Discusión

A pesar que el motivo de consulta de esta paciente fue de origen vestibular, los pacientes que tienen disfunción sinusal carecen de un adecuado incremento cronotrópico durante los cambios posturales, lo que puede desencadenar síntomas como síncope o intolerancia ortostática; y su disfunción si nusal era lo bastante avanzada para indicar el implante del marcapasos durante su hospitalización.

Cualquier ritmo atrial (sinusal u otro) que supere la fre cuencia programada de reposo en el marcapasos, debe inhibir la estimulación atrial; esta solo debe aparecer si el pa ciente se encuentra bradicárdico, por debajo de la frecuencia de estimulación programada en el marcapasos, usualmente 60 latidos por minuto. Una vez transcurrido el intervalo atrio ventricular (AV) programado, el marcapasos permite que se inscriba el complejo QRS propio del paciente; o bien, si este no aparece (como en los casos de bloqueo AV), envía el res pectivo estímulo ventricular. En esta paciente con disfunción sinusal, dado que tiene preservada su conducción atrioven tricular, el modo de estimulación en ese momento es AP-VS (Fig. 1), según la interrogación por telemetría; es decir, esti mulación atrial-detección ventricular; el flúter atrial (señala do con flechas) no inhibió la estimulación atrial, por lo que hay dos explicaciones: o el flúter no es detectado (una disfun ción del dispositivo)¹, caso en el cual el marcapasos seguirá enviando sus estímulos a la frecuencia programada; o bien, no es flúter atrial.

Dado que los marcapasos normalmente funcionan con un “disparo” ventricular por cada detección atrial, en los ca sos de frecuencias elevadas en el atrio, se presentaría una frecuencia elevada en el ventrículo; para prevenir esta situa ción, cuando se presentan episodios de flúter o fibrilación atrial paroxísticos que alternan con bradicardia de fondo, los marcapasos tienen algoritmos que, superado un valor de alta frecuencia en el atrio, automáticamente cambian el modo de estimulación a, por ejemplo, estimulación unicameral: tem poralmente dejan de tener en cuenta la actividad atrial.

Con el fin de aclarar los hallazgos descritos, se realizaron algunas pruebas: se inhibió la estimulación del marcapasos (Fig. 2, izquierda); se observa que la actividad atrial endocár dica detectada (AS), tampoco refleja el ritmo de ciclo rápido observado en el electrocardiograma de superficie de esta paciente; este hallazgo indica que el electrodo sí detecta el ritmo sinusal, aunque esto no excluye del todo una posible falla en la detección del flúter, porque muchas veces la ampli tud de la señal endocárdica a detectarse es normal durante ritmo sinusal, pero muy pequeña durante una taquiarritmia. Entonces, de procedió a estimular temporalmente el atrio en modo unicameral, sin ninguna detección ni estimulación en el ventrículo (Fig. 2, al centro): se observa adecuada “captura” atrial (A) evidenciada porque después de cada estímulo atrial se inscribe una señal ventricular (V) propia, en una relación 1:1. Obsérvese que en el canal endocárdico atrial también se registra la señal ventricular en un voltaje pequeño, dando la apariencia de un ritmo rápido atrial, cuando en realidad se trata de las señales atrial y ventricular secuenciales (como en la Fig. 1, a la derecha). Si no existiera captura atrial por la pre sencia del flúter, la frecuencia ventricular no sería la misma que la frecuencia de estimulación atrial, sino que el ventrículo se mantendría a una frecuencia determinada por el flúter. Si en el eventual caso que el flúter hubiese sido “encarrilado”, de igual forma, la frecuencia ventricular no tendría porqué ser la misma que la utilizada en la estimulación del atrio durante esta prueba; de hecho, suele mostrar algún grado de bloqueo AV. Con el mismo modo de estimulación, pero a menor fre cuencia atrial, en el registro de superficie aparece una señal de alta frecuencia (flecha) incompatible con el trazado típico del flúter; si bien existen formas “atípicas” de flúter o casos en los que coexisten diferentes taquiarritmias en el mismo pa ciente, este hallazgo aislado y breve, aleja esas posibilidades².

En conclusión, se trata de funcionamiento normal del marcapasos, corroborado por las diferentes pruebas de esti mulación; la imagen de pseudoflúter se debió a temblor en las extremidades de la paciente registrado en la superficie corporal. Una vez relajada la paciente y repitiendo otras de rivaciones electrocardiográficas y las pruebas mencionadas, dicha imagen desapareció.

Fig. 1 Izquierda. Derivación II. Se observa patrón electrocardiográfico de flúter atrial, cuyo ciclo es aproximadamente 200 ms (unas 300 contracciones atriales por minuto) con conducción AV 4:1; debajo, el “canal de marcas” que indica los eventos detectados y estimulados por el marcapasos: en ese momento, AP-VS (estimulación atrial-detección ventricular). En el recuadro de la derecha, durante la telemetría, se observa la misma derivación de superficie y el indicador “AP” o estimulación atrial, el registro endocárdico atrial que muestra defecciones de alta frecuencia (flechas) y debajo, el registro endocárdico ventricular; VS indica detección ventricular. 

Fig. 2 Derivación II, electrograma atrial, electrograma ventricular, intervalos AV e interventricular (en ms). Izquierda, estimulación atrial (AP) y luego detección atrial (AS) -luego de inhibirse la estimulación-, seguidas de detección ventricular (VS). Centro. Estimulación atrial (AP) seguida también de detección ventricular. Derecha. La misma prueba a una menor frecuencia de estimulación que en el centro; en el registro de superficie aparece una señal de alta frecuencia (flecha), incompatible con el trazado típico del flúter.