1. Introducción

El trasplante de órganos y tejidos humanos representa uno de los grandes logros de la medicina del último siglo y una respuesta para los miles de pacientes con insuficiencias terminales de distintos órganos, quienes, gracias a este procedimiento, logran salvar su vida y restaurar las funciones esenciales en circunstancias en donde no existe ninguna otra alternativa médica (^{Organización Mundial de la Salud (OMS], 2003, p.1}). Los constantes progresos en la investigación médica y el desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores han resultado claramente exitosos para el área de trasplantes, sin embargo, su aplicación se ha visto limitada, por la escasez de donantes.

En años recientes, los cambios en el estilo de vida de la población han modificado su perfil epidemiológico, de tal modo, se han incrementado alrededor del mundo las listas de pacientes en espera de recibir algún trasplante, generando una creciente brecha entre la necesidad de órganos y el número disponible para dicho fin (^{OMS, 2003, p. 2}); aun cuando las investigaciones coinciden en señalar que la mayoría de las personas se encuentran en favor de la donación, siguen siendo pocas. Esto deriva en altos costos para los servicios de salud nacionales, miles de personas con una pobre calidad de vida por motivos de salud y muchas otras que mueren en espera de recibir el tratamiento.

En este trabajo se aborda la problemática de la cantidad reducida de trasplantes de órganos post mortem efectuados en México y, en específico, en la ciudad de Morelia, Michoacán, en donde, a pesar de los avances médicos en la materia, la amplia aceptación social y los importantes esfuerzos realizados permanentemente con recursos públicos en las instituciones de salud, las negativas familiares siguen representando el mayor obstáculo y, a la vez, amplían la brecha entre el número de quienes necesitan algún órgano para vivir y quienes pueden conseguirlo. Se presume que la cultura de la donación de órganos es determinante en las actitudes de la ciudadanía, esto se traduce en aceptar o rechazar el procedimiento; de ahí, es menester fomentar y consolidar dicha cultura en la sociedad, por medio de acciones de política pública que posibiliten a la población anuente llevar a la práctica sus preferencias y brindar ese regalo de vida a las personas en necesidad.

Se considera prioritario actuar en el presente con miras a ese propósito, ya que, como lo ha señalado la ^{Secretaría de Salud (2017, p. 11)}, la epidemia de obesidad en México y el incremento de enfermedades crónico-degenerativas han potencializado la demanda y, en cambio, las instituciones de salud no han podido responder con la misma velocidad, por ende, cada vez es mayor el número de pacientes que requieren de costosas atenciones y salen de la vida productiva. Así pues, se reconoce la importancia de establecer estrategias para alinear a todos los actores e incrementar las donaciones, sobre todo de origen cadavérico, en aras de concretar trasplantes efectivos y garantizar la recuperación de la salud de los pacientes y su reincorporación a la vida social y productiva.

Diversos autores y estudios han demostrado que, generalmente, los mismos factores -de distinta naturaleza- inciden en el nivel de aceptación a donar órganos post mortem. Estos se manifiestan de diferente forma en mayor o menor grado, de acuerdo con el contexto cultural específico de cierta sociedad y su grado de desarrollo; resaltan elementos como edad, educación, ingreso, estructura de familia, preferencia sobre rituales funerarios, información acerca de donación y trasplantes, opinión de la familia, conocimiento de la muerte cerebral y, también, algunos miedos y tabúes, entre ellos, la muerte aparente, el tráfico de órganos y el tratamiento del cadáver (^{Guerra, 2005}; ^{López et al. 2020}; ^{Conesa et al., 2005}; ^{Zavala y Pulido, 2012}; ^{Dueñas, 2005}; ^{Gómez et al., 2005}). Derivado de lo anterior, antes de diseñar estrategias de política pública, se debe contar con una teoría causal sólida que permita identificar la influencia de los principales factores para el contexto específico donde se quiere atender el problema público, los cuales deben ser contemplados en la hechura de la política en busca de mejores efectos.

En este sentido, con el fin de diseñar una política pública para aumentar la cultura de donación de órganos en Morelia, Michoacán, desde el enfoque racional y dada la carencia de una teoría causal específica para el contexto de la ciudad, se llevó a cabo primeramente una investigación que identificó las principales variables demográficas (edad, ingresos y educación), psicográficas (creencias sobre la muerte, valores e intereses), conductuales (actitud hacia la donación, conocimiento del tema y hablar del tema en familia) e institucionales (tipo de información difundida sobre el tema, acciones institucionales que considera necesarias) determinantes de dicha cultura en 2015 (^{Díaz, 2016}, p. 94-161). Luego, partiendo de los resultados obtenidos y utilizando la metodología del marco lógico, se planteó el «Programa de cultura de donación de órganos post mortem» para la ciudad, que aquí se presenta.

2. Referentes teóricos y conceptuales

Se ha señalado que en México actualmente persiste el desconocimiento sobre el tema de la donación y el trasplante de órganos, así como mitos, creencias y actitudes en torno a infinidad de aspectos sobre la vida y el proceso de muerte que, en conjunto, suscitan desconfianza en los mencionados procedimientos terapéuticos y propician el temor para manifestarse activamente como donante. Esto repercute en un alto nivel de negativas familiares al solicitar el consentimiento, lo cual dificulta a los pacientes con insuficiencias orgánicas mejorar su expectativa de vida y regresar al ámbito social y productico (^{Secretaría de Salud, 2021}, pp. 17-18).

Los datos de salud en México en 2018 corroboraron la insuficiencia de donaciones para atender la gran demanda de más de 21 500 personas en lista de espera, de las cuales, cerca de 13 700 requerían un riñón (alrededor del 64 % del total de la demanda de órganos) y más de 7200 necesitaban una córnea; en efecto, en dicho año solamente se efectuaron 7583 trasplantes y aunque se ha afirmado que 7 de cada 10 connacionales están a favor de la donación, sus preferencias no se reflejan en sus acciones, más bien, persistió un alto porcentaje de negativas familiares cuando se solicitó el consentimiento (^{Secretaría de Salud, 2018}). De las 2493 donaciones concretadas de personas fallecidas en 2019 en el país, solamente 23 se practicaron en el estado de Michoacán: 20 correspondieron a donante fallecido por muerte encefálica y 3, por paro cardiorrespiratorio (^{Centro Nacional de Trasplantes, 2020}, pp. 70, 74 y 78).

Los indicadores internacionales de donaciones de órganos post mortem durante el año 2018 presentados por el Observatorio Global de Trasplantes, apuntaron que el país líder en este tipo de procedimientos sigue siendo España, con 48.3 donaciones por millón de habitantes, mientras tanto, ese mismo año en México esa cifra equivalió únicamente a 4.1 donaciones por millón de habitantes, lo cual evidencia la amplia diferencia entre la cultura de donación de ambos países (^{ONT, 2019, pp. 41, 50}).

En el presente, existen en México dos tipos de donaciones de órganos para trasplante: en vida, cuando se realiza la extracción del órgano del donante vivo y la cadavérica o post mortem, cuando, previo a la extracción, se determina la muerte encefálica o el paro cardiaco irreversible del paciente (^{Secretaría de Salud, 2001}, pp. 27, 28). Las iniciativas internacionales en materia de donación están encaminadas a favorecer el uso del segundo tipo, ya que el primero se limita únicamente al trasplante de riñón, un fragmento de hígado o un lóbulo pulmonar y puede comprometer la salud y el bienestar del donante (^{Secretaría de Salud, 2007}, pp. 24, 26).

La Ley General de Salud de México, título décimo cuarto, referente a la donación, los trasplantes y la pérdida de la vida (^{Diario Oficial de la Federación, 2021}, p. 349) dictamina en su artículo 321 que «La donación en materia de órganos, tejidos, células y cadáveres, consiste en el consentimiento tácito o expreso de la persona para que, en vida o después de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes se utilicen para trasplantes». En esa línea, en su artículo 322 agrega que la donación expresa deberá indicarse por escrito y manifestar si incluye la disposición total o limitada de los componentes del cuerpo, si se hace en favor de determinadas instituciones o personas, así como circunstancias de modo, lugar y tiempo (p. 350); para ello, por medio del portal electrónico del Centro Nacional de Trasplantes o de los lugares autorizados por los centros estatales, se brinda la tarjeta de donador voluntario y el formato oficial, el cual no puede ser revocado por ningún tercero. Asimismo, el artículo 324 prescribe lo siguiente:

Habrá consentimiento tácito del donante cuando no haya manifestado su negativa a que su cuerpo o componentes sean utilizados para trasplantes, siempre y cuando se obtenga también el consentimiento de cualquiera de las siguientes personas que se encuentren presentes: el o la cónyuge, el concubinario, la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante. (p. 352)

Por tanto, aunque la persona estuviera de acuerdo con donar sus órganos, pero al morir no contara con uno de los dos medios que expresen su voluntad de ser donante, el coordinador hospitalario de la unidad médica debe solicitar el consentimiento respectivo a los familiares, en apego a lo señalado por la ley.

En definitiva, la principal causa de pérdida de donantes potenciales es la denegación por parte de la familia; de tal modo, una cultura propicia a la donación de órganos debe ser objetivo fundamental en el intento de cerrar la brecha entre las indicaciones y las realizaciones de trasplante, principalmente con donación cadavérica, y, así, las cifras alcancen su máximo posible (^{ONT, 2008, pp. 161-162}). Según la ^{ONT (2017, p. 52)}, el promedio de negativas familiares en 2016 en los países de Europa fue del 24.42 % con respecto al total de consentimientos solicitados y Hungría reportó la menor tasa (6.6 %), América Latina obtuvo un promedio de 34.62 %; en ese año, México no reportó tal dato.

Conforme a los datos proporcionados por el Consejo Estatal de Trasplantes de Michoacán, el problema central para lograr las donaciones de órganos post mortem en la ciudad de Morelia ha sido la negativa de la familia; de hecho, en el año 2013, solamente se efectuó el 29.63 % de las donaciones potenciales, mientras que, la negativa familiar abarcó el 70.37 % de los casos. Durante el año 2014 los porcentajes fueron similares, de los pacientes detectados como posibles donantes, no se concretaron los trasplantes por dicha causa el 68.18 % de las veces.

Con el propósito de abordar la cultura de la donación de órganos, por una parte, nos remitimos a su significado desde la dimensión de la escuela cognoscitivista; esta considera el término como un sistema de formación de ideas, conocimientos y estándares aprendidos para juzgar, percibir, creer, evaluar y actuar, es decir, consiste en todo lo que el individuo debe creer o saber a fin de comportarse de manera aceptable en el seno de la sociedad (Abravanel et al., 1987, como citado en ^{Tunal y Camarena, 2007}). Por otra parte, desde la antropología, se define como un conjunto dinámico de creencias, conocimientos, valores y conductas aprendidas y transmitidas a través de la vida en sociedad, esto es, se adquiere, transforma y reproduce en un continuo proceso de aprendizaje y socialización (^{Alarcón et al., 2003}, p. 1062). Entonces, la cultura de donación de órganos podría entenderse como una situación cambiante y modificable, basada en el conglomerado de conocimientos de una sociedad con respecto a la donación y el trasplante, lo cual le permite construir conceptos y creencias sobre el tema y actuar ya sea en contra o a favor, por lo que, esta se reflejará en el grado de aceptación manifiesta o rechazo a donar los órganos propios o de familiares post mortem (^{Díaz, 2016}, pp. 57-58).

En otro orden de ideas , al decir de ^{Aguilar (1992, p. 49)}, una política pública implica la instauración de una o más estrategias orientadas a resolver problemas comunitarios, enraizados en toda una historia cultural, donde interviene una compleja cadena causal de factores sociales, también resultantes de la evolución de las percepciones y las valoraciones de una sociedad; eso implica que, para pensar en su resolución, se debe conocer necesariamente su entorno socioeconómico y cultural, y el proceso histórico del cual es efecto. La escasez de donantes de órganos, como cualquier otro problema público, posee su propia especificidad y circunstancia; se enmarca en un contexto cultural, social y territorial, que hace indispensable examinar su causalidad, como punto de partida para su abordaje.

Por tanto, la cultura de donación de órganos post mortem es capaz de construirse, desarrollarse, modificarse y consolidarse, implementando estrategias de política pública; esto permitiría erigir entre sus integrantes conceptos y creencias con bases reales que, sin violentar su individualidad, se traduzcan en acciones sociales acordes a sus preferencias, con la consecuente potencialización de dicho procedimiento médico.

3. Metodología

Con la intención de diseñar un programa de política pública para aumentar la cultura de donación de órganos en Morelia, Michoacán, en este trabajo se utilizó el método analítico de investigación, considerando los elementos, las causas y los efectos identificados en el punto anterior como teoría causal del problema público, representado por la escasez de donantes en la ciudad.

Con base en dicho análisis, el diseño de la política pública se llevó a cabo en función de la metodología del marco lógico; de acuerdo con ^{Ortegón et al. (2005, p. 13)}, esta permite plasmar las acciones de política pública en programas que incidan en la resolución de problemas sociales, como una herramienta útil al proceso de conceptualización, diseño, ejecución y evaluación de proyectos. Este desglose analítico es un modelo sistémico de las cadenas de causa-efecto, las cuales explican la dinámica de una transformación (^{Aldunate y Córdoba 2011}, p. 13). Contempla dos etapas: la identificación del problema y sus alternativas de solución, y la planificación, donde la idea del proyecto se convierte en un plan operativo.

4. Resultados: propuesta de política pública

Con el objeto de contrarrestar la escasez de donaciones de órganos para trasplante y partiendo de la teoría causal expuesta líneas atrás, se propone la creación de un «Programa de cultura de donación de órganos post mortem en Morelia, Michoacán», el cual debería quedar a cargo de los Servicios de Salud de Michoacán (SSM), a través del Centro Estatal de Trasplantes (CEETRA), encargado de operar los programas estatales en materia de la promoción de donación y trasplantes de órganos y tejidos, de acuerdo con la normatividad existente. Acatando los pasos de la mencionada metodología, el diseño contempla las siguientes seis actividades.

4.2. Análisis del problema

Como resultado del análisis en cuestión, se plasmó un diagrama de árbol de problemas, el cual muestra el resumen del fenómeno en torno a la cultura de donación de órganos en la ciudad de Morelia, Michoacán. En la parte central se exhibe el problema principal detectado, concerniente a la poca cultura de donación de órganos; hacia abajo, sus causas; en las raíces del árbol, las causas de fondo; hacia arriba, sus principales efectos y consecuencias (figura 1).

Nota. Elaboración con base en la metodología del marco lógico presentada por ^{Ortegón et al. (2005)}.

Figura 1 Árbol de problemas detectados alrededor de la cultura de donación de órganos en la ciudad de Morelia, Michoacán 

4.3. Análisis de objetivos

A partir del árbol de problemas, los estados negativos se convierten en positivos, con la finalidad de propiciar una situación óptima y, en consecuencia, mejorar la cultura de donación de órganos post mortem en la ciudad; de lo anterior se desprende el árbol de objetivos o alternativas de mejora (figura 2).

Las causas en el árbol de problemas se han transformado en este esquema en medios resolutivos y los efectos, en fines; el problema central representa ahora el propósito central del programa: fortalecer la cultura de donación de órganos post mortem en la ciudad.

Nota. Elaboración con base en la metodología del marco lógico presentada por ^{Ortegón et al. (2005)}.

Figura 2 Árbol de objetivos para fortalecer la cultura de donación de órganos post mortem en Morelia, Michoacán 

4.5. Estructura analítica del proyecto (EAP)

La figura 3 ilustra la estructura del programa y los cuatro niveles jerárquicos de los cuales se deriva la definición de los elementos del resumen narrativo, como se explica a continuación:

• · Fin: reducir la mortalidad en enfermos en lista de espera para trasplante de algún órgano.

  · Propósito: aumentar la cultura de donación de órganos post mortem en Morelia.

  · Componentes:

  1. 1. 1.- Habilitar mayor número de lugares permanentes en donde recibir información sobre donación por parte de personal sanitario calificado.

        2.- Implementar medios alternativos para expresar el deseo de ser donante.

        3.- Ejecutar campaña informativa y de sensibilización sobre la donación y el trasplante de órganos.

  · Actividades:

  1. 1.1. Brindar información en áreas de servicio social de hospitales.

     1.2. Implementar línea de teléfono y chat de 24 horas.

     2.1. Instalar módulos de expedición de tarjetas de donador.

     2.2. Expedir tarjetas de donador en áreas de servicio social de hospitales.

     2.3. Suscribir convenios con escuelas y oficinas para que las credenciales a emitir contengan la opción: «Donador de órganos: sí____ no___»

     2.4. Capacitar a personal encargado de expedir licencias de conducir acerca de la importancia y las repercusiones de que ese documento indique la decisión personal sobre la donación de órganos.

     3.1. Distribuir folletos informativos en escuelas, con contenido adecuado al nivel educativo de que se trate.

     3.2. Difundir publicidad con diferentes aspectos relevantes de la donación y el trasplante de órganos en cines, radio, televisión e internet.

     3.3. Impartir pláticas con personal médico especializado en escuelas y oficinas.

Nota. Elaboración con base en la metodología del marco lógico presentada por ^{Ortegón et al. (2005)}.

Figura 3 Estructura analítica del proyecto (EAP) 

5. Conclusiones

Los cambios en el estilo de vida de la población han tenido importantes consecuencias en su perfil epidemiológico y esto ha derivado en un crecimiento exponencial del número de enfermedades crónico-degenerativas que llevan a la insuficiencia terminal de distintos órganos.

El trasplante de órganos en estado terminal sigue siendo un procedimiento poco frecuente en México, dada la pobre cultura de donación de órganos, reflejada en un elevado porcentaje de rechazos familiares al momento de solicitar la donación; de hecho, esta es la primera causa por la cual no se concretan los trasplantes en la ciudad de Morelia, Michoacán.

Aunado a lo anterior, en esta ciudad pocas personas disponen de algún medio oficial para manifestar expresamente su deseo de ser donante, por ejemplo, en 2015 solamente el 6 % poseía una tarjeta de donador voluntario, ese hecho permite prever que, ante dicha carencia, se debería pedir el consentimiento familiar en aproximadamente el 93 % de los casos.

La licencia de conducir, si bien no es un medio oficial para consentimiento expreso, es la principal forma reconocida por esa ciudadanía para manifestar su voluntad; en ese sentido, podría servir de apoyo a las personas para conocer la opinión de sus familiares, al igual, otras identificaciones fácilmente accesibles, como las emitidas por escuelas y centros de trabajo. Por ende, se considera oportuno implementar estas acciones en tanto alternativas propicias para pensar en una postura frente a la posibilidad de donar órganos al fallecer.

La escasez de órganos para trasplantes es un problema a tratar desde la esfera pública, pues, por un lado, cualquier persona podría encontrarse en necesidad de un órgano o ser donante potencial al fallecer y, por el otro, el estado destina permanentemente una importante cantidad de recursos públicos al tratamiento de pacientes con órganos en estado terminal, ese gasto disminuiría con el beneficio de la sustitución del órgano dañado.

Con todo, las políticas públicas implementadas en Morelia, Michoacán, han sido discontinuas, basadas en estrategias genéricas y replican las efectuadas desde el nivel central, por ello, no corresponden específicamente al contexto social de la ciudad; entre estas, se mencionan los anuncios televisivos con pocos información difundidos en cadena nacional o las publicaciones en la página web del Centro Nacional de Trasplantes de México, lo que ha fomentado la ausencia de conocimiento sobre el tema y la insensibilidad hacia la donación y el trasplante de órganos.

Ahora bien, la cultura de donación es susceptible de desarrollarse y consolidarse, por medio de estrategias apropiadas de política pública que contemplen las relaciones causales para el contexto específico de la sociedad involucrada.

A ese respecto, la metodología del marco lógico facilita un adecuado diseño de política pública, tal como el programa propuesto, el cual contempla en sus componentes los principales factores determinantes de la cultura de donación de órganos para la ciudad de Morelia, Michoacán. La matriz incluye en sus componentes diversas acciones en respuesta a los factores de mayor peso determinantes de dicha cultura, esto se plasmó en el árbol de problemas, bajo las siguientes premisas: aumentar los lugares accesibles para brindar información adecuada y suficiente sobre el tema; ampliar las opciones para expresar la voluntad de ser donante y promover su fácil acceso a la población; llevar conocimientos a escuelas y centros de trabajo, a cargo de personal especializado, a fin de alentar el tema en conversaciones familiares y tomar un posicionamiento informado.

La política pública, por sí misma, está imposibilitada en cuanto a resolver completamente el problema en cuestión, dadas sus múltiples y complejas causas, incluso, algunas pudieron no detectarse durante el análisis o podrían existir muchas otras que influyan en diferentes momentos y circunstancias y que se excluyeron en el diseño. Sin embargo, se considera que el «Programa de cultura de donación de órganos post mortem en Morelia Michoacán» contribuye a disminuir el problema público y a lograr efectos sociales positivos y duraderos.

El involucramiento de la sociedad en la donación y el trasplante de órganos es una necesidad de nuestros tiempos y condiciona los resultados de la política pública, por tanto, buscar canales y vías que fomenten su interés y participación permanente será el reto de los analistas en la búsqueda de proponer alternativas más eficaces y eficientes, orientadas a potencializar la aplicación de dicho procedimiento médico.