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Hace 10 años, en el vol. 8 de la Revista Costarricense de Cardiología se publicó el comentario editorial “Cardiodes fibriladores implantables en la insuficiencia cardiaca: ¿calle sin salida?”; en el cual1, se hacía hincapié en los beneficios indiscutibles de esta terapia, tanto en prevención prima ria2-4 como secundaria de la muerte súbita cardiaca; pero también, en la necesidad de seleccionar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio5. En esa década, las guías, tanto norteamericanas como europeas, establecieron las in dicaciones de la terapia con cardiodesfibrilador implantable (CDI); posteriormente, en vista del beneficio notable sobre la mortalidad de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en los pacientes con insuficiencia cardiaca y bloqueo de rama izquierda del haz de His6, dichos consensos agregaron la TRC a las indicaciones ya existentes para utilizar CDI, basados en los resultados de varios ensayos clínicos7-10, en especial, el es tudio MADIT-CRT10. De esta forma, quedaba establecido que la combinación de ambas terapias otorgaría un beneficio ma yor que el que aporta cada una por separado. ¿Es esto cierto?
Depende del diseño de los estudios; específicamente, a quienes se incluyó y qué se comparó en cada uno de ellos. En primer lugar, los beneficios encontrados de los CDI en los ensayos clínicos de prevención secundaria en comparación a terapia antiarrítmica, si bien son bastante claros, mostraron algunas discrepancias, debidas a los grupos relativamen te heterogéneos incluidos en ellos; tanto así que el estudio CASH de hecho, no mostró ningún beneficio11,12.
En segundo lugar, entre los estudios de prevención pri maria con CDI, solo MADIT2 y MUSTT12 lograron una reduc ción de la mortalidad mayor del 20%; en los subsiguientes estudios, a medida que se utilizaban menos marcadores de riesgo arrítmico, los beneficios fueron disminuyendo: en el estudio MADIT-II3, se encontró beneficio claro, aunque me nor que en su antecesor, en una población de pacientes con cardiopatía isquémica y fracción de eyección (FE) <0,3 como único criterio de inclusión -en la mayoría de los demás estu dios previos este valor fue <0,35-; en el estudio SCD-HeFT4, el criterio de inclusión fue insuficiencia cardiaca; se comparó te rapia farmacológica con amiodarona contra CDI, demostrán dose también beneficio, únicamente en pacientes con baja FE, mayor en pacientes isquémicos que en no isquémicos. Y cuando se estudió solamente a este último grupo, el estudio DEFINITE13, también contra terapia médica, demostró reduc ción de la muerte arrítmica, pero no de la mortalidad total. Este decrecimiento del beneficio se explica por la inclusión de poblaciones de bajo riesgo arrítmico, o en el otro extre mo, por la coexistencia de condiciones mórbidas que tienen impacto en la sobrevida: edad avanzada, insuficiencia renal, neumopatías crónicas, presencia de fibrilación atrial, frac ción de eyección muy baja, enfermedad arterial periférica, entre otros11.
En tercer lugar, los estudios en los que se evaluó la TRC en combinación con CDI, fueron diseñados a partir de la in dicación del CDI y no viceversa. El estudio MIRACLE-ICD com paró el beneficio de agregar TRC al paciente con indicación de CDI, demostrando mejoría en diversos parámetros clíni cos, pero no evaluó mortalidad7; el estudio COMPANION, de mostró que agregar TRC o TRC+CDI a la terapia farmacológica óptima redujo la mortalidad por cualquier causa -un punto final secundario- (24 y 36% respectivamente), pero no modi ficó el punto final primario, mortalidad y hospitalizaciones8; atribuido a las complicaciones relacionadas al implante y a condiciones mórbidas coexistentes; es de notar que dicho beneficio fue del 9% en pacientes con miocardiopatía dila tada no isquémica contra 20 en los pacientes isquémicos. El estudio RAFT (CF II-III)9 y posteriormente el estudio MADIT-CRT (CF I-II)10, ambos con FE<0,3, sí encontraron beneficio sobre la mortalidad, también al agregar TRC al paciente con indicación de CDI; es de notar que los resultados positivos en contrados en estos dos estudios, refuerzan el beneficio de la TRC, pero no refirman que ambas terapias simultáneas sean la mejor opción, porque no fueron comparados contra un grupo control; por ejemplo, solo con CDI. Para agregar más controversia, en el reciente estudio danés14, aleatorizado, en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, se comparó el CDI con ó sin TRC contra terapia médica óptima, no encontrándose ningún beneficio de la terapia con estos dispositivos; es importante destacar que en este estudio, el 58% de los pacientes tenían TRC. Desde el punto de vista del diseño, ninguno es estos estudios comparó el beneficio de estas terapias en orden inverso: implantar primero TRC a quienes esté indicado y luego evaluar si el CDI lo agrega o no. En tal sentido, un subanálisis del estudio REVERSE15 (el cual, en origen, evaluó el efecto sobre la remodelación revesa), comparó agregar CDI o no a la TRC; se encontró beneficio en la sobrevida a largo plazo, en pacientes con insuficiencia car diaca leve. El registro Europeo16 de 2011 y varios metanálisis recientes17-20, demostraron también igual tendencia cuando se agregaba CDI a la TRC; sin embargo, un estudio observa cional y otros registros y metanálisis no lo han confirmado; en especial, en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica21-23. Ninguno de estos estudios fue aleatorizado; en el más reciente estudio observacional, con indicación del CDI “según el substrato”24, tampoco se observó beneficio del CDI en esta población.
En base a la evidencia reseñada, sin existir ningún estudio aleatorizado que compare TRC contra TRC+CDI, parece claro que los pacientes de prevención secundaria y los de preven ción primaria con cardiopatía isquémica, infarto previo (con más de 3 meses de sucedido) y FE <0,3, ambos en ausencia de comorbilidad importante, se benefician de la terapia con CDI. Y que los pacientes con miocardiopatía dilatada no is quémica, en clase funcional II-III se benefician con TRC, pero probablemente el CDI no agregue ningún beneficio.
En conclusión, todavía no existen predictores clínicos, bioquímicos o electrofisiológicos con los cuales se pueda seleccionar con mejor precisión a los pacientes con mayor probabilidad de eventos arrítmicos, a quienes se les pueda indicar estos dispositivos con mayor sustento y mayor posibi lidad de beneficio5. Como comentario final, en los pacientes con indicación de CDI para prevención primaria, la presencia de fibrosis, detectada mediante resonancia magnética nu clear, es un marcador anatómico de riesgo de arritmias ma lignas y de terapias del CDI25. Además, en este mismo grupo, a pesar que el estudio electrofisiológico pronóstico ha sido casi abandonado, los pacientes a quienes no se les induce una taquiarritmia con esta técnica, tienen baja probabilidad de eventos arrítmicos y su tasa de mortalidad es similar a la de los pacientes con ICD o con FE>0,426.
