Introducción

La insuficiencia cardiaca es una patología que genera una alta mortalidad en los pacientes de mayor edad y con diferentes comorbilidades independientemente de la fracción de eyección que curse el paciente, debido a esto se desarrollaron estudios basados en medicamentos que demostraran beneficios en esta patología, por lo cual surgió un enfoque diferente con respecto a la fisiopatología principalmente de la neprilisina la cual genera degradación de los péptidos natriureticos y no permite la acción beneficiosa de estos. A partir de este punto se desarrolla un nuevo medicamento combinado que inhibe en conjunto la neprilisina y al receptor de angio tensina II. En el estudio PARADIGM-HF se compara este nuevo medicamento llamado sacubitril/valsartan con enalapril y genera resultados positivos en la disminución de la mortalidad por causas cardiovasculares y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

Con respecto a la fisiología del sistema de péptidos natriureticos, el ANP (péptido natriuretico auricular) es sintetizado como Pre-proANP en las auriculas a partir de la cual se forma proANP donde al ser secretado y por medio de la enzima corina es procesado y genera un péptido N-terminal el cual es inactivo y posterior forma NT-proANP y ANP, en la insuficiencia cardiaca la corina se encuentra disminuido y por ende se elevan los niveles de ANP. Este proceso es generado debido a estiramiento de la pared auricular resultante del aumento del volumen intravascular o presión transmural cardiaca por la angiotensina y endotelina¹.En relación al BNP (péptido natriuretico cerebral) es sintetizado como pre-proBNP en los ventrículos cardiaco, posteriormente se forma proBNP, y por medio de las enzimas corina y furina se libera NT-proBNP y una hormona biológicamente activa BNP, esto es debido al estrés de la pared ventricular. En última instancia el CNP (péptido natriuretico tipo C) es expresado a altas con centraciones a nivel del endotelio vascular. El CNP es sintetizado como pre-proCNP y pasa a formar proCNP y por ultimo genera NT-pro CNP y CNP¹.

La acción de los péptidos natriureticos están mediados por su unión a 3 tipos de receptores, dos funcionales y uno de aclaramiento, los funcionales son el NPR-A (receptor del péptido natriurético tipo A) enlaza tanto ANP y BNP pero con preferencia al ANP^1-2. El péptido natriuretico tipo C es el ligando para el NPR-B(receptor del péptido natriuretico tipo B), el NPR-C (receptor del peptido natriuretico tipo C)está involucrado con la internalización a nivel celular de los péptidos tipo A, B y C y en el aclaramiento y degradación fisiológica de los péptidos¹.Los peptidos tipo A y B activan la guanilato ciclasa generando una elevación de GMP cíclico intracelular y así producen vasodilatación, disminución de la fibrosis e hipertrofia miocárdica, aumento de la natriuresis y la diuresis. La degradación de los péptidos natriureticos se debe a dos mecanismos principales: 1) un mecanismo fisiológico mediado por el receptor del péptido natriuretico tipo C (NPR-C) y 2) la neprilisina que participa en la degradación de péptidos en presencia de insuficiencia cardiaca¹.La importancia de los péptidos en la insuficiencia cardiaca se debe a la actividad que ejercen contrarrestando los efectos de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema ner vioso simpático en relación a los receptores adrenérgicos alfa y beta a nivel cardiaco.

Con respecto a la neprilisina es una enzima unida a la membrana celular encargada de la degradación de sustancias y péptidos vasoactivos endógenos expresado en células. La neprilisina cataliza sustancias y péptidos vasodilatadores entre los cuales se encuentran los péptidos natriureticos tipo A,C y B. Presenta mayor afinidad por péptido natriurético tipo A y tipo C, Angiotensina I y II, y presenta menor afinidad por BNP, endotelina y bradicinina^1-3.La inactivación de los péptidos natriureticos por parte de la neprilisina que establece una cripta al involucrar la entrada de péptidos y es capaz de degradarlos sin embargo cataliza en mayor proporción al péptido natriurético tipo A y C y en menor proporción al tipo B. La importancia de la inhibición en la actividad de la neprilisina sobre las sustancias vasoactivas las cuales potencian sus efectos en la insuficiencia cardiaca crónica⁵.

El estudio PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor) with ACEI (Angiotensin-Converting- Enzyme Inhibitor) to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) consistía en un ensayo doble ciego, randomizado se asignó al azar 8442 pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional II, III o IV y una fracción de eyección del 40% o menos para recibir sacubitril/valsartan (a una dosis de 200 mg dos veces al día) o enalapril (a una dosis de 10 mg dos veces al día), además de la terapia recomendada. El desenlace primario consistió en mortalidad por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca, pero el estudio se diseñó para detectar una diferencia en las tasas de mortalidad por causas cardiovasculares. A continuación, se mencionan los criterios tanto de inclusión (cuadro 1) como de exclusión (cuadro 2).

Con respecto a los resultados en mortalidad por causas cardiovasculares y hospitalización por insuficiencia cardiaca en el grupo de sacubitril/valsartan fue un 21,8% y en el grupo de enalapril 26,5%. El total en la mortalidad 13,3% y un 16,5% por causas cardiovasculares respectivamente. Las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca 12,8% con sacubitril/valsartan y un 15,6% con enalapril. Con respecto a la mortalidad por cualquier causa un 17,0% y un 19,8% respectivamente.⁹ Gráfico 1.

En relación con la seguridad con el uso de los fármacos un 12,0% se retiraron del estudio por algún evento adverso entre los cuales fueron hipotensión, hiperkalemia, disfunción renal, tos. En comparación entre sacubitril/valsartan y enalapril que descontinuaron el estudio con respecto a eventos adversos un 10,7% y un 12,3% respectivamente o debido a un empeoramiento renal 0,7% y 1,4%. La hipotensión en comparación entre sacubitril/valsartan y enalapril resulto en un 14,0% y 9,2% respectivamente. Los niveles elevados en creatinina un 3,3% y un 4,5% respectivamente. En hiperkale mia un 16,1% y un 17,3% respectivamente.⁹

Características farmacocinéticas y farmacodinamicas de sacubitril/valsartan:

En relación a la farmacocinética sacubitril/valsartan se disocia y se convierte adicionalmente por esterasas al inhibidor activo de la neprilisina LBQ657. Entre un 52% a 68% de sacubitril se excreta en la orina y 37% a 48% en las heces, en ambos casos principalmente como LBQ657, en el caso de valsartan el 86% de sus metabolitos se excretan en las heces. Valsartán, sacubitril y LBQ657 tienen media vida media de eliminación de 9,9, 1,4 y 11,5 horas, respectivamente. Aproximadamente 94% a 97% de valsartán, sacubitrilo y LBQ657 están unidos a proteínas plasmáticas^6-7.Con respecto a la farmacodinamia del sacubitril se metaboliza in vivo a la entidad activa LBQ657 que inhibe la neprilisina, una metaloproteasa que es parcialmente responsable de la degradación de los péptidos vasoactivos, incluyendo los péptidos natriuréticos A,B y C y bradiquinina, entre otros péptidos^7-8.

Subestudios y análisis a partir del PARADIGH-HF:

Posterior a los resultados beneficiosos que mostro el PARADIGM-HF en relación con la disminución en mortalidad por causas cardiovasculares y hospitalización por insuficiencia cardiaca, a partir de ese estudio se realizaron subestudios y análisis sobre el efecto de sacubitril/valsartan en presión arterial sistólica, función renal, diabetes mellitus tipo 2, hiperkalemia, en el adulto mayor, mortalidad, entre otros.

Efecto y seguridad del sacubitril/valsartan en mortalidad:

En base al PARADIGM-HF la mortalidad en el grupo de sacubitril/valsartan fue un 17,0% en comparación con enalapril un 19,8%, las características basales de los pacientes en mortalidad por insuficiencia cardiaca, por causas cardiovasculares y por cualquier causa y muerte súbita. Cuadro 3. Del 80% de la muertes en total, por causas cardiovasculares en el grupo de sacubitril/valsartan un 13.8% y en el grupo enalapril un 16.5%, un 14,8% en general a muertes no cardiovasculares, en el cual un 2,8% corresponden al grupo de sacubitril/ valsartan y un 2,5% en el grupo de enalapril. Con respecto a mortalidad por causas específicas de acuerdo al tratamiento utilizado, la mayoría de las muertes fueron súbitas un 44,8% y relacionados a insuficiencia cardiaca un 26,5%. De estas muertes un 33,2% experimentaron hospitalización previo a muerte, sin embargo se demostró una reducción con sacubitril /valsartan en comparación con enalapril en relación al empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.⁹

En un análisis sobre el riesgo de progresión clínica en pacientes con insuficiencia cardíaca con el uso de sacubitril/valsartan en comparación con enalapril se evaluo el efecto de ambos fármacos sobre el deterioro clínico en estos pacientes. Se analizaron siete condiciones¹³. Cuadro 4

Con respecto a los resultados menos pacientes tratados con sacubitril/valsartan en comparación con enalapril necesitaron intensificación del tratamiento médico por insuficiencia cardíaca o visitas al departamento de emergencias por empeoramiento de insuficiencia cardíaca, menos pacientes fueron evaluados y tratados en el servicio de emergencias por descompensación de insuficiencia cardíaca pero dados de alta sin ingreso hospitalario en el grupo de sacubitril/valsartan en comparación con el grupo de enalapril. En el departamento de urgencias el grupo de sacubitril/valsartan tuvo una tasa de visitas de 30% menos que el grupo de enalapril. Pocos pacientes fueron hospitalizados por insuficiencia cardiaca, por causa cardiovascular o por cualquier causa en grupo de sacubitril/valsartan en comparación con enalapril. También se demostró menos probabilidad de hospitalización en una ocasión o en varias ocasiones con sacubitril/valsartan en comparación con enalapril¹³. Gráfico 2.

Con respecto a hospitalizaciones por cualquier causa se demostró con sacubitril/valsartan un 15,6% menos en comparación con enalapril, 16,0% menos hospitalizaciones por causas cardiovasculares y un 23,0% menos admisiones por insuficiencia cardiaca en comparación con enalapril. En el grupo de sacubitril/valsartan un 18% menos de estancia en la unidad de cuidados intensivo y un 31% de menos probabilidad de recibir agentes inotrópicos y un 22% menos probabilidad de recibir un dispositivo implantable¹³.

Factores asociados con la falta de cumplimiento durante el Período de ejecución antes de la aleatorización.

Durante el periodo de ejecución antes de la aleatorización en el estudio PARADIGM-HF, los factores en los pacientes que discontinuaron el estudio antes de la aleatorización, per tenecían al continente europeo, asociado a mayor edad, sexo femenino, síntomas severos de insuficiencia cardiaca, datos de isquemia cardíaca, presión arterial sistólica disminuida, tasa de filtración glomerular estimada disminuida, nive les elevados de péptidos natriuréticos, y alta frecuencia del uso de terapia de resincronización cardiaca y del dispositivo implantable cardioversión/desfibrilador¹⁴. Los predictores de abandono durante el período de rodaje fueron presión arterial disminuida, niveles elevados de péptidos natriureticos, tasa de filtración glomerular estimada disminuida¹⁴. El uso de sacubitril/valsartan en comparación con enalapril en relación a la interrupción del estudio antes de la asignación de la aleatorización, en la fase de ejecución. Los eventos adversos en los pacientes que discontinuaron el tratamiento se encuentran la hipotensión, la hiperkalemia y empeoramiento de la función renal. Gráfico 3.

El efecto de sacubitril/valsartan en la función renal:

En el PARADIGM-HF dentro de las características basales de los pacientes cursaron con una media en la tasa de filtración glomerular de 67 ml/min/1,73 m2 y un 36% con insuficiencia renal crónica⁹.

Se documentó una disminución de 0,14 ml/min/1,73m2en el grupo de enalapril y un 0,11 ml/min/1,73m2 en el grupo de sacubitril/valsartan, por lo cual se evidencio un efecto similar entre ambos grupos de tratamientos al no aumentar la disfunción renal en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, también se demostró con sacubitril/valsartan una reducción en la progresión de la tasa de filtración glomerular estimada y una reducción en el riesgo del desenlace primario en pacientes con o sin enfermedad renal crónica en comparación con enalapril¹⁵.

Los niveles elevados de creatinina/albumina estuvieron asociados a mayor mortalidad cardiovascular y de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en ambos tratamientos. El efecto de sacubitril/valsartan sobre el desenlace primario del estudio PARADIGM-HF no se modificó en relación al estado de albuminuria al igual que en mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad por todas las causas. A pesar del incremento de relación creatinina/albumina en un 0.30 mg/mmol con el sacubitril/valsartan en comparación con el enalapril, este aumento fue temprano y estable durante el curso del tiempo del estudio, y principalmente impulsado por un cambio a la microalbuminuria¹⁶.En insuficiencia renal leve, moderada o grave la concentración máxima de LBQ657 aumentaron, pero no los de valsartan, lo que sugiere la necesidad de una dosis inicial más baja en pacientes con insuficiencia renal. En relación con el uso de sacubitril/valsartan en las diferentes etapas de insuficiencia renal. Cuadro 5.

Efecto del sacubitril/valsartan en pacientes con diabetes mellitus tipo 2:

En el PARADIGM-HF los pacientes cursaron con un 35% de diabetes mellitus tipo 2 y un 65% sin diagnóstico establecido de diabetes mellitus tipo 2, el cual un 26% de pacientes cursaban con hemoglobina glicosilada menor a 6%, un 26% del total cursaban entre 6% y menos de 6,5% y un 13% del total cursaban mayor a 6,5%⁹. La presencia de diabetes me llitus tipo 2 en el grupo de sacubitril/valsartan fue un 34,7% y un 34,6% en el grupo de enalapril. Con respecto a la fre cuencia en el desenlace primario y mortalidad por todas las causas fue menor en pacientes con hemoglobina glicosiladas normales. En el grupo de pacientes con prediabetes el riesgo de desenlace primario fue significativamente mayor y un riesgo más alto en pacientes con diabetes no diagnosticado y con diabetes conocida, por ende en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen mayor riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca que en aquellos que no cursan con la enfermedad¹⁷.

El efecto de sacubitril/valsartan en pacientes normo glicémicos, prediabetes y diabetes tipo 2 demostró reducir el desenlace primario en comparación con enalapril. En las diferentes categorías del estado glicémico se demostró la superioridad de sacubitril/valsartan¹⁷. Los eventos adversos como la disfunción renal y la hiperkalemia fueron los eventos más frecuentes en pacientes con diabetes mellitus comparados con pacientes normoglicémicos en el grupo de enalapril, sin embargo, estos eventos fueron menos comunes en el grupo de sacubitril/valsartan en todas las categorías de hemoglobina glicosilada. En conclusión el uso de sacubitril/ valsartan beneficia a pacientes independientemente de su estado glicémico¹⁷.

En otro análisis sobre el uso de sacubitril/valsartan y enalapril en pacientes diabéticos aproximadamente 3 778 de los pacientes con una media de hemoglobina glicosilada de 7,4% y un seguimiento de tres años. En el primer año se demostró una disminución de hemoglobina glicosilada en el grupo de sacubitril/valsartan de un 0,26% en comparación de un 0,16% en el grupo de enalapril. Con respecto a los niveles de hemoglobina glicosilada y el seguimiento por tres años en cada tratamiento en el grupo de sacubitril/valsartan y en el grupo de enalapril.^18-19. Gráfico 4.

El porcentaje de los pacientes que iniciaron insulina en el grupo de sacubitril/valsartan fue un 7% y en el grupo de enalapril un 10%, también se demostró una reducción en el uso de antihiperglicemantes orales con sacubitril/valsartan¹⁸.

En relación a los mecanismos propuestos en el mejoramiento del control glicémico con sacubitril/valsartan al inhibir la neprilisina aumenta los niveles de péptidos natriureticos y como consecuencia aumenta la sensibilidad de insulina, el metabolismo de la insulina, aumenta la capacidad de oxidación muscular, aumenta los niveles de bradicinina, aumenta la sensibilidad de insulina, aumento de análogos GLP-1 efecto antihiperglicemiante, aumento del GMP cíclico en musculo esquelético la cual produce vasodilatación, disminuye la actividad de dpp4 aumentando la función de la célula beta. El bloqueo del receptor AT1 de la angiotensina II aumenta la sensibilidad a la insulina²⁰.

Efecto a nivel de presión arterial:

El efecto de sacubitril/valsartan por cuatro meses sobre los niveles de la presión arterial sistólica en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, se dividieron los pacientes de acuerdo a los niveles de presión arterial sistólica en cinco categorías, menor a 110mmHg, entre 110 mmHg y menor a 120 mmHg, entre 120 mmHg y menor a 130 mmHg, entre 130 mmHg y menor a 140 mmHg y mayor a 140 mmHg y se determinó la relación en los des enlaces primarios y la presión arterial sistólica. Los valores de presión arterial sistólica a los cuatro meses en el grupo de sacubitril/valsartan presentaron reducciones de 4 a 6 mmHg en comparación con enalapril²¹.

Los resultados entre los desenlaces cardiovasculares y las categorías de presión arterial sistólica demostraron que el riesgo fue menor en los distintos desenlaces cardiovasculares en las categorías en las presiones arteriales sistólicas elevadas. El riesgo de mortalidad en todas las causas, por causas cardiovasculares y hospitalizaciones por falla cardiaca fue mayor en pacientes con presiones arteriales sistólicas muy dismi nuidas²¹. En las distintas categorías de presiones arteriales se demostró un beneficio en los desenlaces cardiovasculares por parte del sacubitril/valsartan en comparación con enalapril. Se presentaron mayores eventos de desenlaces en mortalidad (cardiovasculares y por todas las causas) y de hospitalización por insuficiencia cardiaca con mayor frecuencia en las categorías de presiones arteriales sistólicas más bajas²¹.

En relación a la seguridad del tratamiento asignado en las distintas categorías de presiones arteriales sistólicas el evento adverso de mayor frecuencia fue la hipotensión sin tomática²¹.Con respecto a la reducción de la dosis o discontinuación del tratamiento fue más frecuente con sacubitril/ valsartan en presiones arteriales con valores más bajas²¹.

En base a los resultados del desenlace primario en las distintas categorías de la presión arterial con el uso de sacubitril/ valsartan y enalapril.²¹ Gráfico 5.

Eficacia de sacubitril/valsartan en comparación con enalapril con dosis metas bajas

En el subanalisis el 43% en el grupo de enalapril y el 42% en el grupo de sacubitril/valsartan demostró una reducción de la dosis en cualquier momento de la aleatorización del estudio. Las variables que influyeron en la reducción de la dosis fueron la edad, empeoramiento en la clase funcional, elevación de los niveles de creatinina y de péptidos natriureticos. Los predictores de la reducción de dosis se encuentran altos niveles de creatinina, elevación de NT-Pro bnp, elevación de la frecuencia cardiaca, edad avanzada y disminución en la presión arterial sistólica. La titulación de la dosis debido a hipotensión e hiperkalemia fue mayor en los pacientes del grupo de sacubitril/valsartan en comparación con el enalapril. Cualquier reducción de la dosis, independientemente de la asignación del tratamiento, se asoció con un mayor riesgo subsiguiente del evento primario, sin embargo en el grupo de sacubitril/valsartan se demostraron menores eventos en relación a desenlaces primarios comparado con enalapril²².

Las causas por las cuales se realizó la reducción y titulación de la dosis en los grupos de tratamiento fueron principalmente la hipotensión, tos, hiperkalemia y disfunción renal²² Gráfico 6. El desenlace primario fue menor en pacientes que utilizaron dosis mayores en comparación con cualquier reducción de la dosis. Con respecto a los eventos primarios antes y después de la reducción de la dosis del fármaco se mostró beneficio de sacubitril/valsartan y se de mostró mayores beneficios con sacubitril/valsartan en comparación con enalapril con dosis máximas, dosis medias y menores al 50% de la dosis²².En relación a la administración de dosis más bajas y desenlaces primarios fueron menores en el grupo de sacubitril/valsartan en comparación con dosis menores de enalapril ²².

Iniciación de sacubitril/valsartán en la insuficiencia cardíaca: resultados de TITRATION, una comparación aleatorizada doble ciego de dos regímenes de uptitration

En este análisis se evaluó la seguridad y tolerabilidad del inicio y titulación de sacubitril/valsartan en dosis desde 50mg dos veces al día hasta 200 mg dos veces al día en un tiempo de 3 y 6 semanas en pacientes con insuficiencia cardiaca cró nica con fracción de eyección reducida²³.

El tratamiento se inició con un período corto, abierto, de 5 días durante los cuales los pacientes recibieron sacubitril/valsartan a una dosis de 24/26 mg dos veces al día. Los pacientes que utilizaban un enalapril se suspendía y 36 horas posteriores se iniciaba con sacubitril/valsartan, los pacientes ingresaban a la siguiente etapa de acuerdo con los criterios de inclusión como niveles de potasio menores a 5,4 mmol/L, tasa de filtración glomerular estimada mayor a 30 ml/ min/1.73m2, hipotensión no sintomática, niveles de presión arterial sistólica mayor a 95 mmHg. Esto fue seguido por doble aleatorización por 3 semanas denominado como régimen condensado con dosis 100 mg al día y 3 semanas después se titulaba la dosis a 400 mg al día, y por 6 semanas denominado régimen conservativo se iniciaba con dosis de 50 mg al día, 3 semanas posterior se titulaba a dosis de 200 mg al día y luego a 400 mg al dia.²³

Dentro del estudio se evaluó dos objetivos principales, la tolerabilidad en los dos regímenes en cuanto al inicio y titulación de la dosis por parte del fármaco, y fue evaluado en base al número de pacientes que experimentaban eventos adversos como la hipotensión, la hiperkalemia, y disfunción renal. El segundo objetivo se evaluó el éxito del tratamiento definido con el número de pacientes que lograban mantener dosis de 200 mg dos veces al día sin interrupción de la dosis o sin disminución de la dosis por las 12 semanas de seguimiento y lograban la tolerabilidad los pacientes en dosis utilizadas a 200 mg dos veces al día por al menos 2 semanas sin interrupción de las dosis²³.

En base a los resultados se tamizaron 681 pacientes de los cuales 540 entraron al rodaje por 5 días y 538 recibieron al menos una dosis de 50 mg de sacubitril/valsartan, 429 pacientes lograron terminar el estudio tomando el medicamento. Con respecto a la tolerabilidad con los dos regímenes en relación con los eventos adversos como la hipotensión, disfunción renal y la hiperkalemia.²³ Gráfico 7.

Efecto de sacubitril/valsartan en la hiperkalemia e hiperkalemia severa:

En el subestudio en relación al efecto de sacubitril/ valsartan en comparación con enalapril al desarrollo de hiperkalemia e hiperkalemia severa durante el tratamiento con antagonistas del receptor de mineralocorticoide, el cual se utiliza en el tratamiento crónico de insuficiencia cardiaca como tercera línea en pacientes que cursen sintomáticos en conjunto con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un beta bloqueador. Sin embargo los eventos adversos del antagonista de receptor de mineralocorticoide principalmente la hiperkalemia en especial en los pacientes con insuficiencia renal crónica. En el estudio PARADIGM-HF el uso de los antagonista de receptores de mineralocorticoides en el grupo de sacubitril/valsartan fue un 54,2% y un 57,0% en el grupo de enalapril²⁴.

Con respecto a los resultados se demostró menor frecuencia de hiperkalemia con sacubitril/valsartan con o sin uso de antagonistas de receptores de mineralocorticoides, al igual que en hiperkalemia severacon el uso de sacubitril/ valsartan, en comparación con enalapril²⁴. Gráfico 8.

Esto sugiere que el uso de sacubitril/valsartan junto al antagonista de receptores de mineralocorticoide podría atenuar el incremento de los niveles de potasio, por consiguiente las frecuencias del aumento de niveles de potasio es más común con la combinación de enalapril junto al MRA, esto indica que el uso de sacubitril/valsartan puede aumentar la seguridad y la tolerabilidad del antagonista de receptor de aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección reducida²⁴.

Implicaciones en el pronóstico en relación con los cambios de péptidos natriuréticos en insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección reducida.

En el análisis el objetivo fue valorar la relación entre la disminución de los niveles de NT Probnp y la disminución del desenlace primario, los niveles de NT-Probnp se midieron en 2 080 pacientes, en el cual 1 292 cursaron con niveles basales mayores a 1 000 pg/ml y fueron reevaluados en el primer mes y al octavo mes. Los pacientes fueron agrupados en cuatro categorías con respecto a los niveles basales de NT-Probnp y los niveles después de un mes de la aleatorización. Entre los cuales se encontraban alto-alto (NT-probnp basal y al mes de aleatorización mayor a 1 000 pg/ml), alto-bajo (NT-probnp basal mayor a 1 000 pg/ml y al mes de aleatorización menor a 1 000 pg/ml.²⁵

En base a los resultados los niveles de NT-Probnp mayores a 1 000 pg/ml se logró disminuir un 24% los niveles NT Pro bnp a menos de 1 000 pg/ml. En el mes después de la aleatorización se presentaron niveles más bajos de NTPro bnp en el grupo de sacubitril/valsartan en comparación con enalapril, aproximadamente a las 6 semanas posteriores se evidencio una reducción significativa en el NT-Probnp. El porcentaje de disminución de los niveles de NT Pro bnp con sascubitril/ valsartan fue de un 31% en comparación de un 17%con enalapril. Alos 8 meses de aleatorización se mantuvieron disminuidos en el grupo de sacubitril/valsartan un 74% y un 59% en el grupo de enalapril.²⁵

En relación al riesgo del desenlace primario y los cambios en los niveles de NT-Pro bnp con el uso de sacubitril/valsartan y enalapril en las distintas categorías basadas en los valores de los péptidos natriureticos.²⁵ Gráfico 9. En pacientes tratados con sacubitril/valsartan el riesgo del desenlace primario fue menor 56% menor en los niveles de NT Probnp menores a 1 000pg/ml en comparación con enalapril en el cual el riesgo de desenlace primario fue un 62%.²⁵

Los cambios en los valores basales de NT-proBNP hasta el primer mes fueron un predictor altamente significativo de los eventos primarios posteriores para los pacientes en ambos grupos de tratamiento, pero evidente en el grupo de sacubitril/valsartan.Con respecto al tratamiento con sacubutril/valsartan en relacion a los niveles de BNP, lo esperable es que aumenten a lo largo del tiempo con el tratamiento. Ya que el NT Pro bnp no es sustrato de la neprilisina.²⁵

Eficacia y seguridad de sacubitril/valsartan según edad.

En el estudio los pacientes se dividieron en cuatro categorías de edad: menor a 55 años, entre 55-64 años, entre 65-74 años y mayores a 75 años. El objetivo primario fue evaluar el efecto de sacubitril/valsartan en el desenlace primario para cada categoría de edad, al igual que la tolerancia y la seguridad al fármaco. En general 8399 de los pacientes en el estudio cursaban con edades entre 18-96 años con una media de edad de 64 años.²⁶ En base a los resultados en relación al desenlace primario y el uso del tratamiento en las distintas categorías de edad.²⁶ Gráfico 10.

Con respecto a mortalidad por causas cardiovasculares en el grupo de enalapril fue relativamente alta en la categoría de edad más joven (menor a 55 años). En el resto de los pacientes, la tasa aumentó conforme aumentaba la edad y en el grupo de sacubitril/valsartan el efecto fue constante en las distintas categorías. La hospitalización por insuficiencia cardiaca no demostró mucha variación en el grupo de enalapril en las categorías de edad y en el grupo de sacubitril/ valsartan demostró beneficio en todas las categorías. En mortalidad por todas las causas demostró un leve aumento en pacientes menores a 55 años, sin embargo en las demás categorías se incrementó el porcentaje con el aumento de edad y con el uso de sacubitril/valsartan mostro el mismo efecto en todas las categorías.²⁶

Con respecto a los eventos secundarios fueron comunes en las distintas categorías con el uso del tratamiento asignado, hipotensión, disfunción renal e hiperkalemia.²⁶ grafico 11, 12 y 13.

Efecto del sacubitril/valsartan sobre la terapia de fondo en la insuficiencia cardiaca

El efecto del sacubitril/valsartan en comparación a enalapril en las terapias de base utilizadas en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida en relación al desenlace primario y mortalidad por causas cardiovasculares, se analizaron varios subgrupos de terapias que incluyeron el uso y no uso de diuréticos, uso y no uso de antagonistas del receptor de mineralocorticoides, dispositivos implantables, uso del beta bloqueador ya sea menos del 50% o mayor al 50% de la dosis. Se evaluó el efecto de sacubitril/valsartan en pacientes que habían sido sometidos a revascularización previamente.²⁷

En el estudio PARADIGM-HF un 80% de los pacientes utilizaron un diurético, un 93% un beta bloqueador y en estos un 47% utilizaron dosis mayores al 50% de la dosis recomendada, un 56% utilizan un antagonista del receptor de minera locorticoide, un 15% utilizan un dispositivo implantable y un 31% cursaron con revascularización.²⁷

Con respecto a los resultados en relación al desenlace primario y las terapias en la insuficiencia cardiaca, la utilización del diurético y no utilización del diurético, utilización y la no utilización de antagonistas de receptores de mineralocor ticoides con sacubitril/valsartan y enalapril, la utilización de un dispositivo implantable, la no utilización de un implantable y la utilización del beta bloqueador con menos del 50% y mayor del 50% de la dosis, sometido y no sometidos a reva sularizacion.²⁷ Gráfico 14.

En conclusión el efecto beneficioso de sacubitril/valsartan fue mayor en comparación con enalapril independientemente del tratamiento de base que se utiliza para los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.²⁷

Influencia de la fracción de eyección sobre los desenlaces y la eficacia de sacubitril/valsartan en insuficiencia cardiaca fracción de eyección reducida

En el estudio se evaluó la relación entre la fracción de eyección, el desenlace primario y a la vez la efectividad de sacubitril/valsartan a través de la fracción de eyección en el ventrículo izquierdo.²⁸

Los pacientes con distintos valores en la fracción de eyección se agruparon en cinco categorías, menor a 17,5%, mayor a 17,5% y menor a 22,5%, entre mayores a 22,5% y menor a 27,5%, entre mayor a 27,5% y menor a 32,5%, y mayor a 32,5%. También se valoró los factores en cada categoría de fracción de eyección entre ellos la edad, clase funcional, hipertensión arterial, diabetes, antecedente de hospitalización por insuficiencia cardiaca.²⁸ Con respecto a los resultados en base al riesgo de los desenlaces cardiovasculares en las distintas categorías de fracción de eyección.²⁸ Gráfico 15.

Con el uso del sacubitril/valsartan se demostró mayor beneficio en la efectividad en relación con la fracción de eyección con porcentajes del menos de 40% en el desenlace primario, en mortalidad por causas cardiovasculares, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y en mortalidad por todas las causas en comparación con el uso de enalapril. Con respecto a porcentajes mayores o fracción de eyección preservada se valorara en el estudio PARAGON-HF que se en cuentra en curso.²⁸

Con respecto al estudio de la influencia de sacubitril/valsartan después de 30 días de readmisión hospitalaria por falla cardiaca, en base a los resultados se demostró las tasas de reingreso por cualquier causa a los 30 días fueron del 17.8% en sujetos asignados por sacubitril/valsartan y del 21.0% asignados a enalapril. Las tasas de reingreso por descompensación de insuficiencia cardiaca a los 30 días también fueron menores a pacientes asignados a sacubitril/valsartan 9.7% y un 13.4% con enalapril.²⁹

Con respecto a las conclusiones en base a la revisión del presente artículo, el uso de sacubitril/valsartan en diferentes escenarios asociados a comorbilidades en los pacientes con insuficiencia cardiaca pueden cursar como son diabetes mellitus, enfermedad renal crónica e hipertensión arterial principalmente se demostró un beneficio, y sobre puntualizaciones del medicamento también mostro mayores beneficios a dosis bajas aunque lo ideal es siempre mantener dosis optimas, en relación a eventos adversos con mayor presencia de hipotensión arterial sin embargo se generaron beneficios en relación a mortalidad y hospitalizaciones de insuficiencia cardiaca. De ahí la importancia de conocer todos estos efectos pleiotropicos de sacubitril/valsartan sobre varias vías y mecanismos, y por lo tanto es muy probable que este medicamento genere mayores detalles en base a beneficios a partir de estudios realizados en otros escenarios como por ejemplo en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (estudio PARAGÓN).