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Introducción
La IC es una patología cardiovascular progresiva que produce significativa morbilidad y mortalidad con un aumento importante en el número de casos anuales alrededor del mundo1. Es el resultado de muchos desordenes cardiovasculares que finalmente llevan un deterioro sustancial de la calidad de vida, donde los pacientes llegan a experimentar baja tolerancia al ejercicio manifestado por marcada disnea; además, estas personas tienen un incremento en la mortalidad y en número de internamientos que conlleva a incurrir en altos costos por atención en los sistemas de salud1. La alta prevalencia e incidencia de esta patología posiblemente se asocia a un incremento del envejecimiento en la población. Por lo tanto, uno de los mayores retos es establecer intervenciones de tipo no farmacológico para estos pacientes con el fin de mejorar la tolerancia al ejercicio y por ende la capacidad funcional de los mismos3. La mortalidad en esta población se estima en un 30-40% anualmente con un porcentaje de re- hospitalizaciones que ronda entre el 25% al 66% 4.
A nivel nacional, un estudio observasional y prospectivo (RENAIC CR)5 registró las características clínicas y el manejo en una muestra de 695 pacientes con insuficiencia cardíaca. Dentro de sus hayazgos encontró que los principales factores de riesgo cardivascular fueron hipertensión (81,4%) y dislipidemia (54,5%), 30,5% de los pacientes tenía antecedentes de síndrome coronario agudo previo y el 23,0% de fibrilación auricular, la causa más frecuente fue la cardiopatía isquémica (58,0%) e hipertensión arterial (42,6%) seguida de la enfermedad valvular (14,4%), entre otras. La mayoría de los pacientes tenía clase funcional II (33,1%) o III (35,2%) según la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA por sus siglas en inglés) y el síntoma más frecuente fue disnea (65,9%), seguida por fatiga (35,7%). Ademas, lo que precipitó la enfermedad fue progresión de la misma (17,1%) seguido por tratamiento insuficiente (12,9%).
Ante esta situación se plantea el componente del ejercicio físico de la rehabilitación cardiaca (RHC) como alternativa no farmacológicas que puede mejorar la sintomatología, la capacidad funcional, el número de internamientos y la mortalidad en estos individuos6. Ante este panorama sigue existiendo la realidad que a pesar de la cantidad de terapias farmacológicas y el uso de dispositivos en pacientes con in- suficiencia cardiaca crónica, el pronóstico y la calidad de vida sigue siendo pobre6. Se tiene por entendido que la rehabilitación cardiaca no se limita únicamente a una intervención en la prescripción de ejercicio, si no a una serie de intervenciones con el fin de llevar al paciente a la pronta recuperación y disminuir la posibilidad de presentar futuros eventos cardiovasculares, este tipo de intervenciones se les conoce como componentes centrales de la rehabilitación cardiaca, los cuales abarcan principalmente modificaciones en estilos de vida por ende manejo de sus factores de riegos ambientales y biológicos7. El enfoque de esta revisión radica en un solo componente, en este caso la prescripción de ejercicio y la valoración del riesgo que conlleva esta población en cuestión, dejando claro que todas los componenentes e intervenciones interdisciplinarias son importantes para el paciente7 . Se revisa la evidencia científica y guías de práctica clínica disponibles, con el objetivo de valorar la seguridad, la respuesta y los beneficios del ejercicio en personas con IC.
Transformando el paradigma
Los pacientes de esta población son hospitalizados a menudo con lo cual el desacondicionamento puede empeorar, en especial si la recomendación del paciente es que se mantenga en cama. En una encuesta realizada en europa demostró que el 60% de la población creía que los pacientes con insuficiencia cardiaca deben permanecer en cama y deben evitar cualquier actividada física6. Estos pacientes pueden llegar a perder su capacidad funcional en aproximamente entre un 8,4% a un 6,8%, dependiendo del sexo, en tan solo 10 días de internamiento. Además, la tolerancia al ejercicio tambien se encuentra afectada de forma muy parecida. Esta capacidad funcional se puede definir como una disminución de la habilidad para realizar las actividades diarias esto involucra el uso de los grupos musculares grandes, debido a la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca puede llevar al paciente a presentar síntomas de disnea o fatiga6. La evaluación de esta capacidad funcional se puede realizar a través de la medición del volumen de oxígeno pico (VO2 pico). Se debe tener en cuenta que los primeros estudios que empezaron a demostrar que la valoración de la función ventricular en reposo no era un predictor de la capacidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca para realizar ejercicio se hicieron entre los años 70s a los 80s, antes de esto la actividad física en estos pacientes se consideraba contraindicada. Sin embargo, actualmente multiples estudios han desmostrado que el ejercicio mejora la capacidad funcional, la calidad de vida y otros aspectos psicológicos en esta población8. A pesar de estos beneficios la rehabilitación cardiaca y por ende el ejercicio, como uno de los componentes de esta, se sub utiliza, un estudio hace referencia que solo aproximadamente el 10% de los pacientes con insuficienica cardiaca participa de estos programas, inclusive siendo estos cubiertos por algunos sistememas de seguro a nivel mundial6.
¿Cuán seguro es el ejercicio en estos pacientes?
Históricamente los programas de rehabilitación cardiaca se han presentado como seguros y efectivos en pacientes con infarto al miocardio9. El estudio HF-Action 12 es el primero en establecer la seguridad y eficacia del ejercicio en pacientes medicamente estables en poblaciones más grandes, previo a este, únicamente se habían realizado estudios más pequeños. La mayoría de estos estudios han utilizado poblaciones con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida; en comparación con otros grupos estos pacientes tienden hacer más arritmias, son hemodinamicamente más inestables, suelen manejar sobre cargas de volumen, son por lo general adultos mayores y cursan con fragilidad, además de tener más comorbilidades9. El HF-ACTION es un estudio que fue realizado en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), fue una muestra de 2300 pacientes estables con una Fracción de eyección de menor o igual al 35%, la población tenía una capacidad función según escala NYHA II-IV. Se tomo en cuenta pacientes con desfibriladores automáticos implantables (40%) y también los que tenían marcapasos biventriculares (18%). Se prescribió con una frecuencia de 3 sesiones semanales hasta completar un total de 36, con un volumen de ejercicio promedio de 30 minutos por sesión, luego los pacientes continuaban con un programa domiciliar de una frecuencia de sesiones de 5 veces por semana con un volumen de 40 minutos por sesión. Se tenía un grupo de control al cuál únicamente se les educó en mejorar los estilos de vida conforme lo recomendado en por la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC, por sus siglas en inglés). Es importante aclarar que a los dos grupos tanto el de estudio como el control recibieron esta educación. En el estudio se evaluó la mortalidad general, el número de internamientos, la mortalidad por causas cardiovasculares, el número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y calidad de vida, con un seguimiento fue de 30 meses. Dentro de los resultados del estudio cabe mencionar que hubo una reducción del de todas las causas de mortalidad y hospitalización en un 11%, así como las originadas por la insuficiencia cardiaca. También que para esta población realizar ejercicio es seguro, del grupo al cual se le prescribía ejercicio 37 pacientes tuvieron al menos una hospitalización por eventos que ocurrieron durante o tres horas después de la sesión de ejercicio. Se establece que volúmenes de ejercicio que van entre los 3-7 METs hacen que haya una reducción del 15% en riesgo de hospitalizaciones y mortalidad por todas las causas, inclusive similar a poblaciones con mayores con- sumos máximos de oxígeno. Se establece que a mayores volúmenes de ejercicio disminuye el número de internamientos y mortalidad por causas cardiovasculares en un 15%, estableciendo una relación dosis respuesta y el volumen de ejercicio como un factor predictor. Lamentablemente también el estudio habla de pobre adherencia al ejercicio en estos pacientes, en donde solo el 30% de estos cumplían con la meta de ejercicio establecidas hacia el final del seguimiento. Dentro de las cuestiones que deja pendientes el HF-ACTION12, es la seguridad del ejercicio en pacientes mayores de 75 años y sujetos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (ICFEc), además, desde ese momento han surgido nuevas modalidades de entrenamiento como es el caso de los entrenamientos con intervalos de alta intensidad10.
En el 2015 se publica una revisión sistémica2,11 donde se toman en cuenta 33 estudios de pacientes con ICFEr, con FE 40% y con clase funcional NYHA II-III en rehabilitación cardiaca. De este meta análisis se rescata que la reducción de la mortalidad durante el primer año no es significativa en estos pacientes, contrario la numero de hospitalizaciones las cuales disminuyen, así como se evidencia una mejora en la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, después del primer año existe una reducción significativa de la mortalidad en esta población, sin ninguna diferencia en el número de hospitalizaciones con respecto al primer año. En el 2019, Cochrane et al2, hacen una nueva revisión sistémica agregando once nuevos estudios con respeto al meta análisis anterior. En este análisis incluye factores similares en cuanto a pobre tolerancia al ejercicio, afectación de la calidad de vida y número de hospitalizaciones, para esta revisión se incluyó a los pacientes con ICFEc, se plantea nuevamente que la rehabilitación cardiaca no tiene impacto importante en la mortalidad a corto plazo (en el primer año), produce mejoras en la calidad de vida, probablemente reduce el riesgo de internamientos o a consecuencia de su insuficiencia cardiaca y otras causas.
¿Cómo responden estos pacientes al ejercicio?
Es importante tener en cuenta que la queja principal de estos pacientes es la disnea y la fatiga, esto debido a una disminución en el gasto cardiaco que puede estar asociado a una alteración ventilación perfusión, cambios neurohumorales con una capacidad de vasodilatación disminuida, además de una transformación de fibras musculares de tipo I a tipo II con predominio de metabolismo anaeróbico, como mecanismo de adaptación; estos pacientes pueden tener consumos máximos de oxígeno que pueden estar incluso por debajo del 50% lo que conlleva a una disminución importante en la capacidad funcional y por ende en la realización de actividades de la vida diaria13.
Beneficios del ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca
Multiples estudios han demostrado que el ejercicio cardiovascular confiere importantes beneficios para los pacientes con insuficiencia cardiaca, generando adaptaciones periféricas y centrales como: mejora en el metabolismo del músculo esquelético, en la función endotelial , incremento en la vasodilatación y mejoras en la redistribución del gasto cardiaco, cambios hemodinámicos a nivel de volumenes en las camaras cardiacas, fracción de eyección y presión pulmonar en reposo y en ejercicio. Lo anterior, beneficios genera mejoras en la capacidad funcional, la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad13.
Prescripción de ejercicio físico en pacientes con insuficiencia cardiaca
En la prescripción de ejercicio para pacientes con insuficiencia cardiaca, usualmente las guías y protocolos recomiendan realizar una prueba de valoración de la capacidad funcional inicial de estos pacientes, la estratificación de riesgo y para el diagnóstico de alguna otra patología no diagnosticada, aunque usualmente estos pacientes ya son referidos estables y bien estudiados; estas pueden ser realizadas en banda, ergometro de brazos o piernas. Se debe tomar en cuenta que estos pacientes por lo general cursan con una serie de comorbilidad que no se valoran en la estratificación de riesgo cardiovascular, ya que esta me habla del riesgo de que ese paciente sufra de algún evento de este origen durante la sesión de ejercicio, sin embargo la realidad es que estos factores pueden interferir con la realización del ejercicio14. En realidad recientemente ha empezado a debatirse el hecho con trabajar con parametros de de las variables fisiológicas obtenidas durante estas pruebas, ya que una gran cantidad de situaciones afecta o influye en los resultados de estas pruebas, así como la reproducibilidad de las mismas, lo cual puede llegar complejo dependiendo de la prueba que se haya utlizado, algunos pacientes evolucionan rápidamente y se hacen insuficientes las cargas estimadas a partir de estas pruebas para prescripción, por eso una prueba que es útil y bastante reproducible con bajos costos es la caminata de 6 minutos15.
Hasta que se disponga de más información que describa la relación entre la FC y la intensidad del ejercicio, es apropiado utilizar un RPE de 11-13 para prescribir la intensidad del ejercicio4. Se debe motivar al paciente a que supere sus propias metas y se trabaje con escalas de percepción de esfuerzo, como realizan algunos centros de rehabilitación en otros paises. Con lo anterior, no se pretende restar importancia a realizar pruebas funcionales previo al ejercicio, que son de gran utilidad para valorar la evolución y el pronóstico del paciente, así como establecer diagnósticos si se hace necesario. La prescripción debe tomar en cuenta las siguientes variables: Frecuencia de las sesiones, intensidad de las sesiones, tiempo de estas y el tipo de ejercicio. Otro factores que se debe tomar en cuenta es la progresividad del ejercicio y el volumen de este (Tabla 1).
En la tabla 1, se utiliza lo establecido en las guias para prescripción de ejercicio en rehabilitación cardiaca del ACSM (2018) y la AACVPR (2013) (4)(14). Dicho modelo resulta de gran utilidad en la prescripción clínica del ejercicio, pues orienta el trabajo para un manejo oportuno y efectivo en paciente con IC.
Entrenamiento intervalico de alta intensidad (hiit, por sus siglas en inglés) en personas con ic
La modalidad HIIT, fue concebida sobre la posibilidad de poder intensificar la acción del entrenamiento por medio del aumento de la intensidad del ejercicio y la disminución de la duración del mismo (períodos cortos de ejercicio de alta intensidad), interpolados por cortos períodos de descanso o ejercicio de baja intensidad15.
Los estudios de este tipo de entrenamiento, incluso han sido comparados con el entrenamiento continuo. Una Revision sistemática con meta análisis, investigó los efectos (HIIT) versus el entrenamiento continuo de intensidad moderada (MICT) en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (FEr)17. Los resultados globales arrojaron que a corto plazo, el HIIT es más eficiente que el MICT para incrementar el VO2 pico en paciente con FEr. Sin embargo, la pendiente VE/ VCO2, el gasto energético y la calidad de vida relacionada con la salud no mostraron diferencias entre ambos grupos.
Otro estudio revisó los efectos del HIIT versus en MICT sobre las adaptaciones cardiovasculares de los pacientes con IC co FEr. Dentro de los hallazgos de dicha revisión, se destaca la efetividad del HIIT sobre le MICT en el incremento del VO2max, especialmente cuando los intervalos se realizaran entre el 40% y el 60% de la frecuencia cardica de reserva y los intervalos de baja intensidad fueran activos. Los autores destacan que, pese encontrar cambios en la FE y el remodelado del ventriculo izquierdo producto del HIIT, existe gran variabilidad en la evidencia reportada16.
Entrenamiento de la musculatura respiratoria
Uno de los grandes pendientes dentro de los programas de rehabilitacion para los pacientes con diagnóstico de falla cardica, es el entrenamiento de la musculatura respiratoria. Especialmente, por medio del entrenamiento de la presión inspiratoria máxima (PImax), pues se ha observado que una PImáx inferior al 70% del valor predicho indica debilidad muscular respiratoria17.
Extiste importante evidencia que desmuestra la efectividad de este tipo intervenciones sobre la manifestaciones fisiopatológicas de la IC, especialmente sobre mejoras en la cinética de recuperación de oxígeno y varios indices de rendimiento cardico. Se ha observado que el entrenamiento de los músculos respiratorios genera un incremento en la PImax, incremento en el VO2 max, mejoras en la pendiente VE/VCO2, disminución de la disnea, aumento en la distancia recorrida en el test de marcha de 6 minutos, mejoras en la calidad de vida de las personas, entre otras variables15.
Una revision sistematica con meta-analisis efectuda, tubo como objetivo evaluar el efecto que tiene el entrenamiento de la musculatura inspiratoria sobre la fuerza muscular inspiratoria, la capacidad funcional y la disnea en pacientes con IC. Los autores encuentran que, el entrenamiento de la musculatura respiratoria al 60% del PImax, con una duración entre 15 y 30 minutos, 6 veces por semana por 12 semanas mostró mejorias en cada una de las varibales mencionadas anteriormente. Además, se concluye que este tipo de entrenamiento en paciente con IC resulta seguro y efectivo18.
El entrenamiento de la musculatura respiratoria parece ser una herramienta de utilidad en pacientes con IC crónica desacondicionados, incluso previo al inicio del proceso de ejercicio físico. Así lo evidenció una revisión sistemática con meta-anális donde se encontraron mejoras en variables relacionadas a la condición cardiorespiratoria (VO2 pico, PImax y pendiente VE/VCO2) y la calidad de vida en magnitudes similares a las del ejercicio convencional19.
Otro reporte meta-analitíco de 20 estudios con una muestra de 1,415 participantes evaluó el efecto terapeutico del entrenamiento de los musculos respiratorios en la función cardiopulmonar del pacientes con IC. Se encontraron efectos significativos en distancia recorrida en test de marcha de 6 minutos y PI máx pero no se encntraron diferencias significativas en volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), consumo de oxígeno pico y capacidad vital forzada. Los autores recalcan la utilidad clínica que tiene el entrenamiento de los musculos respiratorios para mejorar la fuerza de dicha musculatura en pacientes con IC20.
Electroestimulación muscular en pacientes con ic.
Revisiones sistemáticas previas, han reportado que la electro-estimulación muscular funcional (EMF) ha mostrado efectos beneficiosos en pacientes con IC avanzada y suguieren que puede ser una herramienta a considerar en el proceso de intervencion de estos pacientes. Especialmente aplicado a los músculos de las piernas, pues ofrece un modo de entrenamiento alternativo y representa una opción atractiva para pacientes que no pueden, no se adhieren o no quieren hacer ejercicio21.
Un estudio realizado por Karavidas et al,22 evaluó durante 6 semanas los efectos de la EMF en una muestra de 18 mujeres y 12 hombres con diagnostico de IC con Fraccion de eyeccion conservada (FEc) y clase funcional NYHA II-III. Se encontraron diferencias estadisticamente significativas en la capacidad de ejercicio medida en el test de marcha de 6 minutos y en la calidad de vida (P<.001). Ademas, se reportó mejoría en el estado de ánimo y una mejora paralela en la funcion edotelial, pero no se dieron cambios significativos en variables como los niveles de BNP y los índices de función diastólica del ventrículo izquierdo.
Un estudio reciente publicado por Palau et al,23 en pacientes con IC con FEc, evaluó si el entrenamiento de la musculatura inspiratoria (EMI), la electroestimulación muscular funcional (EMF) o la combinación de ambas (EMI + EMF) podía mejorar la capacidad funcional, calidad de vida, los parámetros de disfunción diastólica o biomarcadores en 12 semanas de intervención y un seguimiento a las 24 semanas. En general, las 3 intervenciones mejoraron significativamente el VO2max y la calidad de vida a las 12 semanas. A las 24 semanas, el efecto sobre el VO2 max se vió disminuido pero mantuvo la significacia estadistica en los 3 grupos de estudio. No se observaron cambios en parametros ecocardiograficos ni en biomarcadores.
Consideraciones especiales
Se deben tomar en cuenta algunos aspectos específicos a la hora de prescribir ejercicio en estos pacientes durante la rehabilitación cardiaca. Primero que la adherencia al ejercicio de estos pacientes es baja, aproximadamente el 40% de estos sigue cumpliendo con la prescripción de ejercicio posterior al año de iniciado, la razón de esto se cree que es de causas multifactoriale4. El inicio temprano de síntomas de fatiga es común en esta población y la misma puede persistir días después incluso. Dentro de la prescripción de ejercicio se deben tomar en cuenta la relación de la frecuencia cardiaca con la intensidad y la escala de percepción de esfuerzo para mantener una apropiada intensidad de la prescripción del ejercicio, 4 idealmente esta última entre 11-13. Además, el riesgo de hacer complicaciones en estos pacientes difiere con respecto a la poplación general de un programa de rehabilitación cardiaca, presentando estos complicaciones con mayor frecuencia. El deterioro en este grupo puede ser acelerado con signos de descompensación con cambios de peso, presión arterial, exacerbación de su disnea, angina ó arritmias, incluso con un riesgo mayor de muerte súbita13. La sesiones de calentamiento y vuelta a la calma deben ser mas prolongadas en estos pacientes, idealmente se recomienda comenzar incrementando los volumenes de ejercicio hasta alcanzar los 40 minutos y luego aumentar las cargas de trabajo o la intensidad13. Habrá pacientes que el ejercicio de deba hacer con periodos cortos de descanso durante la sesión hasta ir mejorando su capacidad funcional y realizar menor cantidad de interrupciones. Los ejercicios isométricos se deben evitar, además el monitoreo con telemetría se hace necesario en esta población en especial en aquellos que tengan antecedentes de taquicardia ventricular, arresto cardiaco e hipotensión exacerbada. Las contraindicaciones absolutas para realizar ejercicio en estos pacientes son obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca descompensada y disrritmias inestables; las contraindicaciones relativas son la mismas que rigen para pacientes con fracción de eyección conservada. Cuando se prescribe ejercicio tambien se debe tomar en cuenta otros tipos de componentes de la aptitud fisica que se deben mejorar como por ejemplo fuerza, flexibilidad, equilibrio, etc. La prevalencia de problemas psicosociales es alta lo cual puede llegar a afectar la capacidad de autocuidado4,13.
Conclusiones
La insuficiencia cardiaca es una patología de una alta morbi-mortalidad que puede cursar con un dererioro importante de la calidad de vida. El manejo de la misma debe ser multi e interdisciplinario por su complejidad. A pesar de lo que comunmente se ha pensado, el ejercicio es seguro en esta población. La rehabilitación cardiaca en si, disminuye el número de hospitalizaciones y la mortalidad en este grupo a corto y mediano plazo, así como mejora la calidad de vida, según lo analizado en esta revisión. Se debe trabajar más en las estrategías que promuevan la adherencia al ejercicio y estilos de vida saludables en esta población. Hay un alto porcentaje de abandono y poco cumplimiento de los objetivos en estos pacientes al año de haber iniciado los programas, asociado al deterioro de la capacidad funcional consecuente. Se recomienda un manejo diferenciado en estos pacientes debido al riesgo que tienen algunos de ellos de deteriorarse rapidamente. Se debe valorar con cautela el uso de las modalidades de ejercicio sobre todo en los pacientes con más comorbilidades. Sería de mucha importancia realizar estudios de investigación en grupos de mayor edad con esta patología ya que se encontró poca información en la literatura revisada. Hay menos estudios en poblaciones con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada en comparación a los pacientes con fracción de eyección baja.
Conflitos de Interés
No existe ningún conflicto de interes.
