad en las actividades de la vida diaria (Connolly et al., 2017).

El insomnio es una de las alteraciones del sueño más comunes en la población adulta mayor (^{Tsou, 2013}). Investigaciones previas han reportado que existe relación entre insomnio y discapacidad (^{Spira et al., 2012}; ^{Spira et al., 2014}; ^{Stenholm, et al., 2010}). Esta relación ha sido confirmada en este estudio. Una menor eficiencia del sueño y la disminución en el tiempo total de sueño están asociados con un mayor riesgo de presentar dificultades en las actividades instrumentales (Spira et al., 2012). Si bien no está claro qué factores podrían vincular los problemas de insomnio con las actividades funcionales, es posible que los problemas del sueño provoquen somnolencia y fatiga durante el día, lo que a su vez podría promover dificultades funcionales, especialmente si se consideran tareas de mayor complejidad (Spira et al., 2014).

Estudios previos han mencionado que existe relación entre PCR y discapacidad (^{Haren et al., 2010}; Puzianowska-Kuźnicka et al., 2016) y que esta asociación es independiente de otros factores como la presencia de enfermedades crónicas (Haren et al., 2010; ^{Kuo et al., 2006}). Esta relación se confirmó en la presente investigación. El envejecimiento da como resultado una inflamación crónica de bajo grado que se asocia con un mayor riesgo de enfermedad, mal funcionamiento físico y mortalidad (^{Woods et al., 2012}).

Por otro lado, se identificó que una negativa salud autoevaluada y la presencia de enfermedad crónica están asociadas con discapacidad en actividades básicas e instrumentales. Los hallazgos son consistentes con lo reportado en otros estudios (^{Francisco et al., 2018}; ^{Patel et al., 2021}; ^{Tomioka et al., 2017}; ^{Vaish et al., 2020}). Las personas que tienen una mejor salud autoevaluada presentan mayor probabilidad de participar en actividades sociales que pueden generar efectos positivos en sus actividades instrumentales (Tomioka et al., 2017), pues se ha mencionado que la participación social disminuye el deterioro de estas actividades (^{James et al., 2011}). Además, las personas con enfermedades crónicas experimentan un deterioro funcional más rápido debido a que las discapacidades múltiples tienden a presentarse casi al mismo tiempo (^{Fong, 2019}).

Además, las personas con presencia de enfermedades crónicas como diabetes o artritis tienen mayor probabilidad de desarrollar discapacidad en las actividades de la vida diaria, lo cual concuerda con lo reportado previamente (^{Hung et al., 2012}; ^{Kalyani et al., 2010}; ^{Palmer et al., 2012}).

En el caso de la diabetes su asociación con discapacidad funcional puede estar mediada por mecanismos vinculados a una disminución de la reserva cardiopulmonar, movimiento físico restringido, procesos inflamatorios / sarcopénicos, niveles extremos de glucosa en sangre o regímenes de tratamiento inflexibles (^{Kalyani et al., 2010}). Por otra parte, la artritis es una afección común y tiene un impacto severo en las personas adultas mayores; sin embargo, se ha considerado que la pérdida de independencia y discapacidad que provoca podrían ser retrasadas por medio de un manejo médico apropiado y enfoques de salud pública, como el uso de la actividad física basada en la comunidad y las intervenciones educativas orientadas hacia el autocuidado (^{Hootman et al., 2012}).

Los hallazgos también relvelaron asociación entre accidente cerebrovascular y discapacidad en actividades instrumentales. El accidente cerebrovascular es una causa común de discapacidad entre las personas adultas, que provoca problemas físicos y mentales que pueden generar discapacidad física y tener un impacto relevante en la funcionalidad o capacidad de las personas para realizar las actividades de la vida diaria (^{Haghgoo et al., 2013}).

El estudio presenta varias limitaciones como el corte transversal de la muestra, el cual no permite establecer relaciones causales entre discapacidad y los factores asociados; el autoreporte de las actividades de la vida diaria, pues esto podría alterar la estimación de la discapacidad, dado que existe la posibilidad de que las personas no quieran admitir sus problemas en las actividades de la vida diaria (^{Zhang et al., 2021}) o no estén conscientes de ello (^{Connolly et al., 2017}).

Finalmente, el estudio concluye que la edad, el sexo, la percepción económica no positiva, salud autoevaluada negativa, reducida actividad física, elevado IMC, presencia de enfermedad crónica, experimentar problemas de dolor e insomnio y elevada PCR afectan las actividades de la vida diaria. Dado que existe la posibilidad de que la discapacidad pueda reducirse en el tiempo durante el proceso de envejecimiento resulta relevante identificar los factores que la promueven con el fin de abordar de manera temprana aquellos que puedan ser controlados. De ahí la importancia de reforzar los distintos esfuerzos actuales para desarrollar estrategias efectivas para reducir el impacto de la discapacidad entre las personas adultas mayores a través de los avances en la disponibilidad y calidad de los servicios de atención con el fin de mejorar la calidad de vida de esta población.