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Introducción
La implementación de las recomendaciones del primer Consenso Centroaméricano y falla cardíaca será posible por medio del esfuerzo coordinado de las asociaciones de Cardiología de la region. Por lo tanto, hay dos recomendaciones generales: la primera consiste en crear un registro de falla cardíaca, esta permitirá tener un diagnóstico real de la región; la segunda es la implementación de clínicas o programas de falla cardíaca. En este documento complementario al Consenso se presentan los lineamentos para la implementación de un programa de falla Cardíaca y el registro de ésta.
1. Conceptos generales
1.1 Definición 157-158
Las clínicas o programas de falla cardíaca (FC) son estructuras asistenciales que, de forma coordinada, son capaces de reducir la mortalidad y la hospitalización, además de mejorar la calidad de vida de los pacientes. También, pretenden superar los obstáculos del manejo de la FC optimizando el uso de medicamentos a través de visitas médicas frecuentes, con la implementación, multidisciplinaria, de tratamientos especializados no farmacológicos y con el desarrollo de mecanismos educativos y de alto contacto con el paciente para prevenir ingresos por descompensaciones.
1.2 Nivel de recomendación 160-161
Las guías de práctica clínica recomiendan que el seguimiento de los pacientes con FC y fracción de eyección (FE) reducida o preservada debe realizarse en el marco de unidades multidisciplinares especializadas. Esta forma de cuidados crónicos está centrada en la persona y no en la enfermedad, con base en atención planificada y programada, y no en la demanda; con un equipo de salud proactivo y no reactivo; con un paciente que no es una figura pasiva, sino activa, involucrada y coactiva.
1.3 Objetivos 162-165
1.3.1 Primarios
Identificación precoz del paciente con FC.
Manejo integral y protocolizado del paciente con FC con fines de reducir en el mismo la morbimortalidad, el número de readmisiones hospitalarias y mejorar su calidad de vida.
Educar al personal de salud del centro hospitalario sobre FC.
Educar al paciente y a sus familiares.
1.3.2 Secundarios
Asesorar e informar en forma completa a los médicos tratantes que refieren pacientes a la clínica en relación con un protocolo bien definido de tratamiento y seguimiento de estos.
Amortiguar los gastos económicos que genera esta enfermedad, a través de la reducción de la estancia media hospitalaria, del número de rehospitalizaciones necesarias y la disminución de la mortalidad asociada a FC.
Desarrollar estudios de investigación prospectivos y una base de datos actualizada.
Difundir y replicar el modelo de clínica a nivel nacional e internacional.
2. Equipo multidisciplinario (159), (166)-(168)
Existen elementos y personal específico que deben estar incluidos en el programa multidisciplinario de FC. Nuestra región cuenta con características propias que varían según país, por ejemplo: las provincias, los recursos, la prevalencia de la enfermedad y las políticas particulares de cada sistema de salud.
Pese a las diferencias, hay elementos cruciales que han demostrado en estudios clínicos, la necesidad de conformar una unidad multidisciplinaria de FC. Por consiguiente, hemos diferenciado dos posibilidades de equipos multidisciplinarios de la siguiente manera: un equipo básico inicial con los elementos imprescindibles para cumplir las funciones de la clínica y un equipo básico ampliado que a medida que la clínica va creciendo en su proyección puede contar con la presencia de un personal cada vez más nutrido.
2.1 Equipo multidisciplinario básico
Estará conformado por un médico especialista en cardiología y un profesional licenciado en enfermería con formación en el cuidado de pacientes con FC.
Funciones del médico especialista en cardiología
Es el responsable de la clínica de FC, entre su doble función como responsable y médico tratante se encuentran las siguientes:
Debe de estar calificado para definir la misión y alcanzar las metas y objetivos del programa.
Identificar el personal idóneo que formará parte de la clínica.
Poseer experiencia en el manejo de pacientes con la patología de FC.
Establecer las interconexiones entre las distintas disciplinas que forman parte de la clínica.
Ejercer responsabilidad de que se cumplan los aspectos asistenciales y administrativos de la clínica.
Administrar del modo más adecuado los recursos que se le designen para la implementación de la clínica.
Participar en el diseño, implementación y evaluación de los cuidados, tratamientos y servicios brindados por la clínica.
Desarrollar un plan de mejoramiento continuo de la calidad de la clínica para elevar su estándar.
Funciones del profesional licenciado en enfermería
Debe ser una persona profesional acreditada en enfermería que haya tenido capacitación o asesoramiento en una clínica de FC nacional o internacional. Entre sus funciones estan las siguientes:
Completar o llenar la base de datos de la clínica en el registro general.
Asistir al paciente durante las hospitalizaciones y consultas.
Educar al paciente y cuidador sobre su enfermedad, para lo cual debe utilizer, como base, los folletos de apoyo desarrollados con este fin (anexo 1).
Educar al paciente y cuidador sobre el uso y efectos secundarios de los medicamentos en forma general e individual.
Entregar de forma individual una balanza y esfigmomanómetro y explicar su uso y cuidado. Nota: el esfigmomanómetro debe de ser de brazo y con una calibración mínima cada seis meses.
Contactar telefónicamente o por otro medio disponible a los pacientes para: evaluar y asegurar el cumplimiento del tratamiento en general (medicamentos, dieta, ejercicio, peso, presión arterial, pulso y otros aspectos) y valorar la comprensión que tiene el paciente de este tratamiento.
Colaborar con el recordatorio de citas médicas, nutricionales y clases o actividades especiales.
Interactuar con el médico tratante y la red de apoyo.
2.2 Equipo multidisciplinario básico ampliado
Además del médico especialista en cardiología y un profesional licenciado en enfermería, cuenta con un personal médico de complemento y apoyo que puede involucrar a los siguientes: especialistas en medicina interna, cirugía cardiovascular, medicina familiar, psiquiatría, geriatría, electrofisiología, nefrología; además de personal no médico que puede involucrar: nutricionista, trabajadora social, secretaria, psicólogo, bioestadístico, farmacéutico y terapista físico.
3. Criterios de inclusión en la clínica de falla cardíaca (160), (169)
Todo paciente que haya requerido atención hospitalaria por descompensación aguda de FC en los últimos seis meses independientemente de la fracción de eyeccioón.
Todo paciente referido a la clínica con diagnóstico de FC con fracción de eyección <40 %.
3.1 Eventos clínicos y hallazgos útiles para identificar pacientes con FC avanzada, susceptibles de entrar al programa
≥2 Hospitalizaciones o visitas a urgencias por FC en el último año.
Deterioro progresivo de la función renal.
Pérdida de peso sin otra causa (Ej. caquexia cardíaca).
Intolerancia a IECA/ARA II por hipotensión o empeoramiento renal.
Intolerancia a BB por la misma causa anterior.
PA sistólica <90 mm Hg.
Disnea persistente al vestirse, bañarse o en reposo.
Incapacidad de caminar una cuadra en plano por fatiga o disnea.
Necesidad reciente de subir la dosis de diuréticos para controlar los edemas.
Alcanzado dosis >160 mg/dl de furosemida y/o el uso asociado de metolazona.
Disminución progresiva del sodio en plasma a <133 mEq/L.
Choque frecuentes del CDI.
4. Metodología del flujo de pacientes (160),(163),(169)-(173)
4.1 Entrada
La vía de entrada a la clínica será de todo paciente con sospecha de FC a que cumpla con los criterios de inclusión, y que proceda de la unidad de emergencias, de consulta externa, o referido directamente a la clínica desde otra unidad de salud.
4.2 Abordaje inicial
En los pacientes incluidos en la clínica se seguirá el siguiente protocolo de abordaje:
Historia clínica dirigida a la FC.
Utilización de métodos de diagnóstico hasta alcanzar un diagnóstico etiológico definitivo.
Clasificación de severidad y riesgo.
Terapéutica (Hábitos de vida, drogas, rehabilitación, electrofisiología, revascularización, genética).
4.3 Seguimiento
Tras el abordaje inicial se establecerá un protocolo de seguimiento que se constituye de la siguiente manera:
Citas de control, incluye aplicación periódica de cuestionarios para evaluar diferentes aspectos objetivos y subjetivos de calidad de vida, por ejemplo: tolerancia al tratamiento, clasificación de miocardiopatía de Kansas (Anexo 2) o similares, reportes de rehabilitación, psiquiatría y otros.
Protocolos de investigación.
Reportes actualizados a médicos referidores.
4.3.1 Formas de Seguimiento
Las formas de seguimiento se llevaran de acuerdo con el estado de salud del paciente, si el mismo se encuentra compensado o descompensado.
En caso de pacientes compensados los mismos se pueden seguir a través de la consulta externa y además de esta se puede añadir alguna de las modalidades no presenciales de seguimiento como la llamada telefónica u otra variante (mensaje de texto, correo electrónico) o la visita al domicilio en el caso de que sea la variante que se requiera.
En caso de pacientes descompensados los mismos serán hospitalizados si su condición lo demanda, o se seguirán en el hospital de día. El hospital de día es una estructura asistencial de gran importancia en la actividad de la clínica de FC, pues en la misma el paciente recibe la terapia necesaria para el manejo de agudizaciones sin necesidad de abandonar su entorno familiar. Además, permite una aproximación diagnóstica de una descompensación que requiere manejo endovenoso, sin embargo, no cumple con los criterios de una agudización compleja. Asimismo, permite un tratamiento intensivo y estructurado (uso de diuréticos, titulación, hierro, ionotrópicos) con seguimiento estrecho que da como resultado una reducción importante de hospitalizaciones por FC.
4.3.2 Frecuencia de Seguimiento
La primera consulta de seguimiento se debe coordinar como máximo a los 15 días tras el alta.
Es razonable coordinar una visita de control en 7 a 14 días posterior al alta y un contacto telefónico en los primeros tres días de esta. Nivel de evidencia IIA. ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.
La frecuencia del seguimiento posterior va a depender del cumplimiento de las metas diagnósticas, educativas y terapéuticas.
Paciente con clase funcional avanzada (lll y IV) que no requiere hospitalización, o paciente con clase funcional menos avanzada (I y II) que no ha cumplido las metas diagnósticas, educativas y terapéuticas, se sugiere un seguimiento mensual.
Paciente con clase funcional menos avanzada (I y II) que ha cumplido las metas diagnósticas, educativas y terapéuticas, se sugiere un seguimiento trimestral o semestral.
La frecuencia del seguimiento es dinámica y va a depender del estado que en cada momento presente el paciente, siendo más abreviado si existen signos de descompensación o incumplimiento de las metas planteadas.
4.4 Canales de salida
El tema de los canales de salida de la clínica de FC es un tema complejo que dependerá mucho de la apreciación de riesgo que sobre el paciente valore el equipo multidisciplinario tratante. Por lo que los requerimientos se definirán a nivel de cada clínica, algunas sugerencias para valorar salida del programa incluyen:
Mínimo 1 año en la clínica.
5. Proyección 174-176
5.1 Proyección comunitaria
Toda clínica de FC debe de tener una proyección social que incluya la realización de actividades sociales educativas, de promoción de salud y cambios de estilo de vida que favorezcan a las personas afectadas por la patología, así como a la población general para evitar los factores de riesgo que inciden en la aparición de esta.
5.2 Proyección docente
La proyección docente de la clínica va encaminada a la labor de superación académica dentro de la propia clínica, así como una proyección de colaboración educativa y de capacitación de personal de salud fuera de la misma. Esto se logra con actividades habituales como las siguientes:
Revisión de casos nuevos y complicados.
6. Control de calidad 177
Para optimizar el buen funcionamiento de una clínica de FC la misma debe contar con una estadística fiable de su accionar que le permita estar en constante retroalimentación de los logros alcanzados y de las deficiencias que persisten, para obtener un mejoramiento continuo. Algunos de los indicadores más utilizados son la frecuencia de rehospitalización o la duración de la estadía hospitalaria, otros son la mortalidad, la utilización terapéutica, los costos hospitalarios y la calidad de vida.
A continuación, detallamos un número de indicadores que pueden servir de referencia a la hora de evaluar el accionar de una clínica de FC:
Indicadores orientados al paciente
Proporción de pacientes con etiología documentada de FC.
Proporción de pacientes con clasificación funcional documentada.
Proporción de pacientes con hallazgos clínicos documentados.
Proporción de pacientes con documentación de los valores de urea, creatinina y electrolitos.
Proporción de pacientes con factores de riesgo cardiovasculares identificados.
Proporción de pacientes con una medición satisfactoria de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI).
Proporción de pacientes con disfunción ventricular izquierda tratados con inhibidores de la ECA.
Proporción de pacientes tratados con dosis adecuadas de inhibidores de la ECA.
Proporción de pacientes con disfunción ventricular izquierda tratados con β-bloqueadores.
Proporción de pacientes tratados con dosis adecuadas de β-bloqueadores.
Proporción de pacientes con FC severa, tratados con espironolactona.
Proporción de pacientes elegibles para recibir desfibrilador cardiaco implantable o terapia de resincronización cardiaca.
Proporción de pacientes que reciben educación sobre su autocuidado.
Proporción de pacientes con cartas de comunicación expedita para ser referidos a su médico.
Índices de satisfacción.
Frecuencia de readmisión.
Mortalidad.
Indicadores orientados al programa:
El registro centroamericano de falla cardíaca 51,178-181
1. Importancia
La falla cardíaca (FC) constituye un problema de salud que afecta a millones de personas a nivel mundial. Las características clínicas, la presentación, el manejo terapéutico y el devenir de los pacientes tras el diagnóstico inicial o la descompensación de su enfermedad, son eventos, mayoritariamente, no bien entendidos, debido, entre otros, a la falta de datos epidemiológicos provenientes de registros bien conducidos en esta población.
Basados en la experiencia internacional de registros prospectivos poblacionales en pacientes con FC, nos proponemos crear un registro prospectivo que nos ayude a resolver interrogantes propias relacionadas a esta patología en los países que integran nuestra región.
Preguntas acerca del conocimiento de las características clínicas y epidemiológicas de nuestros pacientes, las etiologías frecuentes, los tratamientos empleados, las modalidades de seguimiento, las deficiencias presentes y formas de corregirlas y su respuesta a través de los datos recogidos en un Registro Centroamericano de Falla Cardíaca permitirán en un futuro próximo desarrollar conductas asistenciales y políticas de salud que permitan enfrentar de una manera más certera esta enfermedad.
2. Objetivos
Basados en el hecho de que no existe una información de tipo poblacional, recogida de manera sistemática, sobre las características de los pacientes ambulatorios ni hospitalizados por FC, se decide llevar a cabo este Registro Centroamericano de Falla Cardíaca con la intención de conocer las realidades nacionales y regionales de los países involucrados.
Además de identificar aquellos aspectos concretos de la práctica clínica susceptibles a mejorar.
Los objetivos son describir las características clínicas, etiología, tratamiento y evolución de los pacientes diagnosticados con FC en nuestra región, para, basado en los datos obtenidos, tomar acciones concretas y distribuir los recursos de una manera eficiente en los lugares donde más se necesiten, de tal manera que se logre un impacto positivo en el manejo de la enfermedad.
3. Variables del registro
El sistema de recogida de datos para el registro se desarrolla a partir de una plataforma digital que se podrá instalar como una aplicación en dispositivos electrónicos que cuenten con acceso a Internet. Los datos se recogerán en tiempo real por el médico tratante, una primera vez, en el diagnóstico, este archivo quedará guardado y luego en cada rehospitalización del paciente se permitirá recoger nuevamente la información de la misma.
A continuación, describiremos pantalla por pantalla, la información y las variables seleccionadas que se recogerán para formar parte del registro(Anexo 3).
3.1 Inicio de Sesión
En esta primera pantalla, deben digitarse los datos del médico tratante, autorizado a ingresar datos al registro:
3.2 Registro de datos del paciente
Incluye los datos básicos del paciente para el Registro de FC:
Número de identificación:
Edad:
Sexo: Femenino, Masculino.
Raza de origen: Blanca, Negra, Latinoamericana, Asiática.
3.3 Antecedentes Personales Patológicos y no Patológicos Captura la siguiente información:
Provincia: San José, Heredia, Puntarenas, Alajuela, Limón, Cartago, Guanacaste.
Antecedentes: Sí, Sin APP conocidas, No se cuenta con el dato.
Detalle de antecedentes: HTA, Dislipidemia, Alcoholismo, DM Tipo 2, Tabaquismo, Drogas ilícitas, Sedentarismo, DM Tipo 1.
Comorbilidades: Sí, Sin comorbilidades conocidas, No se cuenta con el dato.
Detalle de Comorbilidades: IRC, Vasculopatía, EPOC, Angina estable, Cáncer, Enfermedad Tiroidea, Fibrilación atrial crónica, SCA, Bypass coronario, Anemia, CRT-Def, Angioplastía, AVC, Reemplazo valvular.
3.4 Antecedentes de la enfermedad actual
Recolecta la siguiente información:
Síntomas de arribo: Sí, No.
Detalle síntomas de arribo: Disnea, Tos, Edemas, Fatiga, Angina, Ortopnea, Bendopnea, Nicturia, Asintomático, Palpitaciones, Síncope.
Hospitalizaciones anteriores por IC: Sí, No.
Hospitalizaciones por IC (en los últimos 12 meses)
Clasificación Funcional: I, II, III.
Etapas de HFSA - ACC/AHA: A, B, C, D.
Valoración previa de la FEVI: Sí, No.
FEVI: ≤ 25%, 26-35%, 36-45%, 46-54%, ≥ 55%, No tiene.
Etiología de la IC: Genética, Izquémica, Valvular, Metabólica, Hipertensiva, Idiopática, Congénita, Desconocida, Chagásica, Tóxica, Periparto, Otra.
3.5 Medicación Previa
Recolecta la siguiente información:
Medicación Previa: Sí, No.
Detalle Medicación Previa: Furosemida, Tiazidas, Estatinas, Digoxina, ECA/ARA2, Ivabradina, Vasodilatadores, Antiagregantes plaquetarios,
Anticoagulantes, Sacubitril/Valsartan, Amiodarona, Espironolactona/Esplerenona, Betabloqueadores, Trimetazidina.
Dispositivos previos: Sí, No.
Detalle Dispositivos previos: MPD unicameral, MPD Bicameral, Resincro, CDI, Desconocido.
3.6 Forma de Presentación
Recolecta la siguiente información:
Detalle: Choque, EAP, Congestión venosa sistémica, Estable.
Saturación de oxígeno: < 92, > 92, No se tienen datos.
Factor de descompensación: Sí, No tiene.
Detalle Factor de descompensación: Infección, Abandono de Tratamiento, Progresión de la enfermedad, HTA no controlada, Tratamiento insuficiente, Transgresión alimentaria, Arritmia, Isquemia
PAS: < 85 mmHg, 85-115 mmHg, 116-140 mmHg, > 140 mmHg, No tiene.
FC: < 50 lpm, 51- 69 lpm, 70-89 lpm, ≥ 90 lpm.
Rx de tórax: Normal, Detalle, No se tienen datos.
Detalle Rx de tórax: Cardiomegalia, Congestión biliar, Derrame pleural.
ECG: Sinusal, Fibrilación atrial, Marcapaso.
QRS: Angosto, BCRI, BCRD, Marcapaso, Trastorno inespecífico.
3.7 ECO actual
Recolecta la siguiente información:
ECO IV actual: Sí, No se tienen datos.
Valvulopatías: Sí, No, No se tienen datos.
FEVI: ≤ 25%, 26-35%, 36-45%, 46-54%, ≥ 55%.
DDVI: ≤ 53mm, 54-65mm, ≥ 66 mm, No se tienen datos.
Diástole: Normal, Retardo, Restrictivo.
3.8 Laboratorios
Recolecta la siguiente información:
Hemoglobina (Hb): ≤ 12 mg/dl, > 12 mg/dl, No se tienen datos.
Creatinina: ≤ 1,9 mg/dl, ≥ 2 mg/dl, No se tienen datos.
Potasio (K+): < 3.5 mEq/L, 3.5-5 mEq/L, > 5 mEq/L, No se tienen datos.
Sodio (Na+): < 135 mEq/L, > 135 mEq/L, No se tienen datos.
Urea: < 25mg/dl, > 25 mg/dl, No se tienen datos.
Troponina: < 0,03ng/L, > 0,03ng/L, No se tienen datos.
BNP: Sí, No.
Valor BNP: .
NT-proBNP: Si, No.
Valor NT-proBNP: .
Glicemia: <100 mg/dl, 100 - 140 mg/dl, > 140 mg/dl, No se tienen datos.
Leucocitos: < 5000/mm3, 5000-12000/mm3, > 12000/ mm3.
3.9 Datos Complementarios
Recolecta la siguiente información:
Pertenencia a programa hospitalario de IC: Sí, No.
Registro de muerte: Sí, No.
Detalle de Registro de muerte: CV, No CV, Otras.
Tipo CV: Muerte súbita, Empeoramiento de IC.
Este paciente fue atendido en: Seguro Social, Medicina Privada, Mixto.
3.10 Confirmación Censo
Finalizar Censo: De acuerdo.
Finalizar Encuesta: ¿Qué desea realizar?
Guardar y Finalizar Luego, Guardar y Enviar
4. IMPLEMENTACIÓN
Las Sociedades de Cardiología Nacionales se encargaran de la difusión y la capacitación para la implementación de registro en cada país.
A los médicos involucrados en el tratamiento de la FC que acepten usar el registro, se les asignará un código de acceso para su uso.
Se hará una revisión trimestral del registro para obtener cortes parciales de los datos recogidos.
Se plantea, como meta, presentar los datos preliminares obtenidos por el registro en el Consenso de Centroamericano y El Caribe de Cardiología que tendrá lugar en el mes de agosto del 2016.
Conflicto de intereses
La Doctora Alexandra Paulino ha sido investigadora y Advisor Board de la compañía Novartis Farmacéutica. El Doctor Baldomero ha sido consultor, investigador y presentador de: Stendhal, Astra Zeneca, Sanofi, Servier, Lilly, Merck, MSD, Novartis. La doctora Iris Beatriz Rodriguez ha sido consultora Advisor Board de la compañía Astra Zeneca. El resto de participantes no ha declarado ningún conflicto de intereses. Los doctores Ricardo Iglesias y Luis Echeverría participaron como revisores independientes del presente documento.
Este primer Consenso Centroamericano y Caribe de Sociedades de Cardiología para el Diagnóstico y Manejo de la Falla Cardíaca ha sido posible gracias a la iniciativa de la Asociación Costarricense de Cardiología (ASOCAR), por lo tanto, agradecemos a su presidente Dr. Luis Fernando Valerio. También, agradecemos el patrocinio sin restricciones de la empresa Novartis y finalmente a EDU-Pharma por el apoyo científico brindado para la elavoración de este documento. Ninguna de las opiniones incluidas en este documento fue influenciada por ninguna de las dos empresas.
Anexos
