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Revista Costarricense de Cardiología

versão impressa ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.22  supl.1 San José Abr. 2020

 

Comunicación breve

Experiencia en el manejo del paciente crítico con COVID-19 en unidades de terapia intesiva Hospital México

Jimmy Quirós Rodríguez1 

1 Jefe Unidades Cuidados Intensivos Hospital Mexico

Más que una experiencia clínica, esta pandemia ha tocado todas las fibras de los colegas involucrados en su manejo, entre los temores de una afectacción por la enfermedad hasta el impacto del distanciamiento con sus familiares y personadas amadas, y ademas, tratar de manejar y escoger la abrumadora cantidad de información médica, que en forma global, día a día y minuto a minuto, recibes por todos los medios tecnológicos disponibles ahora y que en eventos anteriores, jamas contamos. Esto ha motivado, en nuestra unidad de cuidados, el entendimiento de que solo la interacción, la discusión y el consenso en el manejo, en la protección del personal y en el uso del recurso, sea la manera más eficiente, de brindar el mejor servicio disponible a la población afectada.

Políticas como la protección del personal de salud de mayor edad, reduciendo al máximo su exposicion, brindando solidaridad de grupo y unión entre los involucrados directa e inderectamente en el manejo del paciente con Covid, esto ha permitido sobrellevar de la mejor manera una patología, que genera un alto grado de tensión y angustia.

Por supuesto escribir estas líneas, en momentos que no hemos sido abrumados o sobrellevados por el número de pacientes es muy diferente, a las situaciones caóticas que viven paises como Italia, España y USA, nos permite suministrar cuidados máximos, con toda la tecnología disponible a estos pacientes y tener resultados satisfactorios hasta ahora.

Más que definir guías o estrategias, esto es una descripción de los que estamos haciendo, en base a experiencias de otras latitudes, que igual que nosotros, experimentan, en el día a día, con una enfermedad nueva y novedosa.

Tratamiento antiviral: en la fase temprana e inicial, el uso de medicamentos que reduzcan considerablemente la carga viral, parece que tiene impacto en la evolución del paciente, contamos en nuestro país con hidroxicloroquina, que se está suminstrando a todo paciente positivo y que se mantiene por al menos 5 días, su uso se puede prolongar por algunos días más en el paciente crítico. Lopinavir queda restringido a aquel paciente, que presente compromiso pulmonar de cualquier magnitud, aunque sea para manejo ambulatorio, sin hipoxemia o aquel que tiene insuficiencia respiratoria de algun grado y amerite hospitalización, se mantiene al menos por 5 días.

Tratamiento inmunomodulador: creyendo en la fase de augmentación inmunológica, donde sobreviene una descarga de citokinas e interleukinas, factor de necrosis tumoral, etc, hemos utilizado en el paciente con infiltrados pulmonares evidentes, con compromiso de su oxigenación, esteroides desde el dia 6 de evolución de los síntomas, generalmente a dosis de 1 mgr/Kg de metilprednisolona, dividido en 2 dosis, por al menos 5 a 7 dias.

Hemos tenido la oportunidad en 2 pacientes, en falla respiratoria con ventilación mecánica, utilizar plasmaferesis con resultados promisorios, donde hemos observado una mejoría rápida en las condiciones pulmonares, permitiendo la extubación temprana en los 2 pacientes. No contamos actualmente con con Tolicizumad, pero podría ser, según la literatura una muy buena opción para esta fase.

Hemos empezado a recolectar, junto al Banco de Sangre, suero de paciente recuperado que esperamos utilizarlo pronto, durante la segunda plasmaseparación, con aplicación de 200 a 400 ml en #2 ocasiones.

Ventilación no invasiva: el uso de ventilación por escafandra como tratamiento de la insuficiencia respiratoria moderada, es segura, con poco aerosol y un paso que si se acompaña del uso de pronación en paciente despierto, junto con tratamiento inmunoregulador puede detener necesidad de intubación. CAF a pesar de muchos temores por aerosoles, si se usa con aislamiento respiratorio en el paciente (mascarilla), es bastante seguro, permite prono despierto en forma más cómoda y con buenos resultados. No retrasar la ventilación si los parametros no mejoran después de 2-3 hrs de uso (GCS <13, PAFI < 100, SAO2 <90%, inestabiliad hemodinámica, hipercapnia).

Ventilación mecánica: siguiendo recomendaciones de aceptación general podriamos decir, que utilizar altos niveles de PEEP al inicio no es buena idea, y puede ser muy peligrosa, ya que son pacientes con distensibilidad pulmonar muy conservada. Pronación debe ser una estrategia temprana y repetitiva, teniendo hasta 7-8 ciclos de pronación por pacientes, con tiempos de prono y supinación entre los 16 a 24 horas. Evitar la relajacion muscular prolongada, tratando de suprimir la ventilación espontanea, por las consecuencias ya conocidas. A pesar de mejorías en los patrones de oxigenación y la mecánica pulmonar hay que ser precavido en intentos de destete, hay que esperar un poco más para extubar, pues la tasa de reintubación es mucho más alta que en otros pacientes, lo que aumenta morbilidad y mortalidad. Realice pruebas de fuga de balón endotraqueal, antes de extubar previendo edema laringeo post extubación. Tenga en cuenta los marcadores inflamatorios (PCR, Ferritina, IL-6, Dimero D) si estan altos, no extube.

Anticoagulación: la evidencia reconocida por el aumento muy importante del Dimero D, hace de la anticoagulacion un estrategia necesaria, utilizamos heparinas de bajo peso, a dosis de 0.5 a 1 mgr x kg, sobre todo de acuerdo a la función renal.

Balance de líquidos: a pesar de la tendencia en SDRA a manejar los balances muy neutros, en estos pacientes, las pérdidas insensibles pueden ser muy altas por taquipnea y fiebre elevada, cuidado con quedarse muy corto, pues la falla renal puede ser agravada por este aspecto. Balances levemente positivos, entre 1 a 2 litros en pacientes febriles puede no ser problema, pero por supuesto evite sobrecarga de líquidos.

El ecocardiograma para entender el status volumétrico es la mejor guía.

Terapia de sustitución renal: en todos los pacientes que hemos manejado, la falla renal no oligúrica ha sido la regla y ha ameritado el uso de soporte renal continuo, con anticoagulación completa, por la trombosis de filtro, producto de su hipercoagulabilidad.

Antibioticoterapia: esta debe estar estrictamente circunscrita a la aparición de aislamientos bacteriológicos que justifiquen su uso, el trabajo en conjunto con Infectología de nuestro hospital, ha permitido un manejo racional de los antibióticos.

Esto serían algunos de los aportes de nuestro experiencia que puedo hacer, en este momento de la crisis, donde todavía nos permite llevar un manejo consensuado, y científico, aunque como comprenderan, los resultados los veremos y los evaluaremos mucho más adelante en el tiempo.

Recibido: 03 de Abril de 2020; Aprobado: 07 de Abril de 2020

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