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Introducción
Las restauraciones de disilicato de litio han mostrado gran resistencia a la fractura, dentro de las cerámicas vítreas (desde 400 MPa), la calidad de adaptación es superada por la cerámica feldespática, por lo que es importante evaluar la resistencia de los distintos materiales cerámicos para poder utilizarlos bajo distintos criterios y escenarios clínicos múltiples. (Clausen, 2010)
Aplicar la terminación o diseño marginal en filo de cuchillo provee menor desgaste posible entre las terminaciones descritas en la literatura, la experimentación acerca de su resistencia en comparación con la terminación tipo chamfer (gold standar), colaborando con disminuir efectos biomecánicos perjudiciales al diente, aparato estomatognático.
Cuando es menor la anulación del bisel en la terminación marginal, menor es el espesor del cemento. Las discrepancias marginales son equivalentes al espesor del cemento en la zona del hombro, reducir la preparación a hombros de menor angulación es un objetivo deseable. (Preis & Behr, 2015)
Una prótesis dental fija con buen ajuste marginal puede reducir los riesgos de caries secundarias y enfermedades gingivales y periodontales, disminuyendo al míni- mo la impactación en el margen, bacterias, placa y la resistencia del material. Un mal ajuste marginal reporta como una causa funda- mental de fracaso de una prótesis dental fija, la terminación en filo de cuchillo es al respecto una de las mejores terminaciones por lo que su uso adecuado se convertiría en una gran opción clínica. (Ki, 2013) La idea es poder obtener un buen sellado cervical de la prótesis coronaria, con la preparación dental. (Pegoraro, 2010). Se menciona en una revisión bibliográfica realizada por Contrepois y et al., que los factores que influyen en la adaptación marginal son: (Contrepois, 2013), configuración marginal, espacio necesario para la cementación, proceso de cementación en sí, proceso de confección de la corona.
Los estudios realizados en relación con el cumplimiento de los pará- metros teóricos para la preparación de coronas totales de cerámica en prótesis fija convencional mues-tran que ningún parámetro teórico se cumple en la clínica de odontólogos generales en Estados Unidos, la muestra fue de 263 dientes a los que se evaluaron bajo microscopia electrónica y análisis matemáticos, se encontró que el error encontrado fue: (Tiu, 2015). La convergencia oclusal promedio excedían los 43 grados. Las preparaciones fueron de 0,4 a 0,8 mm de espesor.
El desgaste en oclusal fue excesivo de 1.8 a 5,2 mm. Se comparó unión adhesiva versus la fuerza cohesiva en distintos materiales CAD CAM (resinosos, varias cerámicas de uso dental) y su influencia respecto al sistemas adhesivos ocupado (auto grabadores / SE y universales), se mostró que no existe diferencia significativa al elegir un sistema de quinta o sexta generación, con excepción del Peak universal bond (Ultradent 5g) el cual contiene clorhexidina; sin embargo, existe diferencia en cuanto al material por utilizar, el disilicato de litio mostró mejor adhesión que la zirconio siendo este un factor decisivo. (Sigueira, 2016) Quante 2008, manifiesta que se debe evaluar el ajuste marginal e interno de las coronas de metal-cerámica fabricadas con un nuevo procedimiento de fusión por láser versus CAD CAM, este proceso tiene una alta precisión del ajuste interno y es comparable en pasos; sin embargo, su rendimiento es mayor en rapidez y más eficacia. (Quante, 2008)
El uso de sistemas CAD CAM reduce significativamente la presencia de errores atribuibles a las técnicas de laboratorio, la calidad de los materiales, la manipulación humana, mejora el tiempo de trabajo clínico, la velocidad del procesado de laboratorio, la comodidad del paciente, la seguridad del registro y almacenamiento de la in- formación; esta tecnología es una herramienta útil para la odontología. (Habekost, 2011). Se pretende generar evidencia para la toma de decisiones clínicas sobre el uso de esta preparación marginal en coronas de disilicato de litio, a varios espesores usando un protocolo adhesivo establecido para proveer confianza sobre la instauración de un tratamiento seguro, por tanto, se evitan consecuencias medico legales, económicas y psicosociales. (Ezatollah,2011). El ajuste alrededor de toda la preparación es más importante que el marginal de la corona, bajo dos métodos de medición como microtomografía y el método óptico, se estableció que los dos ajustes (marginal y periférico) son importantes y que los dos métodos de medición son confiables para determinar el espacio. (Runguanganut, 2010).
Materiales y metodos
Se va a evaluar la resistencia a la fractura de coronas en disilicato de litio con terminaciones en filo de cuchillo elaboradas en CAD - CAM. Estudio experimental, transversal y de laboratorio in vitro. Muestra de 40 premolares (n=40), 40 (n=40) coronas de cerámica.
Criterios de inclusión
• Premolares extraídos hace 1 año.
• Premolares sin compromiso pulpar.
Premolares sin lesiones cavitarías mayores de 0,5 mm en esmalte.
• Premolares superiores con altura cervicoincisal de 9 mm, mesio distal de 7 mm, vestíbulo lingual de 7 mm con un rango de más- menos 0.5 mm.
• Premolares superiores con una longitud radicular de más de 10mm.
• Premolares superiores extraídos por motivo ortodónticos.
Criterios de exclusión
• Premolares con afectación periodontal quistes, granulomas, abscesos.
• Premolares con patología traumática, fracturas, fisuras.
• Desgaste del esmalte mayor de 0,3 mm por cualquier causa, en cualquier localización de la corona clínica.
• Premolares inferiores.
• Premolares con alteración congénita, microdoncia, enanismo radicular, hipoplasia del esmalte, fusión, gemación.
• Premolares con alteraciones adquiridas no traumáticas, fluorosis, abrasiones, erosión.
• Premolares con alteraciones de su forma.
Se obtuvieron 40 premolares extraídos por motivos ortodónticos, sin lesiones severas que comprometan gravemente la integridad de los tejidos dentales en un lapso de 1 año, la muestra recogida fue conservada en agua destilada por 7 días y sumergida en solución salina 48 horas antes de su preparación hasta su cementación y 48 horas antes de ser fracturadas, estos se agruparon aleatoriamente (figura 1).
Los dientes previo a su desgaste fueron calibrados con el uso de un pie de rey, para ser incluidos en el estudio en dimensiones lo más similares posibles, se realiza matriz de silicona de condensación pasta pesada (fig., 2), forma aproximada a un cuadrado con la ayuda de un troquel de plástico calibrado (fig. 3) se introduce el diente, esta matriz guía se cortó con la ayuda de una hoja de bisturí # 12 en sentido vestíbulo palatino y posteriormente mesiodistal conforme se avanzaba con el tallado del diente.
La preparación fue realizada con terminaciones en filo de cuchillo (bisel) como también chamfer.
Se escanea cada una de las superficies preparadas, con la ayuda de un medio de contraste como lo es el espray ZIRKON de ZirkonZahn, cara vestibular, oclusal, lingual, mesial, distal, (Fig. 4), se revisa archivo digital en busca de errores, aceptado, se procede a calibrar la corona espesor (0,8 y 0,5 mm), se delimita la línea de terminación en preparaciones chamfer como filo de cuchillo. En el sistema CAD CAM se carga disco de cera, procesado en 20 minutos aproximada- mente, fresando en cera 6 coronas en cada ocasión.
a.Tipos de fractura encontrados en el grupo verde, filo de cuchillo CP, MP, ML.
b.El grupo naranja o chamfer igualmente presentó las mismas fracturas CP, MP y ML.
Figura 7. Fracturas encontradas.
Se procede a retirar las coronas del disco de cera con la ayuda de una fresa de fisura de carburo de halo amarillo para pieza de mano, y a pulir la corona en el sitio que man- tuvo el conector; liberada la corona se revisa el margen y se procede a la confección del bebedero con cera para bebederos calibrada a 0,5 mm de largo y angulación de mayor a 90 grados. (Fig. 5)
Cementación
Sobre la superficie interna de la corona de disilicato de litio, se colocó una capa de ácido fluorhídrico al 10 % de la casa Condac Porcelana de FGM y demás materiales según las instrucciones de fabricante, se colocó ácido ortofosfórico por 30 segundos, en toda la superficie (Fig. 6), se secó con papel absorbente estéril, finalmente de colocó silano Prosil de FGM y se dejó secar durante 1 minuto.
La superficie dentaria se preparó con una limpieza con alcohol antiséptico 70 volúmenes y un cepillado leve, colocación de ácido ortofosfórico Kerr durante 15 se gundos, mediante Brush Kerr del Primer Kerr y sistema adhesivo de cuarta generación Optibond FL durante 20 segundos, contenido en KIT. Ulteriormente se prepara el cemento Relix Ultímate de la casa 3M en una loseta de vidrio se mezcló durante 10 segundos y se colocó en la superficie interna de la corona y en el muñón se unió la corona y el diente mediante presión digital, se pinzó hasta que termine su polimerización, inmediatamente se aplicó glicerina con un brush se retiró los excesos de cemento. (Fig. 6).
Resistencia a la compresión
Se usó una máquina de ensayos universales para la carga mecánica de las coronas después de 2 días de haberlas cementado, se cargó sobre la superficie oclusal en su centro con una esfera de 1 mm de diámetro con una fuerza de 5 Newtons, inicialmente con una velocidad de 1 mm/min hasta que se produjo la primera fractura en cada caso, la ocurrencia de la fractura se registraba en el software de Exel, y las diferencias estadísticas entre los grupos se validaron por medio de ANOVA y la T - Student en cuanto a la significancia de los resultados fue demostrada tras tabulación de los datos (Tabla 1), de resistencia flexural (Tabla 2), y de tipos de fractura encontrados. (Fig. 7).
Tabla 1. Comparación de la signiftcancia mediante pruebas de normalidad
| PRUEBAS DE NORMALIDAD | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Kolmogorov-Smirnov. | Shapiro-Wilk. | ||||||||
| Estadístico | GL | Sig. | Estadístico | GL | Sig. | ||||
| Horizontal chamfer 0,8 mm. | 0,207 | 5 | 0,2000 | 0,9100 | 5 | 0,466 | |||
| Horizontal filo de cuchillo 0,8 mm. | 0,234 | 5 | 0,2000 | 0,8880 | 5 | 0,349 | |||
| Horizontal chamfer 0,5 mm. | 0,191 | 5 | 0,2000 | 0,9840 | 5 | 0,954 | |||
| Horizontal filo de cuchillo 0,5 mm. | 0,182 | 5 | 0,2000 | 0,9870 | 5 | 0,968 | |||
| Vertical chamfer 0,8 mm. | 0,305 | 5 | 0,1460 | 0,8320 | 5 | 0,144 | |||
| Vertical filo de cuchillo 0,8 mm. | 0,208 | 5 | 0,2000 | 0,9490 | 5 | 0,727 | |||
| Vertical chamfer 0,5 mm. | 0,168 | 5 | 0,2000 | 0,9900 | 5 | 0,978 | |||
| Vertical filo de cuchillo 0,5 mm. | 0,267 | 5 | 0,2000 | 0,9110 | 5 | 0,473 | |||
Nota: Las casillas con sombra muestran el grado de significancia (Sig.), nótese las 2 pruebas aplicadas que determinan el grado de libertad (GL.)
Tabla 2. Fuerza Horizontal: Media (M) y desviación estándar de la resistencia flexural en Newtons (N) del DSL en terminación chamfer y ftlo de cuchillo.
| ESPESOR | CHAMFER | FILO DE CUCHILLO | ||
| 0,5 mm. | Bb. | Aa. | ||
| 942,80 M | 161,292 | 1217,00 M | 109,832 | |
| 0,8 mm. | Aa. | Bb. | ||
| 1347,20 M | 158,056 | 965,60 M | 94,442 |
Nota: Letras mayúsculas iguales (AA) significan medidas iguales (no hay diferencia significativa), válido para comparación dentro de una misma fila; letras minúsculas iguales (aa) significan medidas iguales (no hay diferencia significativa), válido para comparación en sentido vertical.
Tabla 3. Fuerza horizontal: frecuencia (#) y porcentaje (%) de los tipos de fractura en terminación chamfer y ftlo de cuchillo.
Nota: Letras mayúsculas iguales (AA) significan medidas iguales (no hay diferencia sig- nificativa), válido para comparación dentro de una misma fila y de un mismo grupo, las casillas pintadas del mismo color delimitan el grupo en el cual se hace válida la compa- ración. Los valores n/n se leen, n1= porcentaje y n2= frecuencia.
Tabla 4. Fuerza vertical: frecuencia (#) y porcentaje (%) de los tipos de fractura en terminación chamfer y ftlo de cuchillo.
Nota: Letras mayúsculas iguales (AA) significan medidas iguales (no hay diferencia sig- nificativa), válido para comparación dentro de una misma fila y de un mismo grupo, las casillas pintadas del mismo color delimitan el grupo en el cual se hace válida la compa- ración. Los valores n/n se leen, n1= porcentaje y n2= frecuencia.
Resultados
Horizontal a 0,5 mm: En la prueba de Levene, el valor de significación es de 0,566, este valor es superior a 0,05, equivalente a T (Sig. (Bilateral) = 0,010) es inferior a P=0,05 por tanto las medias de las dos muestras no son similares, mayor valor se tiene en filo de cuchillo.
Horizontal a 0,8 mm: En la prueba de Levene, el valor de significación es de 0,311, este valor es superior a 0,05, equivalente a T (Sig. (Bilateral) = 0,002) es inferior a P=0,05 por tanto las medias de las dos muestras no son similares, mayor valor se tiene en chamfer.
En resumen, es estadísticamente significativa la diferencia entre chamfer y filo de cuchillo, mayo- res valores se obtienen en chamfer a 0,8 mm; sin embargo en Filo de cuchillo se los obtiene a 0,5 mm de espesor.
Fuerza vertical
Vertical a 0,5 mm: En la prueba de Levene, el valor de significación es de 0,95, este valor es superior a 0,05, equivalente a T (Sig. (Bilateral) = 0,001) inferior a P= 0,05; por tan- to, las medias de las dos muestras no son similares, pues en chamfer se tiene un mayor valor.
Vertical a 0,8 mm: En la prueba de Levene, el valor de significación es de 0,166, este valor es superior a 0,05, equivalente a T (Sig. (Bilateral) = 0,006) inferior a P= 0,05; por tanto, las medias de las dos muestras no son similares, pues mayor valor se tiene en chamfer.
En resumen, es estadísticamente significativa la diferencia entre las medias entre chamfer y filo de cuchillo, mayor valor se tiene en chaflán a los 8 mm y a los 0,5 mm.
Fuerza horizontal
Horizontal 0,5 mm: En chamfer la fractura más frecuente fue AP y ML (2 dientes cada uno), se presentó fractura de 2 muñones; En filo de cuchillo más frecuente fue CP y ML (2 dientes cada uno), se presentó fractura de 2 muñones.
Horizontal 0,8 mm: En chamfer la fractura más frecuente fue AP (3 dientes); en filo de cuchillo más frecuente fue CP (3 dientes) solo se comprometió el material(DSL), pero en ningún grupo existió frac- tura mixta.
En resumen, en la fuerza horizontal a un espesor de 0,8 mm. solo existieron fracturas tipo AP y CP; mientras que a espesores de 0,5 mm tanto en chamfer como filo de cuchillo existieron igual número de ML. También conocida como fractura catastrófica.
Fuerza vertical
Vertical 0,5 mm: En chamfer la fractura más frecuente fue AP (2 diente), incluso se presentó fractura del muñón ML (1 diente); en filo de cuchillo más frecuente fue CP (3 dientes) solo se comprometió el material (DSL).
Vertical 0,8 mm: En chamfer la fractura más frecuente fue CP (3 diente); en filo de cuchillo más frecuente fue AP (3 dientes) solo se comprometió el material (DSL).
En resumen, en la fuerza vertical a un espesor de 0,8 mm. solo existieron fracturas tipo AP y CP; A espesores de 0,5 mm el chamfer produjo fractura catastrófica ML (1 diente) siendo MP la fractura más frecuente. Nótese que en filo que chuchillo solo existió fractura del material. (DSL). (Tabla 3 y 4).
Discusión
Clausen menciona que las prótesis fijas adhesivas metal free son un tratamiento seguro comparable con las prótesis fijas convencionales (PFC), otros estudios expresan que su resistencia es inferior. Existen factores que influyen en la resistencia flexural de una PF: (Zetall, 2016) En primer lugar, una corona cementada correctamente (protocolo de adhesión), en segundo lugar, la cantidad de preparación (espesor del material) y final- mente, el grado de convergencia oclusal (Ideal de 6 a 12 grados en busca de paralelismo).
En el protocolo adhesivo para el estudio se utilizaron materiales cerámicos vítreos actuales que permiten un tratamiento adecuado, además de una resistencia flexural superior a 100N, como en el caso del disilicato de litio (400 Mpa.), el material ideal debe tener resistencia y resiliencia suficiente, tanto cerámicas (80 % de contenido ví- treo) y resinas (con refuerzo cerámico). (Magne P, 2010) para PFA, considera importante el cemento resinoso, al realizar diseños anatómicos de tipo corona full contorno, (Sharbaf, 2014) se utilizó adhesivos de 4ta. generación superiores en esmalte (Optibond FT), literatura existente menciona como elección sexta generación (Clearfill SE Bond) para generar mejores valores de resistencia, no existiendo diferencia significativa entre ellos.(Scherrer, 2010). El espacio para el cemento fue calibrado en CAD CAM a 60 um. según el estándar. (Gressler, 2015), otros autores defienden los espesores de 20, 40 se mostró que 60 micras fue superior con los mejores valores. (Anwar, 2015) para PFA.
El espesor del material en la investigación encontró diferencias estadísticas, a mayor espesor mayor resistencia, sin embargo, en filo de cuchillo esta regla parece no cum- plirse totalmente puesto que este mostro resultados superiores ante la compresión horizontal, en con- traposición a lo encontrado por Politek en coronas de Alúmina a un intervalo de 0,2 mm de espesor, refiere no existe diferencia estadís- tica los espesores varían entre 0.6 mm y 0,4 mm. (Potiket N, 2004 ) o con lo encontrado en coronas de cerámica vítrea donde la cantidad de preparación ( 0.8 mm a 1.2 mm) influye en menor medida sin dife- rencia estadística ente los grupos, (Zhang, Barani, & Bush, 2016) se puede inferir en que para disilicato de litio el espesor sí es importante. (Clausen & Milia-Abou, 2010). Cotejar resultados con una muestra mayor, utilizando diferentes ma- teriales, test de compresión de los espesores en cuestión sería lo recomendable. (Attia A, 2004)
Diferencia significativa en la resistencia flexural entre el chamfer y el filo de cuchillo, la elección de cha- mfer, (Maghrabi, 2011) a espesor mayor a 0,8 mm con promedio de 610 N (Alúmina) en comparación con filo de cuchillo, (Ezatollah & Neda, 2010) persiste la duda a es- pesores de 0,5 mm, hay que tomar en cuenta que la posibilidad de po- sicionar incorrectamente la corona sobre su muñón aumenta en la terminaciones horizontales como el chamfer, (Kaukinen, 1996) por otra parte Edelhoff da importan- cia a preparaciones mínimamente invasivas, para la conservación del tejido, resalta la importancia de la morfología dental y el tipo de preparación, (Edelhoff, 2012) prepa- raciones filo de cuchillo proveen menor desgaste dentario. (Fried- lander L. 1990).
La resistencia flexural del disilicato es superior dentro de las vitro- cerámicas los valores oscilaron a partir de 2895 a 4173 N, (Clausen & Milia-Abou, 2010) materiales con valores mayores a 100 N son utilizables en boca, la importancia del uso de una guarda oclusal después del tratamiento rehabilitador, de- bido a que las cargas masticatorias se producen aleatoriamente en el tiempo, el que al cabo de un lapso mediático de tiempo podría generar fallas en el material o frac- tura en el diente, (Rueda, 2015) la prevalencia de las fracturas en promedio esta alcanza de 3,5 a 24 % en especial coronas metal cerámica, donde la fractura del núcleo alcanza un 3,5 % y la de laminación un 3,5 % en promedio, (Anusavice, 2013) el termociclado mostró que, las fracturas se dan en el cemento mas no en el esmalte. (Gerdolle, 2005) coincidencia encontrada en el estudio con prevalencia de frac- tura en el material de disilicato de litio pero no en el diente.
Conclusiones
El chamfer fue significativamente mejor al filo de cuchillo respecto a la resistencia flexural; sin embargo, el filo de cuchillo fue superior ante fuerzas horizontales en espesores de 0,5 mm.
El espesor del material fue directa- mente proporcional a la resistencia flexural, los mejores valores se observaron a 0,8mm.
Los tipos de fractura más prevalentes fueron; la adhesiva en dentina y la cohesiva en porcelana, además su diferencia fue significativa en espesores de 0,5 mm, donde la fractura incluso afectó el muñón.
