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INFORME DE CASO
Historia de presentación
Dos pacientes, el primero, un masculino de 78 años con antecedente de FA permanente, hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida de 34%, cateterismo previo sin evidencia de lesiones coronarias obstructivas, con historia previa de sangrado digestivo (SD) posterior al inicio de medicación anticoagulante. El segundo, masculino de 62 años con antecedente de HTA, dislipidemia e IC con FEVI conservada de 60% y descompensación previa por FA permanente con alta respuesta ventricular, datos ecocardiográficos de insuficiencia mitral leve a moderada y crecimiento biauricular severo, por esto último considerado como no candidato para ablación con radiofrecuencia de las venas pulmonares, asimismo con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal e historia previa de SD que contraindicó inicio con anti- coagulantes, como se observa en la Figura 1 y 2, mediante la TAC se valora la anatomía de la orejuela, con el uso Heart Navigator, se observa morfología en ala de pollo, el ancho de la zona de apoyo, la longitud del lóbulo en milímetros, las venas pulmonares y la profundidad mínima de la orejuela.
Procedimiento y evolución
Para el paciente de 62 años se realizó un implante exitoso a primera intención del dispositivo AmuletTM # 28 para cierre de OI, punción trans septal con aguja BRK guiada por ultrasonido que permitió cruce hacia atrio izquierdo, luego se colocó el catéter en la vena pulmonar superior izquierda Figura 2, se intercambió la guía de alto soporte y se procedió a la liberación del dispositivo con catéter Pigtail en la OI B y C, el procedimiento fue bien tolerado, sin complicaciones y verificado por ETE D y E.
Por su parte, en el paciente de 78 años se le colocó un dispositivo # 20 Figura 3, la comprobación por ETE también evidenció un dispositivo in situ Figura 5, sin fugas residuales y sin evidencia de complicaciones.
Figura 1. A. imagen de la TAC realizada al paciente para valorar tipo de dispositivo y evaluar la efectividad del procedimiento. B. muestra el uso de la TAC 3D Heart Navigator a valorar la morfología de la orejuela izquierda y localización de las venas pulmonares.
Figura 2 TAC con sistema Heart Navigator y acceso a vena pulmonar superior izquierda. A y B. proceso de liberación de dispositivo por cardiólogo intervencionista. D. imagen de ecocardiograma trans esofágico fotograma de adquisición volumétrica 3D modo zoom, con técnica de transiluminación enfocado en orejuela izquierda muestra el proceso de verificación, se observa adecuada posición de dispositivo amplatzer en ese momento no liberado, en la E. se muestra el resultado final del dispositivo liberado.
DISCUSIÓN
El cierre de la orejuela izquierda (OI) con dispositivos es una opción no farmacológica para prevenir eventos car- dioembólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular y riesgo significativo de accidente cerebrovascular (ACV), en quienes el uso de Warfarina o anticoagulantes ora- les de acción directa se encuentra contraindicado debido a un alto riesgo de hemorragia, dichos dispositivos han demostrado ser comparables para la prevención de eventos cardio- vasculares mayores, ACV y ataque isquémico transitorio en comparación al uso de medicamentos anticoagulantes, con la consecuente reducción del riesgo de sangrado asociado a dichos fármacos (1).
El dispositivo AmuletTM para cierre de orejuela es uno de los más utilizados a nivel mundial (2), es una nueva generación del dispositivo AmplatzerTM desarrollado previamente, fue diseñado para optimizar el proceso de implantación y minimizar complicaciones relacionadas con el procedimiento. El dispositivo también cuenta con un sistema precargado que elimina la necesidad de carga manual y cables estabilizado- res más rígidos (3,4), está asociado con una alta tasa de éxito y buenos resultado a corto y largo plazo (3,5).
AmuletTM consta de un lóbulo distal que ancla el dispositivo al cuerpo de la OI y un disco proximal que sella el ostium, cerrando así el orificio. Está hecho a base de una malla de ni- tinol y las tallas del dispositivo cuenta con diámetros desde los 16 hasta los 34 mm Figura 4 (3,5). El procedimiento de implantación convencional se realiza bajo anestesia local o general según las preferencias de cada centro (4), se administra heparina intravenosa y se realiza un ETE previo para descartar trombos intracardiacos y evaluar la permeabilidad del foramen oval, posteriormente la implantación se guía mediante ETE y fluoroscopia (3), el sitio de acceso más utiliza- do es la vena femoral derecha debido a que esta lateralidad proporciona un acceso directo para la punción transseptal, la cual permite el acceso a la cavidad auricular izquierda (CAI), dicha punción generalmente se realiza en el tabique auricular postero-inferior en la fosa oval (4).
Figura 3 A y B. se observa mediante TAC con sistema Heart Navigator en sala de hemodinamia la morfología de la orejuela izquierda, la cual se encuentra más irregular y multilobulada. C. muestra colocación del dispositivo en la sala de hemodinamia. Figuras D, E y F. son fotogramas de ecocardiograma trans esofágico, 2D a nivel de esófago medio a diferentes grados donde se valora el resultado final de la adecuada colocación del dispositivo y no se observa flujo en la orejuela izquierda a la valoración del Doppler color.
Una vez dentro de la CAI, la colocación de la vaina de ac- ceso e implantación del dispositivo se realiza con un alambre rígido que se coloca en la vena pulmonar superior izquier- da sobre la cual se pasa la vaina hasta el ostium de la vena, posteriormente el dispositivo se avanza hacia la “zona de ate- rrizaje" dentro de la OI donde se libera después de verificar un despliegue adecuado (4), ulteriormente los pacientes son monitoreados y dados de alta con un régimen de clopidogrel de 75 mg por 3 meses y aspirina durante un mínimo de 6 me- ses (3). Algunas de las posibles complicaciones son el derra- me pericárdico y la embolización del dispositivo, los cuales disminuyen según una mayor experiencia del operador (5).
Aunque tradicionalmente la ETE ha sido la modalidad de elección para la planificación pre-procedimiento y durante la colocación, algunos centros médicos han propuesto el uso de solamente la guía angiográfica peri-procedimiento, en años recientes se han introducido modalidades de imagen más so- fisticadas durante ambas fases y que complementan a la ETE, entre ellas la TAC cardíaca ha emergido como un recurso pro- metedor debido a que implementa una mejor resolución con el sistema Heart NavigatorTM tridimensional o 3D, igualmente resulta esencial para determinar la relación anatómica entre la orejuela izquierda y las estructuras circundantes cruciales, incluida la vena pulmonar superior izquierda y el seno aórtico izquierdo (4,6).
Siguiendo con esta línea, algunos centros están inno- vando mediante el uso de simulaciones computacionales específicas del paciente basadas en TAC cardíaca durante la planificación del procedimiento, esto ha surgido como una alternativa al desafío que representa la variabilidad tanto del dispositivo como en la anatomía de cada paciente, los datos indican que esta tecnología emergente produciría procedi- mientos más eficientes con menos uso de radiación y con mejores resultados clínicos al compararse con técnicas más tradicionales (7,8).
Específicamente, un estudio (8) que utilizó la simulación en 3D con TAC cardiaca para la selección del tamaño del dis- positivo AmuletTM previo a su colocación, encontró que en comparación al estándar de evaluación pre-procedimiento con ETE y TAC convencional, con estos simuladores se logra una selección correcta del tamaño del dispositivo implan- tado en un mayor porcentaje de pacientes (73 vs 46%). Sin embargo, a pesar de que algunos centros internacionales han convertido esta tecnología en su estándar de oro, una limi- tada experiencia ha condicionado que muchos otros centros aún continúen sin utilizarla ampliamente (6).
CONCLUSIÓN
El presente trabajo describe la primera experiencia en Costa Rica con la colocación exitosa del dispositivo AmuletTM para el cierre de la orejuela izquierda, abordando dos casos de pacientes con fibrilación auricular, contraindicación para anticoagulación y antecedentes de sangrado digestivo.
La utilización de técnicas de imagen, como la tomografía computarizada y el sistema Heart NavigatorTM, ha sido funda- mental en la planificación, selección de dispositivo y ejecu- ción de estos procedimientos. Se destaca su papel creciente como estándar de oro en centros internacionales de cardio- logía intervencionista, mejorando la eficiencia del procedi- miento y reduciendo la exposición a la radiación.
El dispositivo AmuletTM podría ser una opción efectiva y segura en la prevención de eventos cardioembólicos en pa- cientes con fibrilación auricular no valvular y contraindica- ción para anticoagulantes.
La continua investigación y la acumulación de datos respaldarán la integración exitosa de estas herramientas avanzadas en la práctica clínica, mejorando la atención a pacientes con fibrilación auricular y contraindicaciones para anticoagulación.
