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Revista Costarricense de Cardiología

versão impressa ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.21 no.1 San José Jan./Jun. 2019

 

Revisión

Drogas antiplaquetarias de utilización en Síndrome Coronario Agudo

Antiplatelet drugs used in Acute Coronary Syndrome

Jonathan Poveda Fernández1 

1Hospital San Juan de Dios Hospital Clinica Biblica. Costa Rica.

Resumen

Los medicamentos antiplaquetarios, representan el pilar del tratamiento farmacológico, en el síndrome coronario agudo.

Su utilización pronta y precisa, permiten ganar minutos importantes en la toma de decisiones de estos pacientes, que permitan una resolución cabal y de optimo pronostico. Esta pequeña y práctica revisión pretende destacar las características más importantes de cada uno de ellos, que ofrezca al clínico optimizar la decisión del medicamento que representa la mejor estrategia terapéutica, en el contexto individual de cada paciente. Para esto se presentan de manera resumida los estudios más recientes que comparan los diferentes agentes, durante el síndrome coronario, que permitan un manejo más individualizado del paciente.

Palabras clave:  1 Antiplaquetarios; 2. Aspirina.; 3. Clopidogrel; 4. Prasugrel; . Ticagrelor.

Abstract

Antiplatelet drugs represent the main pharmacologic treatment on an acute coronary syndrome. Its fast, and precise utilization allow us gain important minutes on de decision making process of this patients, that allows a fast resolution with optimal prognosis. This practical small review pretends to pinpoint the most important characteristics of each one of this drugs that allows the clinician get the best decision on with drug offers the best therapeutic strategy on the individual context of the patient. So we present a summary of the latest trials that compare this agents on acute coronary syndrome that allows individualization o the patient management.

Key words 1 Antiplatelet; 2. Aspirin.; 3. Clopidogrel; 4. Prasugrel; 5. Ticagrelor

Los antiplaquetarios suelen ser las drogas de elección para la prevención y tratamiento de la trombosis arterial. A continuación desarrollaremos algunos conceptos prácticos e importantes sobre la utlización diaria de estas drogas en pacientes con síndrome coronario agudo:

Aspirina

La aspirina, acetila la ciclooxigenasa -1, bloqueando la síntesis de tromboxano A2 e inhibiendo la activación y agregación plaquetaria, de manera irreversible, y durante toda la vida de la plaqueta (7-10 días). La profilaxis secundaria con aspirina, reduce la incidencia de un nuevo evento coronario o isquémico cerebral, o la necesidad de una nueva angioplastia o cirugía coronaria entre un 15-25%1-2. En solo un estudio randomizado en pacientes de cirugía no cardíaca, su uso no redujo la tasa de eventos cardiovasculares pero aumentó el riesgo de sangrado mayor. 3 La aspirina puede causar asma o anafilaxis en pacientes intolerantes.

Tienopiridinas

Las tienopiridinas, actúan a través de la unión al receptor de ADP P2Y12 en la superficie plaquetaria e inhibiendo la agregación por el periodo de vida de la plaqueta 7-10 días.

Clopidogrel

Clopidogrel es una prodroga que se convierte a su metabolito activo a través del citocromo CYP2C19. Esto genera un retardo en el inicio de su acción, que puede ser problemático en pacientes que requieren antiagregación rápida.

Los pacientes que concomitantemente toman inhibidores de bomba de protones (omeprazole, esomeprazole) pueden ver retardada la activación de la prodroga, ya que estos inhiben el CYP2C19. Estos pacientes deben probablemente utilizar pantoprazol o lansoprazole debido a que estos, utilizan otro citocromo. 4-5

Tabla 1: Drogas antiplaquetarias para uso en síndrome coronario agudo 

DROGA DOSIS USUAL AJUSTE RENAL EFECTO ANTIPLAQUETARIO
Aspirina 75-85 mg VO día No usar si AEC < 10 ml/min Irreversible 50-60% dializable
Clopidogrel 300-600 mg carga 75 mg /día VO Ninguno Irreversible
Prasugrel 60 mg dosis carga 10 mg /día VO Ninguno Irreversible
Ticagrelor 180mg dosis carga 90 mg /día VO Ninguno Reversible
Tirofiban 25 ug/kg IV en 3 min. Carga luego 0.15 ug/kg/hr Reducir dosis 50% si ACE menor a 60 ml/min Reversible Dializable.

La utilización de acceso radial para el tratamiento del SCA comparada con el acceso femoral en pacientes tratados con clopidogrel y aspirina, se asocia a una disminucion estadísticamente significativa de efectos adversos netos, principalmente a traves de la disminución de sangrados mayores en estos pacientes. 6 Asímismo la duración de la terapia dual más allá de un año después del síndrome coronario agudo, se asocia a mayor disminución de nuevos eventos cardiovasculares, pero conlleva un riesgo sustancialmente mayor de sangrados mayores o sangrados que comprometan la vida del paciente.7 (Tabla 2)

Prasugrel

El prasugrel no requiere del CYP2C19 para su activación.

Durante un síndrome coronario agudo el prasugrel junto a aspirina ha demostrado ser mas efectivo que la combinación clopidogrel y aspirina, para la prevención de un nuevo infarto de miocardio y la trombosis de stent, pero a la vez otorga un mayor riesgo de sangrados mayores y fatales.8

En un estudio de 7243 pacientes con SCA sin elevación del ST de manejo conservador (sin angioplastia coronaria), la utilización de prasugrel y asprina no confirió reducción de riesgo cardiaco, de IAM o evento cerebrovascular vs asprina y clopidogrel, a la vez, no aumentó el riesgo de sangrado severo, mayor o fatal. 9

El prasugrel esta contraindicado en pacientes con historia previa de evento cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria, y no se recomienda en pacientes mayores de 75 años a no ser que sean de alto riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, o IAM previo) dado que el riesgo de sangrado mayor y cerebrovascular es más alto y el beneficio menor en los pacientes mayores.

Ticagrelor

El ticagrelor pertenece al grupo de las ciclopentiltriazolopirimidinas, que se unen al mismo recepto de tienopiridinas ya descrito.10 En el estudio PLATO de pacientes con SCA, la combinación con aspirina fue más efectiva que clopidogrel y aspirina en prevenir muerte cardiovascular, pero se asoció a mayor riesgo de sangrado mayor, sangrados no asociados a cirugía coronaria o sangrado intracraneano fatal,11 el análisis post hoc demostró menos efectividad en los pacientes protocolizados en los Estados Unidos de América, probablemente debido a la utlización de dosis altas de aspirina concomitante (en promedio 300 mg).12

En el estudio PEGASUS con 21 162 pacientes seguidos por 33 meses, la administración de ticagrelor 90 mg bid y 60 mg bid luego de al menos un año del primer evento cardíaco, demostró una mayor disminución de la mortalidad cardíaca, nuevos eventos miocárdicos y cerebrovasculares con un riesgo aumentado de sangrado no fatal pero no de sangrados fatales o intraparenquimatosos cerebrales; estos sangrados fueron sustancialmente menos frecuentes con la dosis de 60 mg bid. 13

Tabla 2:  Estudios randomizados recientes que evaluan terapia dual de menos o más de 12 meses de duración 

Estudio año duración pacientes SCA(%) DES 2 gen. Punto primario combinado: % punto primario
ISAR-SAFE16 2015 6 vs 12 m. 4005 40 72 Muerte/iam/avc/ts/STM 9m 1,5%vs1.6%
ITALIC 17 2015 6 vs24m 1822 24 100 Muerte/revas/iam/avc/STM 12 m 1.6%vs1.5%
OPTIMIZE18 2013 3 vs12 m 3119 32 100 Muerte/iam/avc/s mayoar a 12 m 6.0%vs5.8%
SECURITY 19 2014 6 vs12m 1399 38 100 Muerte/iam/avc/ts/sBARC 12 m 4.5%vs3.7%
PRODIGY 20 2012 6 vs24 m 1970 75 50 Muerte/iam/avc a 12 m 10%vs10.1%
RESET 21 2012 3 vs12 m 2117 55 82 Muerte/iam/ts/revasc/sangrado 12 m 4.7%vs4.7%
EXCELLEN22 2012 6 vs12m 1443 51 75 Muerte/iam/revasc a 12 m. 4.8%vs4.3%

SCA: Síndrome coronario agudo. DES: Stent liberador de droga. IAM: infarto agudo de miocardio, AVC : evento cerebrovascular, TS: Trombosis de stent, STM: Sangrado clasificación TIMI, revasc:Revascularización de vaso culpable, sBARC: Sangrado clasificación BARC. Todos estos estudios concluyeron que la terapia dual de corta duración es no inferior a la terapia prolongada con respecto al punto final combinado mayor.

En el estudio Sócrates, de pacientes post evento cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria la utilización de ticagrelor 90 mg bid vs aspirina 100 mg durante 90 días de seguimiento, no fue superior para evitar eventos cardio y cerebrovasculares, ni proporcionó mayor riesgo de sangrado.14

Antagonistas de receptores de glicoproteina iib/iiia

Estos medicamentos se administran IV por cortos periodos de tiempo (24-48 hrs.) durante un SCA o una angioplastia coronaria, ya que previenen la agregación plaquetaria a través de la unión al receptor de fibrinógeno y factor de von Willebrand. En nuestro medio solamente contamos con el Tirofiban que se une reversiblemente a este receptor. Su efecto adverso más frecuente es el sangrado a través de los sitios de acceso arterial para angioplastía. Este efecto se ve disminuido cuando se utiliza acceso radial.

Un meta-análisis reciente verifica que a pesar de los avances recientes en el tratamiento del síndrome coronario agudo la utlización de los inhibidores de glicoproteina en este tipo de pacientes reduce los nuevos eventos hasta un mes post-intervención.15

Referencias

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Recibido: 12 de Febrero de 2019; Aprobado: 23 de Mayo de 2019

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