Introducción

Una de las posibles fallas en el proceso de obturación de conductos radiculares depende tanto de los materiales que se utilicen como de la técnica de obturación; sin embargo, existen nuevos cementos que se espera hayan superado los percances de los anteriores, los cementos biocerámicos demuestran propiedades clínicas favorables para su uso, ya sea como un sellador de endodoncia o material de reparación de raíz. Es mucho más fácil de usar que los sistemas biocerámicos anteriores, tanto para aplicaciones quirúrgicas como no quirúrgicas⁴.

Hui-min et ál.⁵, realizaron un estudio en el que se demostró que los materiales biocerámicos muestran una alta biocompatibilidad, pero no tuvo efecto antibacteriano contra E. faecalis. Para P. micra se observó un efecto antimicrobiano débil con biocerámico. Los selladores a base de resina epóxica mostraron una biocompatibilidad menor en comparación con los cementos biocerámicos, pero ejercen un fuerte efecto antimicrobiano⁵.

Los cementos selladores a base de resina epóxica han demostrado tener muy buenas propiedades físicas y un adecuado comportamiento biológico¹⁸. El objetivo fundamental del tratamiento endodónticoes la obtención de un sellado hermético y de esta manera tener menor microfiltración apical para lograr el éxito en el tratamiento, el término hermético significa sellado contra la entrada o salida de aire y este es evaluado comúnmente por la filtración de fluidos.

La importancia del sellado hermético se aplica tanto en la parte apical como en la coronal¹.

Leonardo et ál.¹⁰ advierten que a partir del conocimiento de la complejidad anatómica de los conductos radiculares, los materiales de obturación deben poseer características mecánicas especiales que ayuden al sellado hermético, que fluyan por las irregularidades del conducto y los túbulos dentinales, que sean estables dimensionalmente, y que tengan baja solubilidad, radioopacidad adecuada y biocompatibilidad¹⁰.

No existen muchos estudios en los que se evidencia la eficacia de los cementos biocerámicos, y es por ello que este estudio tiene como finalidad aportar información actualizada sobre dos cementos de obturación de conductos radiculares de composiciones diferentes que logren un sellado tridimensional y hermético como son el cemento biocerámico Endosequence y el resinoso AH Plus.

Métodos

Una vez aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Central del Ecuador, el estudio se realizó en 40 premolares unirradiculares extraídos por razones ortodóncicas, cumpliendo con los criterios de inclusión como: piezas sin caries dental, con ápices formados, sin calcificaciones y excluidas aquellas que no cumplían con estos criterios, las piezas fueron almacenadas en suero fisiológico a 10ºC para su conservación posteriormente fueron retiradas del suero fisiológico y se limpiaron con Scaler ultrasonido (China) de igual manera se colocó polvo de piedra pómez y cepillo profiláctico, posteriormente las piezas fueron preparadas con la técnica de instrumentación Protaper (Dentsply Maillefer/Suiza) universal rotatoria crown - down siguiendo las instrucciones de la casa fabricante y obturadas con la técnica de condensación.

De ambos grupos fueron removidas las coronas anatómicas de las piezas dentales unirradiculares en la unión cemento-esmalte con ayuda de un disco de acero inoxidable, y enseguida se tomaron radiografías periapicales de las muestras. Se realizó el acceso a los conductos que tenían una longitud de 14 mm (Dentsply Maillefer/ Suiza), se determinó la longitud de trabajo y se realizó la instrumentación de cada pieza, se irrigó el conducto entre cada cambio de lima con 15 ml de hipoclorito de sodio al 5,25%, y como irrigación final se utilizó EDTA al 17% (Meta - Biomed, Korea) en una jeringa de 3 ml, para eliminar el barrillo dentinario, mediante irrigación ultrasónica pasiva se activó con el endoactivator, llegando a la conformación apical hasta la limas F2, después con la ayuda de las puntas capillary type y conos de papel absorbentes F2 (Dentsply Maillefer/ Suiza) se secó los conductos radiculares, posteriormente se realizó radiografías periapicales de cada una de las muestras en un equipo de Rayos X (X Mind Acteon) y fueron observados en el programa de radiovisiógrafo (CDR DICOM versión 3,5 para Windows) con sensor HDR.

Las muestras se separaron en dos grupos: el grupo A: 20 piezas dentales fueron obturadas con la técnica convencional utilizando el cemento biocerámico Endosequence y el Grupo B: 20 piezas dentales con cemento de obturación a base de resina epóxica AH Plus.

Las muestras fueron ubicadas en recipientes de vidrio para que pueda ser diferenciado el grupo A del grupo B, y se procedió a colocar en una incubadora a 37º C, según el tiempo de fraguado de cada cemento obturador que muestra las casas comerciales, Endosequence 48 horas mínimo a 37ºC y AH-Plus 8 horas mínimo a 37ºC.

Para el procesamiento de las muestras fueron sometidas a 750 ciclos de termociclado en una termocicladora a 7º C, 55º C y 37º C; un ciclo completo consiste en 1 minuto y 30 segundos para cada cambio de temperatura, en un ambiente completamente húmedo semejando las condiciones de la cavidad oral (^{Sáenz C, 2009})

Se aplicó dos capas de esmalte de uñas (Rodher) en las muestras de cada uno de los grupos recubriendo la superficie radicular, excepto 3 mm antes de llegar al ápex para que ingrese el colorante.

Las muestras fueron introducidas en dos frascos herméticos que contienen azul de metileno al 2% por 72 horas en una incubadora a 37ºC, posteriormente se colocó cada grupo en un recipiente de vidrio de 500 ml conectado a una bomba de vacío (GAST, México) de 7,4 atmósferas, durante 15 minutos cada grupo, para ser eliminadas las burbujas de aire en el interior del conducto y que no detenga el ingreso del colorante.

Se introdujo por 72 horas nuevamente las muestras con azul de metileno al 2% en una incubadora a 37ºC.

Posteriormente por 48 horas se dejó las muestras al aire libre para que el azul de metileno complete su secado, se limpió las piezas dentarias con ayuda de acetona y piedra de pulir acrílico, eliminando la totalidad del azul de metileno.

Los dientes fueron cortados longitudinalmente para ser evaluadas mediante el estereomicroscopio.

Resultados

Se obtuvo el resultado utilizando el análisis estadístico por medio de T-Student y Chi-Cuadrado, en la tabla 1 se puede observar el cruce de las variables según su nivel de microfiltración en la cual se destaca que el grupo A con un 70% no presenta ninguna, en el grupo B solamente el 45%; por otra parte un 25% del grupo A tiene leve filtración, mientras que en el grupo B estos son el 35%, siguiendo con el análisis se debe advertir que en el grupo A el 5% presenta microfiltración moderada mientras que en el grupo B se tiene un 15% de la misma característica y, finalmente solo en el grupo B se presenta de forma severa, lo cual constituye un 5%; con estos datos se puede determinar que las pruebas con cemento Endosequence, son las que presentan valores y casos menores de microfiltración.

Figura 1. División de los grupos Fuente y elaboración: Cristina Fajardo Loaiza 

Discusión

El objetivo principal de la terapia endodóntica es limpiar y desinfectar el conducto radicular, de manera que permita la obturación tridimensional y hermética. Leonardo et ál.¹⁰ afirman que obturar un conducto radicular significa llenarlo en toda su extensión con un material inerte y antiséptico, sellándolo herméticamente para minimizar la interfase entre la dentina y el cemento y evitar la contaminación o colonización de microorganismos, estimulando el proceso de reparación apical y periapical que debe ocurrir después del tratamiento endodóntico¹⁰.

Figura 2. Cemento biocerámico Endosequence Fuente y elaboración: Cristina Fajardo Loaiza 

Figura 3. Cemento resinoso AH-Plus Fuente y elaboración: Cristina Fajardo Loaiza 

Análisis estadístico:

Tabla 1 nivel de microfiltración por grupo 

Tabla de contingencia MICRO_CUALITATIVO *CEMENTOS
			CEMENTO		Total
			ENDOSEQUENSE	AH PLUS
	Ninguno	Frecuencia	14	9	23
		Porcentaje	70%	45%	58%
MICRO CUALITATIVO	Leve	Frecuencia	5	7	12
		Porcentaje	25%	35%	30.0%
	Moderada	Frecuencia	1	3	4
		Porcentaje	5%	15%	10%
	severa	Frecuencia	0	1	1
		Porcentaje	0%	5%	2.5%
Total		Frecuencia	20	20	40
		Porcentaje	100%	100%	100%

Figura 4.  Obturación de las muestras empleando los cementos AH-Plus y Endosequence verificando mediante radiografías. Fuente y elaboración: Cristina Fajardo Loaiza 

Figura 5.  Almacenamiento de las muestras Fuente y elaboración: Cristina Fajardo Loaiza 

Figura 6.  Termociclado Fuente y elaboración: Cristina Fajardo Loaiza 

En el presente estudio se analizó el grado de microfiltración apical de un cemento resinoso tradicional AH-Plus, y que sirvió como comparativo frente al cemento biocerámico Endosequence, que son cementos utilizados para la obturación de conductos radiculares junto con los conos de gutapercha, por lo que se realizó un estudio in vitro tratando de conseguir condiciones similares de la cavidad oral como humedad, temperatura y todos los parámetros que requiere el tratamiento de endodoncia, tomando en cuenta que es difícil conseguir con exactitud las condiciones de la cavidad oral. Los resultados obtenidos en la investigación mostraron que el cemento Endosequence ofrece una mayor resistencia a la filtración en la obturación al momento de sellar canales laterales o variaciones anatómicas y es así entonces como Pawar et ál.², donde se destaca las propiedades de los cementos, AH Plus entre sus instrucciones está la biocompatibilidad, facilidad de uso ya que tiene mayor adhesión a la raíz de la dentina debido a su capacidad de fluencia y expansión a largo tiempo con alta radioopacidad en comparación con el cemento biocerámico Endosequence.

Este último formado a base de silicato de calcio se describe por el fabricante como un material insoluble, libre de aluminio que puede ser utilizado con agua para ajustar y endurecer, es biocompatible y de naturaleza hidrófila que se expande sobre la configuración de la obturación, esta expansión puede alcanzar hasta el 0,2% a la terminación de la reacción de fraguado.

Esta unión micromecánica de expansión química en aumento total de la unión del sellador erradica las paredes del conducto, además de que este sellador es fuertemente antibacteriano (Pawar SS, 2014). Sáenz et ál.³, demostraron que existe menor microfiltración apical cuando los materiales de obturación actúan ingresando mejor en los túbulos dentinarios una vez eliminado el barrillo dentinario, la metología del presente estudio fue muy similar incluso se utilizó EDTA al 17% y el hipoclorito de sodio al 5,25% como protocolo de irrigación, existen varios métodos para medir el grado de microfiltración de las muestras, con ayuda de una medición lineal de ingreso del colorante se pudo observar que el azul de metileno al 2% ingresa profundamente a través de un conducto radicular obturado, ya que posee partículas muy pequeñas (^{Sáenz C, 2009}). Taccio et ál.⁶, realizaron un estudio donde se demostraba que existen diferencias significativas entre el azul de metileno y otras sustancias como la teosina pero una similitud con la tinta china, la investigación presente seleccionó a este método para valorar el grado de microfiltración apical de los conductos radiculares obturados, después de seccionar las raíces corroborando el presente trabajo.³

Figura 7.  Procedimiento en la bomba de vacío Fuente y elaboración: Cristina Fajardo Loaiza 

Figura 8.  Observación de las muestras Fuente y elaboración: Cristina Fajardo Loaiza 

De la misma manera Hui-min Zhou et ál.⁵, demuestran que los biocerámicos son superiores, el estudio constó en medir la microfiltración de cinco tipos de cementos, y se pudo comprobar que MTA Fillapex tuvo una mayor fluidez que el cemento Endosequence BC en relación con la viscosidad, es decir, que MTA Fillapex era menos viscoso, por lo tanto fluía con mayor rapidez y así logra ingresar con mayor facilidad a los túbulos dentinarios.

Es importante recalcar que a pesar de no ser la misma metodología que se utilizó en el presente estudio por el número de cementos que se usó se obtuvieron resultados similares demostrando la eficiencia de los cementos biocerámicos, pues en otro estudio los investigadores Emre et ál.²⁸, evaluaron el grado de microfiltración, comparando diferentes tipos de cementos endodónticos, pero al ser una preocupación para el profesional odontólogo, se ha demostrado que es un factor importante para el fracaso del tratamiento de endodoncia. En la presente investigación, Endosequence actúa mejor en conductos con ligera humedad y también como resultado hubo menor microfiltración apical que en el cemento AH Plus y que la adhesión del material de obturación del conducto radicular es importante, tanto en la situación estática como para eliminar cualquier espacio que permita la filtración de fluidos.

En este estudio se encontró que el grupo Endosequence tiene una mejor adaptación que el grupo AH Plus, pero cabe recalcar que el cemento biocerámico necesita de humedad en el diente para fraguar; por otro lado, la humedad es un factor que afecta el grado de fraguado de los materiales a base de resina¹², factor que puede dar lugar a los resultados encontrados en este estudio.

Estos hallazgos son reforzados en un estudio hecho por Villena et ál.²¹, en el cual investigaron varias propiedades de cementos biocerámicos, y entre estas se encontraba la fluidez de los cementos en los túbulos dentinarios, y hallaron que Endosequence presentaba una fluidez mayor que AH Plus²¹, esto se puede atribuir al tamaño de las partículas de Endosequence y a su alta afinidad con la humedad de los túbulos dentinarios, lo cual coincide con lo encontrado por Emre et ál.²⁸, quienes corroboraron que las condiciones de humedad en los túbulos dentinarios sí afectan la adhesión de los cementos selladores, por lo que Endosequence presentó mayor adhesión que AH Plus, por su tamaño de partícula extremadamente pequeño y bajo nivel de viscosidad, lo que mejora la fluidez y penetración en los túbulos dentinarios²⁸.

Concluimos que los cementos biocerámicos al ser introducidos hace poco investigaciones al respecto también son pocas, los estudios presentados están evidenciando la efectividad de los cementos; sin embargo, es muy importante seguir realizando análisis a futuro, ya que la microfiltración es una metodología limitada.