Introducción

La fricción es definida como la fuerza tangencial que actúa en una superficie de dos cuerpos en movimiento en contacto, cuando uno de los objetos en movimiento contacta otro, en su interfase produce resistencia a la dirección del movimiento.

La fricción actúa paralela y opuesta al movimiento. Cuando se realizan mecánicas de desplazamiento la fricción que es generada entre el bracket y el arco tiene mayor impacto en la fuerza que se libera en el diente. Por lo tanto el ortodoncista necesita tener una evaluación cuantitativa de las fuerzas friccionales encontradas en la interfase bracket-alambre, para eliminar la fricción y obtener una respuesta biológica optima, para un movimiento dental eficiente.

Los brackets se han modificado de muchas maneras, disminuyendo la resistencia friccional y mejorando la eficiencia de las mecánicas de desplazamiento. Estos cambios inicialmente se enfocan en el material del bracket, el ancho y por lo tanto la distancia inter-bracket y las técnicas de ligado. Convencionalmente, las ligaduras elásticas y metálicas se han usado para ligar arcos a los brackets. Para superar las desventajas de las técnicas de ligado convencional, se introdujeron los brackets de autoligado.

Este sistema sin ligaduras tiene un aditamento dentro del bracket para retener el arco en el slot. Los beneficios imprevistos de los sistemas de autoligado son su baja resistencia friccional. El primer sistema de autoligado registrado fue el de Russell en 1935 descrito por el doctor Jacob Stolzenberg y renació el interés en el desarrollo de los brackets de autoligado por los fabricantes y ortodoncistas desde mediados de los años 70 tales como Edgelok, Speed System, Time, Damon SL entre otros.1, Según Zreaqat y Hassan, la filosofía del autoligado sugiere que la menor fuerza y la menor fricción permiten al diente moverse a su posición fisiológica, debido a que no sobrecarga la musculatura o no se induce la isquemia en los tejidos periodontales o hialinización, debido a que las fuerzas son en pequeñas dimensiones y por lo tanto, no se afecta el tejido periodontal.

El autoligado produce la fuerza en los dientes para estimular el movimiento sin romper el suministro vascular y, por lo tanto, el movimiento es más eficaz y fisiológico.

Harradine advierte que un clip activo con un arco rectangular menor coloca la fuerza diagonalmente dirigida a lingual, esto produce un ligero movimiento lingual de los dientes pero no se espera que genere la fuerza de torque esperada, y se concluye que la necesidad de tener un clip activo para invadir el slot reduce la profundidad disponible de un lado del slot, el cual significa que los arcos rectangulares no se expresan totalmente, incrementa la pérdida de superficie entre el arco rectangular y el slot que también reduce el momento del mecanismo de torque. Los errores en torque pueden aparecer en la altura o como errores de contacto labiolingual. Sathler menciona que los brackets de autoligado producen menor resistencia friccional y, por lo tanto, puede resultar en una gran pérdida del control de torque, puede ser la razón por la que con autoligado es menos doloroso en los primeros meses y mucho más que los brackets convencionales cuando se inserta el segundo arco, debido a que existe menor espacio dentro del slot. Las características más ventajosas del autoligado es que se reducen la fricción entre el arco de alambre y el soporte y acoplamiento completo del arco de alambre, lo que resulta en cierre más rápido alineación y se crea espacio; se cree que con la mecánica de la autoligado una mayor expansión del arco se consigue proclinación incisivo, y por lo tanto, se requieren menos extracciones para proporcionar espacio para aliviar el apiñamiento. Las ventajas del autoligado incluyen una menor necesidad de asistencia en el sillón, las citas de ajuste más cortas, menor tiempo de tratamiento global, el aumento de la comodidad del paciente, una mejor higiene oral, y el aumento de la cooperación de la persona. Eldin y colaboradores advierten que la expansión del hueso alveolar no fue evidente con el uso de autoligado, ya que en ambos casos (sistemas de autoligado y convencional) se produce la inclinación dental en el movimiento, concluye que no existe ventajas del sistema de autoligado con el tratamiento convencional referente al grosor del hueso alveolar o el tipo de movimiento dental. Wilches informa que no encontró diferencias significativas en el ligamento periodontal de dientes movidos con técnica de autoligado comparadas con arco recto con respecto a la osteoclastogénesis.

Atik y Ciger evaluaron ambos sistemas de tratamiento con respecto a la posición del incisivo, la dimensión transversal y cambios en el arco maxilar, así como la inclinación molar y la resistencia al dolor de los pacientes, y concluyeron que el sistema de ambos sistemas estudiados resultaron similares, la única diferencia fue que el sistema de autoligado que utilizaron inclina más los molares maxilares hacia vestibular que el modo convencional. Orozco y Meza evaluaron los diferentes tipos de brackets de autoligado en el mercado y dedujeron que la fricción depende de la aleación de los alambres, la dimensión, angulación y material del slot, así como las fuerzas de ligado, la distancia interbracket y la manipulación del operador. Desafortunadamente, la literatura proporciona resultados contradictorios con respecto a la fricción y la eficiencia del tratamiento con el uso de sistema de autoligado. Mientras que algunos han informado que en sus estudios hay menos fricción con el autoligado independientemente del soporte de angulación, otros han encontrado que cuando el depósito y la angulación se contabilizan, estos soportes producen fricción similar o mayor en comparación del sistema convencional. Por otra parte, una revisión sistemática reciente concluyó que, en comparación con los brackets convencionales, el autoligado mantiene la fricción más baja sólo cuando se combina con pequeños arcos redondos en un arco idealmente alineado.

Pruebas suficientes, sin embargo, no se ha encontrado afirmar que el autoligado presenta una menor fricción con grandes alambres rectangulares en la presencia de inclinaciones o torque en arcos con una maloclusión considerable. Futuro de los brackets de autoligado10

Podría tratarse de un sistema híbrido en el cual varias combinaciones de brackets convencionales y de autoligado pudieran realizarse. Se podrían modificar de acuerdo con el tratamiento del paciente y los resultados deseados.

Presentación de un caso

Paciente femenina de 21 años, acude al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia en México cuyo motivo de consulta fue quiere la ortodoncia.

Teniendo buena salud y sin ningún antecedente patológico de importancia. Al análisis extraoral, la paciente con sonrisa, figura 1, figura 2 de frente, tiene las proporciones faciales adecuadas, se muestra el problema estético en la fotografía de la sonrisa con apiñamiento.

Estudios iniciales En el examen de la radiografía lateral de cráneo, figura 3 se observa una paciente de clase II esquelética hiperdivergente, con un ángulo ANB de 6°, donde la mandíbula se encuentra en poción hacia atrás y abajo corroborado con el ángulo SNB de 77° y plano mandibular de 46°. El incisivo maxilar se halla a proclinado con 27° con respecto a NA, y el incisivo mandibular se encuentra a 33.°

En la radiografía panorámica, se aprecian el adecuado tamaño radicular y nivel óseo, 28 piezas dentales, la paciente reporta tener la extracción de los terceros molares previamente, figura 4.

Al analisis intraoral se observa que la fotografia de frente figura 5 presenta mordida abierta anterior con posicion fuera de arco de caninos superiores, linea media desviada de 0.5 mm y apiñamiento moderado superior y leve inferior. En la intraoral derecha, figura 6 se aprecia la clase I molar, asi como la mordida cruzada de la pieza 15 y canino superior fuera de arco, asi como mordida abierta anterior. En la intraoral izquierda figura 7 se aprecia la clase I molar, así como el canino superior izquierdo, lo que da como resultado la mordida abierta anterior.

En la intraoral superior figura 8 se aprecia la forma de arco cuadrada y colapso a nivel del segundo premolar derecho, los caninos fuera de arco y apiñamiento moderado.

En la fotografía intraoral inferior figura 9 se aprecia forma de arco ovalada, con apiñamiento anterior ligero. Se informa sobre hábitos orales de succión digital y labial, y onicofagia. También presenta hipoplasia generalizada del esmalte.

Material y métodos. Se utilizaron brackets de autoligado 0,22x0,28, tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores, aparato trainner T4B.

E tratamiento: alineación, nivelación, suavizado interproximal, detallado y retención. La corrección del apiñamiento maxilar y mandi bular, así como la mordida cruzada del segundo premolar superior derecho se realizaron mediante la alineación con arcos de nitinol 0,012, 0,016 y 0,018 redondos superiores e inferiores. Para la erradicación de los hábitos y la reeducación neuromuscular se colocó el trainner T4B. En la corrección de la mordida abierta anterior y para la obtención del adecuado overjet y overbite se procedió a la colocación de elásticos en caja anterior y de triángulo en caninos, dobleces de primer orden y bondeado diferencial de brackets de autoligado, figura 10.

La corrección de las líneas medias se realizó mediante el suavizado interproximal con lijas de stripping de doble luz, cadenas intramaxilares, elásticos clase II y elásticos de línea media. La máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se realizó mediante el detallado con alambre de acero rectangular 017x 025, dobleces de primer, segundo y tercer orden.

La estabilidad postratamiento se realizó mediante retenedor fijo de canino a canino superior e inferior y retenedor removible Hawley superior e inferior.

Estudios de progreso: Al término del tratamiento la paciente muestra en la fotografía facial de frente y de sonrisa, cómo se mejora la posición dental con respecto al arco de la sonrisa, figuras 11 y 12.

Se mantuvieron las relaciones esqueléticas en clase II respecto al ángulo ANB de 6° y la hiperdivergencia en relación con el plano mandibular de 46°, así como la retroclinación del incisivo maxilar de 27° a 23° y proclinación de 1° del incisivo mandibular de 33° a 34°, corroborado con la radiografía lateral de cráneo, figura 13.

Se conserva el mismo número de dientes y se obtiene el adecuado paralelismo radicular corroborado con la radiografía panorámica, figura 14.

Figura 1 y 2 fotografías facial sonrisa y reposo. 

Figura 3 Rx. lateral de cráneo con respecto a NB, línea roja. 

Figura 4 Rx panorámica 

Fig 5 Intraoral de frente 

Fig 6 Derecha 

Fig 7 Izquierda. 

Fig 8 Intraoral superior. 

Fig 9 Vista oclusal inferior. 

Fig.10 Intraoral de frente 

Figuras 11 y 12. Comparación facial de frente y de sonrisa. 

Figura 13 Radiografía lateral de cráneo. 

Figura 14 Rx panorámica. 

Fig. 15 Intraoral de frente 

Fig. 16 Derecha 

Fig. 17 Intraoral izquierda. 

Fig 18 Vista oclusal superior inicio, final 

Fig 19 Intraoral inferior 

Fig. 20 Sonrisa a 6 años del inicio de la retención 

Fig. 21 Intraoral de frente postretención 

Fig. 22 Derecha postretención 

Fig. 23 Izquierda 

Estudios intraorales. En la fotografía intraoral de frente figura 15, se valora que ya no hay apiñamiento, tanto maxilar como mandibular, la corrección de líneas medias y el cierre de la mordida abierta anterior. En la fotografía intraoral derecha se descruza el segundo premolar superior derecho y la clase I canina derecha y la adecuada intercuspidación. En intraoral izquierda se aprecia la clase I canina y la adecuada intercuspidación.

En las fotografías intraorales en la arcada superior tenemos, el cambio de forma de arco de cuadrada a oval y la corrección del colapso del maxilar del lado derecho mediante la expansión con los arcos, y se resuelve el apiñamiento figura 18.

En la fotografía intraoral inferior se evalúa que se conserva la forma de arco y se resuelve el apiñamiento figura 19.

Resultados. Se realiza seguimiento a 6 años de haber terminado el tratamiento de ortodoncia para comprobar el estado en que se encontraba la paciente en retención, tomando en cuenta que se indicó utilizar el retenedor tipo Hawley em el primer año, en un periodo aproximado de 20 horas y después del primer año se utilizó sólo durante la noche. En la fotografía de sonrisa se aprecia que se mantiene el arco de sonrisa y la paciente refiere sentirse feliz por mantener su sonrisa figura 20.

En la fotografía intraoral de frente se observa que no han cambiado las relaciones de línea media y presenta un adecuado overjet y overbite figura 21 En la fotografía intraoral derecha se observa que se mantienen las intercuspidación y la mordida cerrada, el segundo premolar superior derecho des cruzado, así como la clase I molar y canina figura 22. En la fotografía intraoral izquierda se observa que se mantiene la intercuspidación y mordida cerrada, así como la clase I molar y canina, figura 23.

Discusión

Algunos autores como Harradine y Seatler informan menos fricción con el autoligado, independientemente del soporte de angulación.

Prettymana, Atik y Orozco han encontrado que cuando el depósito y la angulación se contabilizan, estos soportes producen fricción similar o mayor en comparación con el sistema convencional. Por otra parte, una revisión sistemática de Prettymana reciente concluyó que, en comparación con los brackets convencionales, el autoligado mantiene la fricción más baja sólo cuando se combina con pequeños arcos redondos en un arco idealmente alineado. Pruebas suficientes, sin embargo, no se ha encontrado afirmar que el autoligado presenta una menor fricción con grandes alambres rectangulares en la presencia de inclinaciones o torque en arcos con una maloclusión considerable.

En el caso de nuestra paciente el autoligado presenta una menor fricción porque se colocaron alambres redondos de inicio y se realizó expansión dentoalveolar, colocando los alambres rectangulares retroclinando 4 grados el incisivo superior y proclinando 1º grado el incisivo superior. El uso de los elásticos de clase II y triángulo permitió la retroclinacion de un grado en los incisivos maxilares para el adecuado cierre de mordida anterior, llevando la inclinación a la norma con respecto al ángulo del incisivo maxilar con respecto a NA. Se concluyó el tratamiento al 1 año y 4 meses, con la cooperación extraordinaria de la paciente, quien quedó muy satisfecha con el tratamiento.

Conclusiones. El uso de brackets de autoligado genera expansión dentoalveolar la cual fue útil para el caso de la paciente, y la ayudó no solo a alinear y solucionar el apiñamiento que presentaba, sino también a cerrar la mordida y descruzar el segundo premolar superior derecho para descolapsar el lado derecho superior.

El uso de trainner durante todo el tratamiento permitió que la neuromusculatura se ajustara a la nueva oclusión, permitiendo que en la retención no se generara la recidiva.

El sistema de autoligado tiene muchas ventajas sobre los brackets tradicionales. El estudio de nuestra paciente fue a 6 años, para corroborar la recidiva, la cual no se presentó. Por lo que el sistema de autoligado es una buena opción de tratamiento ortodóntico para ciertos casos con necesidad de ligera expansión y apiñamiento de ligero a moderado.

Autores:

Dra. Gema Esmeralda García López, residente de la maestría en Ortopedia y

Ortodoncia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO, México.

Dra. Beatriz Gurrola Martínez, profesora del CESO, y profesora de tiempo completo titular “C” en la carrera de Odontología de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

UNAM, México Dr. Adán Casasa A., director del CESO, México.