Introdução

O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) caracteriza-se como uma agressão proveniente de forças externas capazes de gerar uma lesão anatômica e/ou comprometimento funcional de estruturas do encéfalo, meninges, crânio ou couro cabeludo^¹. Os movimentos bruscos dentro da caixa craniana definem de forma fisiopatológica as lesões em primárias e secundárias, a primeira correspondente ao momento do trauma e a segunda à interação de fatores intra e extracerebrais^1,2.

O TCE é prevalente na faixa etária de 21 a 60 anos e atinge principalmente o sexo masculino por estar associado aos acidentes de trânsito sem o uso de equipamentos de proteção individual^3-4. Nesse contexto, estima-se que a incidência seja de 65,7/100.000 habitantes, com gastos de US$ 70.060.000 aos serviços de hospitalares⁵. No Brasil, de 2003 a 2019 foram 1.183.463 casos e 113.699 por 100.000 habitantes⁶.

A abordagem à vítima de TCE constitui fator importante no prognóstico clínico da pessoa. Aspectos como a avaliação neurológica, diâmetro pupilar, padrão respiratório, resposta verbal, resposta motora, reação a dor, reação ao estímulo acústico e os reflexos do tronco cerebral são estratégias simples, e quando realizadas de forma ordenada e rápida, trazem benefícios significativos às vítimas⁷.

Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o TCE torna-se um desafio na assistência pela alta morbimortalidade. O tempo de permanência maior que sete dias em uma UTI aumenta em até quatro vezes as chances de óbito, especialmente se estes estiverem sob suporte ventilatório invasivo⁴. Isso aumenta a demanda de cuidados de enfermagem e o estresse devido a monitorização clínica contínua⁷.

Na assistência de enfermagem, os parâmetros clínicos são avaliados por intermédio de escalas ou protocolos e documentados por meio do processo de enfermagem, especialmente pela formulação de diagnósticos e intervenções além de um completo exame físico^7-8.

O processo de enfermagem é um instrumento metodológico que operacionaliza a sistematização da assistência de enfermagem e é essencial para a prática clínica e julgamento crítico-reflexivo do profissional enfermeiro⁹. Quando aplicado às vítimas de TCE, esse dispositivo ajuda na organização, planejamento e avaliação dos cuidados de enfermagem.

Nesse sentido, aplica-se ainda a este processo a capacidade de julgamento clínico a partir das respostas humanas que culminam no diagnóstico de enfermagem. O uso de linguagens padronizadas ou taxonomias melhora a comunicação entre os profissionais de enfermagem, em todo o mundo, ao padronizar a linguagem profissional. No caso da NANDA-I, além de padronizar, existe o benefício de uma classificação¹⁰. Nas vítimas de TCE, a linguagem mais utilizada é a NANDA-I, sendo possível avaliar e julgar padrões relacionados a regulação neurológica, eletrolítica, térmica, oxigenação, integridade cutânea-mucosa, integridade física e mecânica e os mecanismos sanguíneos¹¹.

Uma das principais barreiras para utilização do processo de enfermagem na assistência ao TCE é a escassez de estudos que possibilitem a implementação do processo, o que aumenta a demanda de cuidados. O conjunto de dados agrupados em cada etapa favorece as atividades multiprofissionais e embasa a relação entre teoria e prática, favorecendo um olhar holístico à pessoa⁸.

Nesse sentido, objetivou-se analisar as evidências científicas internacionais sobre o processo de enfermagem no cuidado ao adulto com traumatismo cranioencefálico.

Metodologia

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que é um dos métodos utilizados na Prática Baseada em Evidências (PBE), e compreendeu seis etapas conforme Mendes, Silveira e Galvão (2008): 1) identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa; 2) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; 3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; 4) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; 5) interpretação dos resultados; 6) apresentação da revisão/síntese do conhecimento¹².

A questão norteadora da revisão foi: Quais as evidências científicas internacionais sobre o processo de enfermagem no cuidado ao adulto com traumatismo cranioencefálico? A construção da pergunta envolveu o acrônimo PCC¹³: onde P é ''população'' (Pacientes internados por TCE); o C ''Conceito'' (Processo de Enfermagem), o C ''Contexto'' (Hospitais).

A pesquisa foi realizada nas bases de dados: BDENF, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System) via PUBMED, SCOPUS Preview, Web of Since (WoS) e CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) durante o período de fevereiro a março de 2020.

Utilizou-se os descritores do Medical Subject Headdings (MeSH) próprio do portal PubMed para as bases MEDLINE, SCOPUS e WoS combinadas entre si com os operadores AND e OR, a saber: (inpatients AND critical care AND craniocerebral trauma OR multiple trauma); (inpatients AND nursing care AND craniocerebral trauma OR multiple trauma); (inpatients AND nursing process AND craniocerebral trauma OR multiple trauma). Além dos descritores em ciências da saúde (DeCS) próprio para as bases LILACS e BDENF e os Títulos CINAHL para a base CINAHL. Dessa forma, ainda foram combinados os descritores em espanhol: (pacientes internos, cuidados críticos, traumatismos craneocerebrales, traumatismo múltiple, atención de enfermería e processo de enfermería) e em português (pacientes internados, cuidados críticos, traumatismos craniocerebrais, traumatismo múltiplo, cuidados de enfermagem e processo de enfermagem) junto aos operadores booleanos, conforme descrito na forma em inglês.

Os artigos foram submetidos a um processo de filtragem constituído pelos critérios de inclusão: artigos completos e originais; classificados como originais; publicados em português, inglês ou espanhol e que abordassem o processo de enfermagem a pessoas com TCE. Foram excluídos os estudos relacionados aos cuidados de TCE fora do ambiente hospitalar, procedimentos realizados por outros profissionais de saúde, editoriais, teses e dissertações não disponíveis eletronicamente para download e os artigos que não abordassem a temática investigada. Não foi preestabelecido uma delimitação temporal, como forma de incluir o maior número de publicações. Para a seleção dos estudos foram observadas as recomendações da Preferred Reporting Items for Systematic Rewiew and Meta-Analyses (PRISMA)¹⁴ que possui um checklist de 27 itens, bem como um fluxograma de seleção dos artigos disposto em quatro fases; o qual está descrito na figura 1.

Figura 1  Fluxograma do processo de seleção dos estudos conforme o PRISMA. Crato, CE, Brasil, 2020. 

Após procedimentos de codificação, os dados foram organizados em semelhanças e divergências com posterior redução compilação no programa Excel for Windows® versão 2013 e validados por meio de dupla checagem, minimizando possíveis erros. Para análise dos artigos, utilizou-se o método de redução de dados para síntese, exposição e comparação, assim como conclusão e verificação dos dados obtidos nas produções¹⁵. Os dados estão descritos em tabela-síntese e discutidos com base na literatura pertinente. Para fins de organização das evidências dos estudos, optou-se pela extração de informações a partir das cinco etapas do processo de enfermagem conforme a resolução 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem9. Para efeito de análise, vinculou-se os títulos diagnósticos da NANDA-I encontrados nos estudos com as respectivas atualizações da versão 2021-2023.

Para delimitar o nível de evidência, os estudos foram dispostos em sete níveis: nível 1, revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados / diretrizes clinicas que contenham os estudos de revisão supracitados; nível 2, ensaio clinico randomizado controlado e bem delineado; nível 3, ensaio clinico controle, mas sem randomização; nível 4, estudos de caso-controle ou coorte bem delineados; nível 5, revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6, estudos descritivos ou qualitativos; e nível 7 opinião de especialistas¹⁶.

A qualidade da evidência foi observada segundo o instrumento Critical Appraisal Skills Programme (CASP) adaptado¹⁷ que classifica os artigos em duas classes: A - boa qualidade no método e viés mínimo (6-10 pontos); B - metodologia satisfatória, mas com viés aumentado (menos de seis pontos). Essa etapa foi realizada por dois pesquisadores de forma distinta, não houve divergência na avaliação, sendo a qualidade avaliada na categoria A em todos os estudos. Ressalta-se que, caso houvessem dúvidas um terceiro avaliador seria contatado.

Na extração dos estudos, utilizou-se o formulário elaborado pelos autores do estudo com os seguintes tópicos: Autor; Ano; Periódico; Base; País; Título; Nível de evidência; Delineamento, População, dados do histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação do processo de enfermagem e aspectos éticos.

Por se tratar de uma revisão com dados de domínio público, este estudo não necessitou de aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, foram respeitadas a Resolução n.º 510/2016 do conselho nacional de saúde e a Lei n.º 9.610/98 sobre integridade de dados.

Resultados

Após análise criteriosa dos estudos, foram incluídos cinco artigos nesta revisão, sendo quatro em inglês e um em português, publicados entre os anos de 2004 e 2017. Os dados foram descritos conforme o Quadro 1.

A sistematização das evidências encontradas nos estudos da amostra está disposta no quadro 2. Diante dos achados envolvendo o processo de enfermagem no TCE pautou-se a organização dos dados conforme as cinco etapas do processo de enfermagem, a saber: Histórico, Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Avaliação. Destaca-se que estas fases são interdependentes, inter- relacionadas e recorrentes.

Os diagnósticos de enfermagem a pessoas com traumatismo cranioencefálico identificados na literatura e adaptados a taxonomia da NANDA-I 20121-2023 estão contemplados no Quadro 3.

O principal setor com cuidados da equipe de enfermagem a pessoas com TCE é a UTI¹⁸, nesse serviço a principal escala utilizada pelos enfermeiros para avaliar clínica e hemodinamicamente o paciente é a Escala de Coma de Glasgow²¹.

Discussão

Para a sistematização da assistência de enfermagem o processo de enfermagem operacionaliza a atuação da enfermagem, a partir de fases interdependentes, recorrentes e inter-relacionadas, que podem ser aplicadas a pessoas com TCE.

As atividades de enfermagem são essenciais para a manutenção dos cuidados ao paciente crítico. Nesse sentido, o estudo em tela revelou a necessidade de um plano de cuidados que conta com: monitorização dos sinais vitais (pulso, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão de pulso, saturação), incluindo ainda pressão venosa central, pressão intracraniana^20-21, controle de hemorragia¹⁸, estabilização de via área com proteção da coluna cervical²⁰, manutenção da oxigenação/ventilação²⁰, controle da acidose e hipotermia¹⁸, controle da agitação e irritabilidade²⁰ e prevenção de lesão por pressão²¹. Esses dados corroboram com os encontrados na literatura⁷.

Essas atividades são importantes dentro do planejamento da assistência por possibilitarem o direcionamento dos cuidados, efetividades de intervenções e aparato técnico científico no julgamento clínico. Com um plano de cuidados sistematizado^20-21os enfermeiros são capacitados para gerir ações no trauma cranioencefálico em todas as suas dimensões¹⁸ além de tecer diagnósticos de enfermagem baseados nas respostas humanas de forma pertinente¹⁹.

Além disso, a prevenção de comorbidades secundárias^20-21dinamiza o cuidado em saúde ao permitir estabilidade neurológica e garantir que estímulos ambientais e clínicos não interfiram na segurança e recuperação da pessoa²¹.

O tempo de alerta para a realização dos cuidados iniciais depende da gravidade do TCE e da aplicação de técnicas que ajudem na assistência direta e no cuidado multissistêmico^23-24. Esses achados corroboram os resultados encontrados no estudo em tela pois na assistência de enfermagem o tempo e o início dos cuidados são condutas essenciais.

A revisão evidenciou parâmetros de avaliação físicos como a hipotermia, acidose e o controle de hemorragias como importantes no manejo do trauma cranioencefálico por enfermeiros. Nesse sentido, estudo demostrou a necessidade de observar esses e outros parâmetros como principais nos indicadores críticos dentre eles a pressão arterial sistólica e diastólica, desmaio, vômito, dor de cabeça, inquietude, febre, ansiedade, apatia e soluços^25-26.

A associação com o planejamento estratégico minimiza potenciais complicações e a morbidade e mortalidade frequentes na população com TCE²³. O tempo da injúria, tempo para admissão e reabilitação hospitalar e a admissão do status funcional são preditores para diminuírem as características severas e predição para independência unido a graus variados para ansiedade^24,27.

Os enfermeiros estão habilitados a prestarem assistência especializada no manuseio de equipamentos invasivos, como o ventilador mecânico, tendo em vista manter padrões respiratórios aceitáveis, além da administração de medicamentos como manitol, propofol e narcóticos com a cabeceira elevada e mantendo o pescoço da pessoa em linha média para pressão intra-arterial, pressão intracraniana e a pressão de perfusão cerebral²⁴. Neste quesito, os resultados desta revisão ainda ressaltam o monitoramento da pressão intracraniana como um dos cuidados prioritários.

Além disso, a equipe de enfermagem tem compromisso direto na integralidade da pessoa, nesse aspecto, a estrutura do serviço depende da coordenação, centralização dos cuidados, multiplicidade de conhecimentos e na tomada de decisão clinica que leva em consideração aspectos do meio ambiente, as condições de saúde disponibilizada e a continuidade da assistência^21,28.

Na primeira etapa do processo de enfermagem, o histórico, é necessário viabilizar e sustentar as outras etapas, estimulando a prática profissional por meio da acurácia dos dados obtidos²⁹. Nesse sentido, o papel do enfermeiro é intervir de maneira precisa e em tempo oportuno reconhecendo alterações fitopatológicas e as mudanças hemodinâmicas, o que será utilizado em outras etapas³⁰.

A literatura aponta os diagnósticos: risco de infecção, integridade da pele prejudicada, dor aguda, conforto prejudicado, abuso de álcool além daqueles relacionados ao sistema cardiovascular e estado de consciência com associação significativa para evolução ao óbito^31-32. Estes estudos estão em consonância com os dados encontrados nesta revisão tendo em vista a diversidade de fatores relacionados às respostas humanas das pessoas vítimas de trauma.

Os diagnósticos de enfermagem são parte importante da prática profissional do enfermeiro, são neles que materializam a etapa do histórico com identificação das respostas humanas que são inerentes a cada indivíduo e participam do seu processo doença^33-34. Nos diagnósticos de enfermagem às pessoas vítimas de traumas se observa a mudança estrutural dos parâmetros de resposta por meio de um processo contínuo, principalmente porque há uma evolução para recuperação, estabilização ou óbito destes indivíduos³⁵.

No planejamento, a revisão propôs a organização das intervenções por meio de um plano de cuidados. Estudos com vítimas de acidentes traumáticos têm evidenciado a monitorização, os procedimentos bioquímicos, a administração de drogas, suporte ventilatório, cardiovascular, metabólico e renal como as principais intervenções a esse público³⁶. Quanto aos resultados esperados, propostos nessa fase do processo, a literatura aponta para a melhora da pessoa, o equilíbrio metabólico, controle de hemorragias e reposição volêmica, além de estabilização dos parâmetros hemodinâmicos³⁷.

Em relação a avaliação, é um processo contínuo, sistematizado e oriundo da necessidade de cada pessoa, por isso torna-se individual. A reavaliação da pessoa com trauma significa um olhar diferenciado para os parâmetros em saúde, não só pela quantidade de processos envolvidos no cuidado, mas também pelas intervenções específicas de cada etapa³⁸. Por isso, a assistência direta a essa pessoa é um atributo crucial da equipe de enfermagem e pode ser determinante no desfecho clínico³⁹.

O desenvolvimento de intervenções e diagnósticos de enfermagem em todos os setores perpassa a inclusão desta matéria nos currículos da graduação. Entretanto, pouco se têm estimulado o raciocínio clínico e crítico de estudantes de enfermagem para este aspecto tão importante^40-41. Isso revela como a preparação e a introdução de parte da sistematização da assistência de enfermagem são tratadas nas academias, muitas vezes substituída pelos procedimentos técnicos⁴².

Como limitações à revisão, apresenta-se a lacuna na literatura da quantidade de estudos que relacionem o processo de enfermagem aos cuidados com o traumatismo cranioencefálico.

Conclusões

A assistência de enfermagem à pessoa vítima de TCE está direcionada à promoção da saúde e prevenção de agravos. O desenvolvimento de um plano de cuidados, identificação de distúrbios hemodinâmicos, julgamento clínico e crítico das respostas humanas e linguagem padronizada são pontos essenciais destacados nesta pesquisa.

O estudo contribui com a prática clínica ao apresentar as evidências disponíveis na literatura e sua relação com a assistência possibilitando a utilização de parâmetros documentados cientificamente. Ressalta-se a necessidade de novos estudos que pautem as etapas do processo de enfermagem aplicado a pessoas com TCE em diferentes cenários de atuação.

CONFLITO DE INTERESSE

Os autores declaram que não há conflito de interesse.