Los antiplaquetarios suelen ser las drogas de elección para la prevención y tratamiento de la trombosis arterial. A continuación desarrollaremos algunos conceptos prácticos e importantes sobre la utlización diaria de estas drogas en pacientes con síndrome coronario agudo:
La aspirina, acetila la ciclooxigenasa -1, bloqueando la síntesis de tromboxano A2 e inhibiendo la activación y agregación plaquetaria, de manera irreversible, y durante toda la vida de la plaqueta (7-10 días). La profilaxis secundaria con aspirina, reduce la incidencia de un nuevo evento coronario o isquémico cerebral, o la necesidad de una nueva angioplastia o cirugía coronaria entre un 15-25%1-2. En solo un estudio randomizado en pacientes de cirugía no cardíaca, su uso no redujo la tasa de eventos cardiovasculares pero aumentó el riesgo de sangrado mayor. 3 La aspirina puede causar asma o anafilaxis en pacientes intolerantes.
Tienopiridinas
Las tienopiridinas, actúan a través de la unión al receptor de ADP P2Y12 en la superficie plaquetaria e inhibiendo la agregación por el periodo de vida de la plaqueta 7-10 días.
Clopidogrel es una prodroga que se convierte a su metabolito activo a través del citocromo CYP2C19. Esto genera un retardo en el inicio de su acción, que puede ser problemático en pacientes que requieren antiagregación rápida.
Los pacientes que concomitantemente toman inhibidores de bomba de protones (omeprazole, esomeprazole) pueden ver retardada la activación de la prodroga, ya que estos inhiben el CYP2C19. Estos pacientes deben probablemente utilizar pantoprazol o lansoprazole debido a que estos, utilizan otro citocromo. 4-5
DROGA | DOSIS USUAL | AJUSTE RENAL | EFECTO ANTIPLAQUETARIO |
---|---|---|---|
Aspirina | 75-85 mg VO día | No usar si AEC < 10 ml/min | Irreversible 50-60% dializable |
Clopidogrel | 300-600 mg carga 75 mg /día VO | Ninguno | Irreversible |
Prasugrel | 60 mg dosis carga 10 mg /día VO | Ninguno | Irreversible |
Ticagrelor | 180mg dosis carga 90 mg /día VO | Ninguno | Reversible |
Tirofiban | 25 ug/kg IV en 3 min. Carga luego 0.15 ug/kg/hr | Reducir dosis 50% si ACE menor a 60 ml/min | Reversible Dializable. |
La utilización de acceso radial para el tratamiento del SCA comparada con el acceso femoral en pacientes tratados con clopidogrel y aspirina, se asocia a una disminucion estadísticamente significativa de efectos adversos netos, principalmente a traves de la disminución de sangrados mayores en estos pacientes. 6 Asímismo la duración de la terapia dual más allá de un año después del síndrome coronario agudo, se asocia a mayor disminución de nuevos eventos cardiovasculares, pero conlleva un riesgo sustancialmente mayor de sangrados mayores o sangrados que comprometan la vida del paciente.7 (Tabla 2)
Prasugrel
El prasugrel no requiere del CYP2C19 para su activación.
Durante un síndrome coronario agudo el prasugrel junto a aspirina ha demostrado ser mas efectivo que la combinación clopidogrel y aspirina, para la prevención de un nuevo infarto de miocardio y la trombosis de stent, pero a la vez otorga un mayor riesgo de sangrados mayores y fatales.8
En un estudio de 7243 pacientes con SCA sin elevación del ST de manejo conservador (sin angioplastia coronaria), la utilización de prasugrel y asprina no confirió reducción de riesgo cardiaco, de IAM o evento cerebrovascular vs asprina y clopidogrel, a la vez, no aumentó el riesgo de sangrado severo, mayor o fatal. 9
El prasugrel esta contraindicado en pacientes con historia previa de evento cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria, y no se recomienda en pacientes mayores de 75 años a no ser que sean de alto riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, o IAM previo) dado que el riesgo de sangrado mayor y cerebrovascular es más alto y el beneficio menor en los pacientes mayores.
El ticagrelor pertenece al grupo de las ciclopentiltriazolopirimidinas, que se unen al mismo recepto de tienopiridinas ya descrito.10 En el estudio PLATO de pacientes con SCA, la combinación con aspirina fue más efectiva que clopidogrel y aspirina en prevenir muerte cardiovascular, pero se asoció a mayor riesgo de sangrado mayor, sangrados no asociados a cirugía coronaria o sangrado intracraneano fatal,11 el análisis post hoc demostró menos efectividad en los pacientes protocolizados en los Estados Unidos de América, probablemente debido a la utlización de dosis altas de aspirina concomitante (en promedio 300 mg).12
En el estudio PEGASUS con 21 162 pacientes seguidos por 33 meses, la administración de ticagrelor 90 mg bid y 60 mg bid luego de al menos un año del primer evento cardíaco, demostró una mayor disminución de la mortalidad cardíaca, nuevos eventos miocárdicos y cerebrovasculares con un riesgo aumentado de sangrado no fatal pero no de sangrados fatales o intraparenquimatosos cerebrales; estos sangrados fueron sustancialmente menos frecuentes con la dosis de 60 mg bid. 13
Estudio | año | duración | pacientes | SCA(%) | DES 2 gen. | Punto primario combinado: | % punto primario |
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ISAR-SAFE16 | 2015 | 6 vs 12 m. | 4005 | 40 | 72 | Muerte/iam/avc/ts/STM 9m | 1,5%vs1.6% |
ITALIC 17 | 2015 | 6 vs24m | 1822 | 24 | 100 | Muerte/revas/iam/avc/STM 12 m | 1.6%vs1.5% |
OPTIMIZE18 | 2013 | 3 vs12 m | 3119 | 32 | 100 | Muerte/iam/avc/s mayoar a 12 m | 6.0%vs5.8% |
SECURITY 19 | 2014 | 6 vs12m | 1399 | 38 | 100 | Muerte/iam/avc/ts/sBARC 12 m | 4.5%vs3.7% |
PRODIGY 20 | 2012 | 6 vs24 m | 1970 | 75 | 50 | Muerte/iam/avc a 12 m | 10%vs10.1% |
RESET 21 | 2012 | 3 vs12 m | 2117 | 55 | 82 | Muerte/iam/ts/revasc/sangrado 12 m | 4.7%vs4.7% |
EXCELLEN22 | 2012 | 6 vs12m | 1443 | 51 | 75 | Muerte/iam/revasc a 12 m. | 4.8%vs4.3% |
SCA: Síndrome coronario agudo. DES: Stent liberador de droga. IAM: infarto agudo de miocardio, AVC : evento cerebrovascular, TS: Trombosis de stent, STM: Sangrado clasificación TIMI, revasc:Revascularización de vaso culpable, sBARC: Sangrado clasificación BARC. Todos estos estudios concluyeron que la terapia dual de corta duración es no inferior a la terapia prolongada con respecto al punto final combinado mayor.
En el estudio Sócrates, de pacientes post evento cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria la utilización de ticagrelor 90 mg bid vs aspirina 100 mg durante 90 días de seguimiento, no fue superior para evitar eventos cardio y cerebrovasculares, ni proporcionó mayor riesgo de sangrado.14
Antagonistas de receptores de glicoproteina iib/iiia
Estos medicamentos se administran IV por cortos periodos de tiempo (24-48 hrs.) durante un SCA o una angioplastia coronaria, ya que previenen la agregación plaquetaria a través de la unión al receptor de fibrinógeno y factor de von Willebrand. En nuestro medio solamente contamos con el Tirofiban que se une reversiblemente a este receptor. Su efecto adverso más frecuente es el sangrado a través de los sitios de acceso arterial para angioplastía. Este efecto se ve disminuido cuando se utiliza acceso radial.
Un meta-análisis reciente verifica que a pesar de los avances recientes en el tratamiento del síndrome coronario agudo la utlización de los inhibidores de glicoproteina en este tipo de pacientes reduce los nuevos eventos hasta un mes post-intervención.15