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Enfermería Actual de Costa Rica

On-line version ISSN 1409-4568Print version ISSN 1409-4568

Enfermería Actual de Costa Rica  n.37 San José Jul./Dec. 2019

http://dx.doi.org/10.15517/revenf.v0ino.37.36078 

Artículos

Análise das características epidemiológicas da febre amarela em um estado da Região Sudeste do Brasil

Análisis de las características epidemiológicas de la fiebre amarilla en un estado del sureste de Brasil

Analysis of the epidemiological characteristics of yellow fever in a state of southeastern Brazil

Fabiana Tambellini Casali1 

Gabriel Silvestre Minucci2 

Ana Lígia Passos Meira3 

Luís Paulo Souza e Souza4 

1Enfermera. Especialista en Salud Pública por la Escuela de Salud Pública del Estado de Minas Gerais (ESPMG). Coordinadora de Atención Primaria de Salud y Vigilancia en Salud de la ciudad de Camacho. Minas Gerais, Brasil. Correo electrónico: fabiana16099@yahoo.com.br

2Académico de Medicina de la Universidad Federal de São João del Rei (UFSJ), campus Dom Bosco. Minas Gerais. Brasil.. Correo electrónico: gabrielsilcci@gmail.com

3Enfermera. Especialista en Salud Familiar. Doctoranda en Salud Colectiva por la Facultad de Ciencias Médicas de Santa Casa de São Paulo. Secretaria de Salud de la ciudad de Esperanza. Paraíba, Brasil. Correo electrónico: analigiapassos@hotmail.com

4Enfermero. Especialista en Salud Colectiva y Comunitaria. Doctorado en Salud Pública por la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG). Profesor del Departamento de Medicina de la Universidad Federal de São João del Rei (UFS), campus Dom Bosco. Professor de la Escuela de Salud Pública del Estado de Minas Gerais (ESPMG). Minas Gerais, Brasil. Correo electrónico: luis.pauloss@hotmail.com

Resumo

O objetivo do estudo foi analisar o perfil epidemiológico da febre amarela (FA) em Minas Gerais, região sudeste do Brasil. Trata-se de estudo transversal, do tipo série de casos, analisando as notificações de FA entre 03 de janeiro de 2016 a 08 de julho de 2017. Foram notificados 1.677 casos, sendo 427 confirmados e 133 óbitos; com taxa de letalidade de 31,3%. A maioria dos casos foi em homens, adultos jovens, ocupação rural e baixa escolaridade. Em 2016, 28 municípios notificaram epizootias e 1 confirmou morte de macaco por FA. Em 2017, 182 municípios notificaram e 142 confirmaram. No período analisado, a cobertura vacinal média foi inferior a 90% em 96% das Unidades Regionais de Saúde. Destacam-se elevadas porcentagens de campos não preenchidos. Constatou-se elevado número de casos no período analisado. Considerar o perfil epidemiológico da doença no Estado é importante para direcionar as ações de controle, movendo esforços para os grupos mais vulneráveis.

Palavras-chave: Epidemiologia-descritiva; Febre-amarela; Notificação-compulsória; Perfil-epidemiológico

Resumen

El objetivo de este estudio fue analizar el perfil epidemiológico de la fiebre amarilla (FA) en Minas Gerais, sureste de Brasil. Se planteó un estudio transversal, de tipo serie de casos, con análisis de las notificaciones entre 03 de enero de 2016 a 08 de julio de 2017. Se notificaron 1.677 casos, siendo 427 confirmados y 133 muertos; con tasa de letalidad de 31,3%. Ocurrió más en hombres jóvenes, con ocupación rural y baja educación. En 2016, 28 municipios tienen epizootias y fue confirmada una muerte de mono por FA. En 2017, se han notificado a 182 municipios y 142 confirmados. La cobertura de vacunación promedio fue inferior al 90% en 96% de las Unidades Regionales de Salud. Incluyen altos porcentajes de campos sin llenar. Tiene alto número de casos en el período analizado. Se concluye que es importante considerar el perfil epidemiológico de la enfermedad en el estado para dirigir las acciones de control, hacia los grupos más vulnerables.

Palabras clave: Epidemiología-descriptiva; Fiebre-amarilla; Notificación-obligatoria; Perfil-de-salud

Abstract

The objective of this study was to analyze the epidemiological profile of yellow fever (YF) in Minas Gerais, southeastern Brazil. A cross-sectional study was raised, of type series of cases, with analysis of the notifications of between January 03, 2016 to July 08, 2017. 1,677 cases were reported, with 427 confirmed and 133 dead; with a lethality rate of 31,3%. It happened more in young men, rural occupation and low education. In 2016, 28 municipalities have epizootics and one confirmed death of monkey by YF. In 2017, 182 municipalities have notified and 142 confirmed. In the analysis period, the average vaccination coverage was less than 90% in 96% of Regional Health Units. High percentages of unfilled fields were found. It has a high number of cases in the period analyzed. It is concluded that it is important to consider the epidemiological profile of the disease in the State is important to direct the actions of control, moving efforts to the most vulnerable groups.

Keywords: Epidemiological-profile; Epidemiology-descriptive; Mandatory-reporting; Yellow-fever

Introdução

A febre amarela (FA), doença infecciosa de curta duração causada por um arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, família Flaviridae, caracteriza-se por ser não contagiosa e de gravidade variável. É transmitida pela picada de mosquitos voadores fêmeas e se apresenta como endêmica e enzoótica em várias regiões tropicais da África e das Américas, porém com surtos e epidemias de magnitude variável e caráter esporádico1), (2.

A doença possui dois ciclos: silvestre e urbano. No primeiro, os primatas não humanos (macacos) são os principais hospedeiros do vírus e a transmissão ocorre através de vetores cujos hábitos são estritamente silvestres. Na América Latina, os gêneros Haemagogus e Sabethes são os importantes, sendo que o homem é o hospedeiro acidental. No ciclo urbano, o único hospedeiro com importância epidemiológica é o homem, e a transmissão se dá pela picada de vetores urbanos infectados, sendo o principal o Aedes aegypti. A persistência do vírus no organismo dos mosquitos é mais longa que a viremia nos macacos, sendo os mosquitos os verdadeiros reservatórios. Desde 1942, casos de febre amarela urbana não são registrados no Brasil2.

As complicações da doença envolvem insuficiências hepática e renal, podendo evoluir para o óbito. Não existe tratamento específico, sendo tratados os seus sintomas. Controlar a FA apresenta-se como o principal desafio, envolvendo a erradicação e o controle do vetor através da monitorização dos índices de infestação do Aedes aegypti, além da aplicação da vacina3), (4, ofertada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (5), (6.

A partir da reemergência da transmissão silvestre além da região amazônica, em 2007, a área de circulação viral no país se expandiu, trazendo o alerta em relação ao risco da reurbanização da doença6, (7.

Em dezembro de 2016, deu-se início a um dos mais elevados surtos de FA silvestre no Brasil, com ocorrência principalmente em estados da região Sudeste, destacando Minas Gerais. Apesar de alguns artigos trazerem dados totais de Minas Gerais4,5, tais informações se apresentam divergentes, além de não apresentarem de forma detalhada características da população como sexo, idade, escolaridade, ocupação, local de moradia e evolução dos casos segundo estas variáveis, características importantes nas análises epidemiológicas.

Considerando a importância deste agravo na saúde pública, a fim de possibilitar o planejamento de ações que visem o seu controle em termos de coletividade, buscou-se fazer uma análise das características epidemiológicas da febre amarela em Minas Gerais (Brasil) entre 2016 e 2017.

Materiais e métodos

Estudo epidemiológico, transversal, do tipo série de casos, que utiliza dados secundários referentes a todos os casos de febre amarela notificados entre janeiro de 2016 a julho de 2017, nos municípios de todas as Unidades Regionais de Saúde do Estado de Minas Gerais. Analisou-se o período equivalente a todas as semanas epidemiológicas do ano 2016 (1 a 53 - 03 de janeiro a 31 de dezembro) e às semanas 1 a 27 do ano 2017 (01 de janeiro a 08 de julho). As semanas epidemiológicas (SE) no Brasil têm início aos domingos e se encerram no sábado seguinte2.

Minas Gerais é um estado da região Sudeste do Brasil, com 853 municípios que estão sob jurisdição de 28 Unidades Regionais de Saúde (URS), divididas entre Superintendências Regionais de Saúde (SRS) e Gerências Regionais de Saúde (GRS) e com subdivisão assistencial de 77 microrregiões e 13 macrorregiões (Norte, Nordeste, Jequitinhonha, Leste, Centro, Leste do Sul, Sudeste, Centro Sul, Sul, Oeste, Triângulo do Sul, Triângulo do Norte, Noroeste) (8. As URS são identificadas por números específicos que as definem como Divisão Administrativa Estadual (Tabela 1).

Tabela 1 Relação das Unidades Regionais de Saúde (Gerências e Superintendências Regionais de Saúde) de Minas Gerais por código de Divisão Administrativa Estadual, quantidade de municípios e populações que as compõem. Minas Gerais, Brasil, 2012. 

Unidade Regional de Saúde Divisão Administrativa Estadual Número de municípios População (N)
SRS Belo Horizonte 3101 40 5.147.112
SRS Barbacena 3103 31 498.016
SRS Diamantina 3104 33 412.801
SRS Juiz de Fora 3105 37 767.036
SRS Montes Claros 3106 53 1.049.482
SRS Patos de Minas 3107 21 405.682
SRS Ponte Nova 3108 30 343.057
GRS Itabira 3109 24 413.181
SRS Pouso Alegre 3110 54 946.151
SRS Varginha 3111 49 833.717
SRS Uberlândia 3112 18 1.014.786
SRS Uberaba 3113 27 714.106
SRS Sete Lagoas 3114 35 593.492
SRS Divinópolis 3115 54 1.195.499
SRS Governador Valadares 3116 51 670.955
SRS Teófilo Otoni 3117 32 504.720
GRS Ubá 3118 31 461.571
GRS Pedra Azul 3119 25 308.383
GRS São João Del Rei 3120 20 250.690
SRS Alfenas 3121 26 463.691
SRS Passos 3122 24 397.573
SRS Coronel Fabriciano 3123 35 794.084
GRS Manhumirim 3124 34 451.451
GRS Ituiutaba 3125 09 186.008
GRS Unaí 3126 12 255.995
GRS Leopoldina 3127 15 231.222
GRS Pirapora 3128 07 139.698
GRS Januária 3129 26 405.173
Total 853 19.855.332

Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 20138.

A coleta dos dados ocorreu na segunda quinzena de outubro de 2017, considerando os casos notificados até a semana epidemiológica de número 27 (08 de julho). Utilizou-se o banco de dados disponibilizado pelo Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais, cujo acesso se deu pelo Portal de Vigilância e Proteção à Saúde. Este banco de dados é de livre acesso ao público, estando o estudo em consonância com a legislação científica, não requerendo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa9.

Os dados obtidos equivalem a todos os casos suspeitos, notificados, confirmados, descartados ou ignorados, e os que evoluíram para óbito. As variáveis analisadas foram: URS; município de notificação; sexo; zona de residência; escolaridade; faixa etária; ocupação; classificação final; critério de confirmação; evolução; semanas epidemiológicas; cobertura vacinal; registro de epizootias de primatas não humanos (PNH); óbitos notificados e confirmados; taxa de letalidade. Para simplificar a variável ocupação, dado o grande número de códigos existentes (mais de dois mil), foram tabulados os dados referentes a cada quatro semanas epidemiológicas e selecionadas separadamente as ocupações de âmbito rural, enquanto que as de caráter tipicamente urbano foram agregadas em único item.

Destaca-se que para a análise dos registros de epizootias de PNH com suspeita de FA, foram consultados os Boletins Epidemiológicos divulgados pela Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, disponibilizados em seu site oficial10), (11.

Para o cálculo da taxa de letalidade, considerou-se o número de óbitos confirmados divido pelo número de casos confirmados, multiplicado por 100.

Os dados foram tabulados no programa Epi Info, versão 3.5.1, para análise descritiva.

Considerações éticas

Os aspectos éticos foram respeitados no tratamento dos dados utilizados para a análise.

Resultados

Os dados foram descritos por ano, sendo que para 2016, a maior parte da descrição foi na forma textual e, para 2017, os dados foram dispostos em tabelas e gráfico.

Nas semanas epidemiológicas 1 a 53 do ano de 2016 (03 de janeiro a 31 de dezembro), foram notificados 13 casos de FA em todo o Estado, dos quais 3 foram confirmados como febre amarela silvestre (FAS) no município de Itambacuri (SRS Teófilo Otoni) e cujas notificações ocorreram entre as semanas epidemiológicas 49 e 53; 8 foram descartados, distribuídos entre as URS de Montes Claros, Pouso Alegre, Uberlândia, Coronel Fabriciano e Belo Horizonte; 1 apresentou preenchimento em branco em Belo Horizonte (SRS Belo Horizonte); 1 se manteve inconclusivo em Cachoeira da Prata (SRS Sete Lagoas). O critério de confirmação utilizado para os 11 casos definidos foi o laboratorial.

Entre os casos suspeitos e notificados em 2016, houve predominância do sexo masculino (N = 10; 77%), residência em área urbana (N = 10; 77%), faixa etária entre 30 e 49 anos (N = 8; 61,5%). Em relação à escolaridade, houve variações: 4 (31%) ignorado/em branco, 3 (23%) com ensino fundamental incompleto, 3 (23%) com ensino médio completo e as 3 restantes distribuídas em ensino fundamental completo, ensino médio incompleto e ensino superior incompleto. Sobre a variável ocupação, a Tabela 2 apresenta os achados, evidenciando que maior parte não foi informada (N = 9; 69,2%), sendo que dentre os que estavam preenchidos, foram encontrados trabalhador agropecuário em geral (N = 1; 7,7%); estudante (N = 1; 7,7%); e demais ocupações de âmbito urbano (N = 1; 7,7%).

Tabela 2 Distribuição dos casos de febre amarela notificados segundo ocupação e ano, no período de 03 de janeiro de 2016 a 08 de julho de 2017. Minas Gerais. Brasil, 2016/2017. 

Ocupação 2016 2017
N % N %
Não Informada/Não se aplica 9 69,2 1066 64,0
Técnico agropecuário 0 0,0 1 0,06
Produtor agropecuário em geral 0 0,0 4 0,24
Produtor agrícola polivalente 0 0,0 1 0,06
Cafeicultor 0 0,0 3 0,18
Trabalhador agropecuário em geral 1 7,7 254 15,3
Trabalhador volante da agricultura 0 0,0 42 2,52
Trabalhador da cultura de café 0 0,0 6 0,36
Operador de motosserra 0 0,0 1 0,06
Operador de máquinas florestais estáticas 0 0,0 1 0,06
Garimpeiro 0 0,0 1 0,06
Estudante 1 7,7 74 4,4
Aposentado/pensionista 1 7,7 53 3,2
Desempregado crônico ou cuja ocupação habitual não foi possível obter 0 0,0 13 0,8
Dona de casa 0 0,0 57 3,4
Demais ocupações de âmbito urbano 1 7,7 87 5,3
Total 13 100 1664 100

Fonte: Elaboração própria

Em 2016, as coberturas vacinais para FA nos municípios em que houve notificações variaram entre 56,52% (Cachoeira da Prata - SRS Sete Lagoas) a 99,62% (Santa Rita do Sapucaí - SRS Pouso Alegre). Em Itambacuri, onde foram confirmados os 3 casos da doença, os quais todos evoluíram para cura, a cobertura vacinal para o ano de 2016 foi de 94,77%.

Na análise das epizootias em PNH, ainda em 2016, foram notificados e investigados 65 casos em 28 municípios, os quais ocorreram de março a dezembro.

Em relação ao ano de 2017, os dados são apresentados nas Tabelas e no Gráfico. Sobre as ocupações, maior parte não foi informada (64%) e, entre as indicadas, maioria era de trabalhadores agropecuários em geral (Tab. 2). Observou-se predominância do sexo masculino (74%), residentes em área rural (57%), com idade entre 20 e 59 anos (72,6%). Sobre a escolaridade, observou-se um alto percentual de campos ignorados/em branco neste item, totalizando 59,1%. Entre as opções preenchidas, 22% tinham ensino fundamental incompleto (Tabela 3).

Foi possível observar que dos 1.664 casos, a maior parte foi descartada para FA (N = 638; 38,3%), seguida por aqueles que foram confirmados (N = 424; 25,5%). Quanto à evolução, houve semelhança entre a cura (44%) e a informação ignorada (44,5%); e 8% óbitos foram confirmados (Tabela 4).

A taxa de letalidade do Estado foi de 31,3%. As URS com maiores números de casos confirmados foram SRS Teófilo Otoni (N = 151), Coronel Fabriciano (N = 112) e Manhumirim (N = 93), apresentando, também, os maiores números de óbitos pela doença (60, 27 e 26, respectivamente).

Entre as 28 URS, 19 apresentaram coberturas vacinais para FA inferiores a 90% no ano de 2016. Em 2017, apenas uma URS (SRS Juiz de Fora) apresentou cobertura acima de 90% logo no primeiro semestre. A aparente redução das coberturas em 2017 se deve ao fato de terem sido analisados dados de janeiro a 08 de julho, enquanto que para 2016 os dados referem-se ao ano todo. De toda forma, em termos de cobertura média entre janeiro de 2016 e 08 de julho de 2017, 27 URS apresentaram taxas inferiores a 90%.

Na análise dos casos de epizootias, segundo Informe Epidemiológico emitido pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, referente ao período de dezembro de 2016 a agosto de 2017, 182 municípios notificaram rumores de epizootias de PNH (macacos), 165 apresentaram epizootias em investigação e 142 confirmaram mortes por FA, sendo que a maioria das mortes foi registrada em municípios sob jurisdição das URS de Manhumirim (14,1%), Coronel Fabriciano (12,7%), Governador Valadares (9,1%) e Teófilo Otoni (7,7%)10.

Tabela 3 Distribuição dos casos de febre amarela notificados por Unidades Regionais de Saúde e variáveis sociodemográficas no período de 01 de janeiro a 08 de julho de 2017. Minas Gerais. Brasil, 2017. 

Unidades Regionais de Saúde
Sexo Faixa etária (anos) Escolaridade Local de moradia
M F <1 1-9 10-19 20-59 ≥60 1* 2* 3* 4* 5* 6* 7* 8* Urbana Rural Peri-urbana SI*
SRS Belo Horizonte 97 50 4 7 15 105 16 0 18 6 2 9 2 1 109 104 35 0 8
SRS Barbacena 2 1 0 0 0 2 1 0 1 0 0 1 0 0 1 2 1 0 0
SRS Diamantina 34 9 2 0 3 34 4 5 8 2 6 6 0 1 15 19 23 0 1
SRS Juiz de Fora 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
SRS Montes Claros 7 9 1 1 4 9 1 0 5 0 2 1 1 0 7 13 3 0 0
SRS Patos de Minas 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 0
SRS Ponte Nova 2 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 2 1 0 0
GRS Itabira 11 6 0 1 4 10 2 0 4 2 2 1 0 1 7 14 0 1 2
SRS Pouso Alegre 8 4 0 0 1 7 4 0 2 2 2 2 1 1 2 9 2 0 1
SRS Varginha 6 2 0 0 0 8 0 0 1 0 0 2 1 0 4 8 0 0 0
SRS Uberlândia 0 4 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 1 0 3 3 1 0 0
SRS Uberaba 2 1 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0
SRS Sete Lagoas 5 2 0 0 1 3 3 0 1 0 0 2 0 0 4 5 1 1 0
SRS Divinópolis 5 3 0 1 0 4 3 0 2 0 1 0 1 0 4 7 1 0 0
SRS Governador Valadares 105 24 0 1 10 96 22 7 33 8 4 5 0 1 71 53 70 1 5
SRS Teófilo Otoni 461 163 8 19 59 456 82 50 169 14 20 24 2 3 342 187 422 3 12
GRS Pedra Azul 5 1 0 0 1 3 2 0 3 1 0 0 0 0 2 3 3 0 0
GRS São João Del Rei 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 0 0
SRS Alfenas 3 0 0 0 1 1 1 0 1 2 0 0 0 0 0 1 2 0 0
SRS Passos 5 0 0 0 0 3 2 0 1 0 0 1 0 2 1 4 1 0 0
SRS Coronel Fabriciano 310 105 1 11 33 304 66 9 65 6 9 16 1 2 307 153 248 1 13
GRS Manhumirim 155 44 0 4 5 151 39 9 51 1 9 27 4 0 98 59 131 4 5
GRS Unaí 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
GRS Leopoldina 3 2 0 0 1 2 2 0 1 0 0 2 0 0 2 4 1 0 0
GRS Januária 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0
Total (N) 1231 433 16 45 140 1207 256 80 369 44 59 100 15 13 984 658 948 11 47
Total (%) 74,0 26,0 1,0 3,0 8,4 72,6 15,0 5,0 22,0 2,6 3,5 6,0 1,0 0,8 59,1 39,5 57,0 0,7 2,8

Fonte: Elaboração própria

M: Masculino; F: Feminino; SI: Sem informação. *Escolaridade 1: Analfabeto; 2: Ensino Fundamental Incompleto; 3: Ensino Fundamental Completo; 4: Ensino Médio Incompleto; 5: Ensino Médio completo; 6: Ensino Superior incompleto; 7: Ensino Superior completo; 8: Ignorados/Brancos; SRS: Superintendência Regional de Saúde; GRS: Gerência Regional de Saúde.

Tabela 4 Distribuição dos casos de febre amarela notificados segundo Unidades Regionais de Saúde, classificação final, critério de confirmação, evolução e letalidade, no período de 01 de janeiro a 08 de julho de 2017; além da cobertura vacinal por Unidade Regional de Saúde e ano. Minas Gerais. Brasil, 2017. 

Unidades Regionais de Saúde
Classificação final Critério de confirmação Evolução Letalidade Cobertura vacinal (%)
FAS FAU D Inc SI Lab Clínico-epid SI Cura Óbito (FA) Óbito (outras causas) SI Casos conf. Óbito (FA) Taxa - 100 (%) 2016 2017 Média
SRS Belo Horizonte 17 1 91 0 38 85 19 43 89 4 6 48 18 4 22,2 83,37 63,57 76,08
SRS Barbacena 0 0 2 0 1 2 0 1 2 0 0 1 0 0 0 92,16 76,92 86,54
SRS Diamantina 6 1 22 4 10 10 13 20 6 4 0 33 7 4 57,1 79,06 56,64 70,79
SRS Juiz de Fora 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 87,65 90,18 88,58
SRS Montes Claros 0 0 13 0 3 11 2 3 9 0 1 6 0 0 0 79,23 61,89 72,90
SRS Patos de Minas 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 60,81 60,24 60,60
SRS Ponte Nova 1 0 1 0 1 2 0 1 1 1 0 1 1 1 100 79,70 65,80 74,58
GRS Itabira 0 0 17 0 0 12 4 1 16 0 1 0 0 0 0 92,63 54,77 78,68
SRS Pouso Alegre 0 0 11 1 0 11 0 1 11 0 0 1 0 0 0 87,15 63,90 78,57
SRS Varginha 0 0 8 0 0 7 0 1 5 0 2 1 0 0 0 92,68 71,23 84,77
SRS Uberlândia 0 0 3 0 1 2 0 2 3 0 0 1 0 0 0 87,81 64,58 79,25
SRS Uberaba 0 0 3 0 0 3 0 0 2 0 1 0 0 0 0 85,57 53,76 73,85
SRS Sete Lagoas 1 0 6 0 0 5 2 0 4 1 2 0 1 1 100 88,63 66,94 80,64
SRS Divinópolis 0 0 4 4 0 3 1 4 3 0 0 5 0 0 0 84,97 63,20 76,95
SRS Governador Valadares 38 1 56 14 20 67 28 34 73 9 11 36 39 9 23,0 90,41 63,08 80,41
SRS Teófilo Otoni 151 0 78 269 126 170 54 400 169 60 11 384 151 60 39,7 85,74 59,20 75,96
GRS Pedra Azul 1 0 3 0 2 2 2 2 4 0 0 2 1 0 0 90,47 65,88 81,40
GRS São João Del Rei 0 0 2 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 89,27 80,44 86,01
SRS Alfenas 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 98,36 84,58 93,28
SRS Passos 1 0 3 0 1 4 0 1 2 1 1 1 1 1 100 101,88 62,81 87,48
SRS Coronel Fabriciano 111 1 217 13 73 180 58 177 183 27 14 191 112 27 24,1 93,78 54,67 82,60
GRS Manhumirim 93 0 85 14 7 132 43 24 138 26 6 29 93 26 27,9 80,13 64,39 74,33
GRS Unaí 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 90,31 60,57 79,35
GRS Leopoldina 0 0 5 0 0 5 0 0 4 0 1 0 0 0 0 83,42 74,79 80,24
GRS Januária 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 88,12 66,97 80,32
Total (N) 420 4 638 319 283 722 227 715 733 133 58 740 424 133 ** 86,93 64,04 79,36
Total (%) 25,5 0,2 38,3 19,0 17,0 43,4 13,6 43,0 44,0 8,0 3,5 44,5 25,5 8,0 31,3 -- -- --

Fonte: Elaboração própria

FAS: Febre amarela Silvestre; FAU: Febre amarela Urbana; D: Descartado; Inc: Inconclusivo; SI: Sem informação; Casos conf.: Casos confirmados. SRS: Superintendência Regional de Saúde; GRS: Gerência Regional de Saúde. Observação: Cobertura vacinal das Gerências Regionais de Saúde que não apresentaram notificações: GRS Ubá - 2016 (85,15%), 2017 (66,43%), Média (78,25%); GRS Ituiutaba - 2016 (96,98%), 2017 (57,15%), Média (82,30%); GRS Pirapora - 2016 (87,84%), 2017 (63,78%), Média (78,97%). Cobertura total média de todo o Estado: 2016 (87,26%), 2017 (66,62%). **Taxa de Letalidade Geral do Estado: 31,3%.

O Gráfico 1 mostra as notificações por semanas epidemiológicas em 2017 (01 de janeiro a 08 de julho).

Gráfico 1 Distribuição dos casos notificados de febre amarela de acordo com as semanas epidemiológicas - 01 de janeiro (semana 1) a 08 de julho de 2017 (semana 27). Minas Gerais, Brasil, 2017. 

Discussão

No período analisado, foram notificados no Estado de Minas Gerais 1.677 casos suspeitos de febre amarela - 13 no período de janeiro a dezembro de 2016 e 1.664 de janeiro a julho de 2017. Dentre as notificações, 427 foram confirmadas para FA, evoluindo para óbito pela doença 133 casos.

No estudo em que foi avaliada a ocorrência da febre amarela no Brasil entre 2000 a 2012, os autores encontraram que em Minas Gerais foram confirmados 101 casos, tendo 41 evoluído para óbito por FA. Na análise de todo o país, foram confirmados 326 casos e 156 óbitos10. Assim, ao considerar os dados do presente artigo, só de janeiro a julho de 2017, Minas Gerais superou os números da série histórica (2000-2012) no Brasil.

Situando Minas Gerais dentro de outros contextos, cita-se a realidade de locais que se encontram na área endêmica do vírus da febre amarela. Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em 2016, no Peru, foram confirmados 62 casos, incluindo 26 mortes. Já na Colômbia, confirmaram-se sete casos, tendo sido confirmados em Guainía (fronteira com Venezuela e Brasil); Chocó (fronteira com o Panamá) e Vichada (fronteira com a Venezuela); o que representou um risco de circulação do vírus para estas regiões fronteiriças, principalmente em áreas onde compartilham o mesmo ecossistema11. Este fato fez com que a OPAS, em janeiro de 2017, divulgasse uma atualização de alerta epidemiológico sobre FA para a Região das Américas.

Explicações para o alto número de casos em Minas Gerais perpassam por algumas hipóteses. Um ponto que permeia esta discussão é o desmatamento. Segundo o Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais, o estado de Minas Gerais está no topo da lista dos que desmatam, sendo que, em 2015, foram desmatados 18.433 hectares de florestais remanescentes da Mata Atlântica, especialmente devido às atividades de mineração. Calcula-se que, por dia, uma área equivalente a vinte campos de futebol seja desmatada. Os estudos evidenciam que quanto menor o fragmento de floresta, maior é a perda de espécies, sendo que aquelas que conseguem sobreviver desenvolvem grande capacidade de se adaptarem a esse ambiente em desequilíbrio, assim, o surto da doença no estado deve ser tratada com muita atenção, considerando as questões ambientais, pois estas espécies se tornam potentes transmissoras e mantenedoras e transmissoras de agentes infecciosos12. Autores13 complementam que, com o desmatamento, aumenta-se a população de mosquitos que poderão infectar macacos que vivem nas florestas restantes. Com os locais onde deveriam viver os mosquitos destruídos, há uma invasão do ambiente urbano, favorecendo o fluxo de doenças entre esses animais e as pessoas.

Aliada ao desmatamento, destaca-se a baixa cobertura vacinal dos residentes mineiros antes do surto. Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2016, dos 533 municípios com recomendação para a vacina do Estado, apenas 25 (4,8%) tinham cobertura vacinal maior que 95%, sendo que 253 (47,4%) tinham menos de 50% de cobertura vacinal e 255 (47,8%) apresentaram cobertura entre 50 e 94,9%14. Quando os primeiros casos de óbito de macacos surgiram no Estado, a população e os serviços de saúde não associaram de imediato esse fato à doença, demonstrando pouca orientação, despreparo e, principalmente, ausência de memória cultural da FA15.

Outro ponto que merece destaque é o rompimento da barragem da mineradora Samarco, em Mariana, na região Central de Minas Gerais, fator que pode apresentar contribuição para o surto. O aumento dos casos ocorreu nas áreas ambientais degradadas pela barragem, que foi a região da bacia do Rio Doce, onde está parte das cidades que registraram suspeitas e mortes pela doença (Teófilo Otoni, Coronel Fabriciano, Manhumirim). O acidente gerou enorme desequilíbrio ambiental, degradando habitats naturais, levando muitos animais à morte, possibilitando que aqueles que sobreviveram se aproximassem dos homens e cidades, especialmente os macacos e os mosquitos15)- (17. Contudo, apesar dos fortes indícios, ainda não há comprovação científica para esta teoria, sendo necessárias pesquisas consistentes para afirmar tal associação.

Dentre os 1.664 casos suspeitos no Estado no período de 2017, 95% dos casos foram registrados entre os meses de janeiro e junho. Destaca-se que este período faz parte do chamado período sazonal da doença (dezembro a maio), período em que há mais chuvas, quando a densidade vetorial é alta, sendo coincidente com o período em que a atividade agrícola e as viagens turísticas aumentam18. Tal fato elucida a importância de fortalecer o combate com estratégias de vigilância pautadas na sazonalidade, reforçando a recomendação de intensificar a vigilância nesta durante este período. Autores discutem que esta sazonalidade no Brasil é esperada10, (19), (20.

Em 2017, 99% (N = 420) dos casos confirmados foram classificados como forma silvestre. Segundo dados do Ministério da Saúde (MS) de 1º de dezembro de 2016 a 31 de julho de 20175, foram notificados 3.564 casos da forma silvestre, tendo confirmado 777. Assim, Minas Gerais teria sido responsável por 54,1% dos casos.

Em relação aos dados sociodemográficos, os achados demonstram uma linearidade da realidade brasileira, corroborando com estudo feito entre 2000 e 2012 no país, que encontrou mesmo perfil10. Tais características podem estar relacionadas a uma maior exposição dos homens adultos jovens ao vírus, dada a faixa etária e as ocupações rurais. Além disso, têm-se as questões relativas aos diferenciais de gênero: mesmo que a disponibilidade da vacina seja igual para homens e mulheres nos serviços de saúde, há uma resistência dos homens em se vacinarem, acarretando em um menor acesso ao imunobiológico, pois, segundo autores, as mulheres têm mais informações sobre a vacina por, frequentemente, serem elas a levarem as crianças para se imunizarem10, (21. Em relação à escolaridade, pesquisas apontam que as pessoas com maiores níveis de escolaridades apresentavam informações corretas sobre a forma de transmissão da doença22.

Deve-se investir em campanhas que abranjam o grupo de exposição ao risco, pois o acesso à informação correta sobre as formas de prevenir a transmissão da doença é um dos pontos mais importantes no combate à FA. Há altos investimentos em campanhas contra o Aedes aegypti que valorizam apenas o controle químico do vetor e não abordam, de fato, a realidade das populações expostas à doença22, (23.

A taxa de letalidade no estado foi igual a 31,3%, sendo que 9 das 25 URS em que houve notificações apresentaram óbitos por febre amarela. No passado, a FA foi um dos mais dramáticos problemas de saúde pública no Brasil. Graças ao investimento técnico-científico no país, a transmissão urbana foi eliminada em 19423. A forma silvestre não é passível de erradicação, visto que se trata de uma zoonose de animais silvestres. No estudo conduzido no Brasil sobre os problemas ambientais associados aos casos de FAS ocorridos em 2007 e 200824, relatam que os efeitos agressivos do desequilíbrio ambiental oriundos do desmatamento, por exemplo, são causados pelo homem e representam ameaças à saúde pública. As mudanças climáticas podem agravar as ameaças de doenças infecciosas devido ao aumento das temperaturas, poluição e destruição de biomas naturais. Entretanto, com a alta infestação urbana por Aedes aegypti no Brasil, existe risco de ressurgimento da forma urbana3.

A principal medida de prevenção da febre amarela em humanos é a vacinação que, desde 1998, faz parte do calendário básico; e o Ministério da Saúde tem intensificado a aplicação12.

O Brasil está dividido em uma área com recomendação de vacinação e outra sem recomendação, por apresentar risco mais remoto10. Apesar de estar classificada como área de risco para FA, Minas Gerais apresentou nos anos de 2016 e 2017 coberturas inferiores a 90%.

Antes do surto atual, a vacinação já era recomendada para os Estados de Goiás, Maranhão, Acre, Pará, Rondônia, Amapá, Mato Grosso, Roraima, Mato Grosso do Sul, Amazonas, Distrito Federal, Tocantins e além de determinadas áreas de São Paulo, Paraná, Bahia, Rio Grande do Sul, Piauí e Santa Catarina. Em abril de 2017, a Organização Mundial da Saúde (OMS) incluiu 88 novos municípios brasileiros como áreas de recomendação vacinal para viajantes internacionais4.

É importante destacar que em relação às variáveis escolaridade, classificação final, critério de confirmação e evolução, foram identificadas falhas importantes nos registros dos dados: campos sem informação, principalmente nas URS onde houve os maiores números de notificações de casos suspeitos e confirmados.

Em 2015, pesquisadores analisaram os indicadores de vigilância epidemiológica e magnitude das doenças de notificação compulsória (DNC) em 121 municípios da linha de fronteira do Brasil, com dados de 2007 a 2009, e constataram que os atributos “oportunidade de notificação das doenças de notificação compulsória internacional (DNCI)” e “oportunidade de encerramento dos casos” não alcançaram metas satisfatórias em nível nacional25.

Apesar de possuir agente etiológico e modo de transmissão bem definidos, caráter sazonal e linearidade no perfil epidemiológico, a FA necessita de mecanismos de análise mais ampla e multifatorial para que se possa pensar em medidas de prevenção e controle. No período indicado, Minas Gerais apresentou elevado número de casos, ultrapassando os dados nacionais, na análise de outros anos, além de ultrapassar as notificações de outros países da América Latina. Considerar o perfil epidemiológico é de extrema relevância para direcionar as ações de combate e controle, movendo esforços para os grupos mais vulneráveis (homens, adultos jovens, com ocupação de característica rural e baixa escolaridade), sem esquecer também da população em geral.

É preciso que haja fortalecimento do sistema de vigilância de epizootias e entomológico como eixos principais da detecção precoce da circulação viral no Estado e no país, principalmente nas áreas onde as pessoas não são imunizadas. Além disso, torna-se importante incorporar novas técnicas e tecnologias geográficas na detecção de tendências da distribuição e dispersão viral no estado, verificando associação com dados ambientais, entomológicos e sociodemográficos, para que se desenvolva um modelo capaz de determinar áreas de risco para febre amarela, ainda mais após o rompimento da barragem de uma grande mineradora na cidade de Mariana, e da barragem desta mesma mineradora no município de Brumadinho.

Por fim, destaca-se a incompletude dos registros encontrados neste estudo, o que fragiliza a fidedignidade dos dados. É importante que a notificação compulsória de doenças seja vista como ferramenta imprescindível para a elucidação dos casos, não apenas sob a perspectiva clínica e fisiopatológica, mas principalmente por interferir diretamente na coletividade. É emergente melhorar a qualidade das informações em saúde para aumentar a utilidade dos sistemas na detecção de tendências históricas. Programas de educação permanente em epidemiologia podem ser implementados para os profissionais de saúde, para que seja possível elevar a qualidade dos registros e informações e, também, para que atuem sob a perspectiva da coletividade e do Sistema Único de Saúde.

Conclusão

Apesar de possuir agente etiológico e modo de transmissão bem definidos, caráter sazonal e linearidade no perfil epidemiológico, a FA necessita de mecanismos de análise mais ampla e multifatorial para que se possa pensar em medidas de prevenção e controle. No período indicado, Minas Gerais apresentou elevado número de casos, ultrapassando os dados nacionais, na análise de outros anos, além de ultrapassar as notificações de outros países da América Latina. Considerar o perfil epidemiológico é de extrema relevância para direcionar as ações de combate e controle, movendo esforços para os grupos mais vulneráveis (homens, adultos jovens, com ocupação de característica rural e baixa escolaridade), sem esquecer também da população em geral.

É preciso que haja fortalecimento do sistema de vigilância de epizootias e entomológico como eixos principais da detecção precoce da circulação viral no Estado e no país, principalmente nas áreas onde as pessoas não são imunizadas. Além disso, torna-se importante incorporar novas técnicas e tecnologias geográficas na detecção de tendências da distribuição e dispersão viral no estado, verificando associação com dados ambientais, entomológicos e sociodemográficos, para que se desenvolva um modelo capaz de determinar áreas de risco para febre amarela, ainda mais após o rompimento da barragem de uma grande mineradora na cidade de Mariana, e da barragem desta mesma mineradora no município de Brumadinho.

Por fim, destaca-se a incompletude dos registros encontrados neste estudo, o que fragiliza a fidedignidade dos dados. É importante que a notificação compulsória de doenças seja vista como ferramenta imprescindível para a elucidação dos casos, não apenas sob a perspectiva clínica e fisiopatológica, mas principalmente por interferir diretamente na coletividade. É emergente melhorar a qualidade das informações em saúde para aumentar a utilidade dos sistemas na detecção de tendências históricas. Programas de educação permanente em epidemiologia podem ser implementados para os profissionais de saúde, para que seja possível elevar a qualidade dos registros e informações e, também, para que atuem sob a perspectiva da coletividade e do Sistema Único de Saúde (SUS).

Conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse

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Recibido: 01 de Febrero de 2019; Aprobado: 02 de Abril de 2019

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