Introducción

La pulpectomía es el tratamiento pulpar realizado en dientes primarios afectados irreversiblemente. Su objetivo es preservar las piezas dentarias hasta que sean reempla zados por su sucesor durante la transición de la dentición primaria a la permanente (^{Smail-Faugeron et al 2018}, ^{Chen et al 2017}). Existen diversos materiales para obtura- ción de conductos radiculares de dientes primarios, sin embargo, aún no existe evidencia concluyente sobre el mejor material, por lo que se recomienda que la elec ción sea a criterio del profesional (^{Smail-Faugeron et al 2018}).

El hidróxido de calcio es un medicamento ampliamente utilizado en odontología debido a propiedades como biocompatibilidad, actividad antimicrobiana, inducción a la formación de tejido mineralizado, activación de la fosfatasa alcalina, síntesis de colágeno y producción de hidrólisis de endotoxina bacteriana. Además, ha sido utilizado en diversas situaciones clínicas y en odontopediatría principalmente en tratamientos pulpares (^{Silva et al 2010}, ^{Mohammadi y Dummer 2011}). Por otro lado, existen mate- riales de obturación que contienen yodoformo en su composición que son utilizados en pulpectomías debido a su capacidad antimicrobiana y fácil reabsorción (^{Silva et al 2010}).

El hidróxido de calcio y yodoformo (Ca (OH)2/yodoformo) son utiliza- dos en combinación como material de obturación en pulpectomías y han demostrado una tasa de éxito del 84% - 100% (^{Reddy y Fernandes 1996}), pudiendo tener ventajas so- bre otros materiales como el óxido de zinc y eugenol (ZOE) según criterios clínicos y radiográficos (^{Najjar et al 2019}). En el mercado existe el Calplus® (Prevest Den- Pro® Limited, Jammu, India) que es una pasta premezclada a base de hidróxido de calcio y yodoformo con radiopacidad mejorada y efecto antimicrobiano mayor que aún no posee estudios clínicos. Se le atribuyen los beneficios de liberación prolongada de hidróxido de calcio que ayuda a formar dentina secundaria, excelente biocompa-tibilidad sin efectos tóxicos en las células, fácil manejo y aplicación directa e ideal para la obturación de conductos radiculares infectados (^{Prevest Denpro Limited. Calplus 2019}).

Diversos estudios clínicos comparativos han evaluado el desempeño de las pulpectomias demostrado el éxito clínico y radiográfico del hidróxido de calcio/yodoformo en periodos máximos de seguimiento de 6 meses (^{Gupta y Das 2011}), 9 meses (^{Ramar y Mungara 2010}), 12 meses (^{Al-Ostwani et al 2016}, ^{Chen et al 2015}, Chen et al, 2017), 16 meses (^{Mortazavi y Mesbahi 2004}), 18 meses (^{Doneria et al 2017}, ^{Subra- maniam y Gilhotra 2011}) y hasta 30 meses (^{Pramila et al 2016}). En este sentido, el profesional debe resaltar la importancia de la evaluación periódica de los tratamientos pulpares considerando aspectos clínicos y radiográficos, pues esto permite determinar el desempeño a través del éxito o fracaso del tratamiento evitando posibles secuelas. Por lo tanto, el objetivo del estudio es describir el desempeño de una pasta de hidróxido de calcio combinada con yodoformo (Calplus®) mediante evaluación clínica y radiográfica en pulpectomías de dientes deciduos durante 6 meses.

Reporte de caso:

Paciente de sexo masculino de 2 años 6 meses de edad proceden- te de la Casa Hogar Puericultorio Pérez Araníbar acudió a la Clínica Odontológica de la Universidad Científica del Sur, Lima-Perú acompañado de una cuidadora. Debido a su corta edad el paciente presentó conducta parcialmente negativa. Durante la evaluación clínica intraoral se observó la presencia de lesiones de caries dental en esmalte no cavitadas en piezas 54 y 64, y, lesiones de caries dental cavitadas en piezas 51, 52, 61 y 62 (Figura 1). No se observaron presencia de lesiones a nivel de encía adherida, ni existieron antecedentes de dolor. Se realizó el examen radiográfico de las piezas comprometidas mediante radiografías periapicales, confirmándose la ex- tensión de las lesiones de caries y el diagnóstico de caries de infancia temprana (CIT) (Figura 2).

Cabe mencionar que el Puericultorio Pérez Araníbar es un Centro de Atención a niños y adolescentes vulnerables, que está a cargo de la Beneficencia de Lima, Perú. La Universidad Científica del Sur mantiene un convenio con esta institución que incluye el consentimiento de tratamientos odontológicos. De esta forma, el tratamiento planificado para este paciente tuvo el consentimiento informado para ser realizado.

Figura 1: Presencia de lesiones de caries dental en piezas anteriores 51(VMP), 52(VMDP), 61(VMD), 62(VMDP) en la evaluación clínica. 

El plan de tratamiento fue determinado en relación a las condiciones bucales observadas en el paciente. Se realizó la fase preventiva basada en la orientación de higiene, mediante la instrucción de la Técnica de cepillado de Fones (^{Petersen 2003}) y uso de pasta dental de 1000ppmF (^{dos Santos et al 2013}) en muy pequeña cantidad. Estas informaciones fueron ofrecidas a la cuidadora considerando la edad del paciente. Posteriormente se realizó la aplicación de barniz fluorado (ClimproTM White Varnish-3M). En la fase correctiva se realizaron las restauraciones correspondientes a las piezas 51, 61, 54 y 64 con resina compuesta (Opallis Pediatria, FGM B.05).

Las pulpectomías en las piezas anteriores 52 y 62, con diagnóstico de pulpitis irreversible, se realizaron en dos citas distintas con intervalo de una semana con un mismo protocolo que será explicado a continuación. Para comenzar el procedimiento se aplicó anestesia tópica local (Lidocaína 1.0%, 10mg/dosis, ZK-INATM spray, Zeyco) con ayuda de una bola de algodón y luego se aplicó anestesia infiltrativa utilizando un cartucho de Lidocaína 2% (Lidocaína 2% conepinefrina 1:80.000, XylestesinTM A, 3M ESPE). Posteriormente, se realizó el aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma (Dental Dam) y clamp N°210 (SSWhite). Se realizó la apertura cameral y excéresis de la pulpa cameral y radicular. La instrumentación fue realizada con limas Nº45 a Nº60 (Maillefer, Dentsplay®) con longitud de trabajo de 9mm (pza.52) y 11mm (pza.62). La irrigación fue realizada con solución de hipoclorito de sodio al 0.5%. El secado del conducto radicular fue realizado con conos de papel Nº55 (Maillefer, Dentsplay®) en intervalos de cada instrumentación.

Figura 1: Radiografía periapical con técnica oclusal estricta de las 51, 52, 61, 62, donde se observa la extensión de las lesiones de caries dental. 

La obturación de los conductos fue realizada con el Calplus® (Prevest DenPro® Limited, Jammu, India) cuya presentación es una jeringa con punta de silicona que facilita su aplicación (Figura 3). Luego se colocó una pequeña capa de Coltosol (Coltene®) para reconstruir provisoriamente con cemento de ionómero de vidrio resinoso (GC Fuji II LC, Tokyo, Japón). Posteriomente, las piezas dentarias 52 y 62 fueron rehabilitadas con pernos de fibra de vidrio (White Post, FGM) y coronas de resina compuesta (Opallis Pediatria, FGM B.05) mediante coronas de celuloide (TDV Dental Ltda, Santa Catarina, Brasil). Cabe resaltar, que todos los procedimientos fueron realizados bajo métodos de abordaje comportamental debido a la edad y poca colaboración del paciente.

Para evaluar el desempeño de la pasta Calplus® se consideró el éxito o fracaso del tratamiento mediante evaluaciones clínicas y radiográficas después de 1, 3 y 6 meses del tratamiento finalizado (^{Ramar y Mungara 2010}). Los criterios clínicos para determinar el éxito fueron: ausencia de fístula, de sintomatología dolorosa, de movilidad patológica y de exfoliación natural. De la misma forma, los criterios radiográficos fueron: condición del ligamento periodontal y lamina dura, presencia de la pasta obturadora, ausencia de: rarefacción ósea periapical, reabsorción radicular patológica y reabsorción periapical compatible con la fase eruptiva y además se evaluó el estado de la pieza permanente sucesora (^{Traratvorakul y Chunla- sikaiwan 2008}) (Figura 4).

Figura 3: Calplus® (Prevest DenPro® Limited, Jammu, India). Fuente: http://www.preves- tdenpro.com/info.aspx?id=68. 

Figura 4: Piezas 52 y 62 sin presencia de alteraciones clínicas en encía adherida 

Figura 5: Pieza 52 con contorno gingival ligeramente inflamado. Se realizó sondaje para calcular nivel de inflamación según Índice de Inflamación Gingival (Silness y Löe 1966). 

Figura 6: Restauración de resina compuesta fracturada a nivel distovestibular en pieza 51 

Figura 7: Radiografías correspondientes a 1, 3 y 6 meses de seguimiento. No fueron observadas alteraciones radiográficas. 

Con respecto a la evaluación de los aspectos clínicos de las piezas 52 y 62, al tercer mes de evaluación ambas piezas presentaron el contorno gingival ligeramente inflamado (Figura 5), y, al sexto mes fue observada una fractura a nivel distal y vestibular de la restauración realizada en la pieza 51 (Figura 6). Durante la evaluación radiográfica, ambas piezas, 52 y 62, no presentaron alteraciones en las tres evaluaciones realizadas (Figura 7).

Discusión

Existen diversos materiales utilizados en la obturación de conductos radiculares de dientes deciduos como: pasta de óxido de zinc (ZOE), pasta de hidróxido de calcio (Ca(OH)2), pasta de hidróxido de calcio/yodoformo (Ca (OH)2/yo- doformo), pasta de ZOE con yodo- formo y pasta de ZOE con (OH)2/ yodoformo) (AAPD 2017, 2018; ^{Smail-Faugeron et al 2018}, ^{Najjar et al 2019}). La pasta de Ca (OH)2/ yodoformo es ampliamente utilizada en las pulpectomias y está compuesta por hidróxido de calcio (Ca(OH)2) que es una pasta a base de aceite de silicona, que unida al yodoformo potencializa sus propiedades, debido a su efecto antimicrobiano (^{Estrela et al 2006}), propiedades curativas y capacidad de reabsorción (^{Nurko et al 2000}). Establecer el desempeño de los tratamientos pulpares es importante para definir su éxito o fracaso, de esta manera, ciertos parámetros clínicos y radiográficos son evaluados en determinados periódos de tiempo para comprobar su evolución al compararlas con la evaluación final.

Así, en el presente reporte de caso establecimos periodos de evaluación de 1, 3 y 6 meses (^{Gupta y Das 2011}, ^{Trairatvorakul y Chunlasikaiwan 2008}, ^{Ramar y Mungara 2010}), considerando la ausencia de fístula, sintomatología dolorosa, movilidad patológica y exfoliación natural como variables clínicas indicadoras de éxito (Pramila et al 2015). Del mismo modo, los criterios en el examen radiográfico fueron la ausencia de reabsorciones radiculares patológicas y rarefacciones apicales (^{Chen et al 2017}).

Diversos estudios clínicos han evaluado el desempeño de la pasta de Ca (OH)2/yodoformo como mate- rial de obturación en pulpectomías de dientes deciduos mediante evaluación clínica y radiográfica comparándola con otras pastas como ZOE (Rewal et al 2014, ^{Chen et al 2017}, Pandranki et al 2018), ZOE y yodoformo (Ping-Ping 2011), ZOE y ZOE/yodoformo/Ca(OH)2 (Chen et al 2017), ZOE y ZOE/yodoformo (^{Pramila et al 2016}) y ZOE/yodo- formo y ZOE/yodoformo/Ca(OH)2 (^{Ramar y Mungara 2010}). Estos estudios demostraron una tasa de éxito clínico del Ca (OH)2/yodoformo del 70% al 100%, y, una tasa de éxito radiográfico del 61% al 100% (^{Najjar et al 2019}).

En este reporte de caso, se observó ausencia de fístula, de sintomatología dolorosa y de movilidad patológica en ambas pulpectomías durante los controles de 1, 3 y 6 meses; coincidiendo con un estudio realizado con Ca (OH)2/yodo- formo en su presentación de Metapex® (^{Gupta y Das 2011}). En este sentido, diversos estudios clínicos han demostrado tasas de éxito de la pasta de Ca (OH)2/yodoformo de 90% a 100% (^{Pramila et al 2016}), y de 71,4% y 80,4% durante 12 y 18 meses (^{Chen et al 2017}). Cabe mencionar que, durante la evaluación de las condiciones clínicas durante el 3er mes, ambas piezas (52 y 62) presentaron el contorno gingival ligeramente inflamado debido a la mala higiene del paciente. Considerando la corta edad y el hecho de que el paciente vive en una casa- hogar, nuevamente se procedió a dar instrucciones a la tutora sobre técnica de cepillado resaltando la importancia del mismo. En relación a los criterios radiográficos, se han reportado tasas de éxito radiográfico del Ca (OH)2/yodoformo (Metapex®, Vitapex®) en periodos de 6 y 12 meses, en 60% y 94,5%, respectivamente; otros reportan un 53,6% a los 18 meses, y también una tasa de éxito del Vitapex® entre el 90% y 100% en seguimientos de 6,12 y 30 meses (^{Chen et al 2017}, ^{Pramila et al 2016}). Estos resultados coinciden con la tasa de éxito del presente caso clínico, pues no se observaron alteraciones radiográficas en las tres evaluaciones.

Un punto a destacar es que las pulpectomías realizadas en el paciente no fueron diagnosticadas con necrosis pulpar o procesos infecciosos con presencia de fístula, por lo cual no se pudo evaluar en cierta forma la regresión de estas lesiones. Además, las pulpectomías fueron realizadas en dientes anteriores. Al respecto, la mayoría de estudios clínicos sobre terapia pulpar en dientes primarios son realizados en molares, pues se considera que es más fácil identificar la patología a nivel de la furca (^{Pramali et al 2016}), por ello destacamos la necesidad de estudios utilizando otras tipologías de dientes.

A través del tiempo se han comparado materiales con diversas composiciones, cada uno con sus propiedades adecuadas que han demostrado una alta tasa de éxito clínico y radiográfico en seguimientos a largo plazo; sin embargo, una reciente revisión sistemática (^{Smail-Faugeron et al 2018}) ha relatado que evidencia de baja calidad sugiere que el ZOE parecería desempeñarse mejor que el Vitapex® (pasta de Ca (OH)2/yodoformo), por ello, se sugiere que aún no hay una evidencia conclusiva sobre cual medicamento es superior a otro, por lo que la elección del material queda a criterio del profesional.

La pasta de obturación de Ca (OH)2/yodoformo posee diversas presentaciones como el Metapex® y Vitapex®, el siendo esta ultima la más conocida y estudiada; sin embargo, su acceso es un poco limitado debido al costo y disponibilidad en el mercado. El Calplus® (Prevest DenPro® Limited, Jammu, India), es una presentación que se encuentra en el mercado que aún no posee estudios clínicos de alta evidencia, por ello, se sugiere la realización de estudios posteriores con una metodología de alta calidad. El éxito de las pulpectomías en dientes deciduos depende de un adecuado diagnóstico y de la selección del material ideal para obturación de conductos según evidencia científica. Debido a esto, debemos resaltar la importancia de los seguimientos periódicos para evaluar las características clínicas y radiográficas que determinarán el desempeño del tratamiento traducido en éxito o fracaso.

Conclusión

La pasta de obturación (Calplus®), a base de Ca (OH)2/yodoformo, demostró buen desempeño en pulpectomías de dientes primarios considerando aspectos clínicos y radiográficos después de 6 meses de seguimiento.

Autores:

María Cristina Hinostroza-Izaguirre1, Johanna Georgettee Pineda-García2, Jocelyn G. Lugo-Varillas3, María Solis-Espinoza1, Catherine Sharlot Alarcón-Calle1, Evelyn Alvarez-Vidigal4.

Autor para correspondencia: Dra. Evelyn Alvarez Vidigal E-mail: evevidigal@gmail.com Teléfono: 51-1-94375766 https://orcid.org/0000-0002-1147-213X

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