Introducción

Con el fin de satisfacer las nuevas demandas estéticas en el área de la odontología, se han creado numerosos materiales dentales y técnicas restauradoras con diferentes ventajas en relación con sus propiedades y resultados estéticos. Según la magnitud del daño sufrido por el diente, estas opciones pueden ser restauraciones directas o indirectas.

Específicamente en el sector anterior se ha potenciado la relevancia en el desarrollo de nuevas técnicas que promuevan el resultado estético con una habilidad mínimamente invasiva, por lo que uno de los procedimientos rehabilitadores que ha incrementado su desarrollo son las carillas indirectas.

Una gran ventaja de las restauraciones indirectas es la alta estética que se puede lograr al confeccionar la restauración fuera de la boca del paciente, con lo cual se puede dar una mejor anatomía, puntos de contacto y contornos (⁵, ⁹). Sumado a esto, los materiales usados en restauraciones indirectas poseen mejor resistencia a la abrasión, mayor resistencia a la fractura y, en los materiales con base en resina, disminución de la contracción de polimerización (¹).

La contracción de polimerización corresponde a una tensión producida entre la interfase diente restauración, lo cual produce una brecha marginal que puede afectaren la longevidad de la restauración produciendo microfiltración e invasión, caries secundaria o sensibilidad postoperatoria (², ³).de configuración (factor C) el cual se relaciona con el diseño (forma) de la preparación dentaria, lo cual tiene un rol importante en la contracción de polimerización que se induce en la interface adhesiva, donde a mayor cantidad de superficies libres no adheridas en una preparación, mayor será la capacidad de fluir del material en la fase pro-gel y, por ende, la contracción será menor.

Las carillas presentan un factor C de valor 1 en su conformación cavitaria; sin embargo, el hecho de preparar o no la superficie dentaria ha sido un tema controversial. Hoy en día se establece que no existe un diseño de preparación cavitaria determinado, si no que el tallar o no, la profundidad y extensión de la carilla va a estar dada por la necesidad restauradora de cada situación en particular (⁴, ⁵, ⁶, ⁷).

La dificultad de cómo unir la restauración al diente se ha logrado resolver con la elección adecuada de un material cementante que logre sellar la interfaz entre ambas superficies, que permanezca estable en el tiempo y que no interfiera en las propiedades estéticas esperadas, y que evite además posibles alteraciones en el tiempo.(¹,⁵,⁶).

Para la cementación de restauraciones indirectas estéticas está indicado el uso de cementos adhesivos (de resina fotopolimerizablesen el caso de las carillas indirectas) ya que presentan variadas propiedades estéticas por sobre los agentes de cementación convencional (⁸).

Ahondando en los cementos de resina o poliméricos, estos presentan una composición bastante similar a la de las resinas utilizadas para obturaciones, variando la proporción de sus componentes para obtener mayor fluidez.

Los cementos resinosos de activación por fotopolimerización son los más adecuados para la cementación de restauraciones indirectas estéticas en dientes anteriores e inlays(en situaciones en las que el grosor del material y su opacidad no interfieren en la capacidad de la luz de polimerizar el cemento) debido a que presentan una característica mejor, la estabilidad de color, la cual se alcanzó eliminando las aminas terciarias como componente en estos cementos.

Además, entregan un mayor tiempo de trabajo, y permiten un mejor asentamiento de la restauración y polimerización según la necesidad del clínico. (¹⁰,¹¹, ¹²).

Por otro lado, en la búsqueda de nuevas opciones de cementación de restauraciones indirectas se ha propuesto el uso de las resinasfluidas (RF) como agente cementante, ya que presentan estabilidad de color en el tiempo (al igual que cementos de resina de fotopolimerización), consistencia fluida y variadas opciones de colores para distintas situaciones clínicas (¹³).

Las RF presentan baja viscosidad debido a que presentan una menor cantidad de relleno y con un tamaño de partículas similar al de las RC híbridas.

Las RF experimentan una contracción volumétrica durante la fotopolimerización al igual que las RC convencionales; sin embargo, dicha contracción es mayor en la resina fluida debido a su poca cantidad de relleno inorgánico. A pesar de esto el bajo módulo de elasticidad (rigidez de un material) de las resinas fluidas contrarresta dicha contracción, ya que permite que la resina se contraiga con poca fuerza y así el estrés de polimerización disminuye, logrando una menor interfase en el momento de ser ocupado como un material cementante o restaurador (¹³).

Un punto importante de analizar es el grosor y homogeneidad de la línea de cementación, un punto clave en el éxito de las restauraciones. La línea de cementación se ve afectada directamente por la contracción de polimerización y el coeficiente de expansión térmica distinto al diente, produciendo un aumento de la interfasedienterestauración, lo cual será responsable de la posible microfiltraciónmarginal de la restauración y, por ende, de la posibilidad de presentar caries recidivantes, sensibilidad y tinciones y el posterior fracaso de la restauración. La magnitud de la interfase depende de varios factores, como la habilidad delodontólogo y laboratorista, terminación cervical de la preparación, técnica y material de impresión y la inserción exitosa de la restauración en elremanente dentario (29) De acuerdo a lo establecido por la American Dental Association (ADA), la línea de cementación debe ser menor a 125 µm.

Mencionadas las características de los cementos de resina de fotopolimerización y de las RF se puedeobservar que ambas presentan una serie de características similares; por lo tanto, el objetivo principal es comparar estos materiales como agentes cementantes de restauraciones indirectas y observar tanto su homogeneidad como el comportamiento de cada uno al momento de fluir y establecer la línea de cementación.

Materiales y métodos

Estudio experimental, comparativo, in vitro.

Para comparar las cualidades de cada material cementante se simuló la cementación de carillas indirectas en dientes de marfilina. Se decidió usar dientes de marfilina, ya que las propiedades por evaluar son intrínsecas del material y no se evaluará su comportamiento sobre determinado sustrato. Se utilizaron 5 réplicas de un incisivo central superior derecho, en marfilina marca Kavo. No fueron incluidas réplicas que presentaran zona coronaria dañada (fractura, abrasión, etc.) o que el tamaño de estas difiriera a los parámetros biológicos. Tanto cemento, RC, RF y adhesivo utilizado pertenecen a la marca Ivoclar Vivadent.

En la preparación cavitaria realizada en el diente de marfilina se siguió el protocolo de tallado para carillas definido por Pascal Magney UrsBelser en su libro Restauraciones de porcelana adherida en los dientes anteriores. Método biomimético (¹²).

Para comenzar, se tallaron surcos guías en sentido cervico-incisal en las caras vestibulares con 1 mm de profundidad utilizando una fresa para marcado de carillas. La profundidad de los surcos se midió con una sonda Carolina del Norte.

Luego se unieron los surcos guías en sentido mesio distal con una fresa troncocónica de extremo redondeado (0,16 mm) y se desgastó 2 mm del borde incisal obteniendo así preparaciones conservadoras para carillas en cinco dientes de marfilina. El pulido final se realizó con discos Soflex.

Se escogió la preparación que cumpliera con los criterios necesarios (reducción incisal de 2 mm y tener un espesor máximo de 1 mm). Esto se realizó para disminuir la distorsión ocasionada por el operador en el tallado manual. La preparación escogida fue escaneada con un scanner marca propia de la empresa FÁCIL3D obteniendo un archivo STL. Luego se replicaron las muestras con una impresora 3D ZortraxM200 (de la empresa FÁCIL3D) generando 92 copias de la preparación en un polímero (ABS) en alta resolución y cantidad de relleno.

Sobre una de las reproducciones se confeccionaron 92 carillas indirectas con RC nanohíbridafotodependiente (IPS Empressdirect).

Antes de comenzar con la cementación se limpió con alcohol al 70° la superficie de la carilla y del espécimen que entraran en contacto con el cemento y adhesivo.

De las carillas confeccionadas, 46 fueron cementadas con RF TetricN-Flow y las otras 46 con cemento para carillas fotodependienteVariolink Estethic. En ambas cementaciones se usó una capa de adhesivo Tetric N-Bondpincelado en el espécimen con un microbrush. Se aplicó aire con jeringa triple a 10 cm de distancia por 10 segundos para adelgazar la capa y volatilizar el solvente del adhesivo. Para el asentamiento de cada carilla en la preparación cavitaria se realizó presión digital con el dedo pulgar hasta conseguir el asentamiento final de la restauración. Los excesos de cemento que fluyeron una vez realizado el asentamiento final fueron removidos con un microbrush limpio para cada muestra y se procedió a polimerizar con lámpara de fotocurado Led Coltolux (Coltene).Cabe mencionar, que, de ambos grupos de estudio, cada investigadora cementó 23 carillas con cada material.

Una vez finalizado el proceso de cementación, se procedió a realizar un corte medial con un disco de diamante en sentido cérvico-incisal en cada espécimen y luego un corte para medial, esto con el fin de adelgazar la muestra a 2 mm y así permitir el paso de la luz del microscopio óptico (facilitado por el Departamento de Ciencias Biológicas de la UNAB). El microscopio poseía una reglilla ocular, la que fue calibrada con un micrómetro de platina para obtener las medidas exactas en milímetros de grosor de la capa. Finalmente se observó y midió la capa de cementación en ambos grupos de estudio (Figura 1).

Figura 1: Vista de la capa de cementación en microscopio óptico con aumento 40X de muestras cementadas. D: Diente en polímero ABS; LC: Capa de cementación; C: Carilla indirecta de resina 

Resultados

Se analizaron 46 muestras por grupo.

Se obtuvo un valor medio de grosor de la capa de cementación medido en tercio incisal para Tetric N-Flow o grupo 1 (G1) y Variolink Esthetic o grupo 2 (G2) de 119 μm y 117 μm respectivamente, con un grosor mínimo de 75 μm y máximo de 175 μm entre ambos grupos. En el tercio medio, la media para G1 fue de 113 μm y para G2 fue de 112 μm con un grosor mínimo de 75 μm y un máximo de 170 μm entre ambos grupos. En el tercio cervical la media para G1 fue 107 μm y 110 μm para G2 con un grosor mínimo de 75 μm y máximo de 150 μm entre ambos grupos (Tabla 1).

Tabla 1: Medidas de resumen en micras para el grosor de la capa de cementación para G1 y G2 en los tres tercios analizados con sus respectiva desviación estándar, mediana y valores de prueba de normalidad 

La prueba de normalidad arrojó un valor <0,05 en G2, mientras que en G1 el valor fue >0,05, siendo esta una distribución de valores no simétrica.

Se utilizó la prueba U de Mann Whitney para el análisis estadístico, la que no arrojó diferencias significativas entre los distintos tercios ni entre los dos grupos en análisis(Figura 2, 3 y 4).

El 93,3% de las muestras cementadas con Tetric N-Flow resultaron homogéneas, mientras que en Variolink Esthetic fue de 91,3%. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de asociación Chi cuadrado dando p-valor: 0,716, por lo tanto, no hay diferencias significativas entre ambos grupos.

Discusión

La utilización de distintos agentes cementantes a lo largo del tiempo corresponde a una incesante búsqueda por encontrar el material que cumpla con la mayor cantidad de propiedades ideales al momento de cementar una restauración indirecta.

En esta búsqueda se han logrado conseguir variados cementos que, si bien presentan un buen comportamiento en algunas situaciones clínicas, no es posible aplicarlo en todas.

Es por esto que siempre surge la interrogante de qué agente será el mejor o tendrá un comportamiento más idóneo al caso en particular que se desea resolver.

En el caso puntual de esta investigación, el grosor y homogeneidad de la capa de cementación fueron los dos parámetros por evaluar. Dichas características son relevantes para la elección de un agente de unión entre dos sustratos, ya que tienen estrecha relación con el correcto comportamiento mecánico del cemento en sí, influyendo en la durabilidad de la restauración en boca.

Un estudio realizado por Sampaio et ál. Comparó el comportamiento de resinas compuestas precalentadas y no precalentadas, resinas fluidas y cementos de resina fotodependientes con respecto a la contracción de polimerización y el grosor de la capa de cementación.

Concluyeron que resinas fluidas y cementos de resina fotodependientes tenían un comportamiento similar y apropiado para restauraciones de carilla indirecta.

El menor grosor de la capa de cementación se obtuvo en cementos de resina fotodependientes; sin embargo, entre este grupo y las carillas cementadas con resinas fluidas no mostraron diferencias significativas. Obtuvieron resultados distintos para aquellas carillas cementadas con resinas compuestas fluidificadas con calor o no fluidificadas, las que presentaron mayor contracción de polimerización y grosores mayores de la capa de cementación que los otros grupos analizados (28).

Figura 2: Distribución de grosor en tercio incisal de los grupos. Prueba U de Mann Whitney p-0,904 para tercio incisal de Tetric N-Flow y Variolink Esthetic. Distribución no simétrica para ambos grupos. Tetric N-Flow presenta dos valores atípicos en grosor máximo. Variolink Esthetic presenta tres valores atípicos, dos en grosor mínimo y uno en grosor máximo. La mediana se observa más discrepante con respecto a la media de grosor en el primer grupo 

Figara 3: Distribución de grosor tercio medio de los grupos. Prueba U de Mann Whitney p-0.841 para tercio incisal de Tetric N-Flow y Variolink Esthetic. Distribución no simétrica para ambos grupos. Tetric N-Flow presenta un valor atípico en grosor mínimo. Variolink Esthetic presenta un valor atípico en grosor máximo. Ambos grupos presentan una mediana discrepante con respecto a la media de los valores de grosor entre sí 

En el presente estudio, se realizó la cementación de carillas indirectas con un cemento de resina fotodependiente versus una resina fluida de la misma marca comercial. Al comparar el grosor de la capa de cementación en los tres tercios de cada muestra (homogeneidad) no se obtuvo diferencia estadísticamente significativa entre utilizar uno u otro agente cementante.

Con respecto al grosor, el menor valor se obtuvo en incisal de las muestras cementadas con Variolink Esthetic y el valor mayor se obtuvo en muestras cementadas con Tetric N-Flow, sin presentar diferencias estadísticamente significativas entre ellas (Tabla 1). La distribución de los valores no fue simétrica. Este último punto se evidencia aún más en el sector incisal de las muestras cementadas con Tetric N-Flow, donde la mediana se observa con mayor discrepancia respecto a la media (Figura 2). Las variaciones de los valores puede deberse a la mayor complejidad de adaptación de la restauración en esa zona.

En la zona media de las muestras, el valor mínimo y máximo del grosor de la capa lo obtuvo el grupo cementado con Tetric N-Flow, sin presentar diferencias estadísticamente significativas con el grupo 2 (Tabla 1). La distribución de los valores no fue simétrica, mostrando un comportamiento similar para ambos grupos (Figura 3).

En la zona cervical, el valor máximo y mínimo de grosor se obtuvo en el grupo cementado con Tetric N-Flow (Tabla 1), donde la distribución de valores no fue simétrica.

Se observa mayor discrepancia en la distribución en este grupo, donde la mediana se encuentra más alejada del promedio en la resina fluida que en el cemento de resina fotodependiente (Figura 4).

Tras el análisis estadístico se obtuvo como resultado la similitud de comportamiento entre los materiales, pues ambos obtuvieron una línea de cementación delgada, debido a su gran capacidad de escurrir en la preparación, lo que es deseable para este tipo de restauraciones (22) (Figura 4).

Esto tiene importancia, ya que a mayor grosor y menor homogeneidad hay más exposición al medio, resultando en un aumento de la microfiltración y menor resistencia a la fractura.

En promedio, las medidas fueron de 113 μm para ambos grupos (Tabla 1) y la homogeneidad superó el 91% para todas las muestras.

El grosor de la capa de cementación tiene estrecha relación con la viscosidad y la contracción de polimerización. Este último punto se ve modulado por la cantidad de relleno constituyente del material.

Haciendo la comparación de los materiales utilizados, si bien no hay diferencias relevantes entre los grosores obtenidos ni la homogeneidad, sí hay diferencia en la cantidad de relleno presente. Tetric NFlow presenta un 63,8% de matriz inorgánica mientras que Variolink Esthetic un 38% según datos del fabricante. La contracción de polimerización teóricamente disminuye mientras mayor relleno presente el material, es por esto que Tetric N-Flow debiese tener un mejor comportamiento a largo plazo comparado con Variolink Esthetic.

Figura 4: Distribución de grosor tercio cervical de los grupos. Prueba U de Mann Whitney p-0.331 para tercio cervical de Tetric N-Flow y Variolink Esthetic. Distribución no simétrica para ambos grupos. Tetric N-Flow presenta valores atípicos en grosor mínimo y máximo. La mediana tiene mayor discrepancia con respecto a la media de los valores obtenidos en este grupo 

Cabe mencionar que la obtención de muestras no homogéneas no responde a deficiencias en el comportamiento del material, sino que probablemente a una falla en la técnica de cementación.

Este estudio sólo evalúa el comportamiento intrínseco de los elementos utilizados en cuanto a grosor y homogeneidad de la capa de cementación, los que no debiesen presentar variaciones al ser aplicados clínicamente.

A pesar de todos los hallazgos encontrados, es necesario realizar otros estudios in vitro y clínicos para demostrar fehacientemente la similitud establecida en este estudio.

Conclusión

De acuerdo con la metodología utilizada en este estudio y a los resultados obtenidos en él, se puede concluir que: