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Introducción
En el mes de septiembre del año 2015, se realizó el Primer Consenso Centroamericano y el Caribe de Sociedades de Cardiología para el Diagnóstico y Manejo de la Falla Cardíaca. En esa oportunidad, todas las asociaciones de la región enviaron delegados que participaron en la redacción de este primer documento científico1.Dentro de los acuerdos princi pales se pueden mencionar:
Metodología
Como parte del seguimiento de este documento, en el mes de diciembre del año 2017, la Sociedad Panameña de Cardiología, por medio de su presidente Dr. Alfaro Marchena Noriega convocó al II Consenso Centroamericano y El Caribe de Insuficiencia Cardíaca, realizado el 7 y 8 de diciembre de 2017 en la ciudad de Panamá.
El grupo de expertos representa a las asociaciones médicas de Cardiología de Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica, Panamá y República Dominicana. Para esta nueva reunión, los participantes acordaron algunos puntos generales:
Utilizar la definición de insuficiencia cardíaca (IC) en sustitución de Falla Cardíaca, debido a que es de uso más frecuente en la mayoría de los países de la región.
Incluir la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección media (ICFEm)
Utilizar como referencia para la certificación de clínicas de insuficiencia cardíaca (CIC) y adaptar a la realidad de la región, los estándares de calidad de las unidades de insuficiencia cardíacas propuestos en el Consenso científico de la Sociedad Española de Cardiología del año 2016 2.
Para esta reunión se acordó hacer una revisión y actualización sobre 3 puntos principales:
Biomarcadores en insuficiencia cardíaca.
Manejo de co-morbilidades más frecuentes.
Certificación de CIC.
Se seleccionó la información de más alto nivel de evidencia y recomendación, siguiendo la clasificación recomendada por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, actualizada al mes de agosto 2015.
La búsqueda realizada en fuentes de información científica utilizó las palabras clave insuficiencia cardíaca, co-morbilidades, clínicas de insuficiencia cardíaca, certificación, consensos.
Se propone que, de aprobarse las recomendaciones de este documento, en un futuro cercano, es recomendable evaluar cuáles criterios podrían ser difíciles de cumplir. En ese aspecto, los responsables de los PIC deberían brindar sus conclusiones y recomendaciones sobre este punto.
Un especial agradecimiento al Dr. Daniel Quesada, quien fungió como coordinador de las revisiones de los documentos finales.
Certificación de programas de insuficiencia cardíaca
Definición de programas de insuficiencia cardíaca
Las clínicas y/o programas de insuficiencia cardíaca (PIC) son estructuras asistenciales que, de forma coordinada son capaces de reducir la morbimortalidad, la hospitalización y mejorar la calidad de vida de los pacientes, superando así los obstáculos del manejo de la insuficiencia cardíaca optimizando el uso y adherencia al tratamiento a través de visitas frecuentes, implementando de forma multidisciplinaria tratamientos especializados, farmacológicos, no farmacológicos y desarrollando mecanismos educativos de alto contacto con el paciente para prevenir descompensaciones1.
Entiéndase por Clínica de Insuficiencia Cardíaca (CIC), a la unidad básica de un Cardiólogo y una Enfermera/o en insuficiencia cardíaca, y Programa a la incorporación de las demás especialidades para el manejo de este paciente y sus co-morbilidades.
Tipos de programa y estándares de acreditación2
Programa Básico de Insuficiencia Cardíaca (PBIC)
Estándares de los PBIC
Estructura organizativa y de gestión del proceso.
En las áreas donde se articule el proceso de la IC, se debe establecer:
Convenio de creación entre los «actores e instituciones» basado en un acuerdo territorial que incluya compromisos en términos de indicadores clave de desempeño.
Un comité operativo que englobe los elementos de ese programa.
Un organigrama de gestión.
A. Cartera de servicios
Ámbito geográfico y poblacional (equipos de atención primaria integrados) definidos.
Integración en una sola cartera de servicios conjunta de todos los recursos útiles en el proceso de manejo de la IC, tanto de base hospitalaria como los disponibles en atención primaria u otros dispositivos comunitarios.
Plan de las modalidades asistenciales de atención de hospitalización, consulta externa y/o hospital de día.
Plan de consulta (paciente/cuidador con enfermería) e interconsulta (profesional sanitario de atención primaria) mediante, al menos, correo electrónico, teléfono móvil o teléfono fijo, así como otras tecnologías de información y comunicaciones (TIC).
Disponibilidad de estudios hematológicos, de análisis clínicos de rutina y Electrocardiograma.
Disponibilidad de determinación de péptidos natriuréticos.
Disponibilidad de ecocardiografía transtorácica.
Plan de educación del paciente y el cuidador.
Plan propio de rehabilitación cardíaca o en su centro de referencia, a los pacientes sin otra condición o dispositivo que lo impida, basada en ejercicio en grupo supervisado, que incluya educación y apoyo psicológico.
Servicio de farmacia.
Posibilidad de interconsulta con los servicios, propios o en hospital de referencia, de geriatría/medicina interna, psicología clínica, nutrición, asistencia social y recursos de cuidados paliativos.
B. Recursos humanos
Debe estar nombrado un responsable deI PBIC. El responsable del proceso debe ser Cardiólogo con formación en IC.
Debe haber un profesional de enfermería con experiencia o formación en IC asignado al PBIC.
Talleres de formación para médicos de familia, enfermeras hospitalarias y enfermeras de Atención primaria.
Rotaciones formativas en la CIC hospitalaria.
Sesiones de actualización durante las reuniones periódicas del grupo de trabajo (como mínimo semestrales).
C. Equipamiento y procedimientos
Local de consulta dedicado aI PBIC (Dependiendo de los recursos de cada hospital se sugiere que se disponga un área asignada al menos, para las funciones del personal de enfermería)
Puestos de hospital de día, específicos de la unidad.
Camas dedicadas a cardiología.
Unidad de cuidados críticos cardiológicos o de medicina intensiva en el propio centro o bien en uno de referencia.
Disponibilidad de ecocardiograma.
ECG de 12 derivaciones. D. Proceso asistencial
Elaboración de un proceso o ruta asistencial integrados para el manejo de la IC, acordados con los miembros del equipo, que deben cumplir con los criterios diagnósticos y las recomendaciones de manejo terapéutico de las guías actuales.
Definición de los flujos de pacientes dentro del proceso/ruta asistencial y los métodos de identificación, clasificación e inclusión en el proceso asistencial.
Definición de los criterios y las vías de derivación entre unidades asistenciales, incluida la derivación a la CIC especializada.
Definición de las transiciones dentro del proceso/ ruta asistencial en toda la evolución del paciente.
Protocolo de seguimiento estructurado de pacientes susceptibles de atención en domicilio (si está disponible).
Protocolo de seguimiento estructurado de pacientes con telemedicina(si está disponible).
Protocolo de seguimiento ambulatorio en el ámbito de hospital de día.
Proceso conjunto de planificación del alta hospitalaria y transición hospital-domicilio.
Establecer un proceso de seguimiento estructurado para la detección precoz de la descompensación y la optimización terapéutica del paciente frágil mediante una vía clínica disponible.
Desarrollar un proceso específico para el paciente con IC y enfermedad crónica avanzada en las fases finales de la vida.
Disponer de un programa estructurado de educación al paciente y los cuidadores acerca del autocuidado de la IC que incluya habilidades para reconocer signos de alarma tempranos, de empeoramiento de la IC.
E. Indicadores de resultados
Tasa de mortalidad intrahospitalaria por IC (diagnóstico principal) ajustada por riesgo.
Tasa de mortalidad al año (Debe haber una forma de verificación).
Tasa de reingresos hospitalarios (todas las causas, enfermedad arterial coronaria como causa principal, IC como causa principal) ajustados por riesgo.
Tasa de reingresos a los 30 días, 3 meses y al año.
Tasa de consultas no programadas por IC.
Tasa poblacional de estancias totales/año.
Tasa poblacional de consultas en servicios de urgencia por descompensación de la IC.
F. Sistema de información
La unidad y el Servicio de Cardiología deben completar los registros y estar incorporados a un sistema para compartir indicadores de procesos y resultados con los demás PIC.
La unidad participará en el Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca (RENAIC) de cada país.
Identificación de la tipología de IC: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección media (ICFEm), Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) en los informes de alta de Cardiología.
Programa Especializado de Insuficiencia Cardíaca (PEIC)
Estándares de los PEIC
Estructura organizativa y de gestión del proceso.
En las áreas donde se articule el proceso de la IC, se debe establecer:
Un acuerdo con los programas básicos de IC en el ámbito de influencia del PEIC, así como con el programa avanzado de IC, incluyendo compromisos en términos de indicadores de desempeño.
Un comité operativo que englobe los elementos de ese programa.
Un organigrama de gestión. A. Cartera de servicios
Plan de las modalidades asistenciales de atención de hospitalización, consulta externa, hospital de día.
Disponibilidad de Cardiología todos los días del año.
Plan de consulta (paciente/cuidador con enfermería) e interconsulta (profesional sanitario de atención primaria) mediante, al menos, correo electrónico, teléfono móvil, o teléfono fijo, así como otras TIC.
Disponibilidad de estudios de laboratorio clínico.
Disponibilidad de determinación de péptidos natriuréticos y otros biomarcadores séricos.
Disponibilidad (o protocolo de derivación a su centro de referencia) de biopsia endomiocárdica y anatomía patológica de endomiocardio.
Disponibilidad de electrocardiograma, ecocardiograma transtorácico y transesofágico.
Disponibilidad de laboratorio de hemodinámica y electrofisiología.
Unidad de cuidados críticos cardiológicos (recomendable) o unidad de medicina intensiva.
Disponibilidad de Resonancia Magnética (RM) cardiaca y Tomografía computarizada (TC) coronaria.
Administración de fármacos inotrópicos intravenosos.
Disponibilidad de implante y seguimiento del desfibrilador automático implantable (DAI)/ resincronizador.
Plan de educación del paciente y el cuidador.
Plan de rehabilitación a los pacientes sin otra condición o dispositivo que lo impida, basada en ejercicio en grupo supervisado, que incluya educación y apoyo psicológico.
Servicios de farmacia, geriatría y/o medicina interna, psicología clínica, nutrición y recursos de cuidados paliativos, en el propio hospital o en hospital de referencia.
B. Recursos humanos
Debe estar nombrado un cardiólogo responsable de la PEIC con formación avanzada en IC.
Debe haber un profesional de enfermería con experiencia en IC asignada al PEIC.
Debe constituirse un equipo multidisciplinario de atención especializada en IC, que además del cardiólogo con formación avanzada en IC y el personal de enfermería con experiencia en IC, esté también integrado por: geriatra, médico internista, psicólogo clínico, endocrinólogo, nutricionista y un especialista en cuidados paliativos. Es recomendable incluir un farmacéutico clínico en el equipo.
Programa estructurado de formación continuada para todos los miembros del equipo multidisciplinario, adecuado a las competencias profesionales que se requiere de cada uno de ellos.
Sesiones de actualización durante las reuniones periódicas del equipo multidisciplinario (como mínimo, semestrales).
C. Equipamiento/procedimientos
Local de consulta dedicado al PEIC.
Puestos de hospital de día específicos de la unidad.
Camas asignadas de cardiología
Unidad de cuidados críticos cardiológicos (recomendable) o unidad de medicina intensiva.
Disponibilidad de ecocardiograma transtorácico y transesofágico.
ECG de 12 derivaciones.
Laboratorio de hemodinámica.
Laboratorio de electrofisiología.
RM cardiaca y TC coronaria.
Implante de DAI y resincronización cardiaca.
D. Proceso asistencial
Elaboración de un proceso asistencial para el manejo de la IC acordado con los miembros del equipo multidisciplinario, que debe cumplir con los criterios diagnósticos y las recomendaciones de manejo terapéutico de las guías.
Protocolo específico para la indicación y el seguimiento de pacientes candidatos de dispositivos o soluciones avanzadas para la IC.
Definición de los flujos de pacientes dentro del proceso asistencial y de los métodos de identificación, clasificación e inclusión en el proceso asistencial.
Definición de los criterios y las vías de derivación entre dispositivos asistenciales, incluida la derivación a la unidad avanzada de IC.
Definición de las transiciones dentro del proceso/ ruta asistencial a lo largo de la evolución del paciente.
Protocolo para el seguimiento estructurado de pacientes susceptibles de atención en domicilio.
Protocolo para el seguimiento estructurado de pacientes en seguimiento con telemedicina.
Protocolo de seguimiento ambulatorio en el ámbito de hospital de día.
Proceso conjunto de planificación del alta hospitalaria y transición hospital-domicilio.
Debe haberse establecido un proceso de seguimiento estructurado para la detección precoz de la descompensación y la optimización terapéutica del paciente frágil mediante una vía clínica disponible.
Debe haberse desarrollado un proceso específico para el paciente con IC y enfermedad crónica avanzada en las fases finales de la vida.
Debe existir un programa estructurado de educación al paciente y los cuidadores en el autocuidado de la IC que incluya habilidades para reconocer signos de alarma tempranos de empeoramiento de la IC.
E. Indicadores de resultados
Tasa de mortalidad intrahospitalaria por IC (diagnóstico principal) ajustada por riesgo.
Tasa de mortalidad al año (debe haber una forma de verificación).
Tasa de reingresos hospitalarios (todas las causas, enfermedad arterial coronaria como causa principal, IC como causa principal) ajustados por riesgo.
Tasa de reingresos a los 30 días, 3 meses y al año.
Tasa de consultas no programadas por IC.
Tasa poblacional de estancias totales/año.
Tasa poblacional de consultas en servicios de urgencia por descompensación de la IC.
F. Sistema de información
La unidad y el servicio de cardiología deben completar registros y estar incorporados a un sistema para compartir indicadores de procesos y resultados con las demás PIC.
La unidad participará en el RENAIC de cada país.
Identificación del tipo de IC: ICFEr, ICFEm, ICFEp en los informes de alta de cardiología.
Programa Avanzado de IC
Los programas avanzados de IC son aquellos que tienen acceso a trasplante y dispositivos de asistencia ventricular. Considerando la información derivada del registro de Costa Rica 4 en donde se encontró que el porcentaje de pacientes que requieren estos cuidados es bajo, y la realidad económica en la región, este tipo de programa no es objeto de revisión en este Consenso.
Proceso de acreditación
Entidad acreditadora
El grupo de participantes considera conveniente que la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Cardiología (SCCC) funcione como un ente acreditador regional para los PIC. Se debería discutir en asamblea general, la gestión para lograr que se designe a la SCCC como un ente acreditador y recomendamos que los miembros que formen parte de la comisión acreditadora sean profesionales con reconocida trayectoria y/o relacionados a PIC de la región.
Plazos de acreditación: cada 3 años
Funciones del cardiólogo, profesional de enfermería y cuidador
Funciones del médico especialista en Cardiología
Es el responsable de la clínica/programa de IC, entre sus funciones como responsable y médico tratante se encuentra:
Estar calificado para definir y alcanzar las metas y objetivos del programa.
Identificar el personal idóneo que formará parte de la clínica.
Poseer experiencia en el manejo de pacientes con la patología de IC.
Establecer las interconexiones entre las distintas disciplinas que forman parte del programa.
Ejercer responsabilidad de que se cumplan los aspectos asistenciales y administrativos del programa.
Administrar del modo más adecuado los recursos que se le designen para la implementación del programa.
Participar en el diseño, implementación y evaluación de los cuidados, tratamientos y servicios brindados por el programa.
Desarrollar un plan de mejoramiento continuo de la calidad del programa para elevar su estándar.
Funciones del profesional en enfermería
Debe ser un profesional acreditado en enfermería que haya tenido capacitación o asesoramiento en un programa de IC nacional o internacional.
Entre sus funciones están:
Completar o llenar la base de datos del programa en el registro general.
Asistir al paciente durante las hospitalizaciones y consultas.
Educar al paciente y cuidador sobre:
Su enfermedad utilizando como base los folletos, charlas, material audiovisual de apoyo desarrollados con este fin.
Uso y efectos secundarios de los medicamentos en forma general e individual.
Control de presión arterial, frecuencia cardíaca, peso y dieta.
Contactar telefónicamente o por otro medio disponible a los pacientes para: evaluar y asegurar el cumplimiento del tratamiento en general.
Colaborar con el recordatorio de citas médicas, nutricionales y clases o actividades especiales.
Interactuar con el médico tratante y la red de apoyo.
Objetivos educativos para el paciente y el cuidador
Tabla 1 Temas clave y habilidades de autocuidado a considerar en la educación del paciente y comportamientos profesionales para optimizar el aprendizaje y facilitar la toma de decisión compartida3
Criterios de inclusión en el programa de ic
Todo paciente que haya requerido atención hospitalaria por descompensación aguda de IC en los últimos 6 meses independientemente de la fracción de eyección.
Todo paciente referido a la clínica con diagnóstico de IC con fracción de eyección <40%.
Eventos clínicos y hallazgos útiles para identificar pacientes con falla cardíaca avanzada susceptibles de en trar al programa:
≥ 2 Hospitalizaciones o visitas a urgencias por IC en el último año.
Necesidad de uso de inotrópicos durante alguna hospitalización.
Deterioro progresivo de la función renal y/o hepática.
Pérdida de peso sin otra causa (ej. caquexia cardíaca).
Intolerancia a IECA/ARA/BB/ARM/ INRA por hipotensión o empeoramiento renal.
PA sistólica <90 mmHg.
Disnea persistente al vestirse, bañarse o en reposo.
Incapacidad de caminar una cuadra en plano por fatiga o disnea.
Necesidad reciente de subir la dosis de diuréticos para controlar los edemas.
Alcanzada dosis de >160 mg/d de furosemida y/o el uso asociado a tiazidas.
Disminución progresiva del sodio en plasma a <133 mEq/L.
Choques frecuentes del CDI.
Conflicto de intereses
Dr. Mario Speranza Sánchez es consultor de Novartis, Servier, Medtronic y Vifor Pharma. Es investigador para Novartis y Presentador de Novartis, Servier, Vifor Pharma y Roche.
Dra. Gabriela Castillo Chaves, es consultora de Novartis y Pfizer y presentadora de Novartis.
Dr. Daniel Quesada Chaves es Consultor de Novartis y Pfizer y Presentador para Novartis y Servier.
Dr. Julio A Effio es Consultor de Grupo Médico Panamá y presentador de Pfizer y Sanofi. Dr. Gabriel Frago es investigador para Novartis.
Dr. Fredis Molina es Presentador para Merck, Serono y Novartis.
Dr. Emilio Peralta López es presentador para Abbott, Menarini y Servier
Dr. Carlos Ramos Midence es presentador para Novartis.
Dr. Jaime Ventura Umanzor ha sido presentador para Novartis, Merck, Serono y Boehringer.
