Los cuadros depresivos en el adulto constituyen entidades clínicas bien definidas, cuyas características, naturaleza y etiología son cada vez mejor conocidas. Así mismo, aún fuera de los campos profesionales psiquiátrico – psicológico nadie se atreve a negar que un adulto se deprime no cómo la depresión puede ser origen de múltiples manifestaciones somáticas y causar problemas en diversas áreas de la vida en un adulto como, por ejemplo: la laboral, teniendo así repercusión en su capacidad productiva. Yo creo que esto es así en gran parte, porque un adulto es capaz de poner en palabras su experiencia subjetiva de depresión y de comunicarla con queja principal diciendo: "estoy deprimido".

Por el contrario, cuando se aborda este problema en el campo de la psiquiatría del adolescente, la confusión es grande. Un número muy importante de clínicos, tanto pediatras como psiquiatras y psicólogos, se olvidan de considerar esta posibilidad diagnóstica, por lo cual yo creo, que los síndromes depresivos en niños y adolescentes, en un gran número, no son diagnosticados, en parte porque sus manifestaciones clínicas son distintas a las de los adultos, porque los niños y aún los adolescentes no son capaces de identificar lo que les ocurre como depresión, y finalmente, porque los adultos relevantes en la vida del niño y de joven no pueden creer que a su edad ésta sufra de depresión, y por que admitirlo así les amenaza grandemente, pues lo consideran sinónimo de admitir un fracaso como padres o educadores.

Es importante, entonces, empezar por enfatizar que la depresión en el niño y en el adolescente puede ser una agobiante realidad, que puede alterar el funcionamiento normal del niño a joven en múltiples áreas, desde las somáticas hasta las psicológicas, como la esfera intelectual, pero que el término depresión, no posee el mismo sentido en el adolescente que en el adulto y representa, además, una experiencia diferente según la edad del mismo, lo que viene a complicar a un más el panorama.

Así mismo, la descripción de períodos depresivos como fases o estadios normales del desarrollo psicológico del niño, entre los que se incluyen la adolescencia, período en el que normalmente debe elaborarse el duelo de la pérdida de la seguridad y el "status" de niño y el duelo de la separación de los padre, y que han sido postulados por una serie de autores Melani Klein y Winnicott que nos hablaron de la posición depresiva a partir de la segunda semana mitad del primer año de vida, o como R. A. Spitz que nos descubre la angustia del sexto del mes, vienen a añadir aún mas complejidad a este problema, porque aun si somos capaces de identificar un cuadro depresivo en un niño o en un joven, tenemos que resolver luego el problema de si éste puede ser considerado como un fenómeno normal propio de su estadio de desarrollo, o representa ya un fenómeno patológico.

A este respecto Margaret Mahler señala, que si bien la respuesta represiva es una reacción afectiva normal a partir del momento en que el niño dejando en forma gradual su omnipotencia mágica, experimenta de forma más clara los obstáculos que encuentra en su camino, y se ve confrontado con sus propias limitaciones y las de sus padres, hechos de que ella ubica alrededor de los 24 meses, y que son revividos y reelaborados en adolescente; es por otro lado la intensidad y la duración aumentada de esta respuesta depresiva en algunos niños durante el proceso de individualización – separación, lo que crea la tendencia afectiva a la depresión como proceso psico – patológico. Yo comparo su criterio y considero que será la intensidad y duración de la depresión lo que nos permite establecer la diferenciación entre un fenómeno de crecimiento y desarrollo en una enfermedad depresiva.

Por lo tanto, Mahler deja claramente establecido así la diferenciación entre una reacción depresiva normal y una anormal desde sus mismos origines. Sin embargo, muchos autores como E. Alaten y M. Roth en 1969, afirmaron que los niños están inmunizados contra la depresión y que este fenómeno no aparece antes de la pubertad, fundamentalmente porque tomaban como modelo la depresión del adulto, pero esta posición fue siendo abandonada poco a poco y en los últimos 20 años se ha desertado una conciencia y un interés creciente por descubrir y entender los síndromes depresivos en niños y adolescentes.
 

Prevalencia
 
Síndrome depresivo:

El estado de ánimo deprimido parece ser un fenómeno común en la adolescencia. Alrededor de una quinta parte de la población adolescente tiene la experiencia de algunos síntomas de depresión en algún punto de este período.

Depresión como síndrome:

La estimación de la prevalencia de los Estados Unidos los adolescentes parece ser de un 2.6% en los varones y de un 10.2% en las mujeres (población general).

En poblaciones clínicas de adolescentes, se calcula que en población de consulta externa, el 30% tiene trastornos depresivos. En población interna, el 40% tiene depresión.
 

Manifestaciones clínicas
 
Ya señalamos que no es posible esperar que un cuadro depresivo adopte un niño o en un adolescente la forma en que se manifiesta en un adulto, pero entonces que rasgos, signos o síntomas nos pueden llevar al diagnóstico de depresión en un niño o adolescente. Aquí de nuevo el panorama se complica al ser el niño adolescente una persona cambiante, cuyo comportamiento y cuyas características varían con la edad y por eso cada elemento encontrado en una exploración clínica sólo puede ser analizado en el contexto del estadio de desarrollo en que cada joven específico se encuentre.

Sin embargo, los rasgos que J. Sadler y W. G. Jaffe describen, en lo que se ha dado en denominar Index de Hampstead, pueden ser muy útiles para sospechar depresión en un niño o adolescente de cualquier edad. Éstas son:

 1. Niños – adolescentes retraídos que muestran poco interés por las cosas y que dan la impresión de que se aburren.

 2. Niños – adolescentes que parecen tristes o desgraciados sin que se quejen de ello y sin que lo admitan cuando se les pregunta, porque la depresión no es en ellos necesariamente consciente.

3. Niños no dispuestos a aceptar ayuda o consuelo.

4. Niños – jóvenes que dan la impresión de sentirse rechazados.
 
5. Niños jóvenes descritos como descontentos a los que parece que nada les agrada o que tiene poca capacidad para el placer.
 
6. Una tendencia general a regresar a la pasividad oral.
(Ejemplo: chuparse el dedo).

 7. Insomnio y otros trastornos del sueño como pesadillas y terrores nocturnos.

8. Actividades autoeróticas, incluyendo la masturbación y otras actividades repetidas, muy aumentadas.

9. Niños – Jóvenes con los cuales es difícil establecer contacto.
 
A esto yo agregaría niños – jóvenes que se autocritican en forma exagerada, que expresan sentimientos de desadaptación y/o preocupación o temor por la muerte, así como niños – jóvenes que se describen como estúpidos o están seguros de no poder, o de fracasar o que tienen una convicción profunda de ser malos.
 
La dificultad para manejar la agresividad puede ser un síntoma más prominente. En ocasiones, esta agresividad es dirigida directamente contra "el objeto", las madres, pero es desviada y pueden ser entonces niños muy agresivos con sus padres (niños de la misma edad).

Yo comparto el criterio de muchos otros autores de que algunas veces, la depresión como tal es difícilmente observable, pero que lo que aparece es lo que llamaríamos equivalentes conductuales de la depresión. Esto resulta particularmente cierto en el niño escolar y en al adolescente. La lista de esto equivalentes conductuales puede ser muy larga pero trataré de citar más comunes según mi experiencia. En primer lugar el fracaso escolar. En segundo lugar la hiperactividad motora que se puede confundir con un síndrome hiperhenético, robo, sobre todo cuando se le roba adultos relevantes en la vida del niño, el mentir, sobre todo mentiras del tipo autocompensador, huir de la casa o de la escuela, conducta promiscua sobre todo en niñas ya que sea escolares o adolescentes, conducta impulsiva que se puede manifestar en una gran tendencia a sufrir accidentes. A este respecto es importante señalar que ya ha sido muy bien descrito en la literatura el Síndrome del Envenenamiento Accidental repetido con un síndrome depresivo en niños de edades tanta tempranas como la de I a 3 años de vida.

La consulta impulsiva con gran tendencia sufrir los accidentes es además muy importante en el adolescente deprimido, pero en los adolescentes debemos agregar una conducta autoagresiva más franca dentro de lo que podemos incluir el ingerir drogas u otros. En muchas o tras ocasiones, la depresión en el niño y en el adolescente se manifiesta en equivalentes somáticos entre los que podemos citar como más frecuentes: trastornos del aparato digestivo, el prurito, las cafaleas del tipo migrañoso, vértigo, retraso motor, acné, obesidad, alopecia. A este respecto se debe señalar que la alopecia puede ser causada por la caída espontánea del cabello, pero en ocasiones es resultado más bien de un equivalente conductual, pues el niño en forma secreta se arranca sus cabellos.

Finalmente, con respecto a las manifestaciones clínicas puede ser importante enfatizar que la sintomatología prevalente dependerá, en gran parte, de la edad del niño y del sexo.

En relación con la edad, por ejemplo, el niño lactante y el niño de edad preescolar manifestarán su depresión fundamentalmente por medio de síntomas psicocromáticos, o con la masturbación compulsiva, miedos nocturnos, llantos y gritos.

En el lactante ha sido descrito además, un cuadro específico que Spitz denominó la depresión anaclítica y que se produce como respuesta a una gran carencia afectiva secundaria a la separación de la figura materna y que se caracteriza por un desinterés progresivo hacia el ambiente, pérdida de apetito y un retraso del desarrollo ponderal general. A esto se agrega una disminución de la motivación, desaparición total de la actividad autoerótica e insomnio. Finalmente el niño entre en un estado de agotamiento generalizado que tiene consecuencias irreversibles entre las que se puede citarse aún la muerte.

En los niños escolares los síntomas más importantes se van a referir a la esfera cognitiva, manifestándose a través de bajo rendimiento escolar, rumiación de ideas y sentimientos de inferioridad. Aquí también pueden existir impulsos suicidas. Con respecto a la sintomatología psicosomática, la cefalea es un síntoma dominante en el escolar.

En fase adolescentes la depresión puede aparecer prevalentemente por medio de dos cuadros totalmente opuestos: El de un adolescente con un retraimiento exagerado que hace que el joven pueda pasar inadvertido, hacer descrito como "muy bueno", cuando la adolescencia es una fase de desarrollo normalmente agitada o un adolescente que infringe normas y reglas y que presenta conducta impulsiva y antisocial. En los adolescentes es además siempre muy importante considerar el riesgo suicida. En este aspecto deben diferenciarse dos grupos: un primer grupo el de los jóvenes varones que se suicidan y en los cuales se encuentra previamente un cuadro melancólico bastante franco con tendencia al aislamiento y con intentos de comunicar el sufrimiento al medio, aunque en muchas ocasiones de una manera muy sutil, como por ejemplo, el realizar una visita a un médico antes de suicidarse. Por eso es importante entonces que todo profesional de salud tenga esto en mente y pueda formular preguntas sin rodeos.

El segundo grupo está constituido por jóvenes, éstos de ambos sexos, aunque más frecuentemente mujeres que intentan suicidarse buscando una relación simbiótica. Aquí la conducta es impulsiva, las visitas médicas previas muy raras y los síntomas previos al acto se dan más en al ámbito social: discusiones, peleas sobre todo con seres queridos o relevantes. También se hace importante señalar que el 25% de los adolescentes que se suicidan recurren al alcohol o drogas para realizar el acto.

Con respecto al sexo:  las jóvenes deprimidas son generalmente tranquilas e inhibidas, en cambio en los varones predomina la dificultad en hacer contacto, lo que unido a inhibiciones de aprendizaje y a inestabilidad, pueden conducir a dificultades escolares y a agresividad.
 

Co – morbilidad con otros trastornos
 
Se ha encontrado que los trastornos afectivos en la adolescencia se asocian con variedad de otros trastornos. Algunos de los que se informan que existen concurrentemente con la depresión son:

-TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
-TRATORNOS DE ANSIEDAD
-TRATORNO DE CONDUCTA  

Otro trastorno de la personalidad que se asocia con depresión es el trastorno por evitación, caracterizado por aislamiento social, dependencia, baja autoconfianza.

Aparentemente en estos adolescentes aunque estén en remisión el episodio afectivo los síntomas de trastorno de personalidad subsisten, a saber sobre todo disfuncional interpersonal, reactividad emocional.
 

Etiopatogenia
 
Aquí parece ser importante la existencia de una patología familiar y se han descrito tres tendencias mayores en las familias de niños y adolescentes deprimidos. En primer lugar, una incidencia elevada de depresión para el niño, fundamentalmente por medio de un proceso de identificación. En segundo lugar, una gran dificultad para manejar la hostilidad y la agresión, ya sea porque se trataba de padres que si bien agredían al niño, le impedían a éste totalmente expresar sus sentimientos negativos, amenazándolo con más castigo si lo hacían, o porque se constituían en objetos que no podían tolerar la agresión del niño pues se deprimían profundamente y lo culpabilizaban y, en tercer lugar familias en donde se daba un rechazo manifiesto de los padres hacia el niño.

De acuerdo con las manifestaciones clínicas la duración del cuadro, el fondo familiar, la historia pre – mórbida y los factores precipitaciones es posible distinguir tres categorías distintas de niño y adolescentes deprimidos:

1. Los niños y adolescentes con una reacción depresiva aguda que presentan una historia de adaptación relativamente adecuada antes del acontecimiento traumático, que suela constituir en una pérdida de objeto, o sea, en la separación de un ser querido, y cuyo familiar puede presentar un grado ligero de sicopatología, pero no hay historia de enfermedades depresivas.

2. Niños – adolescentes que padecen una reacción depresiva crónica, pues tienen una historia de múltiples separaciones y pérdidas de objeto en su vida pasada, sobre todo en la primera infancia, y en los cuales la depresión se ha manifestado por medio de su desarrollo por una conducta pasiva independiente. Así mismo existe el antecedente de depresión importante en uno de los progenitores y en algunos casos es posible ver como la depresión del niño o el adolescente se inició al mismo tiempo que la del adulto, con sus etapas de empeoramiento y mejoría.

3. Niños – adolescentes que presentan una reacción depresiva severa y cuya personalidad muestra rasgos compulsivos – obsesivos, hallándose en su historia, datos de su tozudez exagerada, negativismo y otros rasgos propios de la personalidad pasiva – agresiva. Los progenitores presentan a menudo una desorganización yoica y una psicopatológica grave.

En cuanto a la psico dinámica de la depresión en el niño, esto podría resumirse como sigue: la pérdida objetal, lo que produce es una pérdida del bienestar implícito tanto físico como psicológico en la relación con el objeto (persona amada).

Ahora bien, ante esto el niño puede realizar esfuerzos para restaurar el estado deseado y añorado, pero si el niño se siente impotente ante el sufrimiento y no descarga su agresión, la acumulación de esta agresión refuerza el estado de reasignación sin salida, donde el niño se siente fracasar sin recursos para alcanzar un estado ideal del ego en tanto que el lego actual no es amado sino odiado, pues no nos produce bienestar. Ahora bien cuanto más buscado es el estado ideal es y cuanto más irreal esta búsqueda, mayor será la depresión latente o manifiesta del niño.

Por lo tanto, para que el niño crezca sano y no deprimido, se hace necesario una constancia objetal que implique la presencia confiable de un objeto (figura materna), suficientemente fuerte para soportar la agresión del niño, sin que éste tema su destrucción, y que a su vez le dé la retroalimentación positiva necesaria para que el niño se convenza de que su ego es suficientemente bueno en sí mismo y que cuenta con los recursos necesarios para manejar la adversidad del mundo externo.
 
 
Prevención
 
Como podemos ver, la prevención de la depresión de niños y adolescentes debería empezar muy temprano, ojalá antes de que el niño sea concebido, para asegurarnos de que va a ser un niño deseado y por lo tanto, amado por sus padres, un niño que no valla a ser sujeto a rechazo, abandono a agresión física o psicológica, un niño que va a recibir retroalimentación y no solo negativa y que va a encontrar un ambiente con sus dificultades. El trabajo así con jóvenes, futuros padres y madres de familia con niños de todas las edades incluso adolescentes puede ser igualmente exitoso.

Por otro lado, el detectar la depresión tempranamente en un niño o adolescente e instaurar rápidamente el tratamiento adecuado puede prevenir múltiples trastornos mayores, desde fracaso escolar hasta fugaz del hogar, desde accidentes a suicidios, desde cefaleas a embarazo, por lo cual, hacerlo así es algo de suma importancia.
 

Tratamiento
 
En el tratamiento, el uso de antidepresivos, sobre todo los tricíclicos como el trofranil, está indicado a dosis calculadas en relación con su peso.

Pero su uso aisladamente no es suficiente, el trabajo con la familia se torna vital, así como el trabajo individual con el niño y el joven para rescatar su autoestima y ayudarle a descargar su enojo. Por lo tanto, múltiples profesionales pueden hacer su aporte como médicos generales y/o pediatras, trabajadores sociales, psicólogos y psiquiatras o entre todos.
 
 (*) Psiquiatría Infanto – Juvenil.