Introducción

Da Silva informa que la incidencia de la deficiencia transversal maxilar es de un 8% a un 18% de los pacientes que asisten a consultas ortodónticas. Para realizar la expansión maxilar se han utilizado diferentes métodos, dependiendo de la frecuencia de las activaciones, magnitud de la fuerza aplicada, duración del tratamiento y edad del paciente, dentro de la frecuencia de activación podría ser rápida, semirrápida y lenta, y la expansión maxilar ha sido propuesta por Angell en el siglo XIX citado por Ramoglu. Por otra parte, Timms demostró radiográficamente que la sutura palatina mediana podía ser separada usando un aparato fijo y que el espacio se llenaría de hueso dentro de 4-6 semanas. ^{Haas en 1961} refiere que la expansión maxilar, es indicada para los pacientes de labio y paladar fisurados, apiñamiento maxilar moderado, discrepancias transversales, maloclusiones clase III leve o pseudo clase III. Autores como Harvold EP, Chierici G, Vargervik, Lampasso JD, advierten que las causas de las discrepancias transversales del maxilar superior pueden ser genéticas o ambientales, muchos arcos dentales maxilares colapsados son el resultado de una función anormal; como alteraciones en la respiración que pueden causar mordidas cruzadas posteriores. La respiración alterada mencionado por Proffit, y McNamara puede conducir a una postura de la lengua disminuida, la rotación de la mandíbula y menos desarrollo transversal del maxilar. Los pacientes con alergias severas y otros problemas respiratorios están en riesgo de desarrollar constricción maxilar. Por otra parte, los hábitos digitales que continúan en la dentición mixta también se han relacionado con el desarrollo de mordida cruzada posterior por Zimring y ^{Haas 1965} debido a la mayor cantidad de presión de la musculatura bucal, ellos puntualizan que la tasa de expansión es de 0,2 a 0,5 mm por día con la expansión activa se completa en 2- 4 semanas, pero deja poco tiempo para la respuesta celular de osteoclastos y osteoblastos visto en expansión lenta. Christie menciona que la dilatación debe detenerse cuando las cúspides palatinas maxilares están niveladas con las cúspides bucales de los dientes mandibulares. El incremento transversal a nivel del ancho de la cavidad nasal aumenta en un 37,2% del promedio de la expansión lograda mediante el Hyrax. Se incrementa el fluido de aire y se mejora la respiración nasal después de la expansión rápida. A este respecto Ciambotti refiere que la profundidad del paladar disminuye, después de haber hecho expansión rápida palatina, debido a un descenso de las mitades de la bóveda palatina o a cambios en la altura dentoalveolar. Autores como Davidovitch, Isaacson, Bros, Vardimon, Ergatudes, Spiegler dicen que la separación de las mitades de la bóveda palatina, resulta primero en la formación de un diastema temporal, usualmente entre los incisivos centrales superiores. El aparato expansor Hyrax es diseñado según Oliveira, con un tornillo de activación, en el centro de su estructura metálica, que mantiene una distancia en el paladar y es totalmente sostenido por los dientes; es popular porque es fácil de limpiar y fabricar e interfiere mínimamente con el habla.

Presentación de un caso

Se informa el caso de un paciente de 17 años 7 meses de edad, que acude al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia cuyo motivo de consulta fue: “tengo algo mal en el paladar, y me da mucha vergüenza reírme”. No presenta antecedentes patológicos. Con buena higiene dental. Diagnosticado como: Clase I esquelética, hiperdivergente, clase II molar y canina bilateral, mordida cruzada posterior bilateral. Radiográficamente se observa la clase I esquelética, es hiperdivergente figura 1, en la fotografía extraoral la sonrisa del paciente con el apiñamiento severo figura 2.

Fig. 1 Radiografía lateral de cráneo 

Fig. 2 Sonrisa 

Fig. 3 Intraoral derecha 

Fig. 4 Intraoral izquierda 

Fig. 5 Intraoral frente 

Fig. 6 Oclusal superior 

Fig.7 Oclusal inferior 

En el análisis intraoral de inicio: En las fotografías intraorales nos muestran: las relaciones molares clase II molar y canina bilateral figura 3 y 4, el incisivo lateral 22 cruzado con el 31 y apiñamiento severo superior e inferior, el overbite aumentado y las líneas medias dentales no son coincidentes figura 5.

El paciente tiene las formas de arco superior e inferior cuadrada el apiñamiento severo figura 6 y 7. Estudios radiográficos iniciales. en la radiografía panorámica se observan 32 dientes permanentes presentes, figura 8.

Fig. 8 Radiografía panorámica 

Material y métodos

Se realizó una fase ortopédica que consistió en expansión maxilar mediante un expansor tipo Hyrax, figura 9 y una fase ortodóncica por medio de la alineación, nivelación y detallado con brackets prescripción Roth 0,022 x 0,028, tubos bondeables en 6’s y 7`s, Open coil de Niti para descruzar el diente 22 y secuencia de arcos Niti 0,012, 0,014,0,016, 0,018 y 0,017 x 0,025 superior e inferior, acero 0,018, 0,020 superior e inferior; fig. 9, la cadena elástica y los elásticos intermaxilares.

La corrección de líneas medias dentales y la obtención del adecuado overjet y overbite mediante stripping, cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares; Se obtuvo la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante arcos de acero 0,017 x 0,025 y 0,019 x 0,025 superior e inferior, con dobleces de primer y segundo orden; y estabilidad posttratamiento con retenedores circunferenciales superior e inferior con cinturón vestibular y retenedor fijo de 33 a 43 y de 13 a 23.

En los estudios de progreso, se observan en las fotografías intraorales con los brackets, la mejoría en el paciente con la alineación y nivelación dental figuras 10, 11 y 12; Respecto a las formas de arco superior e inferior son ovaladas, figura 13 y 14, estos estudios fueron tomados posterior a la expansión maxilar.

Estudios finales se ve en la radiografía lateral de cráneo un perfil armónico del paciente figura 15 y en la fotografía extraoral la sonrisa figura 16.

En sus fotografías intraorales finales podemos ver la clase II molar funcional y la clase I canina bilateral figuras 17 y 18. El overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes, figura 19.

En la vista oclusal tenemos la corrección del apiñamiento leve superior e inferior y las adecuadas formas de arco, figuras 20 y 21.

En la radiografía panorámica, se muestra el correcto paralelismo radicular y 28 dientes permanentes presentes figura 22.

Fig.9 Expansor maxilar tipo Hyrax 

Fig.10 Lateral derecha 

Fig.11 Lateral izquierda 

Fig.12 Intraoral de frente 

Fig.13 Oclusal superior 

Fig.14 Oclusal inferior 

Fig.15 Rx lateral de cráneo 

Fig.16 Sonrisa 

Fig.17 Intraoral derecha 

Fig.18 Intraoral izquierda 

Fig.19 Frente 

Fig.20 Oclusal superior 

Fig.21 Oclusal inferior 

Fig.22 Rx panorámica 

Fig.23 Comparaciones inicial y final intraoral de frente 

Fig.24 Fotografía extraoral comparación inicial y final l de sonrisa 

Fig.25 Retenedor superior 

Fig.26 Retenedor inferior 

Fig.27 Intraoral de frente 

Resultados

El tiempo total del tratamiento fue de 1 año y 11 meses, se lograron los objetivos planteados: la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, de la mordida cruzada posterior bilateral, incorporar el 22 a la arcada dental superior mediante la expansión, obtención de la clase I canina y molar bilateral, se consiguió la coincidencia de las líneas medias dentales, se corrigió el overbite y overjet figura 23, la corrección de la sonrisa del paciente, se mostró muy contento de cómo se veía, figura 24. Finalmente fueron indicados el uso de los retenedores circunferenciales superior e inferior con cinturón vestibular y fijo de 33 a 43 y de 13 a 23, figuras 25, 26 y 27.

Discusión

La expansión maxilar es el tratamiento principal para pacientes con apiñamiento dental severo o moderado, constricción de las vías aéreas y problemas transversales, sobre todo en individuos que presentan un perfil recto; en este podemos observar la corrección del apiñamiento severo por medio del tratamiento combinado ortodopédico y ortodóntico. La mayoría prefiere aceptar la expansión maxilar, ya que este es un tratamiento con el que se evita someterse a procedimientos más prolongados y costosos. Los ortodoncistas han reconocido desde hace mucho tiempo que la extracción de premolares frecuentemente es acompañada por cambio en el perfil de los tejidos blandos. Algunas veces estas permutas resultan en mejoras sustanciales en el perfil y frecuentemente justifican la extracción de los pacientes con biprotrusión, corrección de maloclusiones clase II y clase III. Pero este tratamiento dependió del 100% de la colaboración de la persona de que las activaciones fueran de una forma adecuada y pertinente, se llevó al paciente a una oclusión funcionalmente estable preservando la integridad del periodonto, ofreciéndole buenos resultados estéticos, se corrigió el apiñamiento maxilar y el estrechamiento del arco maxilar, y se mejoró la posición de la lengua, para el mejor funcionamiento de sus vías aéreas.

Conclusión

Una excelente opción de tratamiento en pacientes con apiñamiento severo y mordida cruzada posterior bilateral, es la expansión rápida del maxilar con Hyrax, esto en los casos donde la corrección no puede lograrse por medio de suavisado interproximal y proclinación dental, por el grado de apiñamiento dentario.

Autores:

Stefanny Espinosa Holguín, residente del segundo año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial, en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia CESO. Correo electrónico stefannyespinosa1618@ gmail.com

Dra. Beatriz Gurrola Martínez, profesora del CESO y profesor de tiempo completo Titular “C” de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Correo electrónico beatgurrola@gmail.com Dr. Adán Casasa Araujo, director del

CESO. Correo electrónico acasasa@ hotmail.com MÉXICO