1. Insuficiencia cardíaca con fracción de Eyección preservada

1.1 Antagonistas del eje renina-angiotensinaaldosterona

Contrariamente a lo que se observa en la ICFEr, en la ICFEp el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona es poco útil en términos de reducción de los eventos clínicos o de la mortalidad, como fue demostrado en los estudios con perindopril (PEP-CHF)¹⁰, con irbesartan (I-PRESERVE)¹¹ o condesarán (CHARM-Preserved)¹². Su utilidad probablemente se mantenga en el grupo de pacientes con la fracción de eyección en el extremo más bajo dentro de la ICFEp.

1.1.1 Sacubitrilo/Valsartán

En los pacientes con IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) la evidencia a favor del sacubitrilo/valsartán (S/V) ha mostrado algunos beneficios tanto para pacientes hospitalizados como ambulatorios¹³.

En el estudio pivotal PARAGON-HF (Prospective Comparison of Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor with Angiotensin Receptor Blocker Global Outcomes in Heart Failure and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction), en 4822 pacientes con ICFEp, S/V en comparación con valsartán no logró un efecto estadísticamente significativo en la reducción del compuesto primario de muerte cardiovascular u hospitalizaciones totales (primera o recurrente) por IC⁶.

Se hicieron otros análisis sobre el beneficio de S/V sobre la muerte cardiovascular o mortalidad total. En los análisis de subgrupos preespecificados, se observó un efecto diferencial por FEVI y sexo. Un beneficio de S/V en comparación con valsartán se observó en pacientes con FEVI por debajo de la mediana (45%-57%) y en mujeres. La dosis meta en los estudio de S/V fue de 97/103 mg (200mg) bid^14-16.

1.2 Betabloqueadores

Desde un punto de vista teórico, los betabloqueadores (BB) tienen beneficios potenciales en el tratamiento de la ICFEp^17,18:

Por otro lado, esos efectos benéficos podrán ser parcialmente atenuados por el hecho de que los BB retrasan la relajación ventricular y reducen la contractilidad.

A pesar de que no existen estudios clínicos que evalúen específicamente los BB en ese grupo de pacientes, es de esperar que la utilización de BB podrá ser potencialmente benéfica en la ICFEp, sobre todo de aquellos con acción vasodilatadora asociada (por ejemplo, carvedilol y nebivolol) por su efecto en la reducción de la rigidez arterial¹⁹.

En relación a la eficacia de los BB en la ICFEp, prácticamente sólo hay datos extraídos de estudios observacionales que señalan un beneficio en términos de reducción de la mortalidad19. En un subanálisis del estudio SENIORS, se observó que en el subgrupo de pacientes con una FE > 35% los beneficios de los BB fueron semejantes, lo que parece demostrar que la eficacia de este BB es independiente de la fracción de eyección. Con tantas incertidumbres es urgente la realización de un ensayo clínico que evalúe la utilización de los BB en la ICFEp¹⁸.

1.3 Antagonistas de la aldosterona

La utilización de los antagonistas de la aldosterona en la ICFEp puede ser benéfica, por lo menos desde el punto de vista teórico. La aldosterona actúa sobre el miocardio y sobre los vasos sanguíneos, induciendo hipertrofia miocitaria, fibrosis y depósito de colágeno, llevando al aumento de la rigidez miocárdica y arterial y contribuyendo a la fisiopatología de la ICFEp.

En un pequeño ensayo clínico fue demostrado que la espironolactona mejoró los índices ecocardiográficos de disfunción diastólica²⁰.

En el estudio TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) y otros estudios de gran solidez se ha analizado el papel de la espironolactona en los pacientes con ICFEp²¹.

El TOPCAT es un ensayo clínico que analizó si el tratamiento con espironolactona mejora el pronóstico de los pacientes con IC sintomática y FEVI preservada. Fue un estudio aleatorizado, doble ciego, fase 3, multicéntrico e internacional (6 países: USA, Canadá, Brasil, Argentina, Rusia y Georgia), patrocinado por el NHLBI. En este estudio se aleatorizaron 3445 pacientes con IC sintomática y FEVI ≥ 45% para recibir espironolactona (15-45 mg/ día) o placebo.

La dosis alcanzada de espironolactona en el estudio TOP CAT fue similar a la dosis media utilizada en el estudio RALES²² y los ajustes en la dosificación fueron limitados por elevaciones del potasio y creatinina sérica. Aproximadamente un tercio de los pacientes discontinuaron la droga en estudio por estas y otras razones, lo cual fue una limitación adicional del estudio.

Como conclusión interpretamos que al comparar espironolactona versus placebo para el tratamiento de ICFEp, la espironolactona no demostró un beneficio estadísticamente significativo en el compuesto final primario respecto del placebo²¹.

1.4 Inhibidores de los SGLT-2

La evidencia del beneficio de estos fármacos se extiende a pacientes con fracción de eyección preservada. En el estudio EMPEROR-Preserved, se evaluaron pacientes 5988 con fracción de eyección mayor de 40%. En este estudio se demostró reducción significativa en el punto primario (6.9 vs. 8.7 eventos por 100 pacientes-año; HR, 0.79; CI 95%, 0.69 a 0.90; P<0.001), principalmente dado por hospitalizaciones por IC23. El beneficio demostrado se presentó tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos, logrando una disminución por hospitalizaciones de 407 con empagliflozina vs 541 con placebo; HR, 0.73; CI 95%, 0.61 a 0.88; P<0.001). La dosis utilizada en el estudio fue de 10 mg al día²³.

Al momento de escribir estas guías se anunció que el estudio DELIVER (dapagliflozina en pacientes con ICFEp) redujo la muerte cardiovascular y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con FE > 40%²⁴.

Las infecciones genitales y del tracto urinario no complicadas y la hipotensión fueron reportadas más frecuentemente con empagliflozina, pero en general la administración del medicamento fue segura para los participantes. Con los datos de este estudio la FDA ha dado la aprobación de la empagliflozina para el manejo de estos pacientes, convirtiéndose así en el primer grupo de medicamentos que ha demostrado beneficios²⁵.

1.5 Otras estrategias terapéuticas

Ante tan poca evidencia, apenas son recomendados algunos principios generales para el tratamiento de la ICFEp²⁶.

2. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida ICFER

La IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) es el tipo de IC más estudiada y en la que se encuentran mejores evidencias objetivas para poder hacer tratamientos basados en evidencia.

2.1 Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) / Antagonista de los receptores de angiotensina (ARA II) / Inhibidores de la neprisilina y antagonistas del receptor de angiotensina II (INRA)

La reducción de volumen y la hiponatremia por diuresis excesiva puede aumentar el riesgo de hipotensión y disfunción renal en el tratamiento con IECA/ARA II. En caso de administrarse IECA o ARA II o INRA en combinación con un diurético, los suplementos de potasio no suelen ser necesarios²⁷.

Se puede presentar una hiperpotasemia, que en ocasiones aisladas puede ser severa cuando se utilizan diuréticos ahorradores de potasio, incluidos los antagonistas de la aldosterona, en combinación con IECA/ARA II/INRA²⁷.

2.1.1 Inhibidores de la neprisilina y antagonista de la angiotensina II: Sacubitrilo / Valsartán

El estudio PARADIGM-HF finalizó en plazo inferior a lo previsto. Esto se produjo tras dos análisis previos que demostraron que el perfil de seguridad y tolerabilidad de S/V era aceptable. Este estudio clínico aleatorizó 8442 pacientes clase funcional II-III o IV de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA), con fracción de eyección menor o igual al 40% con niveles elevados de BNP o NT-proBNP. Comparó la administración de S/V 200 mg BID vs. enalapril 10 mg BID para evaluar su efecto en el desenlace primario de muerte por causas cardiovasculares u hospitalizaciones por IC. Los pacientes fueron aleatorizados de 47 países4.

Después de un seguimiento promedio de 27 meses y luego de realizar tres análisis interinos de seguridad y eficacia, el estudio se suspendió de forma prematura puesto que se demostró una disminución significativa del 20% en la mortalidad o en las hospitalizaciones a favor de S/V (HR: 0,8; CI 0,73 - 0,89; p<0,001) y en cada uno de estos desenlaces de forma individual permitiendo calcular un número necesario a tratar (NNT) de 21 para prevenir un evento primario (muerte por causas cardiovasculares o primera hospitalización por empeoramiento de insuficiencia cardíaca crónica (ICC)) y de 32 para prevenir una muerte de origen cardiovascular²⁸.

Concomitantemente demostró mejoría en calidad de vida, medido a través del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas (KCCQ).

El ensayo PIONEER-HF evaluó a los pacientes internados por IC descompensada, tanto crónicas descompensadas como IC de novo, con FE ≤ 40%, con y sin tratamiento previo²⁹.

Luego de la estabilización hemodinámica, los pacientes recibieron aleatoriamente S/V o enalapril. En el análisis exploratorio de resultados clínicos, el S/V se asoció a mejor evolución comparado con enalapril a expensas fundamentalmente de reducción de la re-hospitalización.

2.1.2 Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) han mostrado reducir de forma consistente la progresión de la enfermedad, las hospitalizaciones y la mortalidad en los pacientes con IC con fracción de eyección reducida tanto en pacientes asintomáticos como en pacientes sintomáticos. Los datos sugieren que no hay diferencias entre los IECA disponibles para el tratamiento de IC. Los IECA deben iniciarse a una dosis baja e ir titulando al alza hasta alcanzar las dosis utilizadas en los ensayos clínicos. Los IECA inhiben la kininasa y aumentan los niveles de bradiquinina que puede generar tos en 20% de los pacientes, además vasodilatación que puede ser beneficiosa para los pacientes. En algunos casos de tos persistente habrá que reemplazar el IECA por un INRA o ARA II³⁰.

Excepto que no esté disponible el S/V o cuando esté contraindicado o no sea tolerado el IECA, se administrarán a todos los pacientes con IC sintomática y una FEVI ≤ 40%.

El tratamiento con IECA mejora la función ventricular y el estado del paciente, reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC y mejora la supervivencia. En pacientes hospitalizados, se iniciará el tratamiento con IECA antes de indicar la salida.

2.1.3 Antagonista de los receptores de angiotensina (ARA II)

Pacientes que deben tratarse con un antagonista de los receptores de angiotensina.

Los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) en pacientes con IC ligera a moderada que no toleran los IECA han mostrado beneficios similares. La terapia a largo plazo con ARA II muestra efectos hemodinámicos, neurohumorales y clínicos similares al bloqueo generado por los IECA.

Los ARA II no interfieren con la kininasa y tienen una menor incidencia de angioedema y tos. Los pacientes que no toleran los IECA por el angioedema o la tos deben ser cambiados a un ARA II. Los ARA II se inician a dosis bajas y se titulan al alza para alcanzar las dosis de los ensayos clínicos³⁰.

En el caso de que se encuentre disponible un INRA (S/V), se deberá favorecer su uso antes de iniciar un IECA o un ARA II, excepto cuando el escenario sea un infarto agudo de miocardio (IAM) reciente³⁰.

Por la evidencia de estos medicamentos constituyen uno de los pilares de la llamada terapia fundacional en insuficiencia cardíaca.

2.2 Diuréticos

¿Cómo usar diuréticos en la IC?

Inicio del tratamiento con diuréticos²⁷:

Dosificación de los diuréticos²⁷:

En el estudio realizado por Felker y colaboradores, se compararon dos estrategias de tratamiento (bolos vs. Perfusión continua) y dosis elevadas vs. dosis bajas. Se trató de un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, en el que se incluyeron 308 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA) descompensada. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir furosemida por vía intravenosa a través de un bolo cada 12 horas o infusión continua y también a recibir una dosis baja (equivalente a la dosis oral que tomaba previamente el paciente) o dosis alta (2.5 veces la dosis oral anterior)³¹.

Con los resultados de este estudio se puedo concluir que el tratamiento de pacientes con ICA con diuréticos de ASA en bolos o perfusión continua tiene una efectividad similar respecto al control de los síntomas, pero la utilización de dosis elevadas frente a dosis bajas favorece una mayor diuresis y existe una tendencia hacia un mejor control de los síntomas, sin diferencias en la función renal a las 72 horas.

Esto es interesante, ya que el tratamiento con bolos siempre es más cómodo para el paciente que la infusión continua, ya que le permite una mayor movilidad.

Por otro lado, aunque no se han encontrado diferencias en los objetivos principales del estudio en la comparación de dosis, la utilización de dosis elevadas dio lugar a una mayor diuresis y un mayor alivio de la disnea, que es el principal síntoma de estos pacientes, lo que apoyaría la utilización de dosis elevadas frente a dosis bajas en el periodo inicial del tratamiento del paciente con ICA³¹.

2.2.1 Antagonistas de la aldosterona o antimineralocorticoides

El estudio RALES22, fue un estudio doble ciego que incluyó 1663 pacientes que tenían IC severa con una FEVI ≤ 35% que estaban bajo tratamiento con un IECA, diurético de ASA y digoxina. Un total de 822 pacientes fueron asignados al azar para recibir 25 mg de espironolactona al día y 841 para recibir placebo. El punto final primario fue la muerte por todas las causas. Resultados: El ensayo se interrumpió antes de tiempo, después de un período medio de seguimiento de 24 meses, debido a un período de análisis que determinó que la espironolactona era más eficaz que el placebo. Hubo 386 muertes en el grupo de placebo (46%) y 284 en el grupo de espironolactona (35%); RR de muerte, 0.70; CI 95%, 0,60 a 0,82; (p<0,001). Este 30% de reducción en el riesgo de muerte entre los pacientes en el grupo de espironolactona se atribuyó a un menor riesgo tanto de muerte por insuficiencia cardíaca progresiva y muerte súbita por causas cardíacas. La frecuencia de hospitalización por empeoramiento de la IC fue 35% menor en el grupo espironolactona que en el grupo placebo (RR de hospitalización, 0,65; CI 95%, 0,54 a 0,77; p<0,001). Además, los pacientes que recibieron la espironolactona tuvieron una mejora significativa en los síntomas de IC, evaluados sobre la base de la clase funcional de la NYHA (P<0,001). La edad promedio de los pacientes fue de 65 años con un promedio de FEVI 25%, el 99% de los pacientes estaban en grupo III y IV de la NYHA y el 72% de los pacientes estaban tomando digoxina.

En el estudio EPHESUS³², doble ciego, los pacientes fueron asignados al azar a eplerenona (inicialmente 25 mg por día, ajustados a un máximo de 50 mg por día; 3313 pacientes) o placebo (3319 pacientes) además de la terapia médica óptima (TMO). El estudio continuó hasta que ocurrieron 1012 muertes. El punto final primario fue muerte por cualquier causa y muerte por causas cardiovasculares u hospitalización para IC, IAM, accidente cerebrovascular o arritmia ventricular. Durante un seguimiento medio de 16 meses, hubo 478 muertes en el grupo de eplerenona y 554 muertes en el grupo de placebo (RR, 0,85; CI 95%, 0,75 a 0,96; p=0,008). De estas muertes, 407 en el grupo de eplerenona y 483 en el de placebo grupo se atribuyeron a causas cardiovasculares (RR, 0,83; CI 95%, 0,72 a 0,94; p=0,005). La tasa del otro punto final primario, la muerte por causas cardiovasculares o la hospitalización por eventos cardiovasculares, se redujo en eplerenona (RR, 0,87; CI 95%, 0,79 a 0,95; P = 0,002), como fue el punto final secundario de muerte por cualquier causa o cualquier hospitalización (RR, 0,92; CI 95%, 0,86 a 0,98; p=0,02).

También hubo una reducción en la tasa de muerte súbita por causas cardíacas (RR, 0,79; CI 95%, 0,64 a 0,97; p=0,03). Con estos resultados se concluyó que la adición de eplerenona al tratamiento médico óptimo reduce la morbilidad y la mortalidad entre pacientes con IAM complicado por disfunción ventricular izquierda e IC. La edad promedio de los pacientes fue 64 años, FEVI promedio 33%, el 77% estaba tomando BB y prácticamente no tomaron digoxina.

El estudio EMPHASIS³³ fue aleatorizado, doble ciego, se asignaron al azar a 2737 pacientes con IC CF II de la NYHA y una FEVI no más del 35% para recibir eplerenona (hasta 50 mg al día) o placebo, además de terapia recomendada.

El resultado primario fue un compuesto de muerte por enfermedad cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. El estudio se detuvo antes de lo previsto tras una media de seguimiento de 21 meses. El resultado primario ocurrió en el 18.3% de los pacientes en el grupo de eplerenona en comparación con el 25.9% en el grupo de placebo (HR, 0,63; CI 95%, 0,54 a 0,74; p<0,001). Un total de 12.5% de los pacientes fallecieron tomando eplerenona y el 15.5% de los que recibieron placebo (peligro proporción, 0,76; CI 95%, 0,62 a 0,93; P = 0,008); 10,8% y 13.5%, respectivamente, fallecieron por causas cardiovasculares (razón de momios, 0,76; CI 95%, 0,61 a 0,94; P = 0,01). Hospitalizaciones por IC y por cualquier causa también se redujeron con eplerenona.

Conclusiones: La eplerenona, en comparación con el placebo, redujo tanto el riesgo de muerte como el riesgo de hospitalización entre pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y síntomas leves. La edad promedio de los pacientes fue de 68 años, FEVI promedio 26%, 30% con presencia de fibrilación auricular (FA), 69% con cardiopatía isquémica bajo tratamiento estándar.

2.3 Betabloqueadores

En pacientes con ICFEr que no estén recibiendo un BB, se debe iniciar tan pronto como sea posible después de la estabilización, si la presión arterial y la frecuencia cardíaca lo permiten y no se tenga evidencia de congestión pulmonar o edemas periféricos significativos³⁴. Los BB mejoran la función ventricular y el bienestar del paciente, reducen el número de ingresos por empeoramiento de la IC y aumentan la supervivencia. La dosis debe ser titulada en lo posible antes de dar egreso del hospital o valorar a menudo en la consulta externa. Debe hacerse un plan individualizado para completar el incremento de la dosis.

Se ha observado que el tratamiento con BB puede continuarse en muchos pacientes durante un episodio de descompensación y comenzar con seguridad después de un episodio de descompensación antes del egreso al paciente³⁵.

¿Cómo usar los BB en la IC?

Dosis inicial del tratamiento con BB²⁷:

En pacientes recientemente descompensados, se puede iniciar con precaución el tratamiento con BB antes del egreso.

Ajuste de la dosis27:

Consultas cada 2-4 semanas para ajustar la dosis de BB (en algunos pacientes se aumentará más lentamente).

No debe aumentarse la dosis en presencia de signos de empeoramiento de la IC, hipotensión sintomática (como mareos) o bradicardia excesiva (frecuencia cardíaca <50 lpm).

En ausencia de estos problemas, se aumentará al doble la dosis de BB en cada consulta hasta alcanzar la dosis óptima o máxima tolerada:²⁷

2.4 Inhibidores SGLT-2 en ICFEr

Los estudios pivotales que dieron la aprobación de estos medicamentos son el DAPA-HF36 y EMPEROR-Reduced²³.

El DAPA-HF fue un estudio randomizado contra placebo que evaluó 4744 pacientes con una clase funcional NYHA II o más elevada, el punto primario fue el compuesto de empeoramiento por IC, o muerte cardiovascular. Durante la evaluación se evidenció la aparición del punto primario en 16.3% en el grupo con dapagliflozina y 21.2% en el grupo placebo. La dapagliflozina logró disminuir de igual manera los puntos de muerte cardiovascular (9.6% vs 11.5%), muerte por todas las causas (11.6% vs 13.5%) y empeoramiento por IC. (10 vs 13%).

Todos los valores con p estadísticamente significativas³⁶.

El segundo estudio en importancia en publicarse fue el EMPEROR-reduced que evaluó 5988 pacientes a usar empagliflozina o placebo, bajo el mismo punto primario de evaluación que el estudio anterior. Este estudio demostró una aparición del punto primario en 13.8% en grupo empagliflozina vs 17.1% en placebo. El punto primario se alcanzó principalmente por las hospitalizaciones por IC²³.

En el contexto agudo el estudio SOLOIST-WHF pacientes con diabetes y una hospitalización por IC (79%: FEVI <50%) se incluyeron antes del alta o dentro de los 3 días posteriores al alta, demostró la seguridad y efectividad del uso de la sotagliflozina, incluyendo pacientes con fracción de eyección de menos de 70%³⁷.

Los inhibidores de SGLT2 mostraron una mejoría temprana en clase funcional de la NYHA y calidad de vida dentro de los tres a cuatro meses después de iniciar el medicamento, que fue sostenida durante el resto del estudio, tanto en DAPA-HF como en el EMPEROR-Reduced^36,38,39.

2.5 Inhibidor específico de la corriente If

En el estudio SHIFT se incluyeron 6558 pacientes que recibieron ivabradina (3268) o placebo (3290). Se dispuso de datos para el análisis en 3241 pacientes del grupo ivabradina y en 3264 del randomizado a placebo. La mediana de seguimiento fue 22.9 (18-28) meses. Un total de 793 (24%) pacientes del grupo ivabradina y 937 (29%) de los asignados a placebo presentaron al menos un evento de los incluidos en el objetivo primario (HR 0,82; CI 95% 0,75-0,90, p<0.0001).

El beneficio se debía principalmente a la reducción de los ingresos hospitalarios por agravamiento de la IC (672, 21%, placebo frente a 514, 16%, ivabradina; HR 0,74, 0,66-0.83; p<0.0001) y las muertes causadas por IC (151. 5%, frente a 113, 3%; HR 0,74, 0,58-0,94, p=0.014).⁴⁰

El manejo de la ICC ha mejorado sustancialmente en los últimos años^41,42, sin embargo, quedan muchas dificultades de tratamiento en estos pacientes, especialmente en la titulación de los B bloqueadores. Una de las acciones benéficas del B bloqueador es disminución de la FC, ya que es un factor de riesgo cardiovascular importante en ICC, y el bajar la FC es reconocido como una meta terapéutica.⁴³ Sin embargo, no se puede lograr en todos los pacientes con solo el B bloqueo.

El estudio SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the If inhibitor Ivabradine Trial) asoció una reducción del 26% en riesgo por mortalidad por IC (p=0.014) y 26% de reducción de hospitalizaciones por empeoramiento de IC (p=0,0001)⁴⁴.

También hay evidencia que la combinación de ivabradina con BB mejora la tolerancia de los medicamentos, facilita la titulación y tiene un impacto positivo en la calidad de vida y capacidad funcional. Por tanto la estrategia de inicio en combinación temprano de ambos fármacos parecer ser eficaz⁴⁵.

2.6 Hidralazina y dinitrato de isosorbide

El estudio aleatorizado V-HeFT I (The Veterans Affairs Vasodilator-Heart Failure Trials I) seleccionó a 642 pacientes de sexo masculino, que recibían digoxina y diuréticos y los aleatorizó para para recibir prazosina, la combinación hidralazina y dinitrato de isosorbide (H-I) o placebo. En el seguimiento promedio de 2.3 años, el uso de la combinación H-I, redujo la mortalidad a los 2 años en 25% (25.6% vs. 34.3% (RR 0.75, P<0.028). Sin embargo, la reducción de la mortalidad al final del seguimiento en el grupo de la combinación H-I fue de significancia limítrofe (p ~ 0.05)^46,47.

Estudio A-HeFT (African American Heart Failure Trial) publicado en 2004, el cual evaluó la utilidad de la combinación H-I en pacientes de raza negra con IC. Incluyó más de mil pacientes de raza negra, con IC clase funcional III-IV NYHA, y con tratamiento médico estándar, los cuales fueron aleatorizados para recibir dosis fija de la combinación H-I o placebo. El estudio se suspendió prematuramente debido a una mortalidad significativamente menor en el grupo que recibía H-I (6.2% vs. 10.2% (RR 0.61; P=0.02; NNT=25)⁴⁸.

2.7 Digoxina

El estudio DIG comparó digoxina con placebo en pacientes recibiendo IECA y diuréticos. En el seguimiento promedio de 37 meses, la digoxina fue incapaz de reducir la mortalidad total, (digoxina 34.8% vs placebo 35.1% RR 0.99; CI 95%, 0.91- 1.07; P = 0.80)) sin embargo, redujo hospitalización total y por IC (26.8% vs. 34.7% (RR 0.72; (CI 95%, 0.66-0.79); P<0.001)), así como los combinados mortalidad total y hospitalización por IC RR 0.85; (CI 95%, 0.79-0.91); P<0.001), y mortalidad u hospitalización por IC (RR 0.75; (CI 95%, 0.69-0.82); P<0.001)⁴⁹.

Los pacientes con niveles plasmáticos de digoxina entre 0,5 y 0,9 ng/ml tuvieron la mortalidad y la hospitalización reducidas, independientemente del género y de la FEVI⁵⁰. La tabla 2 presenta los medicamentos y las dosis recomendadas para el estadío C de la IC.

2.8 Otros fármacos usados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en pacientes con IC

2.8.1 Opioides

El uso de opioides, con extrema precaución, como la morfina están más bien reservados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) cuando ésta se debe a un síndrome coronario agudo (SCA), para aliviar o mitigar el dolor precordial (su uso es controversial) y la ansiedad que esto conlleva y ante una congestión pulmonar grave como lo es el edema agudo del pulmón, con hipoxia con el objetivo de mejorar la precarga y post carga, mejorando así la hemodinamia y los síntomas del paciente. Se puede administrar morfina intravenosa (bolo de 2.5-5 mg), tan pronto como esté disponible la vía intravenosa en los pacientes con ICA. Esta dosis puede repetirse según se requiera y vigilando presión arterial, depresión del patrón respiratorio y las náuseas que podría desencadenar⁵¹.

2.8.2 Anticoagulantes

No hay evidencia de beneficio de anticoagulación en pacientes ICFEr crónica sin una indicación específica (por ej.: tromboembolismo venoso, fibrilación atrial, un evento tromboembólico previo o un origen cardioembólico)⁵².

En pacientes con amiloidosis cardíaca, es razonable reducir el riesgo de ECV independientemente de la puntuación CHA2DS2-VASc^52-54.

Se recomienda profilaxis para tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados con IC para prevenir enfermedad tromboembólica venosa^55-57.

2.8.3 Vasodilatadores

En el contexto de una ICAD, los hallazgos más comunes del perfil hemodinámico en pacientes con ICAD es congestión venosa pulmonar y/o sistémica con perfusión normal.

Los síntomas generalmente responden al tratamiento con un diurético de ASA IV tipo furosemida o la combinación de esta con un diurético tipo tiazídico como la metolazona. Si la congestión del paciente no mejora con la diuresis inicial, significa que las presiones de llenado del VI están muy elevadas o un ventrículo derecho muy sobrecargado y por ende se recomienda la adición de terapia vasodilatadora. Para los pacientes que presentan la combinación de congestión venosa pulmonar y/o sistémica y perfusión sistémica normal, simultáneamente se puede optimizar la reducción de las presiones de llenado y la resistencia vascular periférica con la combinación de diuréticos y vasodilatadores IV desde uno a tres días⁵⁸.

La nitroglicerina (NTG) se usa comúnmente en SCA, pero es igualmente eficaz en el tratamiento de la ICAD. Cuando se administra por vía intravenosa, la nitroglicerina tiene un efecto inmediato inicio de acción y una vida media en el plasma de uno a cuatro minutos. En tasas de infusión más bajas (20- 30 mcg/min), su principal efecto cardiovascular es venodilatación con una caída resultante en volúmenes ventriculares y presiones de llenado. A mayor infusión (>100 mcg/min), la NTG causa dilatación arterial con lo que cae la resistencia pulmonar y vascular periférica. La NTG puede ser de particular uso en pacientes que son refractarios a la terapia con diuréticos y que mantienen presiones de llenado elevadas, falla derecha persistente, o son intolerantes al Nitroprusiato⁵⁹.

La nesiritida es otro medicamento utilizado en la ICAD, ejerce efectos directos sobre el endotelio vascular a través de la estimulación el guanosín monofosfato cíclico y por el aumento de la biodisponibilidad del óxido nítrico. En los primeros estudios clínicos en IC de leve a moderada, la nesiritida demostró que ejerce un potente efecto vasodilatador (Tabla 3) y un modesto efecto natriurético que mejora la disnea y la fatiga⁵⁹.

En el VMAC (La Vasodilatación en el Manejo de la IC Aguda)⁶⁰ la nesiritida redujo la presión pulmonar presión de cuña capilar en mayor grado que la nitroglicerina, con una mejoría similar en la disnea.

La dosis inicial recomendada es 0,01 mcg/kg/min, que puede incrementarse en 0,005 mcg/kg/min a un máximo de 0,03 mcg/kg/min para lograr el deseado efecto hemodinámico (Tabla 3). Las dosis más altas se asocian con hipotensión y empeoramiento de la función renal y, en general, la Nesiritida no debe usarse en pacientes con presión arterial sistólica <90 mm Hg. Si se produce hipotensión sintomática, la infusión debe disminuirse o interrumpirse inmediatamente. En pacientes con síndrome cardiorrenal, no hay evidencia de que nesiritida mejore la función renal o aumente la diuresis.

Nitroprusiato: Para pacientes con ICAD caracterizados por bajo gasto cardíaco, altas presiones de llenado y resistencia vascular sistémica elevada, el nitroprusiato se puede usar solo o en combinación con un ionotrópico positivo para mejorar rápidamente la hemodinámica. El inicio de la acción se presenta dentro en los primeros dos minutos, lo que lo hace ideal para situaciones urgentes que requieren una titulación rápida de la dosis. Con su uso se incrementa el volumen sistólico y el gasto cardíaco, disminuyen la resistencia de la arteria pulmonar, capilar pulmonar en cuña y las presiones de la aurícula derecha. El nitroprusiato puede iniciarse con una dosis de 10-20 mcg/min y aumentarse de 20 en 20 mcg/min hasta alcanzar los objetivos hemodinámicos. Dosis de 300 mcg/min o más rara vez se requieren y aumentan el riesgo de toxicidad por cianatos⁵⁹.

Este grupo de medicamentos por ser de uso intravenoso, y de rápida acción, conllevan el riesgo de hipotensión aguda, por lo que deben utilizarse con supervisión cercana del paciente.

En los pacientes con ICA, la morfina alivia la disnea y otros síntomas y puede favorecer la cooperación del paciente durante la aplicación de la ventilación no invasiva. La evidencia a favor del uso de morfina en la ICA es escasa y controversial.

También se cree que los opiáceos son vasodilatadores, reducen la precarga y también puede reducir la conducción simpática.

Aunque los vasodilatadores tales como la nitroglicerina reducen la precarga, la postcarga y el aumento del volumen sistólico, no hay pruebas sólidas de que alivien la disnea o mejoren los resultados clínicos^60-62. En la tabla 3 se resumen los efectos hemodinámicos de los vasodilatadores endovenosos.

Los vasodilatadores se deben utilizar con extrema precaución en pacientes con estenosis aórtica o mitral significativa. (ver Tabla 4)

2.8.4 Ácidos grasos Omega-3 poliinsaturados

En el estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de Macchia y col., 9630 pacientes con infarto al miocardio previo y NYHA ≤ II, se evaluó el efecto de la suplementación PUFA n-3 1 gr al día, con seguimiento por 3.5 años. El tratamiento con PUFA n-3 redujo la mortalidad total en pacientes con y sin disfunción diastólica, 24% (−40% a −4%, p=0.02) y 19% (−41% a +10%, p=0.17), respectivamente (prueba de heterogeneidad P=0.55). Se observó un marcado efecto de reducción de muerte súbita en pacientes con disfunción ventricular sistólica izquierda (reducción de RR 58% (−74% a −33%) p=0.0003) en comparación con los pacientes con función sistólica preservada (reducción de RR 11% (−54% a +69%) p=0.71), sin embargo, la prueba de heterogeneidad no fue significativa (P=0.07)⁶³.

En el Estudio GISSI-HF, doble ciego, aleatorizado controlado con placebo, en pacientes con ICC con NYHA II-IV, independientemente de la FEVI, se les dio un aporte suplementario de PUFA n-3 de 1 g/día, añadido al tratamiento estándar; al cabo de 3.9 años, 955 (27%) de los pacientes murieron por cualquier causa en grupo PUFA n-3 y 1014 (29%) en el grupo placebo (HR ajustada 0.91 (CI 95.5%, 0.833-0.998), p=0.041). 1981 (57%) pacientes en el grupo PUFA-3 y 2053 (59%) en el grupo placebo murieron o fueron admitidos al hospital por razones cardiovasculares (HR ajustada 0.92 (CI 99%, 0.849-0.999), p=0.009)⁶⁴.

En el estudio de Bhatt y col, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o con diabetes y otros factores de riesgo que ya estaban recibiendo terapia con estatina y que tenían niveles de triglicéridos de 135-499 mg/dL y un LDL de 41-100 mg/dL, recibieron 2 gr de etilo de icosapento 2 veces al día⁶⁵.

Un evento final primario (compuesto de muerte cardiovascular, infarto al miocardio no fatal, ECV no fatal, revascularización coronaria, o angina inestable) ocurrió en 17.2% de los pacientes en el grupo de etilo de icosapento, en comparación con el 22.0% de los pacientes en el grupo placebo (HR, 0.75; CI 95%, 0.68 a 0.83; P<0.001); la tasa correspondiente de eventos secundarios compuesto de muerte cardiovascular, infarto al miocardio no fatal, o ECV no fatal) del punto final secundario fue de 11.2% y 14.8% (HR, 0.74; CI 95%, 0.65 a 0.83; P<0.001)⁶⁵.

Recomendaciones para tratamientos farmacológicos

2.9 Nuevos fármacos

2.9.1 Vericiguat

En los pacientes con progresión de la IC a pesar de la terapia basada en evidencia, puede haber deterioro de la enfermedad o empeoramiento de la IC.

Vericiguat es un estimulante oral de la guanilato ciclasa soluble (GCs) que se une directamente y estimula la GCs e incrementa la producción de GMPc. El GMPc tiene múltiples efectos beneficiosos en pacientes con IC, incluyendo vasodilatación, mejoría en la función endotelial, así como una disminución en la fibrosis y remodelado cardíaco.^66-71 El estudio VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) aleatorizó 5050 pacientes de más alto riesgo con empeoramiento de la ICFEr a vericiguat vs placebo.⁷²

Los pacientes con ICFEr en el estudio VICTORIA tenían los siguientes criterios:

Sobre un período de seguimiento medio de 10.8 meses, el punto final primario, muerte cardiovascular u hospitalización por IC, ocurrió en 35.5% de los pacientes con vericiguat versus 38.5% en el grupo placebo (HR, 0.90; P=0.019). La mortalidad por toda causa ocurrió en el 20.3% en el grupo de vericiguat y 21.1% en el grupo placebo (HR, 0.95; CI 95%, 0.84- 1.07; P=0.38) y el compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalizaciones fue también menor en el grupo de vericiguat versus placebo (HR, 0.90; CI 95%, 0.83-0.98; P=0.02)⁷².

La reducción del RR del 10% fue menor de lo esperado, incluyendo en la población de mayor riesgo, sin embargo, la reducción del riesgo absoluto fue mayor del 4%. Aunque no fue estadísticamente significativo, la hipotensión sintomática (9.1% versus 7.9%; y el síncope (4.0% versus 3.5%; P=0.30) fueron numéricamente mayores en el grupo de vericiguat versus placebo.

Hubo heterogeneidad en el análisis de subgrupos y los pacientes en el cuartil más alto, subgrupos de nivel de NTproBNP >5314 pg/mL ,no se beneficiaron con el vericiguat cuando se comparó versus placebo⁷².

2.9.2 Finerenona

El estudio FIGARO-DKD, que viene a completar los efectos favorables de finerenona sobre los resultados cardiorrenales en pacientes con estadío 3 o 4 enfermedad renal crónica (ERC) con albuminuria y diabetes mellitus (DM) tipo 2⁷³.

FIGARO-DKD es un ensayo doble ciego en el que se asignó al azar a recibir finerenona o placebo. Los pacientes incluidos tenían un cociente de albumina-creatinina de 30-300 y TFGe de 25 a 90 ml/min/1.73 m2 de (etapa 2 a 4 ERC) o una relación de albúmina-creatinina en orina de 300 a 5.000 y una TFGe > 60 ml/min/1.73 m2 (estadío 1 o 2 ERC).

Con un total de 7 437 pacientes durante una mediana de seguimiento de 3.4 años, el evento primario ocurrió en 458 de 3686 pacientes (12.4%) en el grupo de finerenona y en 519 de 3666 (14.2%) en el grupo de placebo (HR 0,87; CI 95%, 0,76- 0,98; p = 0,03), con el beneficio impulsado principalmente por una menor incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca (índice de riesgo 0,71; CI 95%, 0,56-0,90).73 El resultado compuesto secundario ocurrió en 350 pacientes (9.5%) en el tratamiento con finerenona y en 395 (10,8%) en el grupo placebo (índice de riesgo 0,87; CI 95%: 0,76-1.01)⁷³.

Por tanto, entre los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC en estadío 2 a 4 con moderada o elevada albuminuria o ERC en estadío 1 o 2 con albuminuria gravemente elevada, finerenona mejora los resultados cardiovasculares en comparación con el placebo⁷⁴.

De los 7 352 que se incluyeron en el estudio FIGARO-DKD; 571 (7.8%) tenía historia de IC de base. La IC de nuevo inicio se redujo significativamente con Finerenona versus placebo (1.9% versus 2.8%; HR, 0.68 (CI 95%, 0.50-0.93); P=0.0162). En la población general, las incidencias de todos los resultados de IC analizadas fueron significativamente menores con finerenona que con placebo, incluyendo 18% de riesgo menor de muerte cardiovascular o primera hospitalización por IC (HR, 0.82 (CI 95%, 0.70-0.95); P=0.011), un 29% menos de riesgo de la primera hospitalización por IC (HR, 0.71 (CI 95%, 0.56- 0.90); P=0.0043) y un 30% de menor tasa de hospitalizaciones por IC (HR, 0.70 (CI 95%, 0.52-0.94))⁷³.

Los efectos de la finerenona en mejorar los resultados de la IC no fueron modificados por historia de IC. La incidencia de eventos adversos emergentes estuvo balanceada entre los grupos de tratamiento.

En conclusión, los resultados de los análisis del estudio FIGARO-DKD demuestran que finerenona reduce la IC de nuevo inicio, y mejora otros resultados de IC en pacientes con ERC y DM tipo 2, independientemente de la historia de IC⁷³.

2.9.3 Omecamtiv mecarbil

El ensayo GALACTIC-HF enlistó pacientes con IC sintomática y FE ≤ 35% para recibir, según aleatorización omecamtiv mecarbil o placebos añadidos a tratamiento médico estándar para ICFEr. Posterior a 22 meses de seguimiento, el fármaco en estudio redujo la ocurrencia del punto primario compuesto (primer evento de IC o muerte de causa cardiovascular) de manera significativa (omecamtiv 37.0% vs placebo 39.1% HR 0.92; (CI 95%, 0.86-0.99); P = 0.03). Este resultado fue impulsado por la reducción de hospitalizaciones por IC. No hubo reducción en la mortalidad CV (19.6% vs 19.4% HR, 1.01; CI 95%, 0.92 a 1.11). DOSIS: 25 mg, 37.5 mg o 50 mg dos veces al día según el nivel plasmático⁷⁵.

3. Principios para la titulación de dosis de medicamentos para ICFER

Para la titulación de dosis de medicamentos para ICFEr, se debe considerar los siguientes principios⁷⁶:

4. Cómo utilizar (secuenciar) los medicamentos fundacionales para ICFER

4.1 propuesta de nuevo algoritmo para la secuenciación de medicamentos en ICFER

Los medicamentos que han demostrado disminuir la morbi-mortalidad en insuficiencia cardíaca, en sus estudios pivotales han logrado su beneficio tan rápido como a los primeros 30 días. La recomendación de terapia tradicional puede retrasar el inicio de los medicamentos en ocasiones hasta por 6 meses si se propone una titulación tradicional, iniciando un medicamento a la vez.

Bajo ese pensamiento y basados también en:

Se propone que el inicio de los medicamentos sea de manera secuencial.

El objetivo es implementar la terapia con los 4 tratamientos fundacionales para ICFEr en 4 semanas. El algoritmo propuesto incluye 3 pasos que pueden ser iniciados en pacientes en quienes los diuréticos han alcanzado euvolemia⁷⁷(ver figura 3).

Inicio simultáneo de sacubitrilo/valsartán con ivabradina en pacientes con ICFEr

El inicio simultáneo de ambos medicamentos vs terapia secuencial de ambos medicamentos en pacientes con ICFEr, con ritmo sinusal y FC igual o mayor a 70 lpm, redujo la muerte cardiovascular y/o rehospitalizaciones no planificadas por IC (28.6% vs 44.8%, P = 0.01), y la función ventricular sistólica izquierda fue significativamente mayor en los pacientes tratados simultáneamente vs secuencialmente (cambio en la FEVI 12.8 ± 12.9% vs 9.3 ± 12.6%, P = 0.007)⁷⁸. La Sociedad Europea de Cardiología en su Consenso del año 2021 propone adaptar el tratamiento en base al perfil de los pacientes (ver Figura 4).

Por su lado, el ACC/AHA en el Consenso del 2022 presenta un resumen de cuando utilizar cada medicamento para los estadíos iniciales de IC (ver Figura 5) así como también propone los pasos a seguir para el manejo de la ICFEr estadíos C y D (Ver figura 6). En muchos pacientes con ICFEr que han alcanzado el TMO con la terapia fundacional y que presentan empeoramiento clínico será necesario el uso de terapias adicionales (ver Figura 7). Finalmente, también propone los algoritmos de manejo para pacientes con FEVI preservada (≥50%) (ver Figura 8) y para pacientes con FEVI levemente reducida (41%-49%) (ver Figura 9).

1. Desfibriladores (cardiodesfibriladores)

1.1 Desfibriladores automáticos implantables en prevención primaria y secundaria

Las arritmias ventriculares malignas se presentan con frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección severamente deprimida, lo que puede llevar a muerte súbita cardíaca (MSC).

Se ha establecido que la manera de muerte más frecuente en pacientes clase funcional II-III de la New York Heart Association (NYHA) es la MSC, mientras que pacientes en clase funcional NYHA IV mueren con mayor frecuencia por fallo de “bomba”⁷⁹. Sumado a lo anterior, en los últimos años se han realizado revisiones que atribuyen una mayor probabilidad de MSC a pacientes que presentan un mayor grado de fibrosis miocárdica documentada por resonancia magnética cardíaca, aunque esto queda aún pendiente de ser confirmado mediante la realización de estudios prospectivos aleatorizados^80,81.

En esta sección revisaremos las indicaciones establecidas según las diferentes guías de consenso internacional para la prevención de MSC mediante la implantación de un cardiodesfibrilador implantable (CDI).

1.1.1 Prevención primaria

La prevención primaria de la MSC se refiere a intervenciones médicas o invasivas que son realizadas en pacientes que no han presentado arritmias ventriculares malignas ni muerte súbita recuperada y que tienen riesgo aumentado de presentar estos eventos. En relación al tratamiento farmacológico se ha demostrado que los BB⁸², antagonistas del receptor mineralocorticoide³³ (particularmente en presencia de betabloqueantes) y el sacubitrilo/valsartán4 disminuyen el riesgo de MSC.

En lo referente a intervenciones invasivas, existen varios factores que tradicionalmente se consideran al momento de tomar la decisión para colocar un CDI en la prevención primaria de la MSC tales como: severidad y etiología de la disfunción ventricular (ejemplo: isquémica vs no isquémica), clase funcional de la NYHA o comorbilidades que afecten la sobrevida del paciente.

En pacientes con cardiopatía dilatada isquémica, diversos estudios como el MADIT-I, MADIT II, MUSTT^83-85 han demostrado que existe disminución de la mortalidad global y de la MSC en prevención primaria con la implantación de un CDI. En la actualidad, se recomienda la implantación de este dispositivo en los siguientes escenarios:

En ambos casos deben haber pasado al menos 40 días desde el infarto del miocardio (IM) y tres meses posteriores a la revascularización coronaria bajo TMO con una expectativa de vida mayor a un año.

En pacientes con cardiopatía no isquémica dilatada estudios como el DEFINITE y el SCD-HeFT^86,87 mostraron una reducción en la incidencia de MSC y mortalidad global respectivamente. El estudio DANISH⁸⁸, que involucraba un mayor número de pacientes y que fue publicado posteriormente, no demostró disminución en la mortalidad global, sin embargo, sí demostró este beneficio en un subanálisis para pacientes menores de 70 años. Asi mismo, se han publicado diversos

metaanálisis que han demostrado beneficio en términos de mortalidad total con la utilización de este dispositivo^89,90 en este grupo poblacional. A partir de lo anterior se recomienda su implantación en pacientes con cardiopatía no isquémica dilatada y las siguientes características:

1.1.2 Prevención secundaria

En los estudios AVID, CASH y CIDS^91-93 se demostró disminución de la MSC y mortalidad global tras la implantación de un CDI en pacientes que han presentado una MSC recuperada o arritmia ventricular que generara inestabilidad hemodinámica.

Con base en lo anterior, se recomienda su implantación en prevención secundaria en ausencia de causas reversibles (a menos que la arritmia haya ocurrido <48 horas posterior a un infarto) en pacientes con una expectativa de vida mayor a un año. (I A)⁹.

1.2 Desfibriladores automáticos implantables subcutáneos

Los desfibriladores automáticos implantables subcutáneos (DAI-S) se consideran una terapia alternativa preferente al implante del DAI transvenoso convencional, en aquellos pacientes con anatomía vascular no favorable (accesos venosos complicados) o en aquellos que requieren la extracción del dispositivo por extrusión, infección asociada o alto riesgo de esta y en quienes no se necesita ni se anticipa la estimulación para bradicardia o terminación de taquicardia ventricular ni terapia de resincronización cardíaca (TRC)^9,94,95.

La adecuada selección de los pacientes candidatos a esta terapia y las pruebas de sensado disminuyen el riesgo de descargas inapropiadas, la inducción de taquiarritmias supraventriculares y permite además que se alcancen tasas de efectividad y de complicaciones equiparables a la observada en los dispositivos convencionales; demostrando con ello la no inferioridad para este aspecto^9,95.

Las limitaciones de esta modalidad de dispositivos estarán en función de la no protección contra bradiarritmias (excepto las registradas posterior a una descarga), en terapias anti-taquicardia generadas por marcapaso ni en TRC⁹.

1.3 Chaleco desfibrilador

Un chaleco desfibrilador o cardioversor portátil está diseñado para reconocer y tratar las arritmias ventriculares. Su indicación debe ser considerada por un tiempo limitado en pacientes seleccionados con IC y alto riesgo de muerte súbita que además no sean considerados candidatos adecuados para el implante del CDI convencional⁹.

Su indicación es razonable también en aquellos pacientes con CDI e historia de síndrome coronario agudo o arritmia ventricular sostenida, en quienes se requiera el retiro del dispositivo como suele ocurrir en casos de infección⁹⁴. A pesar de estas indicaciones, el uso de cardioversor portátil en algunos estudios relevantes no demostró la reducción de la muerte por arritmia en pacientes con FEVI <35% posterior a un episodio reciente de IM⁹.

Con menor evidencia y nivel de indicación, debe considerarse en pacientes con un riesgo incrementado de muerte súbita cardíaca, pero que no son candidatos para un CDI como en los casos de la espera de un trasplante cardíaco teniendo una FEVI ≤ 35% y dentro de los primeros 40 días siguientes a un IM, reciente diagnóstico de cardiomiopatía no isquémica, revascularización dentro de los primeros 90 días posteriores al procedimiento, miocarditis o infección sistémica.⁹⁴

2. Terapia de resincronización cardíaca

Las alteraciones eléctricas, como FA, disincronía inter e intraventricular, taquicardia y extrasístoles ventriculares están presentes en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Estas alteraciones suelen ser consecuencias de la IC, sin embargo, evidencia reciente sugiere que estas también pueden causar o agravar la IC. En modelos animales se aprecia que una larga duración de estos trastornos conlleva a trastorno a nivel de órgano, celular y molecular. Por el contrario, el tratamiento eléctrico puede reversar o mitigar la IC. La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una de las terapias adjuntas en el manejo y actualmente se encuentra bajo innovaciones interesantes. Las recomendaciones actuales reflejan la seguridad y eficacia de la ablación y la TRC, aun así, estas terapias son poco utilizadas96.

La TRC es efectiva en pacientes con IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida y disincronía eléctrica, resultando en mejoría de la calidad de vida, remodelado reverso y disminución de la morbilidad y mortalidad.

La corrección de otras alteraciones eléctricas proveen beneficios similares aunque con menos evidencia de los mismos⁹⁶.

La TRC fue comparada con terapia médica óptima en los estudios COMPANION y CARE-HF, demostrando una disminución en la mortalidad, la morbilidad y los síntomas independientes de los beneficios mostrados por la TMO^97,98.

Recomendaciones para terapia de resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca

2.1 ¿Cuándo referir un paciente a terapia de resincronización cardíaca?

Esta decisión debe incluir una evaluación del riesgo de muerte súbita debido a arritmias o a eventos no arrítmicos a corto y largo plazo. Debe integrar varios factores incluyendo cardiopatía isquémica, carga de fibrosis miocárdica, fragilidad, demencia avanzada, comorbilidad y TMO.

Actualmente, existen fármacos que han demostrado disminuir la mortalidad y mejorar pronóstico (sacubitril-valsartan, ivabradina, iSGLT2, vericiguat), algunos han demostrado mejoría de la fracción de eyección como el subestudio ecocardiográfico del SHIFT trial donde aumentó un 2.4% la FEVI basal comparado con placebo⁹⁹.

En el estudio PROVE-HF con sacubitril-valsartan, se obtuvo un aumento de la FEVI de 4.9% a 6 meses y 8.8% a 12 meses. En vista de estos beneficios, se considera prudente asegurar la optimización de la terapia médica antes de iniciar terapia de resincronización¹⁰⁰.

Las guías canadienses de manejo de IC recomiendan titular terapia médica óptima hasta alcanzar dosis objetivo o máximas toleradas, con revaloración de la FEVI antes de referir al paciente a TRC¹⁰¹.

Consejos prácticos101:

El ACC/AHA en sus recomendaciones de consenso proponen las recomendaciones para TRC, las cuales se presentan en la Figura 10.

2.2 ¿Cuáles pacientes responden mejor a la TRC?

Según el MADIT CRT trial, la evolución y respuesta fue mejor en las mujeres que en los hombres probablemente por tener cuerpos y corazones más pequeños. El grado de remodelado reverso es un mecanismo de acción importante de la TRC. Los pacientes con IC de etiología isquémica tienen menos mejoría de la función ventricular debido al tejido fibrótico. También el ancho del QRS puede predecir la respuesta a la TRC. La morfología del QRS también se ha relacionado con respuesta favorable, siendo la morfología de bloqueo de rama izquierda la más asociada a buena respuesta¹⁰².

La colocación del electrodo más proximal ha demostrado mayor beneficio clínico y electrocardiográfico. Tal como lo reportaron en el HOT CRT trial, donde se colocó el electrodo en el Haz de His, demostrando efectividad, reducción del ancho del QRS comparado con dispositivo bicameral. La media fue de 14 meses donde se observó una mejoría de la FEVI de 24% a 38% y mejoría de la clase funcional. 84% fueron respondedores clínicamente y 92% ecocardiográficamente¹⁰³.

3. Intervención percutánea de insuficiencia mitral secundaria en insuficiencia cardíaca

La insuficiencia mitral secundaria (IMS) (o funcional) ocurre con frecuencia en la IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVIr) como resultado de la remodelación del ventrículo izquierdo que impide la coaptación de los velos mitrales. La IMS contribuye a la progresión de los síntomas y signos de IC y confiere peor pronóstico.

El manejo de los pacientes con IC con IMS es complejo y requiere la valoración oportuna por un equipo multidisciplinario.

La optimización de la terapia farmacológica y de dispositivos (TRC) de acuerdo con las recomendaciones de las guías internacionales, es crucial. El manejo posterior requiere una cuidadosa evaluación clínica y de imagen cardíaca (principalmente ecocardiograma transtorácico y transesofágico), que aborde las características anatómicas y funcionales de la válvula mitral y el ventrículo izquierdo, el estado general de la IC y las comorbilidades relevantes¹⁰⁴.

En pacientes con IMS severa e IC con FEVIr candidatos a revascularización coronaria, las guías internacionales recomiendan que debe considerarse realizar cirugía de revascularización y reparación/sustitución valvular mitral (IIa C)9. Sin embargo, existe un grupo importante de pacientes con IC con FEVIr que no son candidatos para tratamiento quirúrgico por el riesgo de mortalidad perioperatoria.

Con el desarrollo de estrategias de intervención percutánea valvular, tomando como base la técnica quirúrgica de Alfieri, en la cual se crea un doble orificio mitral mediante la unión de los velos anterior y posterior en su porción media, ha surgido el abordaje percutáneo de la insuficiencia mitral severa con el dispositivo MitraClip®. El estudio inicial EVEREST demostró baja tasa de morbi-mortalidad y la reducción de la severidad de la insuficiencia mitral en la mayoría de los pacientes¹⁰⁵.

A finales del año 2018 se publicaron 2 estudios con resultados dispares que valoraron esta técnica percutánea borde-borde de velos mitrales en pacientes con IC con FEVIr sintomáticos que se consideraban no candidatos para cirugía, comparando el grupo de intervención versus tratamiento médico convencional. El estudio MITRA-FR que incluyó 307 pacientes con IMS severa y FEVI de 15-40% no evidenció diferencias significativas en el objetivo primario (tasa de mortalidad global u hospitalización por IC a 12 meses)¹⁰⁶.

Sin embargo, el estudio COAPT que incluyó 302 pacientes con IMS moderada-severa y FEVI 20-50% valoró el objetivo primario de tasa de hospitalizaciones por IC a 24 meses y como objetivo de seguridad, la tasa de ausencia de complicaciones relacionadas al dispositivo. Los resultados del estudio mostraron que el grupo de reparación percutánea mitral presentó menos hospitalizaciones por IC a 24 meses (35.8% pacientes-año en grupo reparación percutánea vs 67.9% pacientes-año en grupo tratamiento médico, HR 0.53, IC 95% 0.40-0.70, p<0.001)¹⁰⁷. Existen diferencias entre la población de pacientes estudiados en los estudios: a) Valoración ecocardiográfica: los pacientes en COAPT presentaron mayor severidad de la IM basado en criterios cuantitativos (ORE 41±15 mm2 vs 31±10 mm2), pero menos dilatación del VI (VTDVI indexado 101±34 ml/m2 vs 135±35 ml/m2) respecto al estudio MITRA-FR. El COAPT excluyó pacientes con IC derecha con ventrículo derecho severamente disfuncionante, presencia de presión sistólica de arteria pulmonar >70 mmHg que no respondían a terapia vasodilatadora y b) respecto a factores técnicos: en COAPT se realizó más frecuentemente implante múltiple de clips que podrían explicar una durabilidad mayor de la reducción de la IM. Otras diferencias llamativas fueron la menor tasa en COAPT de complicaciones relacionadas al procedimiento (8.5% vs 14.6%), así como menor porcentaje de imposibilidad de implante de clip mitral percutáneo en COAPT (5% vs 9%).

Actualmente, las últimas guías internacionales recomiendan (IIa/B) la reparación valvular percutánea con clip mitral en pacientes con IMS no candidatos a revascularización quirúrgica que están sintomáticos a pesar de TMO y que cumplen con los criterios COAPT, ya que estos pueden predecir reducción de las hospitalizaciones por IC (FEVI 20-50%, DTDVI <70 mm, PSAP<70 mmHg, ausencia de disfunción severa del ventrículo derecho o de insuficiencia tricúspide severa)9,52.

4. Ablación con catéter de fibrilación auricular (fa) en insuficiencia cardíaca

La FA y la IC suelen coexistir, una puede ser causa de la otra y también retroalimentarse entre sí a través de diferentes mecanismos como la remodelación cardíaca estructural, activación de sistemas neurohormonales o disfunción ventricular izquierda relacionada a taquicardia. La proporción de pacientes con IC que desarrollan FA aumenta con la edad y la gravedad de la IC. Sabemos que la presentación de FA en pacientes con ICC se asocia con peor pronóstico, incluyendo aumento de riesgo de eventos cerebrovasculares y de la mortalidad global9.

El control del ritmo versus el control de la frecuencia cardíaca es un tema controversial en el manejo de la FA en lo que respecta a su efecto pronóstico (AFFIRM y RACE). Sin embargo, un subanálisis del estudio AFFIRM demostró que la asociación del ritmo sinusal pero no el uso de los fármacos antiarrítmicos se puede asociar a una mejor supervivencia.

Esto puede sugerir que un método efectivo y seguro para mantener el ritmo sinusal podría mejorar el pronóstico^108,109.

Es por ello que se ha valorado el papel que puede tener la ablación de FA con catéter como método para el control del ritmo en pacientes con IC en FA y su efecto en el pronóstico. El estudio CASTLE-AF valoró la ablación de FA versus tratamiento médico convencional de IC en pacientes con FEVI<35% sintomáticos (NYHA II-III) y FA paroxística o persistente que no respondían a fármacos antiarrítmicos (o presentaban efectos adversos inaceptables). La ablación de FA demostró reducir la tasa de mortalidad global y hospitalización por IC en el seguimiento a 36 meses, la mayor parte del beneficio se observó a partir del año desde la realización de la ablación¹¹⁰.

El estudio AATAC que valoró ablación de FA vs amiodarona en pacientes con FA persistente y FEVI<40% sintomáticos (NYHA II-III), mostró que la ablación se asoció a menor recurrencia de FA, mortalidad global y hospitalizaciones no planificadas¹¹¹.

Al contrario de los resultados del estudio CASTLE-AF y AATAC, el estudio AMICA que incluyó 140 pacientes con FA persistente o FA persistente de larga duración con FEVI<35% aleatorizados a ablación con catéter versus TMO, valorando como objetivo primario el aumento de FEVI al año. La ablación de FA no mostró beneficio en mejoría de la FEVI comparado con TMO, ni tampoco en los objetivos secundarios valorados (test de 6 minutos, calidad de vida, cambio en NT-proBNP)¹¹². Es

importante remarcar que la población estudiada en los estudios descritos es diferente, por ejemplo, los pacientes en AMICA vs CASTLE-AF tenían un estadío de IC más avanzado (en AMICA FEVI 27.6% vs 32.5%, pacientes más sintomáticos con NYHA III-IV 60% vs 31%), además de un estadío más evolucionado de la FA (tasa de FA persistente/persistente larga duración 100% vs 70%)^110,112.

En conclusión, dada la discordancia de resultados respecto a pronóstico de los estudios aleatorizados de ablación de FA versus tratamiento médico en pacientes con IC, las guías actuales recomiendan realizar ablación de FA con catéter (IIa/B) en casos en los que exista una clara asociación entre FA paroxística o persistente que se asocie a empeoramiento de la sintomatología de FA a pesar de tratamiento médico^9,52.

El grupo de expertos considera adecuado pensar que el papel de la ablación de FA es menos eficaz y recomendable a mayor evolución de la IC y en FA de larga duración.

5. Modulación de la contractilidad cardíaca

La modulación de la contractilidad cardíaca (MCC) ha sido evaluada y aprobada por la FDA en pacientes con IC en clase funcional III-IV NYHA con FEVI >25% y <45% y duración del QRS <130 ms y fue asociada a una pequeña mejoría en la tolerancia al ejercicio y calidad de vida^9,52.

Las tecnologías que involucran la modificación de la actividad del sistema nervioso autónomo (ejemplo: terapia de activación de baroreflejos) también han demostrado ofrecer una modesta mejoría en la capacidad de esfuerzo y calidad de vida en pacientes con IC avanzada que no son aptos para el tratamiento con otros dispositivos incluyendo la TRC^9,52.

Actualmente, la evidencia es considerada insuficiente para soportar recomendaciones específicas en las guías para una reducción en la hospitalización o mortalidad para estas y otras variedades de tecnologías electro-terapéuticas implantables con este fin^9,52.

Por otro lado, las guías internacionales recomiendan en pacientes con tormentas de taquicardia o fibrilación ventricular en quienes los BB u otras terapias farmacológicas antiarrítmicas y la ablación por catéter no sean efectivas, toleradas o no sean posibles, se deberá considerar la denervación simpática como terapia de modulación cardíaca⁹⁴.

6. Telemonitoreo

La telemonitorización domiciliaria es una estrategia médica que permite el registro y seguimiento de determinadas variables clínicas en un paciente (síntomas, peso, frecuencia cardíaca, presión arterial, bioimpedancia, entre otras) de forma remota por medio del uso de equipos médicos ambulatorios, aplicaciones o dispositivos terapéuticos implantados; ayudando a los profesionales del equipo de salud en la toma de decisiones para optimizar el tratamiento de forma oportuna⁹.

La reducción del 20% de la mortalidad por todas las causas y del 37% de hospitalización por IC ha sido reportada sobre esta estrategia, la que se constituye como un apoyo a la atención integral⁹.

Muchos dispositivos terapéuticos implantados pueden proporcionar de forma remota, datos de funcionamiento del propio dispositivo, arritmias (como FA) o sobre la fisiología del paciente. Existe una fuerte evidencia de que la monitorización remota del dispositivo puede detectar el mal funcionamiento de este antes de la monitorización convencional sin que esto reduzca los ingresos por IC o la mortalidad⁹.

Los dispositivos de monitoreo implantables se pueden colocar por vía subcutánea y usarse para controlar la frecuencia y el ritmo cardíaco, la actividad y la bioimpedancia. El monitoreo remoto de la presión pulmonar se puede realizar mediante el implante de dispositivos en la arteria pulmonar.

Un incremento en la presión arterial pulmonar diastólica puede ser uno de los primeros signos de congestión9. Un ensayo preliminar sobre este aspecto demostró una reducción en el riesgo de hospitalización por IC recurrente¹¹³.

La indicación actual en guías internacionales de estas estrategias está orientada a pacientes con IC sintomática a fin de mejorar los desenlaces clínicos tales como: reducir el riesgo de recurrentes hospitalizaciones cardiovasculares y por falla cardíaca; así como de reducir el riesgo de muerte cardiovascular (IIb B)⁹.

1. Inicio de la revisión

Es un proceso que cuenta con tres objetivos:

La acreditación la hará inicialmente la Sociedad Centroamericana y de El Caribe de Cardiología (SCCC) a través del comité de Acreditación de la Asociación Costarricense de Cardiología, conformado por lo menos por cuatro miembros, (podría incluirse un quinto miembro en situaciones excepcionales, el cual debe ser elegido por los miembros titulares del comité y tendrá una participación transitoria), quienes se encargarán de realizar el proceso de acreditación de las clínicas de insuficiencia cardíaca de los países miembros de la SCCC hasta que las sociedades locales estén en capacidad de conformar sus propios Comités de Acreditación. En el que uno de los integrantes debe ser el presidente del Capítulo de Insuficiencia Cardíaca, los otros tres deben ser expertos acreditados en insuficiencia cardíaca.

Las decisiones que tome este comité deben ser unánimes y no son apelables, ya que es un proceso académico y no tiene ningún impacto legal.

Los requisitos se enviarán con tres meses de anticipación a la clínica que se va a acreditar después de que la clínica de insuficiencia cardíaca haya solicitado la acreditación a la Sociedad de Cardiología de su país de origen, de tal manera que tengan el tiempo suficiente para hacer las adecuaciones necesarias.

En las decisiones que se tomen hay cuatro posibilidades

Los miembros del Comité de Acreditación se encargarán de comunicarse con los jefes de los Servicios de Cardiología en los que haya una Clínica de Insuficiencia Cardíaca, y que cada una de las clínicas envíe una nota a los Directivos de la Institución que solicita la acreditación a la Sociedad de Cardiología correspondiente.

Las clínicas de insuficiencia cardíaca que voluntariamente deseen acreditarse deben realizar la solicitud por escrito a la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Cardiología a través de la Sociedad de Cardiología local para que se inicie el proceso de acreditación en su centro e igualmente se notificará de este proceso a los directivos de la institución a la que pertenece la Clínica de Insuficiencia Cardíaca que desea acreditarse.

Al final del proceso descrito se entregará un diploma de acreditación a quienes hayan completado con éxito todos los requisitos mencionados. El diploma será firmado por el coordinador del Comité de Acreditación, el Presidente de la Asociación o Sociedad de Cardiología del país involucrado y por el Presidente en funciones de la Sociedad Centroamericana y de El Caribe de Cardiología, el tiempo de entrega del mismo no debería exceder los 30 días corridos y la validez del mismo será de 3 años. Los criterios y las hojas de verificación para la acreditación de Programas Básicos y Especializados de IC se presentan en los anexos 1 y 2.