Introducción

Los avances en la terapéutica contra el cáncer y el con secuente aumento de la sobrevida en los pacientes oncoló gicos han convertido a las complicaciones relacionadas a los tratamientos en un tema de sumo interés. Si bien la principal causa de toxicidad a nivel cardíaco suelen ser fármacos qui mioterápicos, la radioterapia ejercida sobre el tórax adquiere un papel relevante tanto por su frecuencia de aparición como por sus potenciales efectos en cuanto a morbimortalidad, afectando a múltiples estructuras e incluyendo un amplio es pectro de manifestaciones clínicas.

A pesar del importante desarrollo que ha experimenta do el campo de la cardio-oncología en los últimos años, aún resta dilucidar varios aspectos sobre la cardiotoxicidad de los tratamientos oncológicos. Se presenta a continuación el caso de un paciente con múltiples complicaciones cardiovascula res derivadas de la aplicación de radioterapia sobre el tórax.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 43 años de edad, sin fac tores de riesgo cardiovascular, con antecedente de linfoma de Hodgkin (LH) hace 20 años que requirió tratamiento qui mioterápico con esquema CHOP (ciclofosfamida, adriamici na, vincristina y prednisona) asociado a radioterapia. Libre de enfermedad oncológica en la actualidad.

Comenzó a referir disnea progresiva en clase funcional II-III, por lo que consultó en varios centros de salud, cum pliendo múltiples esquemas antibióticos por sospecha de infección respiratoria. Ante la falta de mejoría clínica acudió a nuestra institución, presentando a su ingreso signos clíni cos de insuficiencia cardíaca. A la auscultación se identificó un tercer ruido con cadencia de galope asociado a un soplo mesosistólico en foco aórtico con irradiación a cuello y un ro lido mesodiastólico con refuerzo presistólico a nivel de la vál vula mitral. En el electrocardiograma (Figura 1) se evidenció taquicardia sinusal asociada a signos de agrandamiento de cavidades izquierdas. La radiografía de tórax (Figura 2) pre sentó un patrón de hipertensión venocapilar y por análisis de laboratorio se encontraron valores elevados de péptido natriurético (BNP). Se decidió realizar tratamiento con diu réticos endovenosos, tras lo cual el paciente evolucionó con mejoría sintomática.

Posteriormente fue estudiado con ecocardiograma Doppler transtorácico y transesofágico, donde se observó dilatación severa de la aurícula izquierda, función sistólica bi ventricular conservada, estenosis mitral severa no reumática, insuficiencia mitral moderada, enfermedad aórtica modera da e insuficiencia tricuspídea leve, con presión sistólica esti mada en arteria pulmonar de 54 mmHg. (Figuras 3 y 4)

El cuadro clínico fue interpretado como cardiotoxicidad inducida por radioterapia. En plan de resolución quirúrgica se realizó coronariografía que evidenció lesión severa en tronco de coronaria izquierda, con el resto de la anatomía sin lesio nes obstructivas significativas. (Figura 5)

Se realizó reemplazo valvular mitral y aórtico mecáni co con cirugía de revascularización miocárdica. Durante el procedimiento quirúrgico se constató engrosamiento pe ricárdico compatible con fibrosis secundaria a radioterapia. (Figura 6)

Evolucionó favorablemente sin complicaciones en el postoperatorio. Egresó en forma asintomática.

Figura 1 Electrocardiograma de ingreso. Se observa ritmo sinusal a 95 latidos por minuto. Signos de agrandamiento auricular y ventricular izquierdos con sobrecarga sistólica.  

Figura 2 Radiografía de tórax de ingreso con igualación de flujos, índice cardiotorácico conservado, hilios pulmonares congestivos y signos de agrandamiento auricular izquierdo. 

Figura 3 Estenosis mitral severa (gradiente medio de 15 mmHg; área valvular mitral 0,9 cm²) e insuficiencia mitral moderada (ore 0,35 cm²). Dilatación severa de la aurícula izquierda. Rigidez de la porción proximal de ambas valvas mitrales que produce una estenosis severa (gradiente medio de 15 mmhg; avm 0,9 cm²) e insuficiencia mitral moderada (ore 0,35 cm²). 

Figura 4 Izquierda: nsuficiencia aórtica moderada (vena contracta de 5 mm, relación jet/tracto de salida del ventrículo izquierdo de 35%, tiempo de hemipresión de 350 mseg). Derecha: Se evidencia un engrosamiento con aumento de la ecogenicidad en las valvas aórticas, fibrosa mitroaórtica y porción proximal de valvas anterior y posterior mitrales. 

Figura 5 Vista oblicua anterior izquierda caudal de la coronariografía donde se observa tronco coronario izquierdo con lesión severa ostial con compromiso de nacimiento de arteria descendente anterior y circunfleja. 

Figura 6 A: Se observa pericardio despulido con engrosamiento compatible con afección por radioterapia. B: Posicionamiento de válvula protésica mecánica a nivel aórtico. 

Discusión

Existe abundante evidencia que vincula la radioterapia ejercida sobre el tórax con el desarrollo de enfermedad car diovascular. Los tumores más frecuentemente relacionados comprenden principalmente el linfoma de Hodgkin, el cán cer de pulmón o el cáncer de mama.²

En lo que respecta a las complicaciones cardiovascula res, el LH es el tumor mediastínico más estudiado, ya que es el prototipo de enfermedad maligna de aparición temprana con mejores tasas de sobrevida a largo plazo, alcanzando hasta un 80% a los 10 años con tratamiento médico.³

Los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de cardiotoxicidad comprenden ciertas características del ré gimen instaurado, así como factores propios del paciente. Dentro de los primeros se encuentra el uso concomitante de quimioterápicos cardiotóxicos (como antraciclinas y trastuzu mab), dosis totales aplicadas mayores a 30-35 unidades Grey (o dosis por fracción superiores a 2 unidades Grey) y un gran porcentaje del corazón irradiado. Dentro de los segundos se destacan la presencia de factores de riesgo cardiovasculares asociados en cada caso individual y la exposición a edad jo ven, lo cual permite una manifestación tardía del daño.¹

En el aparato cardiovascular, varias son las estructuras comprometidas. El curso clínico de la cardiotoxicidad me diastínica puede ser silente o provocar síntomas tanto en forma aguda como tardía. En aquellos sujetos que alcanzan la remisión oncológica, las complicaciones cardiovasculares a largo plazo comprenden la principal causa de muerte, siendo la enfermedad coronaria la más prevalente. Se estima que los pacientes con irradiación torácica tienen entre 2 y 7 veces más chances de padecer esta última que la población general.⁴

A nivel vascular, la toxicidad por radiación provoca es trechez luminal como consecuencia de la proliferación fi broblástica, depósito de colágeno y fibrosis. Existe a su vez disfunción endotelial, la cual asociada a la presencia de facto res de riesgo cardiovascular contribuye a acelerar el proceso aterosclerótico. Uno de los principales mecanismos de daño sería la producción de radicales libres, con un aumento en la secreción de citoquinas proinflamatorias. La permeabilidad capilar se encuentra incrementada generando vasodilatación y eritema. Sin embargo, existe una menor actividad de la Óxi do nítrico sintetasa (ONs) con la consecuente pérdida de la ca pacidad de autorregulación en el flujo sanguíneo coronario.⁵ Por otro lado, un aumento en la liberación de factor de Von Willebrand favorece la presencia un estado protrombótico.⁶

En las arterias epicárdicas se puede producir tanto en fermedad aterosclerótica como no ateroesclerótica. Su curso suele ser asintomático durante un largo período (15-20 años desde el tratamiento) pudiendo manifestarse luego en forma de cardiopatía isquémica estable. Con menor frecuencia pue den existir complicaciones como ser el espasmo coronario o accidente de placa con la consecuente trombosis aguda, siendo el síndrome coronario agudo o la muerte súbita la manifestación inicial. Las arterias más comprometidas son la descendente anterior en el tratamiento del cáncer de mama izquierdo y el tronco de la coronaria izquierda, arteria circun fleja y coronaria derecha tras la terapéutica del linfoma de Hodgkin. Generalmente las lesiones son largas, más proxima les, lisas, concéntricas y tubulares.⁷

El tamizaje se realiza por medio de pruebas evocadoras de isquemia a los cinco años en pacientes mayores de 45 años y a los 10 años si la edad es inferior. En pacientes con factores de riesgo cardiovascular asociados se justificaría una búsqueda más temprana.⁸

La radiación puede producir vasculopatía por encima del arco aórtico, generando estenosis carotidea significativa hasta en un 30 a 50% de los casos, desembocando en el peor escenario en accidente cerebro vascular. La evaluación por medio de Doppler de vasos de cuello permite identificar el estadio inicial y aplicar una estrategia terapéutica más agre siva sobre los factores de riesgo cardiovascular. Este debe realizarse en pacientes con signos o síntomas de accidente cerebro vascular o accidente isquémico transitorio, vasculo patía en cualquier lecho arterial o presencia de al menos un factor de riesgo cardiovascular.⁹

A nivel del músculo cardíaco y el pericardio existe depó sito de colágeno y fibrosis. Esta última alcanza hasta un 70% de los casos en pacientes con desarrollo de cardiotoxicidad por radioterapia¹⁰. La fibrosis mediastínica puede dificultar el abordaje ante una eventual cirugía.

La pericarditis constrictiva secundaria a radiación sue le observarse luego de 10 años en hasta una quinta parte de los pacientes, y sus tasas de sobrevida son menores en comparación con otras etiologías. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la patología restrictiva, siendo el mismo dificultoso por encontrarse solapamiento de ambos cuadros post-radioterapia. La evaluación con resonancia magnética cardíaca y tomografía computada de tórax puede ayudar a detectar calcificación y engrosamiento pericárdico.

La miocardiopatía puede cursar con disfunción diastólica asociada a restricción, o con dilatación ventricular y fracción de eyección disminuida, siendo la primera la forma de pre sentación más frecuente.^11,12

En cuanto al desarrollo de enfermedad valvular signifi cativa se estima una incidencia a 20 años de un 8%, siendo las más frecuentes la estenosis aórtica y la insuficiencia mi tral.³ A nivel aórtico es común encontrar fibrosis y calcifica ción de la válvula y la raíz, con un aumento en la densidad ecocardiográfica. En el aparato valvular mitral, el mecanismo de regurgitación más común suele ser la fibrosis y la rigidez de las porciones proximales de la valva anterior, respetando las comisuras, lo cual permite distinguir esta etiología de la enfermedad reumática.^13,14 La presencia de afección valvular debe pesquisarse con el examen ecocardiográfico luego de 10 años posteriores a la exposición, con un control periódico cada 5 años.¹⁵

La fibrosis del sistema de conducción puede producir al teraciones del ritmo cardíaco y bloqueos de la conducción.

Las medidas para minimizar la toxicidad inducida por radioterapia deben iniciarse de manera previa, identifican do a aquellos pacientes de elevado riesgo cardiovascular, seleccionando cuidadosamente las dosis de radiación a uti lizar, el volumen cardíaco irradiado y el uso de quimioterá picos cardiotóxicos adyuvantes. El seguimiento conjunto con el médico cardiólogo debe realizarse de manera sos tenida para una temprana detección y tratamiento de la afección cardiovascular.¹⁶

Conclusión

De aquellos sobrevivientes a patologías malignas del tórax que hayan recibido terapia con radiación, 9 de cada 10 presentará anomalías estructurales asintomáticas y una cuarta parte desarrollará algún grado de enfermedad cardio vascular con repercusión clínica a diez años. Esto convierte a la cardiotoxicidad inducida por radioterapia en un tema de relevancia en la actualidad.

El conocimiento de sus potenciales efectos tóxicos y de los factores predisponentes debe ser tenido en cuenta a la hora de seleccionar la estrategia de tratamiento en cada caso individual. Resulta fundamental generar intervenciones con el objeto de reducir el potencial efecto dañino, así como la conformación de equipos multidisciplinarios que aseguren marcos de seguimiento y vigilancia de la aparición de com plicaciones tanto durante el tratamiento como a largo plazo.