Introducción

Las fracturas de órbita son lesiones traumáticas del tercio medio de la cara generadas principalmente por una fuerza excesiva en las superficies óseas ^{(Reyes et al., 2013)}.

Este tipo de lesiones tiene una alta incidencia y pueden ser clasificadas según el sitio de la lesión siendo el piso de órbita el más común ^{(Morales Navarro, 2017) 19 (Castillo Cardiel et al., 2021)}.

Este tipo de fracturas tiene mayor prevalencia en el género masculino en relación de 5:1 ^{(Morales Navarro, 2017) (Unda Jaramillo et ál., 2021)}.

Frecuentemente estas lesiones se presentan a partir de la segunda década de vida; es decir alrededor de los 21 a 30 años ^{(Unda Jaramillo et ál., 2021)}.

Las fracturas de órbita son generadas en accidentes automovilísticos así como también en asaltos y deportes de alto impacto^{(Ramponi et al., 2017) (Reyes et al., 2013)}.

Algunos de los síntomas que se pueden apreciar para el diagnóstico de las fracturas de órbita son inflamación periorbitaria, enoftalmos, diplopía, equimosis, hemorragia subconjuntival, entre otras; por lo que es necesario realizar un pronto diagnóstico para lograr prevenir algún tipo de daño mayor que llegue a comprometer y poner en riesgo al paciente^{(Bord & Linden, 2008) (Morales Navarro, 2017)}.

Según estudios la prevalencia de lesiones oculares oscila en un 14,4% ^{(Ramponi et ál., 2017).}

El tratamiento de las fracturas de órbita es netamente quirúrgico, y para ello existen diversos materiales que pueden ser colocados para la reparación de las paredes óseas. Entre ellos encontramos al polietileno de alta densidad, placas de titanio, placas reabsorbibles, polímeros absorbibles, entre otros ^{(Yu et ál., 2021)}.

El uso de las placas de titanio es recomendado por su excelentes características como son: biocompatibilidad, maleabilidad, bajo costo; a su vez esta no estimula las reabsorciones óseas^{(Olate et al., 2008)}.

Otro material altamente recomendado son las placas reabsorbibles las cuales garantizan comportamientos biomecánicos buenos para que de esta manera se logren reducir los efectos secundarios y a su vez la realización de una segunda cirugía ^{(Licéaga Reyes et ál., 2013)}.

El propósito de esta revisión de literatura tiene como objetivo evaluar la eficacia de tratamientos utilizando placas reabsorbibles y placas de titanio en fracturas de órbita; disponiendo de literatura referida en la base de datos de PubMed, Scielo, Google académico y Science Direct de artículos publicados entre los años 2008 al 2021.

Objetivo

El propósito de esta revisión de literatura es evaluar la eficacia del tratamiento utilizando placas reabsorbibles y placas de titanio en fracturas de orbita empleando literatura referida en la base de datos PubMed, Scielo, Google académico y Science direct de artículos publicados entre los años 2008 al 2021.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés, la revisión sistemática descrita es original y no se ha publicado previamente, ni se ha recibido apoyo financiero previo a su elaboración.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica de literatura científica para la obtención de información relacionada al tema a tratar. Esta información fue recolectada en la base de datos PubMed, Scielo, Google académico, Science Direct. El uso del Sistema de Descriptores en Ciencias de la Salud (DESC), facilitó la obtención de palabras claves, encontrando así múltiples artículos que se relacionan con el tema de investigación. Estableciendo como muestra artículos publicados en el periodo de 2008-2021 en idioma inglés, español y portugués.

Considerando para la selección artículos relacionados con el título y el objetivo; estudios comparativos, revisiones sistemáticas, revisiones de literatura, los cuales comprendían criterios

Fig.1. Diagrama de flujo de selección de artículos de la revisión de literatura 

Durante la búsqueda Google académico arrojó 65 resultados, Scielo 4 y Science Direct 29. Se excluyeron libros, monografías, estudios experimentales, dando como resultado 21 artículos para el desarrollo de esta revisión bibliográfica.

Resultados:

Existen diversos tercios en la región facial, estos están divididos en: superior (hueso frontal), medio (borde supraorbitario del frontal hasta bordes incisales de dientes superiores) e inferior (mandíbula) ^{(Fernando et ál., 2014)}.

En el caso de los traumatismos faciales podemos decir que las fracturas de órbita son el resultado más común gracias al canal infraorbitario, la delgadez y la curvatura de esta^{(Yu et ál., 2021) (Morales Navarro, 2017)}.

En Quito la prevalencia de fracturas orbitarias es dada en un mayor porcentaje en hombres que en mujeres con un 70%, en una edad promedio de 28 años ^{(Patricio Marcelo, Unda Jaramillo. et ál., 2021)}.

Las razones más comunes por las cuales se presentan las fracturas de orbita son por fuerzas elevadas en donde se supera la resistencia de las estructuras de la cavidad orbitaria como son violencia, accidentes automovilísticos, deportes y caídas fuertes (Vasile et ál., 2022) ^{(Ramponi et ál., 2017)}.

Estas afectan a tejidos blandos y lesionando cavidades; creando comunicaciones con estructuras como senos paranasales ^{(Reyes et àl., 2013)}.

Las fracturas de órbita se clasifican en dos tipos las cuales son: Blow out y Blow in. La fractura de tipo Blow out o de estallido son un tipo de trauma que no abarca el reborde orbitario y se da por un impacto por objetos los cuales son mayores al tamaño de la órbita.

Normalmente las zonas afectadas en este tipo de lesiones son el suelo y la pared medial de la órbita o ambos; pueden darse o por un aumento de la presión infraorbitaria o por el desplazamiento de un hueso grande hacia uno de menor tamaño tas el impacto ^{(De La Cuesta Martín et ál., 2016)}.

Al darse este tipo de ruptura ósea se da un desplazamiento al seno etmoidal o maxilar pero sin afectar el reborde orbitario. ^{(Reyes et ál., 2013)}

En el caso de las fracturas tipo Blow in es el desplazamiento inferior del techo de la órbita sin afectar el borde supraorbitario o el borde del seno frontal, siendo esta dada por el incremento de la presión, desplazamiento del cráneo en si o de los contenidos intracraneales^{(Rountree & Blase, 2017)}.

Es decir, en este tipo de fracturas el piso, techo o paredes laterales orbitarias se eleva o se realiza un desplazamiento hacia el interior de la órbita; siendo así un tipo de trauma mucho más raro que las fracturas de tipo Blow out. Esta lesión llega a causar una disminución del volumen orbitario^{(Hwang et ál., 2013)}.

Para poder determinar el tipo de lesión es necesario una buena evaluación clínica en donde se debe tener en cuenta la motilidad ocular extrínseca, la reacción pupilar, la agudeza visual; así como también es de suma importancia la toma imagenológica como es la TC del plano axial y coronal, la naturaleza de la fractura y la posición del músculo recto inferior, ya que si este se encuentra en una posición normal va a existir una baja probabilidad de lesión ocular; y si este está redondeado y desplazado habrá un defecto óseo que afectara al espacio orbitario; hay que realizar un diagnóstico rápido y certero para evitar daños fututos y poder preservar la visón del paciente ^{(Reyes et ál., 2013) (Bord & Linden, 2008)}.

Algunos de los signos y síntomas más comunes en las fracturas de órbita son inflamación y contusión periorbitaria, enoftalmos, diplopía, epistaxis, quemosis, edema, equimosis, hemorragia subconjuntival, pérdida de visión, sensación disminuida, nulo movimiento ocular, dolor, compromiso de músculos rectos (tracción, desplazamiento o atrapamiento), afectación del nervio óptico dando una disminución de la agudeza visual, anisocoria; estas características clínicas van a variar dependiendo de la magnitud, el punto de impacto, dirección y tipo de la lesión^{(L. Khojastepour et ál., 2020) (Ramponi et ál., 2017) (Bord & Linden, 2008)}.

El tratamiento de las fracturas orbitarias ha ido variando con el tiempo, este necesita el material adecuado y un diagnóstico eficiente. Para esta intervención quirúrgica hay diversas técnicas y abordajes.

En el caso de los materiales tenemos diversos tipos como son: materiales autógenos (hueso autógeno), materiales aloplásticos (mallas y placas de titanio, polietileno poroso, laminas reabsorbibles) ^{(Morales Navarro, 2017)}. Se debe tener en cuenta que el tipo de material que se escoja para el tratamiento debe ser biocompatible, no alergénico, esterilizable, de fácil manejo, radiopaco, forma estable una vez manipulada, seguro, de bajo costo y con un buen ajuste intraoperatorio ^{(Vasile et ál., 2022) (Rajah Gunarajah & Samman, 2013)}.

Es necesario que la cicatrización sea de primera generación y las placas y tornillos que brindan esta característica y una fijación más rígida.

Esto es necesario ya que mediante este proceso de cicatrización evitaremos el callo óseo y no tendremos un relieve en la cara ^{(Castillo Cardiel et ál., 2021) (Morales Navarro, 2017)}.

Hay que tener en cuenta que el objetivo del tratamiento no es la curación del hueso, más bien es corregir el defecto de las relaciones anatómicas de la órbita para evitar complicaciones futuras. El material ideal para las fracturas orbitarias sigue en debate; pero los más comunes son las placas reabsorbibles y las placas de titanio ^{(Sivam & Enninghorst, 2022)}.

Existen seis reacciones biológicas como reacción de los materiales las cuales son: inflamación inmediata en donde puede haber un rechazo temprano, un rechazo tardío, una encapsulación fibrosa, una encapsulación incompleta mientras se da una reacción celular, una reabsorción lenta y una incorporación. Dándose estos rechazos por tipo, forma y tamaño del material, respuesta del huésped. Para que se dé una buena adhesión del material al huésped empieza una reacción celular inicial a los materiales la cual es una reacción inflamatoria aguda (leucocitos polimorfonucleares).

Después de esto llegan los linfocitos y los macrófagos para intentar fagocitar el material.

Aquí se da una reacción inflamatoria crónica porque el material no es posible fagocitarla, formando un tejido de granulación y una vaina de tejido conectivo aislando así el material de la respuesta inmune tolerándolo así de una manera adecuado y evitando el rechazo del cuerpo al material ^{(Sivam & Enninghorst, 2022)}.

Las placas de titanio son usadas generalmente ya que tienen un excelente soporte, una facilidad de moldeado en la forma deseada, tiempo operatorio menor, bajo nivel de infección postoperatoria, biocompatibles, no genera un aumento de volumen considerable ya que tiene un espesor aproximado de 0,15 a 0,20mm, no altera su forma ni su ubicación con el paso del tiempo ^{(Morales Navarro, 2018) (Olate et ál., 2008) (Yu et ál., 2021) (Vasile et ál., 2022) (Koktekir et ál., 2012)}.

En algunos casos se han encontrado partículas de titanio en el tejido cicatricial, lo cual es dado por la corrosión del titanio; es por eso la necesidad de la extracción de estas placas una vez el hueso se encuentre unido y el proceso de cicatrización haya finalizado (aproximadamente al año).

Algunas veces la extracción de estas placas es dificultosa ya que puede haber un crecimiento fibroso dándose una osteointegración^{(Sivam & Enninghorst, 2022) (Licéaga Reyes et ál., 2013)}.

Previo a la colocación de las placas es necesario respetar el “estándar de oro” el cual se basa en la fijación interna rígida; esta es un método de elección de materiales para el manejo quirúrgico de fracturas ya que se aplica sobre el hueso obteniendo estabilidad y reparación primaria.

Según esto se dan cuatro tipos de grados que indican la ductilidad y resistencia (Tabla 1); así como también la configuración de las mismas (Tabla 2) ^{(CASTRO ESPITIA et ál., 2016).}

En el caso de las placas reabsorbibles tenemos diversos tipos de componentes en los cuales va a existir una variación en el tiempo de reabsorción.

Algunos de estos componentes son: láminas de poli-L / D-lactida, poliglactina, polidioxanona. Este tipo de placas ofrecen varias ventajas sobre las de titanio como mayor flexibilidad, bajas tasas de infecciones, fácil adaptación por su superficie lisa en donde se podrá dar formación de tejido conectivo y vasos sanguíneos, y siendo la principal la eliminación de la posibilidad de una cirugía de remoción de placas, es decir una segunda cirugía siendo este el motivo principal de su aplicación en pediatría y actualmente va en aumento en el uso en pacientes adultos.

A pesar de esto tienen una desventaja y es la estabilidad de la fijación ya que no son capaces de resistir fuerzas fisiológica ^{(Agnihotry et ál., 2017) (Pimentel-Mendoza AB et ál., 2018) (Morales Navarro, 2017) (Vasile et ál., 2022)}.

La degradación de los materiales reabsorbibles es dada en dos fases: hidrólisis y fagocitosis de los fragmentos (macrófagos) convirtiendo en agua y dióxido de carbono los restos de los polímeros y siendo estos excretados mediante el ciclo de Krebs.

Se debe saber que la reabsorción de estoy materiales dependerá de la composición de este, el tamaño la forma.

Normalmente estas placas son clasificadas por el diámetro del tornillo el cual oscila de 1,5mm a 2,5mm siendo activadas por agua caliente en el quirófano. Las placas con poli-L-láctico son las más usadas, pero se reabsorben en a 5 años, las placas de poli-DL/L láctico son degradadas en dos fases siendo estas las más tolerables y usadas. Las PGA o placas con ácido poliglicólico son reabsorbidas a las 6 semanas a 1 año dando efectos adversos por lo que ya no son usados ^{(Darío Sánchez López et ál., 2015) (Licéaga Reyes et ál., 2013)}.

En la Tabla 3, se puede observar una comparación de las placas investigadas según diversos autores investigados en el presente estudio.

Discusión:

Morales Navarro y Yu et al, concuerdan que las fracturas de orbita son las más comunes en cuanto a traumatismos faciales gracias al canal infraorbitarios, su forma y la curvatura que esta presenta; presentándose con mayor prevalencia en hombres que mujeres en la

segunda década de su vida. ^{(Yu et ál., 2021) (Morales Navarro, 2017)}.

Reyes, Vasile y Ramponi, et informan que desde el año 2013 al 2022 los traumatismos son generados por las fuerzas excesivas en accidentes, deportes o caídas siendo estas las más comunes donde pueden llegar a causar una afección no solo del hueso sino también de los tejidos adyacentes a este ^{(Reyes et ál., 2013) (Vasile et ál., 2022) (Ramponi et ál., 2017)}.

Este tipo de lesiones tienen como signos comunes inflamación, contusión, equimosis, hemorragias subconjuntivales, disminución del movimiento ocular, afectación de la visión, entre otros^{(L. Khojastepour et ál., 2020)} (Ramponi et ál., 2017)^{(Bord & Linden, 2008)}.

Los autores revisados en esta comparación clasifican a las fracturas en Blow in y blow out; siendo la primera un tipo estallido, las cuales no llegan a alcanzar los rebordes orbitarios, generadas por fuerzas mayores a las de la resistencia orbitaria y afectando el suelo y pared medial de la órbita, produciendo una presión infraorbitaria o el desplazamiento del hueso afectado ^{(De La Cuesta Martín et ál., 2016) (Reyes et ál., 2013)}; Rountree & Blase y Hwang concuerda en que las fracturas tipo Blow out son más raras ya que generan una elevación del techo de la órbita hacia el interior pero sin llegar a afectar el borde del seno frontal o el borde supraorbitario, suele darse por presión excesiva y desplazamiento de contenidos craneales ^{(Rountree & Blase, 2017) (Hwang et ál., 2013)}.

Según los autores Vasile y Rajah Gunarajah & Samman, los tratamientos que pueden ser diversos, pero en algo que coinciden la mayoría de los autores de esta revisión literaria es que el material que debe usarse tiene que ser principalmente biocompatible con el cuerpo humano, no alergénico, de fácil manejo, radiopaco, estable a la manipulación, de un bajo costo, con buen ajuste intraoperatorio y esterilizable ^{(Vasile et ál., 2022) (Rajah Gunarajah & Samman, 2013)}.

Morales nos describe que algunos de los materiales encontrados en el mercado y los más comunes son materiales autógenos y aloplásticos siendo de este tipo las placas y mallas de titanio y las placas o laminas reabsorbibles ^{(Morales Navarro, 2017)}.

Según Silvam y Enninghorst nos indican que se da una cicatrización de primera generación, donde las placas y tornillos nos brindaran una mejor fijación evitando el callo óseo y no existirá relieves en la cara, siendo más estético y corrigiendo así el defecto de la lesión ^{(Sivam & Enninghorst, 2022)}.

Silvam & Enninghorst observon que existen seis tipos de reacciones hacia estos materiales entre ellos los más importantes son rechazo temprano, tardío, encapsulación fibrosa, incompleta, reabsorción lenta y la incorporación dependiendo netamente de la respuesta del huésped.

Informan que la adhesión del material es dada mediante la reacción inflamatoria aguda, donde los macrófagos y linfocitos fagocitan

el material para una inflamación crónica, formando el tejido de granulación y el tejido conectivo para aislar el material de la respuesta inmune y que no se produzca un rechazo ^{(Sivam & Enninghorst, 2022)}.

Varios autores concuerdan que los beneficios de las placas de titanio son principalmente el soporte y la facilidad que tiene estas para su modelado a la forma que se necesita, reduce el tiempo operatorio, menor probabilidad de infección y rechazo, no tienen mayor aumento de volumen estéticamente, no altera su ubicación con el tiempo; pero teniendo una desventaja ya que con el tiempo se pueden encontrar partículas de titanio por la corrosión del material y la necesidad de la extracción de estas placas cuando el hueso este cicatrizado ^{(Morales Navarro, 2018) (Olate et ál., 2008) (Yu et ál., 2021) (Vasile et ál., 2022) (Koktekir et ál., 2012) (Sivam & Enninghorst, 2022) (Licéaga Reyes et ál., 2013)}.

Mientras que Morales, Agnihotry, Pimentel- Mendoza y Vasile comentan que las placas reabsorbibles existen diversos tipos que dan ventajas como bajas infecciones, flexibilidad, adaptación adecuada a la superficie con formación adecuada de tejido conectivo y vasos sanguíneos y la principal no es necesaria una segunda cirugía, pero teniendo como desventaja la baja resistencia a fuerzas ^{(Agnihotry et ál., 2017) (Pimentel-Mendoza AB et ál., 2018) (Morales Navarro, 2017) (Vasile et ál., 2022)}.

Dentro de las limitaciones de este estudio encontramos la dificultad de no poder realizar comparaciones tomográficas y clínicas en pacientes tratados quirúrgicamente por eso se recomienda que a futuro se aplique este estudio en pacientes en la práctica clínica.

Sin embargo, pudimos verificar las ventajas y desventajas tanto de las placas reabsorbibles como las de titanio siendo estas similares en la biocompatibilidad con el organismo humano, así como también varias diferencias como el soporte, fuerzas, resistencia de las mismas.

Conclusiones:

La revisión literaria muestra que no hay mayor diferencia en los tratamientos con estos tipos de placas, por lo que es debatible el material ideal para tratar las fracturas de órbita.