Introducción

Se entiende por fractura, la pérdida de la continuidad de la materia ósea por ruptura, y es el resultado de una sobrecarga mecánica a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones que en una fracción de segundo supera la resistencia ósea y determina su interrupción.

Las fracturas de los maxilares y la mandíbula corresponden al 4% de las fracturas; las principales causas son la violencia física 69%, los accidentes 27% (incluyendo el 12% de accidentes automóvil y 2% en deportes) y estados patológicos en 4%; el 73% ocurre en hombre, mientras que en 27% en mujeres. (^{Kruger, G., 1978})

El trauma maxilofacial es aquel que compromete tanto estructuras de tejidos blandos como óseos de la región facial y la lesión que se produce a raíz de este evento, establece la interrupción del flujo sanguíneo tanto en el hueso (cabos de la fractura) como en los tejidos adyacentes.(^{Andrades, P.,Sciaraffia, C,2005})

El hueso mandibular así como el zigomático o malar debido a su posición más prominente respecto a los otros huesos que conforman la cara, se sitúan en zonas más vulnerables, motivo por el cual están más expuestos a traumatismos; estos huesos desempeñan roles tanto estéticos como funcionales, por lo que una fractura en estas zonas origina serias complicaciones en el proceso de masticación, deglución, habla, problemas en la articulación témporo-mandibular así como dolor local y adyacente entre otros.

La presencia de otras estructuras faciales como los dientes y tejidos que los rodean, hace que en caso de desplazamiento por fractura de hueso maxilar o mandibular, estos se transporten también con el hueso, propiciando maloclusión, por alteraciones en la posición de los dientes superiores respecto a los inferiores.

El tratamiento especializado y oportuno es de vital importancia para evitar secuelas morfo funcionales que se traduzca en mayores días de estancia hospitalaria así como alteraciones psicológicas por parte del paciente, ante la necesidad de restituir la pérdida de la función así como la estética facial, en una zona de alta dificultad anatómica.

La ausencia de estudios epidemiológicos en el ámbito profesional de las Ciencias Médicas sobre la temática tratada a escala hospitalaria, fue lo que motivó a realizar una revisión exhaustiva sobre las etiologías más frecuentes y las fracturas más prevalentes reportadas en los hospitales nacionales de la Caja Costarricense del Seguro Social, con el objetivo de analizar la casuística vigente y ampliar nuestros conocimientos sobre esta alteración.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo de egresos hospitalarios debidos a fracturas malares, maxilares y mandibulares para un total de 2.729 casos, que fueron recolectados de la base de datos de egresos hospitalarios del Área de Estadísticas en Salud de la Caja Costarricense del Seguro Social, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10 durante el periodo comprendido entre enero del año 2010 a diciembre del año 2015.

Fueron considerados como fracturas del malar y del hueso maxilar superior y fractura del maxilar inferior, todos los registros que según la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) presentaran el código S02.4 y S02.6 que son respectivamente, fractura del malar y del hueso maxilar superior que comprende el cigoma y el maxilar superior y la fractura del maxilar inferior el cual comprende el hueso de la mandíbula, catalogados como diagnóstico principal y secundario.

Se analizan las variables epidemiológicas de tiempo (año, mes), de lugar (centro de atención, lugar residencia por: provincia, cantón y distrito); de persona (edad, sexo, ocupación) y otras variables como: diagnóstico, causa de la fractura, días de estancia, días incapacidad, servicio de egreso, especialidad de egreso.

Se establecieron las tasas de las fracturas del malar, maxilar y mandíbula por año, grupo edad por sexo, razón de tasas hombre: mujer y la proporción por centros de salud.

Por último, se determinó tasa de acuerdo a la localización geográfica por provincia, cantón y distrito considerando la CIE-10 del total de casos.

La información requerida, se concentró en una sola base de datos, en la que se realizaron análisis de estadística descriptiva con un nivel de confianza a 95% para conocer la tendencia ascendente o descendente en este período en el paquete estadístico SPSS para Windows versión 17 y EpiInfo 3.5.6.

Resultados

Se realizó un estudio de corte transversal entre los años 2010 y 2015, registrando todas las fracturas ingresadas en los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social durante ese periodo, que requerían tratamiento.

Se recopiló la información de acuerdo con las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona.

El total de pacientes fue de 2.729 con fracturas.

El 40,70% correspondieron a fracturas del malar y la maxila y un 59,30 % a fractura de mandíbula.

Del total de casos el 90,90% (n =2.480) son hombres y el egreso promedio es de aproximadamente 455 personas al año y de 227 casos al mes.

La razón fue de 10 hombres por cada mujer egresada con fracturas de malar, maxilar y mandíbula.

Con una tendencia variable de los egresos hospitalarios por la tasa de fractura por 100.000 habitantes en el transcurso de esos años.

Con un promedio por edad de egreso de 34 años, una mediana de 30 años y una moda de 24 años; las tasas por edad se concentraron la mayor parte de los egresos de los grupos de población de 20 a 59 años con una tasa de 85,02 x 100.000 habitantes, de 10 a 19 años con una tasa de 38,39 x 100.000 habitantes y de 60 y más con una tasa de 34.12 x 100.000 habitantes; con una tasa total de 58,16 x 100.000 habitantes.

Tasa de fractura del malar, maxilar superior y mandíbula por año, CCSS, Costa Rica, 2010 a 2015. (Tasa*100, 000Hab)

El género masculino es el más afectado (211.25 * 100.000 hab.), existiendo una diferencia estadísticamente significativa por el sexo con una p< 0,05.

Desde el punto de vista de riesgo en los grupos de edad, en orden ascendente se encuentra el grupo de 20 a 59 años, el de 10 a 19 años, el de 60 y más años y por último del 6 a 9 años.

Para el grupo de 6 a 9 años un riesgo relativo: 1.47; con un IC95% de [0,66 - 3,28], con una p: 0,3380; un riesgo atribuible de: 0,096; una fracción etiológica. 0,192 y una fracción atribuible a la población de 0,000.

Para el grupo de 60 y más años un riesgo relativo: 12,60; con un IC95% de [7,01 - 22,63], con una p: 0,000000; un riesgo atribuible de: 0,408; una fracción etiológica. 0,438 y una fracción atribuible a la población de 0,000.

Para el grupo de 10 a 19 años un riesgo relativo: 14,5; con un IC95% de [8,16 - 25,81], con una p: 0,0000; un riesgo atribuible de: 0,309; una fracción etiológica. 0,320 y una fracción atribuible a la población de 0,000.

Para el grupo de 20 a 59 años un riesgo relativo: 31,40; con un IC95% de [17,80 - 55,37], con una p: 0,000; un riesgo atribuible de: 0,141; una fracción etiológica. 0,141 y una fracción atribuible a la población de 0,000.

La fracción etiológica nos muestra el porcentaje de reducción de las fractura de malar, maxilar y mandíbula que se reduciría en los grupos de riesgo si se instauran las medidas preventivas apropiadas, que para el grupo de 6 a 9 años de 19,2%, el de 60 y más años de 43,8%, el de 10 a 19 años un 32,0% y el de 20 a 59 años un 14,05%, estas medidas deben ser enfocadas a grupos de riesgo, ya que la fracción atribuible a la población nos muestra que la reducción para todos los grupos citados es del 0,00%.

Tasa Riesgo de Fracturas malares, maxilares y mandibulares por grupo de edad, CCSS, Costa Rica, 2010 a 2015. (Tasa *100,000 Hab)

Las principales causas de fractura por orden descendente son: las agresiones, traumatismos accidentales y los accidentes de transporte.

Las principales agrupaciones de ocupaciones asociadas con las fracturas por orden descendente son: a) inactivo1 (Comprende a todas las personas en edad de trabajar, que no participan en la producción de bienes y servicios, ya sea porque no necesitan, no pueden o no están interesadas en tener actividad remunerada); b) las ocupaciones elementales2 ;c) los agricultores y trabajadores agropecuarios; d)las ocupaciones de forestales y pesqueros, y e) las ocupaciones de oficiales, operarios y artesano.

En cuanto, a la localización por provincia por orden descendente en una tasa por 100.000 habitantes, son las siguientes: San José (6,94), Guanacaste (6,44), Puntarenas (5,85); Alajuela (5,64); Heredia (5,05); Limón (4,87) y Cartago (3,74), la tasa promedio es de 5,50.

En cuanto, a la localización por cantón por orden descendente en una tasa por 100.000 habitantes, son las siguientes: Upala de Alajuela (211,05), La Cruz de Guanacaste (105,06), Osa de Puntarenas (93,90); Santa Cruz de Guanacaste (80,16); Corredores de Puntarenas (60,29); San Carlos de Alajuela (47,86); Siquirres de Limón (37,51); Tilarán de Guanacaste (37,18); San Pablo de Heredia (31,63) y Guatuso de Alajuela (31,63).

Porcentaje de Causas de fractura malar, maxilar y mandibular, Costa Rica, CCSS, 2010 a 2015

Porcentaje de fracturas malares, maxilares y mandibulares por Ocupacion, CCSS, Costa Rica, 2010 a 2015. (Tasa * 100, 000 Hab)

Tasa de fracturas malar, maxilar y mandíbula por Cantones, Costa Rica, CCSS, 2010 a 2015. Tasa * 100, 000 Hab.)

Tasa de fracturas malar, maxilar y mandibular por Distritos, Costa Rica, CCSS, 2010 2015. Tasa *100.000 Hab.)

N° Días de Estancia por fractura malar, maxilar superior y mandíbula, CCSS, Costa Rica, 2010 a 2015

N° Días de incapacidad por fractura malar, maxilar superior y mandíbula, CCSS, Costa Rica, 2010 a 2015

En cuanto, a la localización por distrito por orden descendente en una tasa por 100.000 habitantes, son las siguientes: Carmen/San José/ San José (73.06); Puntarenas / Puntarenas/ Puntarenas (40,06); Monterrey/ Aserrí / San José (39,68);Zarcero/ Alfaro Ruiz / Alajuela (33,58); Buena Vista / San Carlos (28,25); Barva / Barva / Heredia (26,49); San Pedro / Turrubares / San José (26,18): Aguas Claras / Upala / Alajuela (25,95); Oriental / Cartago / Cartago (23,35); Piedras Negras / Mora / San José (22,88); Heredia / Heredia / Heredia (22,39); Santo Domingo / Santo Domingo / Heredia (21,53); Bolsón / Santa Cruz / Guanacaste (21,47); Hospital / San José / San José (20,75) y Cangrejal / Acosta / San José (20,43).

Con un total de 14.276 días estancia, para un promedio de 5,2 días, una mediana de 4 días, la moda de 1 día, con valor mínimo de 1 día y el máximo de 95 días.

Con un total de 12.998 días de incapacidad, para un promedio de 4,8 días, una mediana de 0 días, la moda de 0 días, con valor mínimo de 0 día y el máximo de 93 días.

Los establecimientos de salud utilizados para la atención y referencia de la casuística, están señalados por orden de prioridad donde se destaca a los hospitales nacionales generales.

La especialidad de egreso utilizados para la atención, están señalados por orden de prioridad en la siguiente tabla, que son: cirugía reconstructiva, bucodentomaxilar y maxilo facial.

Centro de atención de fracturas malar, maxila y mandíbula, Costa Rica, 2010 a 2015

Porcentaje Especialidad de Egreso en las fracturas de malar, maxilar y mandibular, Costa Rica, CCSS, 2010 a 2015

Discusión

La etiología de las fracturas óseas se atribuye a factores sociales, culturales y medioambientales.

Cabe destacar que aunque la literatura muestra con una mayor frecuencia, los accidentes de tránsito, como la principal razón de fractura objeto de estudio, hay que tomar en consideración que las causas de las lesiones maxilofaciales han variado durante las últimas tres décadas; varios autores coinciden que en los países desarrollados se muestra una sorprendente reducción en la categoría de los accidentes de tránsito y una creciente influencia en los casos informados como violencia interpersonal (^{Suneel, P., y cols,2011}).

Dicho incremento de violencia es atribuido a la influencia entre el origen propio de esta patología y las características psicosociales de la población, si se trata de lugares urbanos o rurales además del nivel socioeconómico y educacional. (^{Peñón, P., y cols, 2010}).

En este estudio se determinó, que la mayoría de los casos informados se concentraron en mayor proporción en de los cantones de Upala de Alajuela, la Cruz y Santa Cruz de Guanacaste, Osa y Corredores de Puntarenas, de la misma forma y apoyando la nueva corriente etiológica, se pudo determinar que en nuestro país, es más común asociar los casos de fractura de huesos malar, maxilar y mandíbula por agresión y traumatismos accidentales, que por accidentes de transporte.

Es importante advertir, que se encontró una fracción etiológica del 14,05% de reducción de fracturas, para el grupo que reportó una mayor tasa de riesgo, siendo el rango de edad de 20 a 59 años, de lo que se desprende es necesario educar a la población, sobre la necesidad de instaurar medidas preventivas para contrarrestar las causas de violencia y traumatismo accidental enunciadas en este estudio; esto se podría alcanzar mediante la utilización de protectores faciales, bucales y cascos cuando se practican deportes extremos, tradicionales o trabajos peligrosos(^{Ortiz, G., y cols, 2007}); también mediante una concientización del grado de violencia que se vive actualmente en la población, ya que se vienen incrementando peligrosamente actitudes imprudentes que pueden generar a actitudes de violencia absoluta, por así decirlo, de tomar la justicia por su propia mano; como ejemplo latente tenemos la violencia en las carreteras, sobresaliendo el reciente incremento de lesiones en los motociclistas, que tiene como origen la saturación de las vías nacionales (COSEVI,2013).

En relación con lo anterior, la epidemiología ha identificado que los accidentes no son accidentales, y que existen numerosas condiciones que elevan la probabilidad de sufrir un evento, las que provienen de las personas, del ambiente y de las circunstancias socioculturales (Zapata, S., y cols, 2015).

Las variables analizadas respecto al tipo de fractura y género presentaron un comportamiento similar con lo mostrado en la literatura, existiendo un mayor predominio de fracturas por el sexo masculino, con una relación de diez hombres por cada mujer egresada en este estudio. De igual forma las fracturas mandibulares representaron el 59,30% de los casos, siendo consideradas una de las lesiones de mayor frecuencia dentro de las fracturas maxilofaciales en relación con las malares-maxilares, posiblemente por factores predisponentes propios tanto de estructura como de funcionalidad, prominencia y movilidad que exhibe. El hueso de la mandíbula no posee espesor uniforme, internamente en su extensión, conserva zonas más débiles como el segmento cercano al foramen mentoniano, el ángulo de la mandíbula y el cuello del cóndilo (^{Liceaga, R., y cols, 2010}).

En razón a los días de estancia hospitalaria e incapacidad, han de considerarse varios factores como la edad del paciente y la complejidad de la fractura aunado a los principios de tratamiento en general para fracturas óseas, en el sentido que las partes del hueso tienen que estar alineadas debiendo mantenerse en posición el tiempo suficiente para sanar, lo que podría requerir seis o más semanas. Dentro de este contexto, nuestro estudio arrojó un promedio de 5,2 días de hospitalización, en estudios relacionados se pudo observar, un rango entre 3 (^{Ortiz, G. y cols, 2007}) y 16 días; sin embargo, en el último caso, la estancia hospitalaria fue prolongada debido a que el 21,3% de los enfermos también presentaba lesiones no faciales y neurológicas asociadas (^{Rojas, S., y cols, 2002}).

Referente a esto, se debe considerar que son escasos los estudios nacionales sobre este tema, por lo que existe poca información, para conocer el impacto que tienen este tipo de lesiones en la morbilidad de la población, así como el gasto institucional que representa. Para los 2.729 casos reportados, esta problemática representó al sistema de salud un total de 39 años de incapacidad.

Dentro de las limitaciones de este estudio, debido a la forma como fueron reportados inicialmente los datos, no se pudo separar la información concerniente a las fracturas malares de las fracturas maxilares, por la cual ambas, fueron tomadas como una única clasificación según lo estipulado por la CIE-10.

Debe tenerse presente que al ser un problema de gran importancia en salud pública, es de especial interés para los tomadores de decisiones en salud, conocer a fondo dicha problemática, ya que el conocimiento epidemiológico de este tipo de fracturas, contribuye al desarrollo de planes de prevención así como al establecimiento de protocolos clínicos para su atención.

La investigación nos hace reflexionar, en realizar más estudios en un futuro no muy lejano, cuando se cuente con la información a nivel institucional en el expediente digital de salud, el cual facilitará de gran manera la obtención de datos más específicos, proporcionando a su vez, conocimientos sobre los factores de riesgo asociados, así como aspectos importantes en el abordaje de fracturas malar, maxilar y mandibular.

Dr. William Lao Gallardo

Epidemiólogo de la Subárea de Odontología,

Área Regulación, Sistematización,

Diagnóstico y Tratamiento, Dirección de

Desarrollo de Servicios de Salud, Gerencia

Médica de la Caja Costarricense de Seguro

Social.

Correo electrónico: wlao@ccss.sa.cr

Dra. Karen Sobalvarro Mojica

Jefatura Especialidades Odontológicas,

Hospital San Vicente de Paúl - Heredia,

Caja Costarricense de Seguro Social, Magíster

en Administración de Servicios de

Salud Sostenible.

Correo electrónico: ksobalva@ccss.sa.cr