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Revista Costarricense de Cardiología

versão impressa ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.18 no.1-2 San José Jan./Dez. 2016

 

Reporte de caso

Endocarditis Infecciosa por Granulicatella adiacens: Reporte de un caso

Infective Endocarditis due to Granulicatella adiacens: A case Report

Erick Sánchez Jiménez 1  

Kirsten Alvarado Rodríguez 2  

María Claudia Peláez 3  

1Médico Residente de Cardiología, Hospital México, Caja Costarricense del Seguro Social. San José, Costa Rica. Correo electrónico: erick_fsj@hotmail.com; Dirección Postal: 2220 - 4050 Alajuela Costa Rica. Teléfono: (506) 8824-3537

2Médico General, San José, Costa Rica. Correo Electrónico: kmar_02@hotmail.com; Teléfono: (506) 8913-2424

3Médico Asistente de Infectología, Hospital México, Caja Costarricense del Seguro Social. San José, Costa Rica.

Resumen

El diagnóstico de endocarditis infecciosa subaguda causa un reto para el clínico, puesto que puede simular otra entidad que confunde el diagnóstico. La endocarditis por Granulicatella adiacens es poco frecuente, sin embargo es un microorga nismo difícil de aislar y cultivar ya que requiere un medio especial para crecer. El porcentaje de endocarditis con cultivos negativos es alto y este podría estar enmascarando microorganismos no identificados. Se presenta un caso muy intere sante de endocarditis por el germen mencionado, donde el tiempo de diagnóstico y de identificación del microorganismo pudieron ser cruciales en el manejo y desenlace del paciente.

Palabras Clave: endocarditis; Granulicatella adiacens; estreptococos; vegetación valvular; insuficiencia aórtica

Abstract

Subacute infective endocarditis is a challeging diagnosis for the clinician, since it can simulate other entities that confound the final diagnosis. Endocarditis by Granulicatella adiacens is rare, and it is a difficult organism to isolate, because it needs a special culture medium to grow. The percentage of culture - negative endocarditis is high and this could be masking unidentified microorganisms. In the following case report, we present an interesting case of endocarditis, whose diagnosis and the time for microorganism identification may have been crucial in the management and patient outcome.

Keywords: endocarditis; Granulicatella adiacens; estreptococci; valve vegetation; aortic valve insufficiency

Introducción

La endocarditis infecciosa continúa siendo una causa im portante de morbi-mortalidad a nivel mundial, en el que su dificultad para el diagnóstico temprano tiene un alto impac to en el desenlace de la enfermedad. A pesar de los grandes avances en diagnóstico, manejo, terapia antibiótica y técni cas quirúrgicas, esta tasa de morbi-mortalidad continúa sien do elevada.

La Granulicatella adiancens, siendo una variante de la familia de los estreptococos es un microorganismo difícil de aislar y cultivar por lo que muchas veces puede ser confun dido con otros microorganismos e incluso arrojar reportes negativos, que dificultan el diagnóstico certero y su trata miento, por su alta prevalencia de resistencia a beta lactámi cos y macrólidos1.

En conjunto con la Abiotrophia constituyen el 6% de to das las endocarditis por estreptococos2. También, se asocia con infecciones a nivel pulmonar, sistema nervioso central e infecciones oculares3.

Caso clínico

Masculino de 44 años de edad conocido hipertenso, por tador de sinusitis persistente, tabaquista y etilista activo con historia de 6 meses de evolución de un cuadro caracteriza do por fiebre intermitente que lo llevó a múltiples consultas médicas en varios centros. Con síntomas iniciales asociados como otalgia, empeoramiento de su sinusitis y odinofagia. Posteriormente presentó artralgias de grandes articulaciones, hematuria macroscópica y disnea de medianos esfuerzos. El paciente además asociaba sudoración nocturna y pérdida de peso de 3 kg. Fue tratado con múltiples esquemas de an tibióticos orales, incluso se manejó con antibiótico oral por 1 mes con la sospecha de prostatitis. Debido a que el cuadro no mejoraba, decidió consultar una vez más al servicio de emergencias con mal estado general; se decidió hospitalizar y en la valoración se documenta un soplo sistólico y diastó lico por lo que se le realiza un ecocardiograma que muestra una válvula aórtica bivalva con una imagen que impresiona vegetación hipermóvil de 10 x 10 mm; asociando insuficien cia aórtica severa y una válvula mitral con una vegetación de 18 x 9 mm en valva anterior, más insuficiencia mitral severa.

El paciente es referido a la unidad de cuidados intensi vos donde llega neurológicamente íntegro, con ventilación espontánea, en insuficiencia cardíaca compensada sin nece sidad de vasopresores o inotrópicos, y con lesión renal agu da. Se le tomaron hemocultivos que mostraron cocos gram positivos no tipificados en ese momento. Se decide realizar manejo quirúrgico el día siguiente con reemplazo valvular mitro-aórtico mecánico. En el postoperatorio el paciente cur sa hemodinámicamente estable, con buena función valvular según se pudo evaluar en el ecocardiograma del postopera torio. Además, recuperó su función renal de forma completa, llegando a requerir solamente dos sesiones de hemodiálisis. Asoció durante el postoperatorio inmediato una encefalopa tía multifactorial en relación a causa urémica, séptica y cir culación extracorpórea prolongada. Sin embargo, el paciente no presentó lesiones estructurales en sistema nervioso cen tral y presentó buena resolución posteriormente.

Desde el punto de vista infeccioso, inicialmente el pa ciente estuvo en cobertura empírica con vancomicina, pe nicilina sódica y cefotaxime escalonado hasta que se logró aislar una Granulicatella adiacens. Por esta razón, se decidió desescalonar a vancomicina asociada con rifampicina por 6 semanas. Durante su estancia se aísla además un cultivo en sangre positivo por Candida parapsilosis por lo que se agre gó Caspofungina al régimen de antibióticos. Este último microorganismo fue considerado contaminación intrahospi talaria ya que existe una evidencia alta de situaciones simila res en nuestro centro.

Metodología microbiológica

Se procesaron dos pares de muestras de cultivos san guíneos tomados con una diferencia de 24 horas al ingreso del paciente. Los dos primeros resultaron positivos por co cos gram positivos en cadena a las 14 horas de procesados, y los otros dos también resultaron positivos por cocos gram positivos en cadenas a las 22 y 24 horas. Los hemocultivos se procesaron en el Laboratorio de Bacteriología dentro del centro hospitalario donde el paciente se encontraba hospi talizado, y se analizaron mediante el sistema automatizado Bact Alert. En este laboratorio se utilizan medios conven cionales para todos los hemocultivos, como agar sangre de carnero, agar chocolate, agar McConkey y agar manitol sal.

El agar sangre de carnero y agar chocolate se incuban en dióxido de carbono.

Se presentó crecimiento del microorganismo del hemo cultivo del paciente, aunque escaso en el agar sangre, por lo que se re-incubó a las 24 horas. A las 48 horas, debido al poco crecimiento del microorganismo, se sospecha de algu na variante nutricional de estreptococo, por lo que se reali zan dos pruebas más. Se siembra de nuevo en agar sangre y se incuba en anaerobiosis. Además, se realiza una prueba de satelitismo con Staphylococcus aureus y se incuba en dióxi do de carbono. A las 72 horas hay un crecimiento suficiente del microorganismo y con prueba de satelitismo positiva; y se identifica a través del sistema automatizado Vitek, como Granulicatella adiacens.

En el Laboratorio de Bacteriología no se utiliza ningún medio de cultivo enriquecido específico para Granulicatella spp. principalmente por los escasos casos en que se ha pre sentado. El retraso en la identificación se da por el escaso y lento crecimiento de este microorganismo en el agar sangre de carnero. El sistema Vitek requiere una cantidad determi nada del microorganismo para poder realizar la suspensión necesaria para la identificación. Es por esto que se decidió utilizar la prueba de satelitismo con S. aureus para sustentar la identificación del mismo.

Actualmente no se realiza en este laboratorio una prue ba de sensibilidad de los antibióticos para estas bacterias, por lo cual no se logró acceder a ésta. El laboratorio de referencia para el hospital tampoco dispone de pruebas de sensibilidad para este microorganismo ni estudios moleculares para su es tudio profundo, por lo que no se refirió el caso.

Discusión

La Granulicatella adiacens pertenece a la familia Carno bacteriaceae4. Las especies Granulicatella son cocos gram positivos, facultativos anaerobios, catalasa-negativos y oxidasa negativos. Se han descrito tres especies de la Gra nulicatella: G. adiasens, G. elegans y G. Balaenopterae5. Esta especie es un componente de la flora de cavidad oral, geni tourinaria y tracto gastrointestinal. Sin embargo, se sabe que puede ocasionar infecciones como queratoconjuntivitis, in fecciones de sistema nervioso central, otitis, osteomielitis y abscesos pancreáticos3,6.

A la Granulicatella y Abiotrophia se les conoce como es treptococos de nutrición variable7. Esto puesto que requieren de otros aditivos para crecer como el piridoxal (forma activa de la Vitamina B6) y L - cisteína, lo cual fue expuesto en un estudio realizado por Frenkel y Hirsch en 1961. Por su parte en 1975 Carey y colaboradores, mencionan que el Piridoxal- HCl 0.001% en el medio de agar es uno de los mejores medios de crecimiento para esta especie de bacterias. Luego Ruoff en 1991 demostró que se puede obtener la Granulicatella en medios con grupos tiol. Otra característica importante es que crecen de manera satélite y esto se explica debido a que la bacteria realiza un tipo de comensalismo microbiológico al utilizar los nutrientes liberados por otras bacterias, como por ejemplo Staphylococcus aureus8. Es por esto que este mi croorganismo se considera como una causa de endocarditis infecciosa con cultivos negativos, debido a la dificultad de su crecimiento en los medios de cultivo convencional 3,9.

Se ha reportado que la Granulicatella causa alrededor de 3-5% de los casos de endocarditis y el principal sitio de entra da para esta infección es la cavidad oral. A pesar de esto se sabe que al menos 25% de los casos de endocarditis en gene ral tiene cultivos negativos. Por tanto la incidencia de Granu licatella como causa de endocarditis podría ser más frecuente de lo documentado; tomando en cuenta la necesidad del medio de cultivo especial. Este es un microorganismo poco común de cultivos clínicos, siendo los cultivos sanguíneos la mayoría de los sitios de aislamiento, seguido por médula ósea, abscesos y muestras de ojos 9.

G. adiacens parece tener mayor grado de infectividad que las demás especies, por lo que tienen capacidad de adherirse a las válvulas cardíacas y por tanto causar endocarditis. Se ha visto que esta especie ha mostrado capacidad de unión a la fibronectina, a diferencia de otras como la G. elegans (la cual es menos frecuente en casos de endocarditis) 9. La enferme dad valvular mixta no es una forma de presentación frecuen te, y en la mayoría de los casos de endocarditis infecciosa por esta causa requieren intervención quirúrgica.

La puerta de entrada para este microorganismo puede no ser clara, sin embargo se ha supuesto que una pobre hi giene dental puede facilitar la entrada del microorganismo en la sangre. Esto asociado a un paciente con una enferme dad cardíaca de base o neutropenia febril, facilita la infección cardíaca por estos agentes. En pacientes con quimioterapia y mucositis, pueden encontrarse predispuestos a la infección por Granulicatella y/o Abiotrophia3. Las válvulas más afecta das son las aórtica y mitral, en un cuadro clínico más lento y progresivo en comparación con otros microorganismos.

En un análisis realizado en laboratorios de CDC y Di namarca, tomaron 101 aislamientos de ¨variantes nutricio nales de estreptococos¨. La mayoría de estos aislamientos se realizó en muestras de sangre, sin embargo se encontró también Granulicatella adiacens en córnea, médula ósea y senos paranasales10. Esto aunado a que ambas especies son predominantes en la placa dental11, parece acertado pensar que la cavidad oral y la mucosa de senos paranasales son una puerta de entrada para bacteremias y endocarditis. Cabe res catar que en este caso clínico el paciente presentaba sinusitis crónica y empeoró al inicio del cuadro, lo cual es una señal de alerta como posible puerta de entrada; sin embargo, no conocemos la salud periodontal del paciente para comple mentar esta hipótesis.

Como ya se mencionó, el reto diagnóstico que constitu ye la endocarditis infecciosa se deba a que la historia clínica puede variar en un rango amplio, dependiendo de las enfer medades de fondo del paciente, el microorganismo causal y el modo de presentación12. La mayoría de los pacientes se presenta con fiebre, algunos asociados con escalofríos, disminución del apetito, presencia de soplo cardíaco en un 85% de los casos y hasta en un 25% de los pacientes se pre sentan fenómenos embólicos. De ahí que se recomienda sos pechar este diagnóstico en los pacientes que se presentan con un cuadro de fiebre y complicaciones embólicas12.

Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, la mortalidad de los pacientes con endocarditis infecciosa al ingreso es alrededor de 15 a 30%; y el pronóstico va a de pender de las características del paciente, la presencia de alteraciones valvulares, microorganismo causal y hallazgos ecocardiográficos12. La eficacia de las estrategias de manejo para estos pacientes depende también de la precisión y rapi dez del diagnóstico.

Como se muestra en el caso clínico en cuestión, el tiem po de diagnóstico estuvo en contra de un manejo inicial rápi do y oportuno para revertir las complicaciones y el desenlace del caso. La complicación que se presentó para identificar el microorganismo causal, postergó el inicio del tratamiento pertinente para su resolución. De ahí la importancia de la sospecha clínica para el diagnóstico y tratamiento precoces.

Recientemente, se han desarrollado diferentes técnicas para su identificación y aislamiento. La utilización de medios enriquecidos según los requerimientos de la especie es lo más significativo para la identificación eficaz. Sin embargo, además de utilizar medios bioquímicos para su identificación, se recomienda además la confirmación molecular, por ejem plo secuenciación o bien hibridación fluorescente in situ 9,13.

En una serie de casos, se encontró que en la mayoría de los casos se utiliza un régimen de penicilina asociado a aminoglicósidos; aunque también se utiliza vancomicina como régimen alterno en caso de resistencia3, 14. La guía de la Asociación Americana de Cardiología recomienda utilizar ampicilina o penicilina G asociado a gentamicina por 4 a 6 semanas15, 16. Por su parte, la Sociedad Europea de Cardiolo gía recomienda penicilina G, ceftriaxona o vancomicina por 6 semanas, asociando aminoglicósido durante las dos primeras semanas de tratamiento16,17.

En un estudio previo se demostró fallo terapéutico con penicilina en al menos 41% de los pacientes y la necesidad de cirugía de reemplazo valvular en 27% además de una mor talidad del 20%. Más recientemente en un estudio realizado en Taiwán se documentó la necesidad de cirugía en 7 de los 8 casos de endocarditis por estas especies 15.

Con respecto al paciente del caso inicial, posterior a su egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos, presentó disnea por lo cual se le realizó un ecocardiograma que documentó un derrame pericárdico. Se le realizó una ventana pericárdi ca con la que se drenaron 500 cc de líquido serohemático y se le realizó toracocentesis por derrame pleural serohemá tico. Dicho líquido aisló Staphylococcus epidermis y Entero bacter cloacae, por lo que se asoció terapia con Piperacilina - Tazobactam. Posteriormente, se realizó Ecocardiograma Transtorácico en el que se documenta imagen sugestiva de vegetación vs trombo en la válvula mitral protésica. Es llevado a sala nuevamente donde se documenta múltiples trombos en pericardio de hasta 400 cc, sin vegetaciones en la válvula mitral, la cual se reemplaza de nuevo. Sin embargo, posterior al procedimiento presenta inestabilidad hemodiná mica, abundante sangrado y fallece.

Conclusiones

La endocarditis infecciosa secundaria a organismos como la Granulicatella adiacens y otras variantes nutriciona les de estreptococo son entidades raras pero que conllevan una alta severidad del cuadro. Principalmente su dificultad para aislamiento del microorganismo en cultivos de sangre, retrasan el diagnóstico y aumentan el porcentaje de mortali dad, aunado a una respuesta al tratamiento errante. De ahí la importancia de que el clínico y el microbiólogo sospechen de microorganismos como éste cuando se tienen hemocultivos negativos en endocarditis infecciosa.

Agradecimientos

Agradecemos especialmente a la Dra. Heylin Estrada Mu rillo del Laboratorio de Bacteriología del Hospital México, por la información brindada para la confección de este artículo.

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Recibido: 27 de Octubre de 2016; Aprobado: 26 de Marzo de 2017

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