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1. Introducción
Las miotonías hereditarias son enfermedades genéticas raras, se presentan con muy baja frecuencia en el país. Sin embargo, son altamente discapacitantes, limitan la movilidad y, por tanto, afectan la funcionalidad y la calidad de vida de quienes las padecen; además, por su origen genético cuentan con escasas opciones terapéuticas y de prevención. Así pues, representan un reto para el paciente, su familia y el sistema de salud, ya que, por su poca ocurrencia, se requieren grandes esfuerzos para diagnosticarlas de forma temprana, comprender sus manifestaciones clínicas y encontrar el abordaje apropiado. Debido a su complejidad, gravedad y a que comprometen diferentes órganos y sistemas simultáneamente, explorar las bases genéticas y moleculares de la variabilidad clínica (variación de las manifestaciones clínicas) en cuanto al tipo y severidad de estas patologías entre individuos afectados y familias con la misma alteración genética, así como realizar un diagnóstico certero, resultan claves para brindar la asesoría y el tratamiento más adecuado.
En este artículo presentamos un resumen de los hallazgos de mayor relevancia ya publicados en la investigación sobre las miotonías hereditarias en la población costarricense, la cual venimos desarrollando en el Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) de la Universidad de Costa Rica desde el año 1998. Describimos los ensayos dirigidos a lograr la clasificación clínica correcta de muchos pacientes, al lado de estudios que han permitido examinar y entender mejor la variabilidad clínica de estas enfermedades, mediante la búsqueda de elementos modificadores de la distrofia miotónica tipo 1 (DM1) y los análisis funcionales de nuevas mutaciones causantes de canalopatías hereditarias.
Lo anterior ha sido posible gracias al financiamiento otorgado durante todos estos años por la Universidad de Costa Rica (UCR), el Consejo Nacional para Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICIT) de Costa Rica, la Asociación Americana de Distrofias Musculares (MDA) y la Asociación Francesa contra las Miopatías (AFM-Téléthon), junto con colaboradores nacionales e internacionales.
2. Referente teórico
Las miotonías hereditarias son un grupo heterogéneo de enfermedades del músculo esquelético caracterizadas por presentar miotonía (relajación muscular retrasada, más lenta de lo normal) como signo principal (Morales y Push, 2020). Se dividen en dos subgrupos, según las características clínicas que presentan los pacientes: las distróficas y las no distróficas. Dentro de las primeras están la distrofia miotónica tipo 1 (DM1) y la distrofia miotónica tipo 2 (DM2), causadas por un daño o mutación en dos segmentos del material genético (ADN), específicamente en los genes DMPK y CNBP1, respectivamente (Brook et al., 1992; Liquori et al., 2001). El grupo de las segundas (NDM) se atribuye a mutaciones en los genes CLCN1 y SCN4A, los cuales proporcionan instrucciones para producir proteínas llamadas canales iónicos (Ptacek et al., 1991; Lorenz et al., 1994), por lo que a las NDM se les ha dado el nombre de canalopatías miotónicas.
La DM1 es la enfermedad muscular hereditaria más común en adultos jóvenes y es causada por una mutación en el gen DMPK. Este gen guía la producción de la proteína quinasa de distrofia miotónica, la cual parece desempeñar un papel importante en las células musculares, cardíacas y cerebrales, asimismo, al interactuar con otras, participa en la comunicación intracelular y en la regulación de la actividad y las funciones de estructuras importantes dentro de las células musculares. Se trata de un trastorno de herencia dominante, o sea, una persona necesita heredar solo una copia del gen defectuoso de cualquiera de los progenitores para desarrollarlo (Harper, 1989), se caracteriza por la presencia de miotonía, debilidad y desgaste muscular progresivo y numerosas manifestaciones sistémicas, tales como alteraciones cardíacas, trastornos del sueño y digestivos, complicaciones respiratorias, problemas endocrinos y aparición de cataratas (Harper, 1989). Tanto la edad de inicio de los síntomas como el cuadro clínico son altamente variables y, de acuerdo con esos dos parámetros, los pacientes se han clasificado en diferentes subtipos clínicos: 1- manifestación tardía; 2- clásico; 3- pediátrico y 4- congénito (Ashizawa et al., 1992; Harper, 1989; Hecht et al., 1993).
La mutación responsable de la DM1 consiste en tres bloques de construcción de ADN repetidos varias veces en el gen DMPK. Esta secuencia corresponde a la tripleta o trinucleótido CTG (citosina, timina, guanina). Los individuos no afectados con la enfermedad tienen de 5 a 37 repeticiones de la tripleta CTG, mientras que, en los pacientes con síntomas de DM1 la recurrencia es mayor y tienen desde aproximadamente 50 hasta varios miles (Brook et al., 1992). El tamaño de la mutación, es decir, el número de unidades de la repetición CTG, correlaciona positivamente con la severidad de la enfermedad: las personas con cantidades pequeñas o grandes manifiestan síntomas leves o graves, respectivamente. Además, correlaciona negativamente con la edad de inicio, esto es, entre mayor sea el número de repeticiones CTG, a menor edad aparecen los síntomas (Morales et al.; 2020; Redman et al.,1993). En los pacientes, la expansión es altamente inestable (i. e. cambia de tamaño) tanto en la línea somática como en la germinal. La inestabilidad somática se refiere a la presencia de diferentes tamaños de la expansión entre distintos tejidos y dentro del mismo tejido y al aumento en el tamaño de la mutación a lo largo de la vida del paciente (Corrales et al., 2019; Lavedan et al., 1993; Morales et al., 2012; Wong et al., 1995).
Las NDM o canalopatías miotónicas son trastornos hereditarios originados por la disfunción de un canal iónico debido a diferentes mutaciones en los genes CLCN1 o SCN4A, dicho en otros términos, son enfermedades con heterogeneidad alélica: diferentes mutaciones en un mismo gen producen la misma enfermedad, en muchos casos con expresión fenotípica variable. El gen CLCN1 aporta instrucciones para producir un tipo de proteína llamada canal de cloruro, en tanto el gen SCN4A lo hace para crear una parte fundamental (la subunidad alfa) de los canales de sodio. Estos canales transportan, respectivamente, iones cloruro e iones sodio en las células y se encuentran en los músculos utilizados para el movimiento (músculos esqueléticos), ambos son claves en la capacidad de una célula para generar y transmitir señales eléctricas (Cannon 2017; Koch et al., 1992). En el ámbito clínico, los pacientes con una NDM presentan miotonía eléctrica y/o clínica, rigidez muscular e hipertrofia muscular ocasional, pero hay ausencia de debilidad muscular progresiva e histopatología distrófica (Morales y Push, 2020; Stunnenberg et al., 2020).
En línea con lo apuntado, las NDM se dividen en canalopatías de cloruro y canalopatías de sodio. Por un lado, la canalopatía de cloruro o miotonía congénita (MC), provocada por mutaciones en el gen CLCN1 (Koch et al., 1992), es la canalopatía hereditaria del músculo esquelético más común. Se trata de una enfermedad no progresiva con un inicio de los síntomas en la primera o segunda década de vida (Cannon 2015; Heatwole y Moxley, 2007) y se distingue principalmente por conllevar debilidad muscular –disminución de la fuerza de los músculos con limitación del rango de movimientos voluntarios, dificultades para iniciar la movilización, rigidez muscular generalizada y el fenómeno de calentamiento–, remisión o alivio de la rigidez cuando se realizan contracciones musculares repetidas, por ejemplo, al caminar o correr, entre otros síntomas (Cannon 2015; Heatwole y Moxley, 2007; Koch et al., 1992; Lehmann-Horn et al., 2004).
Hasta el momento, se han descrito más de 200 diferentes mutaciones en el gen CLCN1, las cuales se exponen en el siguiente enlace: http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php. La transmisión de la MC puede ser de herencia autosómica dominante (enfermedad de Thomsen) o de herencia autosómica recesiva (miotonía tipo Becker). En este último caso, una herencia recesiva significa que se deben heredar dos copias de un gen defectuoso (una de ambos progenitores) para dar paso a la enfermedad, de hecho, es la más común, con una prevalencia de 1 en 23 000 individuos; en cambio, la forma dominante se reporta en 1 de cada 50 000 personas en la población caucásica (Lehmann-Horn y Jurkat-Rott, 1999). Ambas enfermedades son clínicamente variables, pero la forma recesiva es más severa y sus síntomas empiezan a una edad más temprana que la dominante (Dupré et al., 2009; Koch et al., 1992; Koch et al., 1993).
Por su lado, las canalopatías de sodio son enfermedades de herencia dominante a raíz de las mutaciones en el gen SCN4A (Cannon, 2017); se han identificado más de 80 mutaciones diversas asociadas con miotonía, las cuales se pueden revisar en el enlace http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php. Con respecto a su prevalencia, se estima en 0.43/100 000 para el caso del Reino Unido y en 1.19/100 000 para el de Francia (Horga et al., 2013). Sus síntomas varían de un paciente a otro y son episódicos, esporádicos (Cannon, 2017) y con diferentes grados de debilidad o rigidez muscular. La miotonía de los músculos del párpado se considera una característica distintiva. La edad de inicio corresponde usualmente a la primera década y la enfermedad podría ser progresiva en algunas personas (Ptacek et al., 1994; Platt y Griggs, 2009). El cuadro clínico muestra un espectro continuo de síntomas que dependerá de la enfermedad asociada, a saber: 1- parálisis periódica hipercalémica con miotonía; 2- miotonías del canal de sodio y 3- paramiotonía congénita (Cannon, 2017).
3. Métodología
3.1 Enfoque
Este es un estudio original, descriptivo, que muestra un resumen de los hallazgos más relevantes sobre los estudios genéticos de las miotonías hereditarias en Costa Rica.
3.2 Población del estudio
La población de estudio estuvo constituida por individuos con diagnóstico clínico presuntivo de una miotonía hereditaria debido a una electromiografía positiva (EMG+) y sus familiares de primer y segundo grado de consanguinidad en riesgo genético, es decir, asintomáticos, pero con probabilidades de haber heredado la mutación responsable y, por lo tanto, de desarrollar la enfermedad. La recolección de las muestras inició en el año 1998 y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Todos los estudios fueron aprobados por el Comité Ético Científico de la Universidad de Costa Rica. En total, en nuestras investigaciones han participado más de 450 personas entre pacientes y parientes asintomáticos.
3.3 Técnicas de recolección
Los primeros pacientes fueron captados a través de los registros del Hospital Nacional de Niños y en la consulta externa del Hospital San Juan de Dios. Los pacientes (y sus familiares en riesgo) fueron contactados para invitarlos a participar en los estudios y se visitaron en sus casas de habitación. El resto fueron referidos directamente al INISA por un neurólogo. Todos fueron informados en detalle sobre las características de la enfermedad y las particularidades de su herencia; de igual modo, se les realizó una entrevista, con el fin de obtener información personal y antecedentes familiares. Quienes accedieron firmaron una fórmula de consentimiento informado aprobada por el Comité Ético Científico de la Universidad de Costa Rica. A cada persona se le tomó una muestra de sangre para los análisis moleculares.
3.4 Procesamiento de análisis
3.4.1 Extracción de ADN
De la muestra de sangre que se le tomó a cada individuo, se obtuvo el ADN por medio de un método de laboratorio conocido como extracción con proteinasa K-fenol-cloroformo y se siguieron los procedimientos usuales (Sambrook y Russel, 2001).
3.4.2 Diagnóstico molecular DM1
Este es un procedimiento de diagnóstico directo e incluye la aplicación de técnicas de biología molecular para, entre otras cosas, identificar las mutaciones en el ADN responsables de provocar las enfermedades y detectar riesgos. Con el objetivo de confirmar el diagnóstico presuntivo de DM1, se realizó un análisis molecular para determinar el número de tripletas CTG en los pacientes y sus familiares, basado en la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la cual facilita amplificar o multiplicar copias de un determinado fragmento de ADN y/o hibridación de Southern de digestión de ADN genómico; esto detecta una secuencia específica de ADN en una muestra y es el método estándar de diagnóstico molecular para la DM1, según condiciones ya publicadas (Monckton et al., 1995; Shelbourne et al, 1993; Morales et al., 2001). En estos estudios, el tamaño de la repetición se observa como una mancha de gran tamaño en las personas que tienen la mutación causante de la enfermedad debido a la inestabilidad somática.
3.4.3 Estimación del tamaño del alelo progenitor (PAL) y cuantificación de la inestabilidad somática mediante small pool PCR (SP-PCR)
A través del método SP-PCR es posible medir el tamaño de la mutación DM1 en células individuales, al amplificar un número reducido de moléculas de ADN mediante diluciones en serie que resuelven la mancha heterogénea detectada por experimentos de PCR estándar o por la hibridación de Southern. Así, a partir de la electroforesis en gel de agarosa se resuelven los productos de la SP-PCR y con la hibridación de Southern, se detectan.
Específicamente, el tamaño de la mutación se mide utilizando el borde inferior de la distribución, el cual se asemejaría al tamaño de la mutación heredada de padres a hijos. Por tal razón, a este tamaño de la mutación le hemos denominado como el tamaño estimado del alelo progenitor (ePAL – tamaño estimado de la mutación heredada de padres a hijos). Este método también cuantifica de forma detallada el grado de variación de la longitud de la repetición en una muestra determinada. En ambos casos, los productos de PCR fueron medidos usando el programa Kodak Molecular Imaging Software 3.5.4 (Carestream Health, Inc.) o el Uvibandmap (UVITEC, UK) (Gomes-Pereira et al., 2004; Morales et al., 2012; Morales et al., 2020).
3.4.4 Análisis de polimorfismos en genes del sistema de reparación de apareamientos erróneos (MMR)
Con el propósito de tratar de estudiar las bases genéticas y moleculares de la variabilidad clínica de estas enfermedades, se analizaron otras regiones del ADN que muestran diferencias de una persona a otra y pueden estar asociadas al riesgo de desarrollar alguna patología. Para ello, se recurrió al ensayo de PCR, seguido por la digestión con enzimas que cortan el ADN, más conocida como PCR-RFLP (del inglés Restriction Fragment Length Polymorphism). De tal manera, en 199 muestras se evaluaron 13 polimorfismos en algunos de los genes del sistema MMR, 9 en MSH3 y 1 en cada uno de los genes MSH2, PMS2, MSH6 y MLH1 (Morales et al., 2016).
3.4.5 Diagnóstico molecular de canalopatías miotónicas
Algunos de los primeros pacientes negativos para la DM1 fueron reevaluados clínicamente, incluyendo exámenes físicos, electromiográficos, oculares y electrocardiogramas a algunos miembros de las familias. Quienes resultaron negativos para la mutación en el gen DMPK y aquellos con un diagnóstico clínico presuntivo de una canalopatía miotónica (tres pacientes), se tamizaron para la búsqueda de mutaciones en los genes CLCN1 y SCN4A, empleando las técnicas de polimorfismo de conformación de hebra sencilla (PCR-SSCP) y secuenciación de Sanger (Lehmann-Horn et al., 1995; Morales et al., 2008; Orita et al., 1989).
La técnica de PCR-SSCP se utiliza cuando se conoce o se sospecha del gen responsable de una enfermedad, pero se desconoce dónde se ubica la mutación, como era el caso de estos pacientes negativos para la mutación causante de la DM1. La región de ADN a analizar se amplifica por PCR y los productos de PCR de doble hebra se desnaturalizan por calor (se separan las hebras), de seguido, se examinan las hebras simples por electroforesis en un gel de poliacrilamida no desnaturalizante. Después, los geles se someten a tinción con nitrato de plata. Un cambio en la secuencia provoca cambios conformacionales en la hebra de ADN y estos se detectan porque alteran la migración electroforética en los geles. Si bien, este método no nos dice de qué tipo de alteración se trata, nos permite descartar rápidamente la presencia de variantes, lo que ahorra tiempo y recursos.
Entonces, usando la PCR, se amplificaron los 23 exones del gen CLCN1 bajo las condiciones previamente reportadas (Lehmann-Horn et al., 1995; Orita et al., 1989) y optimizadas en el laboratorio del INISA con modificaciones menores (Morales et al., 2008). Las secuencias de los iniciadores para los 24 exones del gen SCN4A se diseñaron en el programa Primer3 y Oligo 7 y fueron sintetizados por Macrogen (Corea). Los productos de PCR se purificaron con el kit QIAquick (QIAGEN) y se secuenciaron en un ABI PRISM 377 (Applied Biosystems). Los resultados de las secuenciaciones se evaluaron con el programa 4Peaks (mekentosj.com). La confirmación de las variantes genéticas y su tamizaje en 100 individuos sanos no relacionados o con una enfermedad diferente a las NDM se efectuó por PCR-RFLP. Adicionalmente, a fin de descartar la presencia de inserciones o deleciones exónicas en el ADN genómico de los pacientes con una NDM, se estudió la amplificación de sondas dependiente de ligandos múltiples (MLPA) con la ayuda de los kits SALSA MLPA 350 CLCN-1–KCNJ2 para el gen CLCN1 y SALSA MLPA P397 SCN4A-CACNA15 para el gen SCN4A de MRC-Holland, conforme a las instrucciones del fabricante.
3.4.6 Caracterización funcional
En interés de entender cómo las mutaciones afectan la función de un canal iónico particular, se analizaron las corrientes iónicas de canales mutantes en sistemas de expresión in vitro. Las variantes encontradas se caracterizaron a partir de ensayos de electrofisiología en ovocitos de la rana Xenopus laevis, para determinar las propiedades biofísicas de los canales mutados. Los ovocitos se inyectaron/coinyectaron con ARNc de ClC-1, WT y mutante o fueron coinyectados con ARNc de SCN4A (WT o mutante) y beta1-ARNc y se incubaron de 48 a 72 h a 18 °C. Las corrientes se midieron aplicando la técnica de voltage clamp de dos electrodos a temperatura ambiente, en concordancia con protocolos publicados previamente (Estevez et al., 2003).
4. Resultados
4.1 Diagnóstico molecular de DM1
Hasta el momento, hemos tratado más de 450 muestras de ADN que provienen de 83 diferentes familias (aparentemente no relacionadas), donde hay al menos una persona afectada con un diagnóstico clínico presuntivo de miotonía hereditaria. Todas las muestras recibieron el ensayo de laboratorio para identificar la mutación en el gen DMPK, de esa forma, 246 (130 hombres y 116 mujeres de 65 familias) resultaron positivas a nivel molecular para la mutación DM1 y 150 individuos, parientes de los casos positivos, fueron negativos. La mayoría de los pacientes con la mutación DM1 presentaron la forma clásica de la enfermedad (tabla 1). De las restantes familias, que comprenden un total de 54 personas, 15 se reportaron negativas para la mutación DM1 y 3 tuvieron un diagnóstico clínico presuntivo de una canalopatía miotónica, sin embargo, en estas últimas se buscó la mutación DM1 y también obtuvieron resultados negativos.
4.2 Tamaño del alelo progenitor (PAL) y cuantificación de la inestabilidad somática
El tamaño de la mutación en el gen DMPK encontrado en los pacientes afectados con la DM1 fue de 46 a 1727 repeticiones CTG, lo cual corresponde al estimado del tamaño del PAL mutado en cada uno. Tal y como se esperaba, dichos números se correlacionan positivamente con la severidad de la enfermedad y negativamente con la edad de inicio de los primeros síntomas (Morales et al., 2012; Morales et al., 2016; Morales et al., 2020).
El uso del ePAL explicó entre un 60 % y un 70 % de la variación en la edad de inicio de la enfermedad (Morales et al., 2012; Morales et al., 2016), muy por encima de lo obtenido por medio del método estándar (menos del 50 %) (Ashizawa et al.,1992; Harley, 1993; Lavedan, 1993); además, el estudio detallado de los niveles de inestabilidad demostró la contribución de la inestabilidad somática en la edad de inicio y la severidad clínica en la DM1 (Morales et al., 2012; Morales et al., 2020).
4.3 Análisis de polimorfismos en MMR
Se logró obtener el genotipo de los 13 polimorfismos analizados en un total de 199 muestras de DM1. El examen de los polimorfismos de los genes del sistema MMR con respecto a los niveles de inestabilidad de la repetición CTG reveló un vínculo entre estos últimos y el polimorfismo rs26279 en el gen MSH3. Encontramos que los pacientes con el genotipo AA para ese polimorfismo tenían mayores inestabilidades que aquellos con genotipo AG o GG. En este estudio, no detectamos una correspondencia de los niveles de inestabilidad con la edad de inicio de los síntomas (Morales et al., 2012; Morales et al., 2016).
4.4 Diagnóstico molecular de canalopatías miotónicas
Luego de las reevaluaciones clínicas a algunos de los pacientes negativos para la mutación DM1 (18 individuos de 2 familias), la mayoría fue diagnosticada clínicamente con una canalopatía miotónica o con una condición similar, en concreto, con la enfermedad de Thomsen o con la miotonía tipo Becker (Morales et al., 2003; Morales et al., 2008), por tal motivo, se inició la búsqueda de la mutación en el gen CLCN1.
De acuerdo con lo anterior, de las 18 familias con resultados negativos para la mutación DM1, el probando de cada una de ellas, o sea, el primer familiar afectado que atrajo la atención, fue tamizado para el gen CLCN1. A raíz de esta búsqueda, se encontraron variantes ya reportadas en la literatura para la enfermedad de Becker o Thomsen, así como variantes nuevas (no descritas antes) (Brenes et al., 2021; Morales et al., 2008; Vindas-Smith et al., 2016), las cuales se nombraron con una nomenclatura estándar, siguiendo las directrices establecidas por la Human Genome Variation Society (HGVS) (http://varnomen.hgvs.org/). El primer hallazgo de una mutación nueva fue la de p.Q412P en el gen CLCN1, esta se encuentra en estado homocigota en los individuos afectados, concordando así con un patrón de herencia recesivo y confirmando el diagnóstico clínico de la miotonía tipo Becker (Morales et al., 2008). En total, hemos logrado determinar seis diferentes mutaciones en el gen CLCN1 en 7 de las 18 familias (tabla 2), a pesar de eso, algunas de ellas no muestran un patrón de herencia claro o muestran un patrón opuesto a lo reportado en otros estudios, así como un fenotipo atípico (Brenes et al., 2021; Morales et al., 2008; Vindas-Smith et al., 2016).
En una de las familias donde se constató una mutación nueva, la p.W322* en CLCN1, identificamos parientes del probando que, pese a estar clínicamente afectados y de haber sido diagnosticados con la enfermedad de Thomsen, no presentaban dicha mutación. En vista de esto y de que los probandos de las otras 11 familias dieron negativo para una mutación en el CLCN1, se tamizó el gen SCN4A en busca de la mutación que explicara su sintomatología, lo que nos permitió distinguir en una familia una mutación en el gen SCN4A, ampliamente conocida y estudiada, la p.T1313M (Brenes et al., 2021). El probando de esta familia tiene un fenotipo típico de la paramiotonía congénita. Asimismo, hallamos otra mutación en el gen SCN4A, la p.R1463H, en la familia donde también se está transmitiendo la mutación p.W322* en el gen CLCN1, pero en un probando distinto (tabla 2) (Brenes et al., 2021). Este es el primer caso de una familia costarricense afectada por una canalopatía miotónica con la coexistencia de mutaciones en los genes CLCN1 y SCN4A.
En cuanto a las 10 familias restantes, estas resultaron negativas para mutaciones en los genes DMPK, CLCN1 y SCN4A, por ende, es probable que la mutación causante de la enfermedad se encuentre en otro gen. Adicionalmente y debido a que se han descrito duplicaciones o deleciones de estos genes en pacientes con miotonías hereditarias (Raja Rayan et al., 2012), realizamos el ensayo de MLPA, sin embargo, se descartó la presencia de inserciones o deleciones exónicas en el ADN genómico de los 18 probandos libres de la DM1 (datos no mostrados).
4.5 Caracterización funcional y estructural de mutaciones en los genes CLCN1 y SCN4A
Dados algunos aspectos atípicos, clínicos o genéticos en unas de las familias afectadas por NDM, llevamos a cabo estudios funcionales y estructurales de algunas mutaciones en esos dos genes, con el propósito de brindar evidencia sobre cómo la disfunción del canal (originada por las mutaciones respectivas) podría contribuir a entender ciertas características inusuales en dichas familias. En virtud de estos ejercicios se comprobó que las mutaciones R1463H en SCN4A y p.Q412P, p.W322* y G355R en CLCN1 modifican las propiedades biofísicas de los canales iónicos y/o alteran la expresión eficiente de la proteína (p.Q412P, p.W322*). En la mayoría de los casos, la caracterización funcional de las mutaciones justifica de mejor manera algunos de los rasgos clínicos o genéticos observados (Brenes et al., 2021; Vindas-Smith et al., 2016).
5. Discusión
Las miotonías hereditarias son enfermedades del músculo esquelético muy variables clínicamente y con síntomas que se traslapan. En diversas ocasiones, esto dificulta establecer un diagnóstico clínico certero, lo cual es crítico para el manejo y el seguimiento oportunos y adecuados (Heatwole y Moxley, 2007; Morales y Push, 2020). Muchas afecciones requieren con urgencia un método de diagnóstico, en lo posible con alta sensibilidad y especificidad. En ese sentido, en Costa Rica no existía una categoría clínica correcta para tales patologías, todas eran llamadas y consideradas a manera colectiva miotonías hereditarias; de ahí, a finales de los años 90 iniciamos con el estudio molecular, a efecto de confirmar el diagnóstico clínico y facilitar la clasificación de los pacientes. Mediante el análisis de macromoléculas como el ADN, se logra brindar gran cantidad de diagnósticos etiológicos de certeza, acortar el tiempo de estudio, ofrecer un buen asesoramiento genético, establecer correlaciones clínicas más precisas que pauten eventualmente el pronóstico y el tratamiento, identificar y agrupar pacientes para su potencial participación en protocolos clínicos particulares o para recibir tratamientos farmacológicos concretos.
Así, en el año 2001 realizamos el primer reporte enfocado en el diagnóstico molecular de la DM1 (Morales et al., 2001). Desde entonces, hemos ido identificando nuevas familias con la mutación DM1 y, al mismo tiempo, familias diagnosticadas con una miotonía hereditaria en donde esa mutación está ausente. Como consecuencia de esto, entre 2002 y 2003, implementamos el diagnóstico molecular de las canalopatías miotónicas, en especial con las enfermedades causadas por mutaciones en los canales de cloruro y de sodio. El primer reporte al respecto surgió en 2003, con la descripción clínica de la primera familia costarricense afectada con la enfermedad de Thomsen (Morales et al., 2003); más adelante, en 2008, ofrecimos el reporte inicial que incluía no solo la parte clínica, sino también, la confirmación a nivel molecular de la primera familia costarricense afectada por la miotonía tipo Becker (Morales et al., 2008). Así, a través del diagnóstico molecular hemos estado contribuyendo a la clasificación clínica correcta de las miotonías hereditarias en Costa Rica.
Nuestro siguiente objetivo fue elaborar estudios dirigidos a mejorar las correlaciones clínicas genotipo-fenotipo y analizar las bases genético-moleculares de la variabilidad clínica en estas enfermedades. En el caso de la DM1, usamos el ensayo de la SP-PCR para medir el ePAL y cuantificar los niveles de inestabilidad somática. A diferencia del tamaño de la mutación obtenido por el método estándar de diagnóstico molecular (hibridación de Southern), nuestros estudios demostraron que el tamaño del ePAL es el principal modificador de la edad de inicio y que las correlaciones clínicas mejoran de forma significativa (Morales et al., 2012; Morales et al, 2016); esto, por cuanto se están tomando en cuenta y controlando los factores confusores, como la inestabilidad somática presente en la DM1, no considerada en estudios previos. Más importante aún, el uso del ePAL y estudios detallados sobre los niveles de inestabilidad somática en los pacientes con DM1 han demostrado que la edad de inicio es modificada adicionalmente por variación individual en los niveles de inestabilidad, i. e. en quienes la repetición se expande más rápido desarrollan los síntomas a edades más tempranas (Morales et al., 2012; Morales et al., 2016; Morales et al., 2020).
Por añadidura, hemos identificado otros factores genéticos modificadores de los niveles de inestabilidad en la DM1 (Morales et al., 2016), según esto, se indica lo siguiente: 1- pueden existir otros factores genéticos que contribuyen a modular el fenotipo de la DM1 y aportar más evidencia para explicar por qué las personas con ePALs similares presentan diferencias en la edad de inicio y gravedad de la enfermedad (Morales et al., 2016); 2- ahora es posible predecir con mayor grado de certeza la edad de inicio de los síntomas y tener una base acerca de la posible evolución de la enfermedad, de acuerdo con la forma como la mutación va cambiando en el tiempo (Morales et al., 2020) y 3- la inestabilidad somática en la DM1 puede ser una diana terapéutica, pues, si se lograra que sus niveles dejen de aumentar o disminuyan, podría detenerse o reducirse la progresión de la enfermedad e incluso su aparición a edades tardías.
Para el caso de las canalopatías miotónicas, nuestras investigaciones orientadas a mejorar las correlaciones clínicas no han sido tan satisfactorias. La mayoría de familias carecían de un cuadro clínico claro y definido, por lo que fueron diagnosticadas inicialmente con la DM1 (Morales et al., 2001). El esfuerzo por ejecutar las reevaluaciones clínicas a los primeros pacientes negativos para la DM1 ayudó al diagnóstico correcto de varias de sus familias (Morales et al., 2003; Morales et al., 2008) y a determinar el espectro de síntomas, lo cual también ha facilitado en los últimos años el diagnóstico en otras familias costarricenses.
Con el estudio molecular de los pacientes y la confirmación del diagnóstico clínico en algunas familias, se precisaron tanto mutaciones nuevas como ya reportadas (Brenes et al., 2021; Morales et al., 2003; Vindas-Smith et al., 2016). No obstante, el estado homocigota o heterocigota de algunas de ellas no responde al cuadro clínico completo o al patrón de herencia observado en las familias. Con la intención de mejorar estas correlaciones, se condujeron análisis funcionales y estructurales de ciertas mutaciones encontradas en los genes CLCN1 y/o SCN4A y se obtuvo que estas propician el cambio estructural responsable de los datos funcionales que relacionan la mutación con una pérdida o ganancia de función del canal y, a la vez, eso explica algunas de las características observadas en estas familias. Con todo, según los datos de otras mutaciones detectadas, las propiedades biofísicas del canal mutado no difieren del canal silvestre (sin la mutación), lo cual sugiere la presencia de factores genéticos adicionales que podrían influir en el cuadro clínico de estos pacientes (Brenes et al., 2021; Vindas-Smith et al., 2016).
Finalmente, por cuanto en 10 diferentes familias con un cuadro clínico sospechoso de una miotonía hereditaria no se localizó la mutación en los genes DMPK, CLCN1 o SCN4A, se infiere que la mutación causante de los síntomas en los probandos se encuentra en otra región del genoma. Es decir, se abre la posibilidad de que haya (n) otro (s) gen (es) asociado (s) con miotonía, ya sea de manera directa o jugando un papel modificador; su identificación y análisis podrían contribuir a explicar algunos de los rasgos clínicos atípicos observados no solo en personas costarricenses, sino también en otras del mundo, lo cual mejoraría las correlaciones clínicas en las canalopatías miotónicas.
6. Conclusiones
Los primeros estudios sobre las miotonías hereditarias en Costa Rica (Brenes et al., 2021; Morales et al., 2001; Morales et al., 2003; Vindas-Smith et al., 2016) evidenciaron la dificultad que el personal clínico tiene para diagnosticarlas certeramente si no se cuenta con el diagnóstico molecular, a su vez, contribuyeron a identificar pacientes con rasgos clínicos atípicos y esto permitió una descripción más detallada de los síntomas referentes a cada patología.
Aunado a lo anterior, el diagnóstico molecular se convirtió en una herramienta poderosa ante estas enfermedades, pues facilitó su clasificación clínica precisa. El campo del diagnóstico molecular ha crecido considerablemente en los últimos años, transformándose en un instrumento clave en beneficio directo de los pacientes y, en este caso concreto, debe considerarse como parte fundamental del abordaje al aumentar las posibilidades de ofrecer un manejo clínico y un asesoramiento genético más apropiado, traducibles en una mejor calidad de vida de los pacientes y sus familiares.
La gran variabilidad clínica presente en estas patologías devela la necesidad de investigar y comprender las bases genéticas y moleculares de cada una, aspectos esenciales para conocer cómo se producen y para desarrollar tratamientos médicos en respuesta. Por eso, nuestra esperanza es que estos estudios motiven a otros colegas latinoamericanos a erigir propuestas similares, inclusive, a establecer colaboraciones estrechas con miras a profundizar la investigación de las miotonías hereditarias en la región.
