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Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.21 n.2 San José Jul./Dec. 2019

 

Trabajo Original

Utilidad de la ecocardiografía de contraste con solución salina agitada en el diagnóstico de la persistencia de vena cava superior izquierda

Usefulness of contrast echocardiography with agitated saline solution in the diagnosis of left upper vena cava persistence

Carlos Eduardo Bolaños Gómez1 

Edgar Fuentes Molina2 

1Residente de Cardiología Posgrado UCR, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica

2Cardiólogo Ecocardiografista, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica.

Resumen

La ecocardiografía contrastada con solución salina agitada es una modalidad de imagen establecida. Este método es usualmente utilizado para el diagnóstico de foramen oval permeable, shunts intracardiacos, anomalías del drenaje venoso y shunts intrapulmonares. En este artículo se revisarán aspectos generales de la ecocardiografía contrastada con solución salina, así como métodos diagnósticos enfocados principalmente a la detección de la persistencia de vena cava superior izquierda y sus variantes.

Palabras clave: Ecocardiografía de contraste con solución salina agitada; Persistencia de vena cava superior; “Shunt”; Foramen oval permeable

Abstract

Echocardiography contrasted with agitated saline solution is an established imaging modality. This method is usually used for the diagnosis of patent foramen ovale, intracardiac shunts and venous drainage abnormalities. In this article, general aspects of the echocardiography contrasted with saline solution will be reviewed, as well as diagnostic methods focused mainly on the detection of the persistence of the left superior vena cava and its variants.

Key words: Contrast echocardiography with agitated saline solution; Persistence of superior vena cava; Shunt; Patent foramen ovale

Introducción

La ecocardiografía de contraste con solución salina agitada es una herramienta diagnóstica simple, barata y efectiva .Apesar de que su uso se remonta a 19681, actualmente es una técnica infrautilizada.

Su utilidad es muy conocida, incluso en la época del mapeo de flujo con Doppler color, el cual puede verse obstaculizado por una pobre ecogenicidad de los tejidos, mala ventana acústica y otros factores técnicos (“echo drop outs”),que por lo general no afectan al estudio contrastado.

La ecocardiografía con solución salina agitada tiene indicación bien establecida en el diagnóstico de foramen oval permeable, sin embargo hay una lista creciente de entidades clínicas que pueden ser diagnosticadas a partir de este método, entre las cuales está la persistencia de la vena cava superior izquierda (PVCSI).

Marco teórico

Fundamentos Fisiológicos y Generalidades de la Ecocardiografia con Solución Salina Agitada

En la ecocardiografía transtorácica, la sangre aparece de color negro porque no tiene reflexión al sonido, o sea, no devuelve “ecos”; de ahí el término anecoico, a las frecuencias de ultrasonido normalmente empleadas.

Las ondas de ultrasonido se reflejan más a través de las microburbujas en comparación con el tejido adyacente. Esta diferencia en ecogenicidad entre las microburbujas y el tejido mejora la retrodispersión para generar una imagen ecocardiográfica única con mayor contraste. 2,3

La detección de foramen oval permeable, comunicación interauricular y persistencia de la vena cava superior izquierda, son algunas de las indicaciones para la realización de este estudio.

Para efectuar esta técnica, se requiere de una vía periférica en alguno de los brazos, de preferencia el izquierdo por la alta prevalencia de PVCSI o incluso en ambos brazos.

Asimismo se necesitan dos jeringas de 10 ml, una llave de tres vías y solución fisiológica (0,9%). Posteriormente se mezclan 8 ml de solución salina, con 1 cc de aire y 1cc de sangre; y luego se procede a la inyección de dichas burbujas por la vía periférica. 4

Esta inyección debe realizarse en reposo y bajo la maniobra de Valsalva, ya que el aumento de la presión intratorácica interrumpe el retorno venoso; luego se produce un rápido vaciamiento de las venas cavas en la aurícula derecha, mientras que en la aurícula izquierda se recibe poca sangre de las venas pulmonares. Estos hechos provocan que se favorezca el desarrollo de un pequeño gradiente de presión entre la aurícula derecha e izquierda, con el consiguiente paso de burbujas de contraste del lado derecho al izquierdo, si existiera un foramen oval permeable (FOP). 5

La presencia de microburbujas en la aurícula izquierda en la región de la fosa oval, durante los 3 primeros ciclos cardiacos posterior a la aparición del contraste en la aurícula derecha, es diagnóstica de FOP.

Por otra parte, las microburbujas formadas por la solución salina contrastada son demasiado grandes, en comparación con las formadas con los agentes de contraste ecocardiográfico propiamente dichos (miden entre 2 a 5 micras), como para cruzar los capilares pulmonares; por lo tanto en ausencia de shunt derecha-izquierda, las microburbujas se quedaran en cavidades derechas, y terminarán destruidas en el circuito pulmonar.

Se considera el estudio positivo por “shunt” derechaizquierda, cuando aparecen microburbujas en la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo o aorta. Sería negativo por shunt derecha izquierda, si las microburbujas únicamente aparecen en cavidades derechas. Un grupo de estas burbujas puede aparecer en cavidades izquierdas debido a la formación de “shunts” intrapulmonares durante la hipoxia, especialmente. 6,7

Por otro lado la confirmación de “shunt” izquierda derecha se puede realizar a través de la demostración de un área o espacio libre de burbujas (sombra negativa, típico signo del “dedo de guante”) dentro de la aurícula derecha, cerca del tabique interauricular, debido al flujo de sangre de izquierda a derecha.

Detección de Persistencia de Vena Cava Superior Izquierda por Ecocardiografia con Contraste

La persistencia de vena cava superior izquierda, es la variante más común de drenaje venoso. Es más frecuente en pacientes con cardiopatías congénitas (3-10%), que en la población general (0,5%). 8

En condiciones normales del desarrollo fetal, las venas cardinales anteriores derecha e izquierda drenan las regiones craneales en los conductos respectivos de Cuvier, que a suvez drenan en el seno coronario (Figura 1). 9 La vena cardinal derecha y el conducto Curvier derecho forman la vena cava superior derecha. El sistema venoso cardinal anterior del lado izquierdo se atrofia, dejando únicamente el seno coronario y el ligamento de Marshall.

Sino se produce la una obliteración de la vena cardinal anterior izquierda, el vaso persiste y se formará la vena cava superior izquierda, que normalmente drena en el seno coronario a través de le vena de Marshall10 (Figura 2).

Figura 1. Desarrollo Embriológico del sistema venoso. 

Figura 2. Formación de Vena Cava Superior Izquierda. 

En la mayor parte de los casos, la vena cava superior izquierda (VCSI) drena en el seno coronario para acabar posteriormente en la aurícula derecha. Menos frecuentemente drena en la aurícula izquierda o las venas pulmonares, dando origen a un “shunt” izquierda derecha.

El hallazgo que se documenta en ecocardiografía transtorácica (ECOTT), específicamente en el eje paraestarenal largo y que eleva la sospecha de PVCSI, es la dilatación del seno coronario; el cual en condiciones normales debería medir 12 -/+ 2 mm (a nivel del ostium), y se considera sin duda dilatado por arriba de 15 mm (Figura 3).

Cuando se documenta este hallazgo en ECOTT, se debe administrar contraste con solución salina agitada, que ayudará a establecer el diagnostico. En los casos en los que la vena cava superior izquierda drena en el seno coronario, la inyección de medio de contraste en una vena del brazo izquierdo opacifica el seno coronario y este luego permite el paso de esas burbujas en la aurícula derecha. (figura 4, videos 1 y 2) Cabe destacar que en condiciones normales la aurícula derecha debería llenarse en primera instancia a través de la vena cava superior derecha, la vía anatómicamente normal. 11

La solución salina agitada para corroborar el diagnóstico de PVCSI se puede realizar también a través la ecocardiografía transesofágica, como se demuestran en los videos 3, 4, 5 y 6.

Si existiera una PVCSI con drenaje anómalo en la aurícula izquierda directamente o por medio de un seno coronario destechado (“unroofed”), en este caso las microburbujas que se inyectan en el miembro superior izquierdo, pasarían directamente a la aurícula izquierda. 12

Otra anomalía del sistema venoso, que se puede asociar con PVCSI, es la agenesia de vena cava superior derecha concomitante. En este caso el sistema de drenaje venoso izquierdo predominaría, y se detectaría igual un seno coronario dilatado, el cual drenaría en la aurícula derecha. El ECOTT contrastado con solución salina agitada mandatoriamente requiere hacerse tanto del miembro superior izquierdo y derecho.

Las microburbujas inyectadas por ambos miembros superiores evidenciarían el llenado con contraste de la aurícula derecha y ventrículo derecho, a través del seno coronario12 (Tabla 1)

La Persistencia de vena cava superior izquierda se puede confirmar por otros estudios de imágenes, como por ejemplo un angiotomografía cardíaca en fase venosa, que evidenciaría el origen de la vena cava superior izquierda y su drenaje respectivo en el seno coronario (Figuras 5, 6, 7 y Videos 7-8, que son reconstrucciones tomográficas de un paciente con PVCSI y agensia de vena cava superior derecha.

Tabla 1 Diagnóstico Ecocardiográfico de PVCSI y sus variantes  

Anatomía Normal PVCSI con Agenesia de VCD PVCSI con VCSD (forma usual de PVCSI) PVSCI con Seno coronario destechado
Contraste en MSI AD Seno coronario al AD Seno coronario al AD Atrio izquierdo
Contraste en MSD Atrio derecho Seno coronario al AD AD Atrio izquierdo

AD: Atrio derecho MSI: Miembro superior izquierdo

MSD: Miembro superior derecho

PVCSI: Persistencia de Vena Cava Superior Izquierda

Adaptada de Ucar, et al.12

Figura 3. Dilatación del Seno Coronario, en vista de eje paraesternal largo en ECOTT. Cortesía del Laboratorio de Ecocardiografía HSJD. 

Figura 4. Ejemplificación esquemática de aplicación de solución salina agitada en MSI, en vista paraesternal larga. Nótese como se llenan las cavidades derechas a través del seno coronario. Cortesía del Laboratorio de Ecocardiografía HSJD. 

Figura 5.  Reconstrucción de AngioTAC con fase venosa que demuestra la VCSI y su drenaje en el seno coronario. Cortesía del Laboratorio de Ecocardiografía HSJD. 

Figura 6. Reconstruccion de AngioTAC de tórax en fase venosa, que evidencia la PVCSI y ausencia de vena cava superior derecha. Cortesía del Laboratorio de Ecocardiografía HSJD. 

Relevancia Clínica de la Persistencia de Vena Cava Superior Izquierda

La persistencia de vena cava superior izquierda que drena en el seno coronario no tiene efectos hemodinamicos adversos.

Sin embargo, puede afectar los procedimientos que requieren un acceso venoso de la extremidad superior.

Se han documentado casos de complicaciones en la colocación de marcapasos transvenosos y otros dispositivos; así como en la canulación venosa central, que puede dar lugar a posiciones de catéteres inusuales o incluso la canulación del seno coronario, que puede llevar a perforación cardíaca.

La PVCSI se puede asociar a con un mayor riesgo de arritmias, más comunmente fibrilación atrial. Estudios recientes destacan que el potencial arritmogénico del ligamento de Marshall puede ser relevante, ya que esta estructura contiene a la vena de Marshall, cuyas mangas musculares continuan en el seno coronario. 13, 14

La presencia de VCSI debe incitar al médico a buscar otros defectos congénitos cardíacos, a través en algunos casos, del uso de ecocardiografía contrastada con solución salina agitada.

Las asociaciones incluyen defectos del tabique atrial o ventricular, defectos del cojinete endocárdico, tetralogía de Fallot, atresia ostial del seno coronario y cor triatriatum. 15

Figura 7. Reconstrucción de AngioTAC en fase venosa con PVCSI. Cortesía del Laboratorio de Ecocardiografía HSJD.  

Conclusión

La ecocardiografía contrastada con solución salina agitada es un método barato, sencillo, de facil acceso y eficaz en el diagnóstico de multiples patologías cardíacas, dentro de las cuales se encuentra la persistencia de vena cava superior izquierda. La PVCSI corresponde a la variante más común de anomalías congénitas del sistema venoso, la cual no produce alteraciones hemodinámicas importantes, pero si puede complicar procedimientos como colocación de marcapasos o catéteres venosos centrales, de ahí su importancia de poder diagnosticarla. Con el presente trabajo se intenta ejemplificar la técnica de diagnóstico de esta patología a través de distintas modalidades de imagen cardíaca.

Anexo digital

Referencias

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1Abreviaturas: PVCSI: persistencia de vena cava superior izquierda; FOP: foramen oval permeable; ECOTT: ecocardiografía transtorácica; ECOTE: Ecocardiograma transesofágico

Recibido: 12 de Marzo de 2019; Aprobado: 28 de Agosto de 2019

* Correspondencia: carlosbolanos.gomez@gmail.com

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