SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.20 suppl.1La prueba de inclinación (“Tilt Test”). 20 años de experiencia en el diagnóstico del Síncope neurocardiogénico Tilt Test: 20 years of experience in the diagnosis of the neurocardiogenic syncopeAbordaje de la pared lateral del ventrículo izquierdo a través de una vena posterior para terapia de resincronización cardiaca author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.20  suppl.1 San José Oct. 2018

 

Revisión breve

Disautonomía y enfermedad de chagas

Dysautonomia and Chagasdisease

Dr. Oswaldo Gutiérrez Sotelo1 

1Cardiólogo , electrofisiólogo. Profesor de Medicina, Universidad de Costa Rica, Universidad de Ciencias Médicas. Tel +506 83682049, fax +506 22908600, oswcr@hotmail.com

Resumen

El “síndrome disautonómico” es un componente importante de la miocardiopatía chagásica. Se presenta una breve revision de su patogenia, en la cual interviene la interacción directa del parásito, inflamación y autoinmunidad, determinadas a su vez por la genética del parásito y del huésped; así como de sus principales manifestaciones clínicas.

Palabras clave: enfermedad de Chagas; sistema nervioso autónomo; neuropatía autonómica

Abstract

Dysautonomia and Chagas disease

The “dysautonomic syndrome” is an important component of chagasic myocardiopathy. A brief review of its pathogenesis is presented, which involves the direct interaction of the parasite, inflammation and autoimmunity, determined in turn by the genetics of the parasite and the host; as well as its main clinical manifestations.

Key-words: Chagas disease - Autonimic nervous system - autonomic neuropathy

Introducción

El sistema nervioso autónomo juega un rol determinante en la fisiopatología de múltiples condiciones cardiovasculares; desde las más benignas, como el síncope neurocardigénico hasta las condiciones más letales, como el infarto agudo del miocardio y la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, los mecanismos íntimos que modulan la enfermedad y su respuesta a las intervenciones terapéuticas aún hoy, son rudimentarias.

En la enfermedad de Chagas existe un “síndrome disautonómico”, asociado al compromiso miocárdico, de donde surge el nombre de “cardioneuromiopatía chagásica crónica”. En su patogenia, se ha propuesto injuriatisular inicial media da por inflamación, con el consiguiente daño microvascular; e injuria mediada por mecanismos inmunes, determinada por la genética del parásito y del huésped.

Evidencia anatomopatológica

Los primeros estudios anatomopatológicos realizados en necropsias de pacientes chagásicos agudos, revelaron la presencia de células parasitadas en las vecindades de los nervios cutáneos y en los ganglios autonómicos; en modelos animales se describió también infestación en fibras nerviosas cardíacas y “ganglionitis”.1,2 En cambio, en la fase crónica de la enfermedad, disminuyen o desaparecen los parásitos circulantes o demostrables en los tejidos; por ejemplo, en la mayoría de pacientes que fallecen por muerte súbita, no se encuentran nidos de parásitos en el miocardio; pero sí se en cuentran fragmentos de sus antígenos o de su ADN,2,3 lo cual se relaciona con agravamiento de los síntomas con el pasar del tiempo.

La destrucción difusa de neuronas y fibras nerviosas simpáticas, en ganglios cervicotorácicos y de fibras parasimpáticas en distintos territorios, da por resultado, extensas áreas de denervación intrínseca o despoblación neuronal en diferentes órganos (“tropismo tisular”): cerebro, cerebelo, médula espinal, bronquios, esófago, colon, estómago y corazón. Por tanto, existen varias alteraciones típicas del “síndrome chagásico” crónico: digestivas, con aperistaltismo, megaesófago y me gacolon; respiratorias, con megatráquea y bronquiectasias; urinarias, con megauréter; y cardiovasculares, con bradiarritmias, dilatación miocárdica y muerte súbita2,4.

Evidencia inmunológica

Inicialmente, la inmunidad innata la ejercen los macrófagos mediante fagocitosis; la lisis del parásito es desen cadenada por acción de citoquinas, proteínas catiónicas, transferrinas y proteínas del sistema de complemento; luego se produce una regulación positiva de otras citoquinas e interferón, desde células mononucleares y células “natural killer”. Seguidamente, la respuesta humoral policlonal (IgM, IgG) mediada por linfocitos B, es desencadenada desde células no fagocíticas, principalmente musculares, conduciendo a lisis parasitaria por complemento, lo cual genera radicales libres (“estrés oxidativo”). Finalmente, la inmunidad celular, que estimo dependiente, es la que confiere mayor protección, dado que el parásito es intracelular; depende de la expresión de interferón gamma desde células T CD4 y CD8.5

El daño microvascular y endotelial, induce miocitolisis, degeneración miofibrilar y fibrosis reparativa; sucede entonces hipoperfusión e isquemia miocárdica microvascular, vasoconstricción y vasodilatación anormales y posteriormente, microtrombosis, mediadas por endotelina, eicosanoides (tromboxano A2) y neuraminidasa parasitaria (la cual remueve el ácido siálico de las membranas de las células miocárdicas), produciéndose finalmente microaneurismas y dilatación miocárdica.6

Posteriormente, por reacciones de hipersensibilidad retardada mediada principalmente por linfocitos T CD8+, diversos antígenos parasitarios2 como la cruzipaina y la calreticulina, inducirían reacciones cruzadas autoinmunes contra epítopes o proteínas humanas estructuralmente similares, tales como componentes de la mielina y de nervios periféricos, la miosina y actina cardiacas o receptores autonómicos2, que producen daño tisular inflamatorio progresivo, principalmente mediado por inteferón-gamma5,6. El sistema inmunitario no induce la eliminación del parásito, sino solo su “control biológico”; el cual, cuando finalmente se pierde, se rompe la “tolerancia inmunológica”. Se ha descrito polimorfismos en varios genes inflamatorios, lo cual también puede explicar la diferente susceptibilidad, daño tisular y nivel de respuesta inmune protectora en los pacientes.7,8

Por lo tanto, son 3 los mecanismos propuestos del daño neuronal autonómico: la interacción directa del parásito con los tejidos del huésped, el daño inflamatorio perigangliónico, y la reacción autoinmune antineuronal. Estas interacciones están influenciadas por la genética del parásito y del huésped, pudiendo determinar la resistencia a la infección o alteraciones en la respuesta efectora y autoinmunidad.2,5-9

El daño ganglionar intramural inicial en el miocardio es principalmente parasimpático y segmentario; también sucede denervación simpática, pero existe hiperactividad simpática en esta etapa (“cardiomiopatía parasimpáticopriva”), la cual se ha relacionado a la muerte súbita y a la posterior progresión de la dilatación miocárdica.2 Los anticuerpos contra receptores muscarínicos M2 y contra receptores adrenérgicos β2 han sido implicados en la patogenia de la disautonomía chagásica y en otras miocardiopatías; estos anticuerpos generan activación de dichos receptores, produciéndose un efecto “tipo-agonista”: disminuye la concentración de adenosin-monofosfato cíclico y aumenta la de guanosínmonofosfato cíclico, que inhiben las corrientes de calcio, con el resultante efecto inotrópico y cronotrópico negativos.10,11 Se perpetúa entonces, el ciclo de cardiotoxicidad por catecolaminas, miocitolisis e insuficiencia cardiaca.5,11

Evidencia fisiopatológica y clínica

A nivel cardiovascular, las manifestaciones más notables del síndrome disautonómico son la bradicardia sinusal, que es independiente al daño estructural del nodo sinusal inducido por el parásito; y la hipotensión arterial marcada, cuya forma más característica es la hipotensión ortostática, independiente del compromiso ulterior de la función contráctil miocárdica4. Estas alteraciones se deben a bloqueo lento y progresivo de los receptores neuromusculares y vasculares hasta que se establece prácticamente la denervación completa. También se observan anomalías en la repolarización ventricular, que son el substrato para la génesis de arritmias ventriculares y muerte súbita.4,12

La función autonómica en los pacientes chagásicos se ha explorado mediante pruebas clínicas como la maniobra de Valsalva, la prueba de inclinación (“tilt test”), la prueba de hiperventilación, entre otras; pruebas electrocardiográficas, como la variabilidad de la frecuencia cardiaca; farmacológicas, como la prueba de administración de atropina, de propranolol o de tiramina y la prueba de sensibilidad barorrefleja; y bioquímicas, como la determinación de las concentraciones plasmáticas o urinarias de noradrenalina.2,4,12 En general, los pacientes presentan bradicardia e hipotensión arterial en ausencia de daño miocárdico, el cual en realidad, muchas veces existe pero es indetectable; se ha observado falta de ascenso de la presión arterial diastólica ante la bipedestación y ausencia de respuestas reflejas ante la maniobra de Valsalva, disminución de la sensibilidad o índice barorreflejo y reactividad disminuida ante maniobras como hiperventilación, tos y exposición al agua fría.2,4 En pacientes más sintomáticos y con evidencia clara de compromiso miocárdico, está ausente la respuesta refleja al estrés o a estímulos de provocación de sudoración y baja concentración de noradrenalina (“hipoactividad simpática”).4

Como en las otras cardiopatías dilatadas, la predicción de la muerte súbita cardiaca en los pacientes chagásicos es desafiante.12,13 Existe evidencia del importante rol que juega la disautonomía chagásica en la génesis de las arritmias ventriculares y la muerte súbita,14,15 pero existen controversias con respecto a su presentación clínica, su prevalencia y al beneficio de la terapia farmacológica y no farmacológica.16

Referencias

1. Mott KE, Hagstrom JW. The pathologic lesions of the cardiac autonomic nervous system in chronic Chagas´ myocarditis. Circulation 1965; 31: 31: 273-286. [ Links ]

2. Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of chronic Chagas heart disease. Circulation 2007;115:1109-23. [ Links ]

3. Teixeira ARL, Nitz N, Guimaro MC, Gomes C, Santos-Buch CA. Chagas disease. Postgrad Med J 2006;82;788-798. [ Links ]

4. Iosa D, Dequattro V, De-Ping Lee D, Elkayam U, Caeiro T, Palmero H. Pathogenesis of cardiac neuro-myopathy in Chagas´disease and the role of the autonomic nervous system. Journal of Autonomic Nervous System 1990; S83-S88. [ Links ]

5. Teixeira ARL, Hecht MM, Guimaro MC, Sousa AO, Nitz N. Pathogenesis of Chagas' Disease: Parasite Persistence and Autoimmunity. Clin Microbiol Rev 2011; 24:592-630. [ Links ]

6. Machado FS, Jelicks LA, Kirchhoff LV; Shirani J, Nagajyothi F, Mukherjee S et al. Chagas Heart Disease: Report on Recent Developments. Cardiol Rev 2012: 20: 53-65. [ Links ]

7. Cunha-Neto E, Dzau VJ, Allen PD, Stamatiou D, Benvenutti L, Higuchi ML. Koyama NS, Silva JS, Kalil J, Liew C. Cardiac Gene Expression Profiling Provides Evidence for Cytokinopathy as a Molecular Mechanism in Chagas' Disease Cardiomyopathy. Am J Pathol 2005; 167; 305-313. [ Links ]

8. Drigo SA, Cunha-Neto E, Ianni B, Cardoso MR, Braga PE, Faé KC, Nunes VL, Buck P, Mady C, Kalil J, Goldberg AC. TNF gene polymorphisms are associated with reduced survival in severe Chagas' disease cardiomyopathy patients. Microbes Infect 2006: 8; 598-603. [ Links ]

9. Martins M, Cunha de Alencar B, Vasconcelos JR. . Acquired Inmmunity against Trypanosoma cruzi Infection and Vaccine Development. In: Teixeira A, Marina Vinaud M, Castro AM, Bentham Science Publishers,"e-book", 2011. Pág. 94-98. [ Links ]

10. Beltrame SP1, Auger SR, Bilder CR, Waldner CI, Goin JC. Modulation of M(2) muscarinic receptor-receptor interaction by immunoglobulin G antibodies from Chagas' disease patients. Clin Exp Immunol 2011;164:170-9 [ Links ]

11. Ribeiro AL, Giménez LE, Hernández CC, de Carvalho AC, Teixeira MM, Guedes VC, Barros MV, Lombardi F, Rocha MO. Early occurrence of anti-muscarinic autoantibodies and abnormal vagal modulation in Chagas disease. Int J Cardiol 2007; 117:59-63 [ Links ]

12. Morillo CA. Effects of Chagas' disease on cardiac autonomic reflex function. In: Tentori MC, Segura EL, Hayes DE, editors. Arrhythmia management in Chagas' disease. Armonk, NY. Futura Publishing Co., Inc.; 2000. p. 51-66. [ Links ]

13. Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, Rassi GG, Hasslocher-Moreno A, Sousa AS, Scanavacca MI. Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas' heart disease. N Engl J Med 2006;355: 799-808. [ Links ]

14. Gutiérrez O, Garita E, Salazar C. Thoracoscopic sympathectomy for incessant polymorphic ventricular tachycardia in chronic chagasic myocarditis. A case report. Int Journal Cardiol 2007; 119: 255-257 [ Links ]

15. Medei E1 Pedrosa RC, Benchimol Barbosa PR, Costa PC, Hernández CC, Chaves EA, Linhares V, Masuda MO, Nascimento JH, Campos de Carvalho AC. Human antibodies with muscarinic activity modulate ventricular repolarization: basis for electrical disturbance. Int J Cardiol 2007;115:373-80. [ Links ]

16. Barbosa MP, Rocha MO, Lombardi F, Ribeiro AL. ICDs in Chagas heart disease: the standard treatment for secondary prevention of sudden death (letter). Europace 2013; 15:1383-4. [ Links ]

Recibido: 28 de Junio de 2018; Aprobado: 08 de Agosto de 2018

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons