Introdução
No contexto de exercício clínico o estudante vivencia e constrói a interação com a pessoa doente e família, a experienciarem processos de transição saúde-doença, desenvolvimento ou situacionais e identifica em parceria as necessidades encontradas. Pretende-se na perspetiva de Alarcão e Rua(2005, p. 380) que o estudante faça "uma leitura compreensiva da realidade", garantindo de acordo com Benner (2001, p. 12) que "as práticas do Cuidar sejam baseadas no encontro e nas respostas a um outro concreto".
Considera-se neste trabalho como referentes conceptuais Alarcão e Rua (2005), nomeadamente o modelo ecológico nas práticas clínicas e Benner (2001, p. 11), cujo trabalho teve como objetivos "estudar a aprendizagem experiencial na prática de enfermagem, examinar a aquisição de competências baseada na aprendizagem clínica e o conhecimento articulado que está inerente à prática de enfermagem". Crê-se que contextualização destas fontes com outras igualmente interessantes e relevantes, na área da formação e supervisão de estudantes, será importante e significativa, considerando os objetivos da pesquisa.
Os estágios clínicos ou momentos de exercício/aprendizagem clinica são, na perspetiva de Alarcão e Rua(2005, p. 376) "momentos de observação e intervenção em contextos de serviços de saúde e afins, com o objetivo de desenvolver capacidades, atitudes e competências". Desvendase aqui a noção de que os ensinos clínicos são momentos em contexto, acontecem num tempo e local, específicos, contextualizados e delimitados. Face à diversidade de contextos e situações, com maior ou menos grau de diferenciação, o estudante depara-se com a necessidade de organizar e mobilizar conteúdos teóricos adquiridos e apropriar-se deles. Alarcão e Rua (2005, p. 376) referem que o exercício clínico assume uma importância muito significativa no processo de formação para o desenvolvimento da competência profissional, uma vez que favorece "o contacto com a prática [de cuidados] (na sua previsibilidade [ou] imprevisibilidade); a mobilização, integrada e contextualizada, de diferentes saberes (selecionados em função da sua pertinência); a caminhada para a identidade profissional".
O exercício reflexivo emerge no presente, da leitura do passado, para construção do futuro. Permite-se, que o saber experienciado e construído, sustente cautelosamente o futuro e o seu entendimento. Revela-se na intenção de construírem sustentadamente o seu caminho, da apreciação à tomada de decisão, relativamente ao cliente que se torna por diferentes razões cliente de enfermagem. Envolve uma abordagem baseada na ação, na interação e na reflexão (Alarcão & Rua, 2005, p. 376). Gameiro(2003, p. 11) afirma que a prática de enfermagem deve contemplar o "entendimento que resulta da situação encontrada e da reflexão sobre a prática, de modo a adapta-la a uma pessoa única". Considerando Sánchez (1999, p. 309) que questionar os aspetos da prática diária os "obriga a refletir sobre o sentido do que fazem e como fazem... interrogações que exigem o encontrar respostas, muitas vezes, na análise e no estudo das áreas do conhecimento que os afetam".
Ao ator principal, o estudante de enfermagem, solicita-se na aprendizagem clínica um trabalho constante e ilustrativo dos saberes, afirmando Benner (2001, p. 14) que "a prática é um todo integrado que requer que o profissional desenvolva o carácter, o conhecimento e a competência para contribuir para o desenvolvimento da própria prática". Benner(2001, p. 14) refere como fundamental para esta construção o exercício reflexivo uma vez que "a reflexão permite aos enfermeiros clínicos que identifiquem as preocupações que organizam a história; que identifiquem as noções do que é correto que estão presentes na história; que identifiquem as competências relacionais, comunicacionais e de colaboração; e que estabeleçam novas formas de desenvolvimento do conhecimento clínico".
A prática reflexiva possibilita uma panorâmica geral da situação, a identificação dos pontoschave e a importância de cada um deles(Grainger, 2010), (Almonacid-Fierro & Moreno-Doña, 2014), tarefa que se revela difícil e exigente principalmente num estadio inicial de formação (Benner, 2001). Verifica-se na perspetiva de Sánchez (1999, p. 309) que "este processo acaba em crises que os farão maturar, crescer e às vezes compreender" 1 . A retrospetiva intencional ajudará o estudante a interpretar o modo como se preparou para a interação, como interagiu e qual o outcome, considerando a intencionalidade de responder às necessidades da pessoa e família, alvos de atenção. Referindo Richert(1994, p. 116) que "a prática reflexiva requer, por definição, uma examinação exaustiva dos resultados... relativamente ao que podia ser ou devia ser alcançado" 2 . Na perspetiva de King (1984) o exercício clínico de enfermagem emerge numa relação humana. Interessando que se consiga subsidiar o estudante a pensar os cuidados, num registo contínuo de ação e compreensão (Gameiro, 2003). Swanson (1991, p. 163) defende que o cuidar é na sua essência "um conjunto de categorias ou processos" 3 que envolve profundamente cada um dos seus atores.
Considerando os contextos de exercício clínico, com aumento significativo de pessoas com doença crónica e os problemas económicos e logísticos envolvidos, a evidência científica produzida tem demonstrado uma crescente preocupação no sentido em capacitar os futuros profissionais para um cuidado mais sustentado e individualizado(McCance, Slater, & McCormack, 2009). Alarcão e Rua (2005, p. 377) defendem que "Os estágios clínicos implicam um processo de construção do saber profissional, saber situacionalmente contextualizado, pessoalmente construído, referenciado a saberes disciplinares que, nesse momento, se percecionam na sua relevância e interacção..." As autoras (Alarcão & Rua, 2005, p. 377) propõem uma abordagem clínico-reflexiva de matriz ecológica que tem por base um conjunto de dimensões da qual se salientam: Realista "...experienciar o contexto real da atividade..."; Técnica "... aprender a fazer fazendo (e refletindo)..."; Interativa "...aproximar-se daqueles que, na prática, são profissionais e dos usuários do sistema de saúde..."; Analítica "permite dissecar e compreender a complexidade dos fatores que envolvem a vida, a doença e a morte"; Reflexiva "exploração dos 'como', dos 'porquê' e dos 'para quê'"; Interdisciplinar "convoca saberes de várias áreas disciplinares relevantes para a situação em questão"; Integradora "de saberes e geradora de novas formas de pensar e de agir".
Numa leitura detalhada percebe-se que para as instituições responsáveis pela formação, os estágios ou ensinos clínicos "enquanto espaços de formação permitem ao estudante o confronto com a realidade profissional, no sentido de aprender, comunicar e interagir com diferentes públicos... Investigar e questionar-se" Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL, 2008, p. 10). Neste registo convidam-se os orientadores clínico e pedagógico, em parceria, a "orientar o trabalho do estudante ajudando a perspetivar, desenvolvendo atitudes de reflexão e avaliando resultados no contexto da experiência" (ESEL, 2008, p. 10). Desvenda-se na realização do exercício clinico, a interação do estudante com pessoas de referência que Alarcão e Rua (2005, p. 379) referem ter "a seu cargo orientá-lo na sua aprendizagem". Consideram assim a existência do "contexto supervisivo"; do "elemento clinico"; e do "elemento reflexivo" (Alarcão e Rua, 2005, p. 379). Verifica-se que a importância da componente supervisão, para o desenvolvimento da competência profissional e desenvolvimento pessoal é inegável.
Na perspetiva de Benner, Sutphen, Leonard e Day (2010, p. 24) a construção da aprendizagem clinica envolve um conjunto de parceiros e de intervenções, salientando a "interação com a comunidade de prática, a monitorização pelos professores e a demonstração de aspetos complexos da prática clinica" 4 . A realização e compilação de Portfólio Reflexivo emerge como importante instrumento de aprendizagem, na perspetiva de Silva e Sá-chaves (2008, p. 721) "enquanto estratégia para a formação profissional... possibilitou a estimulação da capacidade reflexiva dos estudantes e um acompanhamento contínuo dos processos relativos ao seu desenvolvimento pessoal e profissional". O docente, orientador pedagógico, emerge como educador progressista assumindo que "...o seu trabalho é uma especificidade humana ... é um trabalho realizado com gente... em permanente processo de busca... formando-se, mudando, crescendo, reorientandose, melhorando..." (Freire, 2002, p. 53).
Consta-se nas fontes bibliográficas analisadas que o exercício reflexivo, centrado na interacção com a pessoa alvo de cuidados, doente ou família, tem como intencionalidade consubstanciar a pessoa estudante, na sua construção pessoal, mas necessariamente no desenvolvimento de competências, num registo profissional. Interessa que consiga pensar o cuidado de enfermagem de modo sustentado e coerente, considerando o conhecimento existente e o código deontológico da profissão. Percebe-se assim que, o exercício reflexivo, nomeadamente a qualidade com que é produzido e o seu outcome, seja uma preocupação para os atores envolvidos, estudantes e orientadores, considerando as responsabilidades incutidas a cada um.
Este estudo tem como objetivos perceber, a partir da perspetiva do estudante de enfermagem, de que modo o exercício reflexivo contribui para a construção do pensamento em enfermagem; e que estratégias ou condições, na aprendizagem clínica, influenciam o exercício reflexivo.
Material e métodos
Considerando a finalidade do estudo definiu-se a questão de investigação, a inquietação, da qual "qualquer estudo deve partir" (Giorgi & Sousa, 2010, p. 79):
Identifique de que modo o exercício reflexivo subsidia na aprendizagem clínica a construção do pensamento em enfermagem e quais as condições que podem influenciar este processo.
Tendo como suporte um guia de orientação com tópicos, que importava abordar no decorrer da entrevista, propôs-se ao participante que abordasse, nomeadamente nas condições que podem influenciar o processo: o contexto, os atores envolvidos (estudante e orientadores, clínicos e pedagógico) e as estratégias encontradas.
De acordo com a natureza qualitativa da investigação os participantes foram selecionados intencionalmente "com base em critérios concretos relacionados com o assunto"(Flick, 2005, p. 69). Considerou-se neste propósito "a relevância dos casos e não a sua representatividade"(Flick, 2005, p. 69). Trabalhou-se com um total de 23 participantes, todos estudantes do curso de licenciatura em enfermagem, que realizaram, no decorreu da aprendizagem clínica, exercícios reflexivos. Especificando-se: 2 estudantes do 1º ano; 6 estudantes do 2º ano; 12 estudantes do 3º ano; 3 estudantes do 4º ano. Importou que fosse possuidor de determinado conhecimento ou vivência e que desejasse partilha-lo (Streubert & Carpenter, 2002).
A recolha de dados foi realizada com recurso à entrevista semiestruturada e narrativa escrita, constituem-se no corpus da análise. A entrevista semiestruturada permitiu que a perspetiva do participante fosse mais facilmente relatada, pela sua matriz relativamente aberta (Flick, 2005), comparativamente a outros métodos de recolha de informação. O recurso a um guia de orientação permitiu que a entrevista decorresse, de modo fluido mas tendencialmente estruturado, tendo por foco a intencionalidade da pesquisa (Streubert & Carpenter, 2002), Implicou "um equilíbrio permanente entre o desenrolar da entrevista e o guião"(Flick, 2005, p. 94). Com a intenção de assegurar a fidelidade dos dados, as mesmas foram gravadas em suporte próprio, tendo uma duração média de 60 minutos. A transcrição do verbatim foi realizada pela investigadora.
A narrativa escrita permitiu, tal como esperado, que os participantes pensassem sobre o assunto e sobre o que desejavam partilhar(Streubert & Carpenter, 2002). Considera-se que este método tem, sem prejuízo dos resultados, vantagens para o participante e para o investigador, em situações em que a análise é bastante consumidora de tempo. Acautelou-se, de acordo com as indicações de alguns autores, a necessidade de grande objetividade e clareza, relativamente ao que se deseja dos participantes(Streubert & Carpenter, 2002; Kvale & Brinkmann, 2009). Para tal assegurou-se momentos de contacto prévio com os participantes e total disponibilidade para esclarecimentos durante o processo. A aplicação informática Nvivo9 permitiu armazenar estruturadamente a quantidade significativa de dados produzidos. O uso de programas informáticos na análise de dados apresenta, segundo Barry (1998), algumas vantagens nomeadamente a economia de tempo e a possibilidade de explorar de forma cuidada o relacionamento entre os dados.
A análise de conteúdo temática de Bardin (2011) foi o referencial utilizado para trabalhar os dados desta pesquisa. Caminhou-se assim da leitura flutuante, para a codificação e desta para a categorização. Respeitaram-se assim as três grandes etapas: 1) a pré-análise ("fase de organização,"); 2) a exploração do material; 3) o tratamento dos resultados e interpretação (Caregnato & Mutti, 2006). Na intenção de "categorizar as unidades de texto (palavras ou frases) que se repetem, inferindo uma expressão que as representem" (Caregnato & Mutti, 2006, p. 682). Neste trabalho não se consideraram as unidades de enumeração, uma vez que o foco não estava na frequência, mas sim no valor ou carga atribuída pelo participante (Spínola & Amendoeira, 2012).
Considerações éticas
O acesso aos participantes tornou-se possível após a receção do parecer positivo por parte da direção da instituição, ao pedido para realização deste estudo.
Numa postura de respeito pelo participante, como elemento ativo no trabalho, considerouse o princípio da autonomia, conferindo-lhe, depois de devidamente informado e esclarecido, a possibilidade de recusar a participação no estudo ou de participar de um modo voluntário. Verificada a aceitação solicitou-se o preenchimento e assinatura da declaração de consentimento informado. Assegurou-se ainda que os participantes não fossem, em circunstância alguma, prejudicados, observando deste modo o princípio da não maleficência, pela total disponibilidade para responder a qualquer solicitação ou esclarecimento e considerando sempre a sua proposta para o momento de recolha dos dados.
Sabendo que nas propostas de recolha de dados empreendidas as descrições pormenorizadas podem conduzir ao participante, garantiu-se o anonimato e a confidencialidade, acautelando que apenas o investigador o identifique(Streubert & Carpenter, 2002). Definiu-se que a fonte dos dados -Participante- é sempre apresentada de forma codificada, sendo esta apresentada pelo número de entrevista: Pn.
Análise de resultados
Do acesso aos documentos que constituem corpus de análise, apresenta-se agora a matriz de análise (Spínola & Amendoeira, 2012). Elencam-se o tema, as dimensões e os indicadores (tabela 1).
Pretende-se agora evidenciar cada uma das três grandes dimensões que convidam à compreensão dos indicadores que emergiram aquando da análise dos resultados. Faz-se referência às unidades de registo mais significativas extraídas do corpus de análise, que recheiam cada uma das dimensões e indicadores (Spínola & Amendoeira, 2012).
A pessoa do estudante na aprendizagem clínica
A realização de exercício clínico reveste-se de enorme complexidade para o estudante. Verifica-se que a necessidade de monitorização da aprendizagem conseguida é geradora de ansiedade e desconforto. Assumem que o seu investimento é necessário, constante e essencial face à responsabilidade crescente na interacção e intervenção com a pessoa alvo de atenção, na resolução de incidentes críticos e na apreciação dos documentos realizados, em que destacam os registos quotidianos de continuidade na clínica face aos cuidados planeados e assumidos e os exercícios reflexivos ou reflexões críticas.
Nesta primeira dimensão encontrada -"A Pessoa do Estudante"- emergiram os indicadores Assunção de responsabilidades; A Assunção da necessidade de pensar o cuidado de enfermagem. Apresentam-se algumas das expressões significativas presentes no corpus da análise (ver tabela 2).
Os participantes consideram, que os momentos de aprendizagem clínica tendem, pela sua complexidade e envolvência, a gerar uma preocupação acrescida. Remetem para a exigência de responder de um modo competente, logo responsável, às situações que se lhes apresentam. Revelam paulatinamente a Assunção de responsabilidades, na apreciação do cliente de enfermagem, na interação, na produção escrita e oral e na fundamentação da tomada de decisão.
Confrontam-se com a inexperiência no estar e no agir face à solicitação de responder às necessidades das pessoas no contexto da prática de cuidados, nomeadamente de informação específica ou alívio do desconforto associado a quadros de dor ou sofrimento. A preocupação está intimamente relacionada com a interação que estabelece com a pessoa, que por diferentes razões se assume como cliente de enfermagem. Procuram com os conhecimentos que têm, pela formação que estão a realizar, assumir um papel de facilitadores nos processos de transição nomeadamente de saúde-doença experienciados.
No caminho que fazem, da apreciação à tomada de decisão, os estudantes procuram gerir de forma confortável a sua inexperiência. Conseguem-no pelo investimento contínuo, na aquisição e apropriação gradual de conhecimento e competências. Percebem que a análise retrospetiva e interpretação estruturada das situações lhes permitem encontrar subsídios para uma tomada de decisão sustentada no conhecimento científico existente e na sua compreensão do vivido.
Na apropriação contínua do que é o cuidado de enfermagem, os estudantes descobrem uma preocupação em revisitar assiduamente o seu agir. Implica como referem, saber "parar" e saber "voltar atrás". Emerge a necessidade de pensar e refletir o cuidado de enfermagem. Considera-secentral pensar e reflectir relativamente ao cuidado de enfermagem, sobre a razão pela qual determinada pessoa se torna cliente de enfermagem; identificar o processo de transição experienciado, desenvolvimento e/ou saúde-doença, e o seu significado no quotidiano do cliente; a multiplicidade de clientes envolvidos num só processo de transição: pessoa doente e família; o conceito de intervenção de enfermagem centrada no cliente e Outputs e Outcomes dessa intervenção. Este exercício de pensar e reflectir implica um trabalho de recolha, análise e discussão constante e iterativa. Exercício que sentiram, quando conseguido, substancia a sua aprendizagem, no sentido de garantir que cada procedimento seja realizado em conformidade. Verificaram, sequencialmente, que o exercício reflexivo deve ser realizado de modo continuado, pelos ganhos obtidos nomeadamente pela importância inequívoca na estruturação do pensamento em enfermagem.
O agir pressupõe, no entender dos estudantes, um pensamento estruturado. Percebem que o pensamento estruturado em determinada área científica, neste caso a enfermagem, carece de investimento. Percebem que a estruturação do pensamento resulta de um construir e desconstruir. Revela ser um exercício de peça a peça para que a matriz resultante faça sentido e dê sentido ao agir.
Verifica-se que no limite serve para se prepararem preditivamente para novas situações, identificando aquelas que são as suas limitações e desenvolvendo a sua estrutura teórica e conceptual que sustentará paulatinamente a sua tomada de decisão. Reconhecem que os enfermeiros devem entender o exercício reflexivo, como um suporte essencial ao seu exercício profissional, mas essencialmente o que este possibilita ao seu cliente de cuidados, nomeadamente a pessoa doente e família.
As estratégias encontradas
Verifica-se que no primeiro instante em que se deparam com o exercício reflexivo, no contexto de aprendizagem clínica, os participantes reconhecem ser delicado e implicar um investimento contínuo, Elencam de um modo muito consistente dois momentos no seu percurso formativo relativamente ao exercício de uma prática reflexiva. Um primeiro momento em que o exercício reflexivo se resume à realização dos documentos solicitados pelos orientadores e um segundo momento em que o exercício reflexivo é encarado como necessário e a iniciativa à sua execução é do estudante. Verificam, neste processo de transição de desenvolvimento, que o exercício de uma prática reflexiva traz melhor prática reflexiva. Considera-se aqui, mais do que o processo, de aquisição e desenvolvimento de competências, o que resulta dele. Questiona-se o que deixou o exercício reflexivo ao estudante, de que modo o subsidia como pessoa e profissional, no sentido de se permitir face a determinada situação, futura, colocar as questões corretas/pertinentes no sentido de entender as intervenções e o que delas resulta.
Consideram o exercício reflexivo na aprendizagem clínica como um suporte essencial à aprendizagem clínica no sentido da estruturação do pensamento em enfermagem, considerando as vertentes criativa e crítica que a envolve.
Nesta segunda dimensão encontrada -"Encontrar estratégias"- emergiram os indicadores Análise consciente; Retrospetiva intencional; Definição do domínio específico de intervenção; Ferramentas teóricas e metodológicas. Apresentam-se algumas das expressões significativas presentes no corpus da análise (ver tabela 3).
O exercício reflexivo não se reduz ao relembrar, importa encontrar os significados de determinada situação para os intervenientes. "É um processo de análise consciente" (Santos & Fernandes, 2004, p. 59). Parte de uma inquietação no estar e agir, que assumem despertar e capacitar para novas propostas ou possibilidades de intervenção. No limite este exercício tem sempre um foco de atenção o cliente de enfermagem ou o que transforma determinada pessoa num cliente de enfermagem. Considera-se a intenção de prestar cuidados humanizados considerando a pessoa alvo de atenção e a família e comunidade na qual se insere, mas também a pessoa que se responsabiliza pela assunção dos cuidados. Deixam perceber que se reveste de uma componente individual mas num espaço de partilha e co construção.
Percebe-se que o ato de refletir sobre uma experiência vivida implica uma intencionalidade. Uma "retrospetiva intencional"(Kim, 1999, p. 1207) 5 . Esta retrospetiva intencional emerge em momentos predefinidos como reuniões de orientação tutorial, no exercício clinico, ou em tempo de trabalho autónomo do estudante. A análise crítica de determinada situação exige disciplina. Percebem que a interpretação e compreensão detalhada lhes permitem planear, avaliar e validar as intervenções de um modo seguro e sustentado. É neste processo que encontram a essência da aprendizagem clínica.
Percebe-se que o que buscam é a compreensão do que fizeram e como fizeram. Verificaram que o desenvolvimento de competências foi possibilitado pelo suporte teórico selecionado e trabalhado, bem como pela emersão no exercício de cuidados e pela escolha dos instrumentos metodológicos fundamentais. Os estudantes elencaram e definiram um conjunto de alicerces que lhes permitiu estruturar o seu raciocínio clinico e responder em conformidade às propostas apresentadas. Revelam como indispensavelmente: Definir o domínio específico de intervenção e Adotar "ferramentas teóricas e metodológicas"
Os participantes procuram, pela exploração das experiências vividas, a compreensão das práticas de cuidados e do conhecimento que as sustenta. Verificam que um pensamento estruturado, fruto desta compreensão, é o que na prática de cuidados dá visibilidade às competências, no domínio específico da área científica de Enfermagem.
Assumem aquela que é uma preocupação, Definir o domínio específico de intervenção. Constatam que o que lhes é solicitado não é apenas um pensamento estruturado, mas estruturado em enfermagem, para e com os clientes de enfermagem. O trabalho de apropriação, de tornar próprio, de assumir em determinado contexto um domínio específico de conhecimentos é para os participantes determinante, em que a formação reflexiva se assume como instrumento e outcome.Percebe-se que o crescimento dos participantes não se revela só na capacidade de analisar retrospetivamente a situação mas também na crescente competência para sustentar teoricamente as conclusões a que chegam.
A realização de análise reflexiva na forma de jornais de aprendizagem é proposto, na perspetiva do estudante, com o objetivo de promover e garantir o exercício reflexivo. Identificam deste modo que existem um conjunto de Ferramentas teóricas e metodológicas que podem subsidiar o seu exercício reflexivo e no limite a estruturação sustentada do pensamento em enfermagem.
Consciente de que a nomeação de determinado conceito para determinada vivência ou acontecimento carece do seu entendimento percebe-se que para o participante a pesquisa bibliográfica no decorrer da realização do jornal de aprendizagem é fundamental, securizante e confortante. Estes ganhos traduzem-se nas discussões ricas que fazem entre colegas e orientadores, mas também na preparação para o exercício clínico e na sua vivência enquanto pessoas.
Ainda que proposto institucionalmente como instrumento metodológico, que sustenta o exercício reflexivo, o Ciclo Reflexivo de Gibbs é entendido pelos estudantes como muito facilitador no processo de construção reflexiva. Referenciam como essencial trabalhar detalhadamente e sequencialmente cada uma das etapas que o compoêm. Consideram-no uma ferramenta metodológica, organizadora e sistematizadora do processo em si.
Os participantes sentem que os ganhos pessoais com o processo de reflexão se traduzem em ganhos profissionais. A competência reflexiva cresce e contamina positivamente o seu exercício clínico. A possibilidade de conhecer aquelas que são as suas competências e limitações é entendida como securizante.
Contexto supervisivo
A reflexão critica constitui-se como uma ferramenta importante ainda que entendam alguns estudantes de difícil execução. A juntar à sustentação teórica as discussões com o orientador assumiram particular relevo. O pensamento construído paulatinamente, sempre com a supervisão do orientador, revelou-se muito significativo na vivência do estudante. Buscavam o planeamento sustentado da intervenção e encontrar o sentido no agir. Verificase que o exercício diligente, de uma prática reflexiva, por parte do orientador, é gratificante e motiva o estudante.
Nesta terceira dimensão encontrada - " Contexto Supervisivo" - emergiram os indicadores Interação pedagógica; Apreciação do exercício reflexivo. Apresentam-se algumas das expressões significativas presentes no corpus da análise (ver tabela 4).
Neste percurso sustentam que os orientadores, clinico e pedagógico, são responsáveis por apelar ao compromisso de análise critica/reflexiva no decorrer da aprendizagem clínica e conduzi-los sistematicamente. A Interação pedagógica permite na perspetiva do estudante monitorizar a aprendizagem, subsidiar na realização dos documentos solicitados e garantir progressivamente o seu conforto físico e emocional no contexto clínico.
Percebe-se do exposto que o exercício reflexivo implica iniciativa e empreendedorismo do estudante, nas diferentes etapas do seu processo de formação. O orientador, a partir da leitura dos jornais de aprendizagem, poderá apresentar subsídios que conduzam a nova pesquisa e fundamentação teórica ou metodológica. O acompanhamento pelos orientadores emerge pela constância, como objetivamente facilitador, verificando-se que a discussão continuada possibilita aos orientadores a observação do desenvolvimento da pessoa do estudante.
A Apreciação do exercício reflexivo possibilita, na interacção pedagógica, a auscultação da pessoa estudante. Consideram que a interação conseguida, com o orientador clinico e pedagógico, tende a condicionar a iniciativa e motivação do estudante. Interessa, necessariamente, esclarecer o que se pretende em cada momento da aprendizagem, considerando a capacidade de resposta do estudante e as condições e recursos existentes. Salientam que o orientador deve ajudar o estudante a contemplar e gerir com mestria o período de aprendizagem clínica e as fases que a contemplam.
A interação entre os intervenientes no processo de aprendizagem deve contemplar a existência de momentos formais de discussão e de registo de atividades no sentido de torna-lo tão confortável e promotor de aprendizagem quanto possível. Assim sendo assume-se que é tarefa de todos e de cada um em especial.
O exercício reflexivo emergente do exercício clinico assume-se na perspetiva dos estudantes como um espaço de aprendizagem que permite o desenvolvimento pessoal e profissional. Salientam objetivamente a importância de acompanhar o crescimento do estudante no processo reflexivo. O feedback encontrado é central neste processo.
Discussão de resultados
Constata-se que o exercício clínico constitui, para os estudantes, uma oportunidade excelente de aprendizagem pelas interações que aí emergem, mas também de responsabilização crescente no seu estar e agir. Permite o que Schön (1992) denomina de desenvolvimento de saberes na ação e sobre a ação. O estudante constrói a sua perceção de cuidados, pelo modo como os realiza e interpreta. Numa sequência lógica, percebe-se que o exercício reflexivo que é proposto institucionalmente passa a ser adotado pelo estudante quando se apropria verdadeiramente da sua importância, quando lhe faz sentido. Fernandes(2008, p. 77) refere que "o valor formativo e educativo da experiência depende ... de um conjunto de fatores: do sentido atribuído pelo sujeito aprendente, da natureza da experiência como possibilidade de ação concreta, da iniciativa, da responsabilidade, do envolvimento e da autonomia do sujeito".
Os participantes constataram que a instituição escola garante que o exercício reflexivo faça parte da vivência quotidiano no decorrer da aprendizagem clínica, pela discussão com os orientadores, clinico e pedagógico, de situações emergentes do exercício clínico e dos jornais de aprendizagem realizados. Revisitando o plano de estudos, revisto, para o curso de licenciatura em enfermagem, da ESEL (DR N.º 134/12 de julho de 2012) verifica-se que o exercício reflexivo emerge como uma ferramenta essencial de trabalho, na construção da pessoa do estudante de enfermagem, futuro enfermeiro. Wilkin e Slevin (2004) referem que o exercício reflexivo funciona como um suporte importante, na aprendizagem, para lidar com as situações mais difíceis que emergem na prática de cuidados. Ajudará na perspetiva de Socorro, Tolson e Fleming (2001) enquanto método para a apropriação e compreensão do exercício pelos enfermeiros nas diferentes práticas de cuidados. Compreende-se aqui diferentes níveis de exercício e formação, acreditando que a riqueza conseguida será crescente, quanto mais dirigida for, na pré-graduação e pós-graduação.
Os contextos de exercício clínico revelaram-se, na perspetiva dos estudantes, locais de aprendizagem por excelência, convidando-os a um enorme investimento, na recolha de dados, análise e interpretação, sustentada no seu juízo crítico, na evidência científica produzida e na discussão com peritos, nomeadamente os seus orientadores e chefias de serviço. Interessou ao estudante identificar, em cada contexto de saúde, comunitária ou hospitalar, quem eram os clientes de enfermagem e que intervenções de enfermagem aí se inscrevem. Referemse à necessidade de captar todos os dados, de compreensão detalhada, de uma evolução na sistematização da informação, para perceberem o que é esperado de si, que estratégias têm que empreender e que recursos pessoais e externos têm que mobilizar no exercício/prática clínica. Na perspetiva de Honoré (2004, pp. 198-199) considera-se, prática "uma atividade situada num contexto, ... dinamizada por energias, ... valorizada pela maneira como é agida ou pela utilidade e qualidade daquilo que produz". Importando interrogar "a sua origem, a sua evolução e o seu resultado atual" (Honoré, 2004, p. 199).
O exercício reflexivo revela-se, iterativamente, uma metodologia/ferramenta, de crescimento interno, da pessoa do estudante, mas também externo pela possibilidade de visionamento dos resultados das suas intervenções, com os ganhos que daí emergem. Impõe-se refletir conscientemente sobre a experiência vivida, uma vez que tal como refere Fernandes (2008, p. 77) "A reflexão sobre a experiência transforma-a e é esta transformação que lhe dá sentido, ajuda-a a extrair dela um conhecimento próprio e dinamiza a identidade dos participantes". Almonacid-Fierro e Moreno-Doña (2014, p. 181) constataram que "o objetivo é que a reflexão permita repensar as suas experiências, de modo a contribuir para a construção do conhecimento profissional, isto é, estar ciente de sua própria ação..." 6 Acredita-se que decorrente de uma sequência de momentos de aprendizagem clínica, ou ensino clínico, o estudante desenvolve "um certo modelo de ser enfermeiro"(Fernandes, 2008, p. 73).
A aprendizagem clinica revela-se uma vivência de questionamento e busca "um processo de apropriação reflexiva, de clarificação, e de tornar explícita a estrutura do significado da experiência"(van Manen, 1997, p. 77) 7 . Desvendam os estudantes que a apropriação reflexiva se revela fundamental quando realizada de modo contínuo. Considera-se a intensão de subsidiar o seu estar e agir numa situação idêntica ou similar e responder apropriadamente(Grainger, 2010). Numa perspetiva de outcome sensível aos cuidados de enfermagem Rego(2010, p. 89) refere que "a prática exige espaços de reflexão e diálogo nas equipas a fim de potenciar a criatividade e aumentar a qualidade de respostas às solicitações dos doentes" e família. Sabendo-se de acordo com Hesbeen(2000, p. 102) que a prática implica o encontro "entre uma pessoa que é cuidada e pessoas que cuidam... necessita de um 'processo de cuidados' ou mais exatamente um 'processo de cuidar' ".
A responsabilização que revelam experienciar no "processo de cuidados", resultado da interação com a pessoa doente e família, traduz-se na necessidade de adquirir e se apropriar de um conjunto de saberes e de os mobilizar. Constatam que decorre daqui as principais temáticas que abordam nos seus exercícios reflexivos, com subsídios importantes na construção e estruturação do pensamento em enfermagem. Benner (2001, p. 16) considera que "a aprendizagem experiencial... requer o desenvolvimento de um sentido de estrutura moral e de responsabilidade..." Considera-se neste sentido que os contextos de aprendizagem devem ser cuidadosamente selecionados e preparados, uma vez que na sua perspetiva "a aprendizagem experiencial é reforçada nas comunidades que apoiam a aprendizagem, e em climas organizacionais adequados" (Benner, 2001, p. 16). O exercício clinico, com tudo o que o compõe e lhe dá forma, traduz-se "...num processo privilegiado de desenvolvimento profissional e interprofissional pela aquisição de saberes e saber-transformar (se)... maior competência, realização pessoal e profissional" (Rego, 2010, p. 89).
Num olhar atento sobre a dinâmica impressa verifica-se que a instituição formadora assume as responsabilidades que lhe estão inerentes, garantindo a monitorização e acompanhamento dos estudantes no processo formativo. Salientam os estudantes para a necessidade de uma coesão forte entre orientadores, clínico e pedagógico, garantindo que o processo de monitorização e acompanhamento, no contexto clínico, seja realizado com sucesso. De acordo com Pereira (1995, p. 135) a instituição escola, "proporciona reflexão sobre as atividades ali desenvolvidas, no que diz respeito à intenção, finalidade e coerência das mesmas, proporcionando o exame dos fatores que as determinam, levando à identificação dos pressupostos teóricos norteadores da ação e do desempenho docente, bem como dos estudantes e profissionais". Alarcão e Rua (2005, p. 377) defendem como determinantes os "saberes experienciais transmitidos pelos profissionais já experientes com os quais ... [convivem]". O orientador tem assim um papel central nesta dinâmica, enquanto educador, motivando o estudante a questionar-se profundamente, a um exercício continuado de procura relativamente ao modo como agiram ou se sentiram, para chegarem ou se encontrarem com as respostas (Walker, 2006).
O trabalho realizado continuamente com o orientador é assumido como muito positivo e facilitador no processo de aprendizagem reflexiva e clínica. Especificam que a sua contribuição para o processo de aprendizagem pode ser significativa se à leitura dos documentos realizados, nomeadamente os jornais de aprendizagem, se somaremmomentos de partilha e discussão, no sentido de uma apreciação tão específica quanto possível do trabalho realizado. A construção assim conseguida possibilita ao estudante encontrar conforto e bem-estar no período e contexto de exercício clinico (Grainger, 2010). Face a situações de significativo impacto a melhor preparação conseguida é entendida como suporte (Grainger, 2010; Walker, 2006). Reconhecese que os orientadores, nos diferentes níveis de aprendizagem, ao refletirem com o estudante balizam um saber técnico mas também um saber relacional. Convidam a "...a dialogar, a refletir, a analisar, a identificar os elementos que constituem a situação de vida em que vão intervir" (Hesbeen, 2000, pp. 102-103). Para Freire(2002, p. 12) "A reflexão crítica sobre a prática tornase uma exigência da relação Teoria/Prática sem a qual a teoria pode ir virando blablablá e a prática, ativismo". Burnard(1995, p. 80) refere que "embora a enfermagem tenda a ser pautada como uma atividade altamente estruturada e ritualizada, os orientadores e supervisores podem ajudar os recém-formados a desenvolver as suas capacidades reflexivas" 8 . Acrescenta que o exercício reflexivo "pode ajudar os enfermeiros 'a crescer' tanto profissionalmente como na sua personalidade" (Burnard, 1995, p. 80) 9 .
Os estudantes referem-se às dificuldades encontradas, principalmente num estadio inicial, em operacionalizar pela escrita o exercício reflexivo. Considerando particularmente difícil organizar os dados que decorrem da situação experienciada, da sua apreciação clínica e da tomada de decisão. Revelou-se complexo revelar, pela escrita, o contacto com a situação de cuidados e a construção do pensamento que daí emergiu. Referem que alguns instrumentos assumiram um papel muito facilitador neste processo. Referem-se nomeadamente o Ciclo reflexivo de Gibbs. Jasper (2003, p. 71) refere-se ao Ciclo reflexivo de Gibbs e a outros instrumentos como "padrões de referência/marcos" 10 . Realça o facto de olharmos para "a sua estrutura e estratégias como um guia, principalmente quando estamos a começar" (Jasper, 2003, p. 71) 11 . Refere que os resultados alcançados na aprendizagem, pela aquisição e apropriação do conhecimento ao longo das sucessivas fases do ciclo, dependem em muito da orientação disponibilizada e empenho constante e concertado das partes envolvidas (Jasper, 2003), o que reforça o que se constatou anteriormente. Está-se de acordo com Benner et al. (2010, p. 85) quando referem que a construção do "pensar como enfermeira" exige e implica um continuado "clinical reasoning and clinical imagination as well as critical, creative, scientific, and formal criterial reasoning" 12 . Permitem-se deste modo, no contexto clínico, oferecer cuidados sustentados que possibilitam uma resposta efetiva às necessidades das pessoas clientes de enfermagem.
Conclusão
Verificou-se na perspetiva dos estudantes que o exercício reflexivo na aprendizagem clinica subsidia, paulatinamente, a construção do pensamento em enfermagem. Consideram os momentos de interacção com o cliente e família, a resposta às suas necessidades, dentro do campo de competências dos enfermeiros. Deparam-se, na aprendizagem clinica, com a necessidade de assumir responsabilidades na apreciação da pessoa doente e família na qual se insere, e pensar o cuidado de enfermagem, num exercício constante de tomada de decisão.
Têm para consigo que a retrospetiva intencional e a consciencialização das situações possibilitarão a construção saudável da pessoa do estudante e do futuro profissional. Num registo de aperfeiçoamento elegem as dificuldades encontradas, salientando-se o conhecimento do domínio de intervenção dos enfermeiros, a preparação teórica e técnica e a tradução por escrito das suas ações e pensamento produzido, no e do contexto de intervenção. Os trabalhos de investigação consultados revelaram-se um recurso e estratégia, permitindo-se da sua leitura, definir, circunscrever e sustentar o prisma da ação dos enfermeiros. Alguns instrumentos, na realização escrita do exercício reflexivo, assumiram um papel muito facilitador, reportandose nomeadamente ao Ciclo reflexivo de Gibbs. Conseguiram com este recurso organizar e sistematizar o pensamento e traduzir pela escrita a experiencia vivida e o que esta lhes permitiu e permitirá no futuro, em termos de intervenção terapêutica de enfermagem.
Descobre-se uma necessidade firme de análise e (re)definição do pensar e do agir, permitindo-se a novos materiais e métodos de trabalho em contextos distintos. Constata-se que o ato de cuidar impõe um trabalho constante de investimento no conhecimento da pessoa alvo de cuidados, nomeadamente no que a tornou/torna cliente de enfermagem.
Assumida como uma proposta institucional, o exercício reflexivo, traduzido nomeadamente na realização dos jornais de aprendizagem, emerge como uma necessidade sentida pelo estudante. É entendida como um meio para atingir outros fins. Salientam ser um "espaço" de discussão, confrontação e fundamentação. Os orientadores, clínico e pedagógico, devem, na sua perspetiva, assumir uma presença e intervenção assídua no sentido de responder em conformidade, monitorizando eficazmente o seu percurso de aprendizagem. Neste paradigma posicionam-se como orientadores progressistas, procurando posicionar-se especificamente, como elemento de referência, garantindo em sala de aula ou na relação direta em clínica, uma formação humana nos seus aspetos cultural, científico, técnico, ético, estético e profissional.
Na perspetiva dos estudantes a instituição formadora pretende que os estudantes de enfermagem realizem uma prática de cuidados de enfermagem, suportada no conhecimento produzido e num exercício reflexivo continuo. Caminham, deste modo, sustentadamente, da apreciação à tomada de decisão. Estruturam o seu pensamento e respondem de modo efetivo e congruente às necessidades das pessoas, nos diferentes processos de transição experienciados.
Como recomendações, sugere-se alargar a pesquisa e incluir nos participantes do estudo os orientadores, clínicos e pedagógicos. Estes participantes podem fornecer dados que permitem responder a algumas questões, nomeadamente, qual a preparação dos orientadores para a analisar/subsidiar o exercício reflexivo? A formação em supervisão envolvendo os orientadores clínicos, realizada pela instituição escola, outrora, justifica-se editar?
Acrescenta-se igualmente a necessidade de revelar a riqueza desta estratégia/metodologia formativa nos níveis de formação avançada - pós-graduação. Particularmente o modo como a sua realização em contexto académico se traduz na melhoria da qualidade de cuidados, posteriormente.