Introducción

Se ha informado que la incidencia de trauma dental es del 72,7% en los hombres y de 27.3% en las mujeres; y que los incisivos superiores son los más susceptibles a una edad promedio de 7,8 años (± 1,1 años), (^{Andersson, L. y cols, 2011}). Se estima que el completo desarrollo radicular y el cierre apical de una pieza dental llegan a ocurrir hasta 3 años después de su erupción, (Nolla 1960), (^{Flanagan, T. A. 2014}).

En todo el mundo, de un 20-30%de los niños menores de 12 años experimentan algún tipo de traumatismo dental que puede provocar daños en el desarrollo de su dentición, (^{Albadri, S. y cols, 2013}).

^{Andersson en el 2011}, afirma que un diente puede detener su formación radicular y no llegar a lograr el cierre apical, debido a una necrosis pulpar consecuencia de una caries extensa, un trauma dental o alguna otra patología, (^{Broon, N. J., y Benítez Cabrera, J. G, 2006}).

Según ^{Bücher en el 2016}, en algunas ocasiones, dicho desarrollo radicular se interrumpe tan prematuramente que el diámetro del foramen apical es igual o mayor que el lumen del conducto. Además, las paredes dentinales quedan frágiles y delgadas, lo que complica el manejo y tratamiento del caso, ya que perder la pieza a corta edad, actualmente, no es una opción, (^{Bartols, A. y cols, 2017}). Para poder conservar estas piezas dentales inmaduras, es necesaria una intervención que permita sellar biológica o artificialmente la delicada porción apical y a este tratamiento se le conoce como apexificación, (^{Timmerman, A., y Parashos, P, 2017}).

Marco teórico

La apexificación es “un método para inducir una barrera calcificada en una raíz con un ápice abierto o el continuo desarrollo apical de un elemento incompleto con pulpa necrótica”, (AAE, 2003).

El objetivo de este tratamiento es obtener una barrera apical para evitar el paso de toxinas y bacterias hacia los tejidos periapicales, (^{Silujjai, J. y Cols, 2017}) y permitir la compactación de un material de relleno dentro de la raíz, (^{Mente, J. y cols, 2013}).

Las pastas a base de hidróxido de calcio fueron consideradas como el material de elección para el cierre apical por mucho tiempo; sin embargo, presentan desventajas como son: las múltiples citas requeridas en un largo periodo, la colaboración del paciente, el resultado impredecible de la formación de una barrera apical, problemas de contaminación, susceptibilidad a microfiltraciones y a la fractura dental, (Farhad y Mohammadi, 2005).

Para evitar todas estas complicaciones, varios autores, (Witherspoon y Ham 2001, Linsuwanont 2003, Andreasen y cols., 2006), proponen una técnica de apexificación en una cita, colocando un tapón apical de un material biocerámico en los últimos 5 mm del conducto (^{Tran, D. y cols, 2016}).

Los biocerámicos son materiales de reparación, en endodoncia se utilizan para diversos procedimientos entre los que se incluyen: recubrimiento pulpar, apexificación, retrobturaciones, y reparación de perforaciones, (^{Flanagan, T. A, 2014}).

Según ^{Simon (2017}), estos materiales están compuestos por silicato de tricalcio, óxido de bismuto, fosfato de calcio y dióxido de silicio, principalmente. Deben ser biocompatibles, radiopacos, antibacterianos, dimensionalmente estables, fáciles de manipular y no tienen que verse afectados por la contaminación con sangre. Además, deben proporcionar un buen sellado, fraguar en un entorno húmedo, poseer buena resistencia a la compresión y baja citotoxicidad, reducir el tiempo del tratamiento, evitar cambios en las propiedades mecánicas de la dentina y estimular su reparación, (Simon, S. y cols, 2007).

El primer biocerámico desarrollado fue el Mineral Trióxido Agregado, mejor conocido como MTA, el cual se emplea desde 1993, (^{Camilleri J., 2016}) con resultados muy exitosos, ya que se ha demostrado una tasa de éxito de hasta el 96,9% para los casos de apexificación, (Domínguez Reyes et ál. 2005), (^{Çiçek, E. y cols, 2017}).

La correcta obturación del conducto radicular y la colocación de una restauración coronal, son considerados elementos clave para la conservación a largo plazo del diente tratado, (Goldberg et ál., 2002, Steinig et ál. 2003). Actualmente han surgido nuevos biocerámicos como el Biodentine, que es un cemento bioactivo a base de silicato de calcio que se introdujo en el mercado recientemente como un material de apexificación alternativo al MTA, (^{Kaur, M. y cols., 2017}), con una biocompatibilidad y capacidad de sellado similar, pero con menor riesgo de pigmentación coronal, (Kaur, M. y cols, 2017).

El objetivo de este artículo es mostrar el manejo de la apexificación en una cita mediante la creación de un tapón apical con MTA y su seguimiento a 4 años.

Caso clínico

Se presenta a la consulta privada una paciente femenina, de 11 años, referida por un odontólogo general debido a traumatismo dental a escala de anteriores superiores.

Los centrales se encontraban restaurados coronalmente con resinas y la paciente presentaba sensibilidad a las pruebas térmicas en 1.2, 1.1 y 2.2. En la 2.1 la sensibilidad era casi nula y mostraba movilidad tipo II. Manifestaba dolor a la palpación de 1.1 a 2.2 y a la percusión

en 2.1. Radiográficamente se observó formación radicular incompleta de todos los anteriores superiores y ensanchamiento del espacio del ligamento eriodontal en la pieza 2.1 (Imagen 1).

Imagen 1 Radiografía inicial, pieza 2.1. 

Se decide realizar tratamiento endodóntico en el 2.1 y control a distancia en las otras piezas.

Se anestesia al 2% y se aísla con dique de hule y grapa no.9. Se estableció la longitud de trabajo a 23 mm con referencia borde incisal y lima no.80. Se instrumentó con Protaper Universal (Dentsply, Maillefer) para conformar el tercio cervical y medio, apicalmente se instrumento hasta una lima manual no. 100. Entre lima y lima, se irrigó con hipoclorito de sodio al 1% y se secó el conducto con puntas de papel no. 80 (Hygienic, Coltene). Se colocó un tapón en apical de MTA de 5 mm utilizando un porta-MTA y un cono de gutapercha no.80 para empacarlo (Imagen 2).

Imagen 2 Tapón con MTA, pieza 2.1. 

Luego se terminó de rellenar el conducto con gutapercha utilizando la técnica lateral modificada, se selló coronalmente con ionómero de vidrio y se tomó la radiografía final (Imagen 3).

Se recomendó realizar restauración definitiva con resina, a la brevedad posible y se dio control a los 3, 6 y 9 meses.

Imagen 3 Radiografía final, pieza 2.1. 

En cada cita de control se realizaban pruebas de sensibilidad a las demás piezas, al 9.° mes, la pieza 1.1 dejó de responder y por esta razón se decide realizar tratamiento endodóntico (Imagen 4).

Imagen 4. Radiografía final 1.1 y control 9 meses 2.1 

Se dio control a los 4 años, las piezas dentales y los tejidos circundantes se encontraban en buen estado (imagen 5).

Imagen 5 Control a los 4 años. 

Se dio visto bueno para iniciar tratamiento ortodóntico, se recomendó hasta donde fuera posible ejercer la menor fuerza en esas piezas (imagen 6).

Imagen 6 Tratamiento ortodóntico 

Discusión

La apexificación y la revascularización se han considerado tratamientos eficaces para piezas inmaduras necróticas, (^{Flanagan, T. A, 2014}).

Según ^{Flanagan 2014}, la apexificación implica la desinfección del conducto radicular, promoviendo una barrera. La revascularización tiene como objetivo promover el desarrollo continuo de la raíz.

Se ha comparado la eficacia de la apexificación y de la revascularización, en términos de ausencia de síntomas y desarrollo radicular.

Ambas técnicas proporcionan resultados que van del 76% al 100% de éxito, (^{Linsuwanont, P, 2017}).

Según ^{Silujjai, J. en 2017}, el éxito de la apexificación con MTA es de 80,77% y de 76,47% para la revascularización.

Es importante resaltar que, independientemente de la técnica utilizada, un paso crítico en el tratamiento de los dientes despulpados con ápice abierto es conseguir una correcta limpieza y desinfección del conducto radicular, (^{Silujjai, J. y Cols, 2017}).

Conclusión

El éxito clínico y radiográfico para el tratamiento de apexificación con materiales biocerámicos (MTA) en una cita, parece ser una buena opción de tratamiento, confiable para dientes con ápices abiertos.

Autoras:

Mariela Barzuna Pacheco, docente de la Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, marielabarzuna@hotmail.com

Ana María Téllez Cárdenas, residente del Postgrado de Endodoncia de la Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, dra.anatellez@gmail.com COSTA RICA