Introducción

La extrusión rápida ortodóntica puede usarse como alternativa para evitar extraer una pieza fracturada que no podría ser restaurada por trauma, caries extensas, problemas periodontales (dos o tres paredes), dientes con reabsorción interna y dientes con perforaciones endodónticas. Además, se usa para facilitar las preparaciones de los márgenes gingivales.

Algunas situaciones recomiendan el uso de extrusión ortodóntica para aquellos dientes con destrucción coronaria importante, particularmente en el sector anterior. Su objetivo es conseguir suficiente estructura dentaria y obtener un adecuado espacio biológico. Contrario a un alargamiento coronario que suele ser poco favorable en estos casos; donde la estética por medio de la línea de la sonrisa, papilas interdentales y hueso interproximal quedan severamente comprometidos.

Según Pontonero ³¹, la extrusión rápida es una técnica que realiza una erupción dental forzada junto con una fibrotomía o resección de las fibras, lo cual puede resultar en un alargamiento de corona sin la necesidad de hacer una resección ósea. Este procedimiento permite a la raíz ser extruida y exponer suficiente estructura para que esa pieza pueda ser restaurada protésicamente. Para este procedimiento se colocan brackets en los dientes vecinos al diente que se va a extruir, además se utiliza un alambre rectangular y con una cadena elástica o liga se empieza a jalar o extruir la pieza dental.

En relación con la extrusión, Heithersay ²⁰ fue el primero en describir este tipo de tratamiento. Seguidamente varios estudios clínicos, según Durman et al.¹⁴, respaldaron la efectividad de este procedimiento. Resumiendo el tratamiento consiste en mover la raíz ortodónticamente en una dirección coronal, para de este modo, poder alargar la corona clínica.

La evaluación histológica realizada en perros demostró que al hacer una extrusión dental, el hueso alveolar sigue al diente oclusalmente y más tarde hay un depósito de hueso en la cresta alveolar. Este hueso formado no es deseable si la meta de tratamiento es llevar al diente por encima de la cresta alveolar para poderlo restaurar, de acuerdo a Simon et al ³⁴ . Lo anterior es reforzado por Oppenheim 30 quien fue el primero que reportó la elongación de dientes artificialmente, encontrando que cuando se usa una fuerza ligera sobre el diente, todo el alojamiento del hueso alveolar sigue el movimiento hacia oclusal del diente. Las fibras periodontales no se jalan y se forma un tejido osteoide en forma uniforme. Sin embargo, cuando una fuerza fuerte es usada, las fibras periodontales son jaladas y se rompen y el tejido osteoide se forma pero sólo en la zona donde las fibras se mantienen atadas y no son afectadas.

La fibrotomía supracrestal es un procedimiento en donde se separan las fibras del aparato dento gingival lo cual ayuda en la retención o estabilidad de los dientes rotados. Este aparato de fibras es de natura lezacolágena con poca o ninguna elasticidad. La tensión es impartida al hueso alveolar mediante el aparato de fibras ocurriendo un depósito o formación de hueso como resultado del movimiento dental. Este depósito de hueso no sería deseable al hacer la erupción forzada en dientes que requieren alargamiento de corona ya que se necesitaría una cirugía en donde se remueva este tejido osteoide y tejido óseo para permitir el ancho biológico en un nivel más apical radicular. Por lo anterior es que Pontonero ³¹, recomienda que al hacer una extrusión rápida o forzada se realice una fibrotomía supracrestal para eliminar las fibras tensas sobre el hueso de la cresta alveolar y así prevenir la formación o depósito de hueso. Esto permite a un diente fracturado ser erupcionado exponiendo suficiente estructura para un buen manejo restaurativo.

Debido a la recidiva existente en alguno de los movimientos ortodónticos es que se realiza una fibrotomía circunferencial supracrestal. Como ha sido demostrado por Reitan³², en algunos dientes desrotados continúa una tensión en las fibras libres de la encía aún siete meses después de la retención y dicha tensión podría provocar una recidiva, por lo que Reitan³², sugiere la sección de las fibras tensas.

Swanson³⁶, también investigó este problema en dientes que tenían rotaciones moderadas que iban de 10 a 20 grados y rotaciones severas mayores de 20 grados. Él concluye que los dientes desrotados tienden a volver a sus posiciones originales de acuerdo con la severidad inicial de la rotación de los dientes. Swanson et al.³⁶, reportaron una incidencia de recidiva rotacional del 48% en pacientes con 10 años de retención ortodóntica.

Naraghi²⁸ ha demostrado, que la magnitud de recidiva es proporcional a la severidad de la rotación inicial. Diversas estrategias han sido sugeridas como coadyuvantes para minimizar la tendencia a la recidiva, algunas son: sobre rotación, corrección temprana, y retención ortodóntica a largo plazo, pero la más aplicable y eficiente para este propósito se sume que es la Fibrotomía Circunferencial Supracrestal (FCS).

En estudios realizados por Thompson³⁸ en monos, se demuestró que hay una recidiva menor en los monos en donde les hace una gingivectomía que en los monos control del experimento, y concluye que las fibras supraalveolares no se adaptan a las nuevas posiciones dentales y que éstas son en parte responsables de la recidiva. También los autores Wiser⁴³ y Boese⁵, trabajaron con perros y monos respectivamente, en donde les realizaron una gingivectomía alrededor de los dientes rotados y encontraron una recidiva menor. Boese⁵, concluyó que lo anterior se da por eliminar la tensión de las fibras transeptales.

Figura 1 Diagrama de extrusión ortodóntica,muestra como mediante la colocación de un alambre intraconducto con un doblés se puede obtener una extrusión por medio de una ligadura unida al gancho y el alambre ferulizado a las piezas adyacentes.  

En estudios separados realizados por Brauer¹⁰ y Tsopel ⁴⁰, se efectuaron incisiones verticales en mesial y distal de dientes rotados seccionando las fibras supragingivales. También los autores Edwards¹⁵ y Brain⁸, seccionaron las fibras gingivales introduciendo un bisturí hasta el fondo del surco gingival y analizaron el efecto de las fibras circunferenciales supra gingivales, concluyendo que este procedimiento mejoraba la estabilidad de los dientes rotados. Posteriormente en 1970 Edwards¹⁶, realizó en humanos este procedimiento demostrando que esta sencilla técnica mejoraba la estabilidad dental minimizando la recidiva. Años después, Campbell et al.¹¹, designaron el nombre de fibrotomía de las fibras circunferenciales supracrestales a este procedimiento.

Existen 2 tipos de extrusión ortodóntica:

Extrusión Ortodóntica rápida:

La migración coronal de los tejidos de soporte del diente es menos pronunciada debido a que los movimientos rápidos exceden su capacidad de adaptación fisiológica. La extrusión rápida está asociada al riesgo de anquilosis dental, además estas fuerzas intensas podrían producir reabsorción radicular según Bach N et al ¹.

Figura 2: Fibrotomía supracrestal.(Tomado para fines ilustrativos : M.Savoinni et al. Rev Española 2006). 

Extrusión Ortodóntica lenta:

El hueso alveolar y la extensión gingival se desplazan junto con la raíz, debido a un estiramiento de las fibras gingivales y periodontales que se adaptan a este movimiento mediante un crecimiento del hueso alveolar. Una vez finalizada la extrusión, se realiza un periodo de estabilización, para limitar la recidivante a la intrusión. DurmanT¹⁴ recomiendó que este período sea de un mes por milímetro de movimiento radicular. (Figura 1)

Según la bibliografía, Jorgensen M ²³, es recomendable una fibrotomía supracrestal, antes, durante y después de la erupción forzada esto para disminuir el tiempo necesario de estabilización posterior al movimiento. (Figura 2)

Discusión

Esta técnica de extrusión, puede ser muy beneficiosa en aquellas situaciones donde la pieza puede ser utilizada para proporcionar un mejor lecho óseo, y de tejidos blandos con vistas a un futuro implante si llegara a requerirlo. El tratamiento de las lesiones traumáticas necesita de un enfoque multidisciplinario.

La extrusión en ortodoncia es un tratamiento conservador con un pronóstico favorable y se puede considerar como una opción en aquellos pacientes que sufren accidentes donde las piezas sufren intrusiones dentales.

La extrusión rápida se puede usar para nivelar un defecto óseo de una pared y también para forzar la erupción de un diente o raíz con fines restaurativos. En ambos procedimientos se requiere una fase- de cirugía ósea menor como consecuencia del movimiento dental y una etapa de estabilización para corregir la nueva posición ósea, como recomienda Ingber ² .

Figura 3: Inflamación de tejidos blandos y movilidad grado II de pieza 1.1, desalojamiento del alveolo y fuera de oclusión. 

Figura 4: Radiografía inicial 

Figura 5A: Remoción de corona. 

Figura 5B: Remoción de corona Vista Radiográficamente,nótese la lesión periapical que tiene la pieza y el mal sellado del conducto. 

Figura 5C: Porción coronal removida,obsérvese el fragmento radicular adherido a la corona. 

Figura 6: Colocación de férula con alambre de ortodoncia. 

Figura 7: Control Radiográfico a los 15 días de colocado el segmento. 

Figura 8A: Colocación temporal de alambre de ortodoncia de 0.9 mm de grosor, dentro del conducto y confección de muñón. 

Figura 8B: Nótese la estabilidad del periodonto. 

Figura 9:  Se colocan brackets y un alambre rectangular de 17 x 25 de nitinol con un doblés a nivel de 1.1 para realizar tracción coronal. 

Figura 10A: Se señala ubicación del margen gingival. 

Figura 10B: Control radiográfico donde se observa el alambre intraconducto haciendo función temporal de poste. 

Figura 11: Control un mes después Nótese la extrusión de aproximadamente 2 mm a nivel incisal . 

Figura 12: Se muestra la hoja de bisturí aplicada al periodonto para poder realizar la fibrotomía. 

Figura 13A: Extrusión del incisivo de unos 4 mm. 

Figura 13B: Recolocación nuevamente del bracket y colocación de alambre ortodóntico. 

Figura 14A: Al caerse la ferula el diente se volvio a intruir. 

Figura 14B: La intrusión se puede constatar en la radiografía periapical. 

Figura 15A: Restauración con una corona de metal porcelana. 

Figura 15A: Radiografía periapical final. 

La tracción o extrusión rápida es de seis semanas y luego se debe estabilizar el o los dientes por un período de seis semanas según los autores Pontonero ³¹,Heithersay ²¹, Simon et al ³⁴ .

Taner ³⁷, mostró que en los pacientes en donde se efectuó la fibrotomía, hubo mínimos cambios en los incisivos dándose una estabilidad en los mismos 6 meses y un año después de quitar los brackets.

Mientras que en los pacientes en donde no se hizo este procedimiento sí hubo una notable recidiva.

Conclusiones

Dentro de las conclusiones de esta investigación podríamos señalar que la extrusión rápida es un procedimiento en el cual una pieza que ha sufrido una fractura radicular a nivel marginal puede ser tratada sin necesidad de realizar un alargamiento de corona comprometiendo así el nivel del hueso de la pieza.

El resultado de un tratamiento exitoso se basa en tener presente la comunicación o consulta interdisciplinaria, en donde cada especialidad actúa o interviene en un momento preciso para llevar a cabo un procedimiento en el cual, siempre se lleva en mente el beneficio del paciente desde la perspectiva funcional como estética. Por eso se convierte en un reto inter disciplinario el cual conlleva un ordenamiento o cronograma de trabajo en donde cada especialidad interviene organizando un tratamiento óptimo para el paciente y los especialistas que intervienen durante el tratamiento.