La enfermedad cardiovascular (ECV) es una de las mayores causas de muerte en los países desarrollados. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), este tipo de enfermedades causa 12 millones de muertes en el mundo cada año y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros países desarrollados¹. La ECV constituye una de las principales causas de muerte en los costarricenses desde 1970, tanto en hombres como en mujeres mayores de 30 años y la tasa de mortalidad por dicha enfermedad se ha mantenido constante a través del tiempo¹. En nuestro país, en la última década, se ha presentado un cambio epidemiológico importante, caracterizado por una disminución de la mortalidad asociada a enfermedades transmisibles, adquisición de estilos de vida sedentarios e incremento de la esperanza de vida de 75 a 79 años con el consecuente aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas².

Los factores de riesgo clásicos asociados al desarrollo de la ECV son el estilo de vida, tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemias y diabetes mellitus; sin embargo, al ser una enfermedad multifactorial, el estudio del componente genético es de importancia para comprender las diferencias alélicas entre los grupos poblacionales, y la información disponible sobre la interacción entre la herencia y los factores de riesgo comunes es limitada. Es por este motivo que el estudio de algunos marcadores moleculares en este grupo de pacientes costarricenses puede ser de valor desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, sin dejar de lado la prevención, en especial para individuos con factores de riesgo hereditarios y por ende con mayor posibilidad de sufrir eventos cardiovasculares a edades tempranas.

El sistema renina-angiotensina (SRA) es fundamental en la regulación del tono vasomotor y de la función endotelial, y como tal, en el desarrollo de hipertensión arterial. El tratamiento con bloqueadores del SRA, así como antagonistas de los receptores de angiotensina, reduce los riesgos de ECV^3,4, lo que confirma su relación patogénica con la enfermedad vascular. De la misma forma, se ha relacionado este sistema con la patogénesis de algunos aspectos del síndrome metabólico tales como la aterosclerosis³, y en la actualidad, el péptido de mayor actividad de este sistema, la angiotensina II, es reconocido como un regulador del crecimiento celular y fibrosis, además de su conocido rol fisiológico en el mantenimiento de la integridad del sistema circulatorio⁴.

La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una serinproteasa, cuyo gen está localizado en el cromosoma 17q23⁷. Este gen codifica para 2 isoenzimas, una somática que se expresa en las células endoteliales y otra de tipo germinal que solo se expresa en los testículos^6,7. Se han identificado un total de 78 variantes moleculares para este gen, pero el más estudiado es la inserción (I) o delección (D) de una secuencia Alu de 287 pb en el intron 16^7,8. La inserción de la secuencia Alu en el gen de la ECA se ha relacionado con un efecto protector frente al riesgo de padecer infarto agudo de miocardio (IAM), ya que su presencia (alelo I) disminuye los niveles de angiotensina II. El polimorfismo I/D del gen ECA ha sido extensamente investigado y es un locus genético candidato para afecciones cardiovasculares, como la enfermedad coronaria, reestenosis postangioplastía^5,10, infarto de miocardio8, hipertensión y la enfermedad cerebrovascular⁹.

En el presente estudio se analiza la prevalencia de los polimorfismos de la ECA, junto con los factores de riesgo clásicos, en una población de pacientes jóvenes con historia de IAM.

El presente estudio es prospectivo, de casos y controles, inscrito en la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica (VI-807-A4307) y apoyado por el Consejo Nacional de Inverstigación en Ciancia y Tecnología (CONICIT, FI-2004-04).

Los casos son pacientes costarricenses con IAM diagnosticados en los últimos 24 meses, de uno u otro sexo y de cualquier etnia, con o sin historia familiar de este tipo de enfermedad, de 18 a 50 años, procedentes de hospitales públicos y privados donde fueron inicialmente atendidos y de donde fueron referidos para realizarles coronariografía. En todos se confirmó el diagnóstico de IAM con los síntomas tóracicos característicos, electrocardiograma con cambios típicos y elevación de la creatin kinasa y de la isoenzima MB a más de 2 veces del nivel normal. Todos los pacientes incluidos debieron consentir por escrito su participación.

Se consideraron como controles personas de 18 años a 50 años, tanto hombres como mujeres, conocidos sanos que no hubieran sufrido ninguna enfermedad cardiovascular y sin ninguna relación de parentesco con los sujetos de estudio. Este grupo fue constituido por personal de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica, personal del Centro de Investigación de Hemoglobinas Anormales y Trastornos Afines y del Hospital San Juan de Dios. Todos los sujetos accedieron a participar por medio de la fórmula de consentimiento, según las normas de bioética institucionales.

A cada individuo se le tomó una muestra de 5 ml de sangre venosa en un tubo que con anticoagulante (K₃EDTA), la cual se centrifugó a 5000 r.p.m por 10 minutos y se almacenó a -20ºC.

Se realizó dosaje de fibrinógeno, considerándose hiperfibrinogenemia como un nivel mayor o igual a 400mg/dl.

Los datos se analizaron con el programa Epi.info.6.4b del Center for Disease Control de Atlanta. El equilibrio de Hardy-Weinberg fue obtenido por medio de la prueba Chi cuadrado (X²). Se realizaron frecuencias simples para describir las variables de más relevancia de la población de casos y controles, se compararon los porcentajes y media para describir los grupos. Se usaron pruebas de asociación para evaluar su existencia entre las variables en la población y el efecto. La asociación para las variables cualitativas se evaluó por medio del OR, equivalente al riesgo relativo para los estudios de casos y controles; en este caso se estima la asociación entre un factor de riesgo y las enfermedades mencionadas.

Se incluyeron en el estudio 33 casos y 67 controles. Las características de la población estudiada se presentan en los cuadros 1 y 2. El 87.7% de los pacientes fueron de sexo masculino y el índice de masa corporal fue mayor en los casos (35.6) que en los controles (24.8). En el grupo de casos, el fumado (p<0.001), la hipertensión (p<0.001) y la hiperfibrinogenemia (p<0.001) fueron factores significativamente asociados a la presencia de enfermedad cardiovascular (OR: 16.78; OR: 5.63; y OR: 16.8, respectivamente). Sin embargo, en el mismo grupo, la diabetes mellitus no mostró cifras significativas como factor asociado al desarrollo de la enfermedad cardiovascular.

Se realizó coronariografia en 31 pacientes (cuadro 4); se observó que el 37.5% tenía lesión obstructiva ≥85% de la arteria descendente anterior y un 53.1% (17 de 31) con afectación de cualquier grado en esa arteria, siendo entonces el vaso coronario más afectado en el grupo. La afección de la arteria circunfleja fue del 34.4% y de estos, 10 individuos presentaron obstrucción ≥70%, lo que corresponde al 31.25% del total de pacientes. La arteria coronaria derecha estaba afectada en un 25% de los pacientes (con un grado de obstrucción ≥50%). El 45% de los pacientes presentó además enfermedad multivaso. No se encontró asociación entre la presencia de los fenotipos de la ECA con el grado, número de lesiones obstructivas angiográficas ni el número de vasos afectados (x²=0.196, p=0.657, cuadro 4).

La variabilidad genética individual puede desempeñar un papel determinante en la enfermedad coronaria, especialmente en aquellos pacientes que asocian también los factores de riesgo clásicos. Siendo la ECV multicausal, el componente genético debe analizarse como potenciador, favoreciendo su aparición a edades tempranas. Los polimorfismos de la ECA (I/D) fueron descritos por primera vez en 1992¹², y uno de los estudios pioneros sobre este tema fue publicado por Cambien et al¹⁴. Desde entonces, han sido motivo de intensa investigación; numerosas publicaciones han establecido la implicación del polimorfismo D en la patogenia de la enfermedad coronaria y el IAM^3,8,14,15, en enfermedad isquémica cerebral⁹, el remodelado postinfarto¹⁰, la dispersión del QT-muerte súbita¹⁷, la reestenosis postintervención coronaria percutánea, resistencia a la insulina- diabetes mellitus⁶, la hipertensión arterial¹⁸ y la hipertrofia de ventrículo izquierdo^5,15,21. Por ejemplo, el estudio ECTIM¹⁹, basado en el registro MONICA, comprobó que el genotipo DD es un poderoso factor de riesgo, de tal forma que se triplica en pacientes diabéticos tipo 2 que presentan este alelo. Sin embargo, existen también resultados contradictorios²², donde se niega tal relación.

Si bien existe una gran cantidad de documentación que vincula íntimamente los polimorfismos de la ECA con el desarrollo de ECV, otra gran proporción de estudios ha fallado al encontrar dicha relación. Se conoce, que los niveles séricos de la ECA están relacionados con el genotipo²⁰, y aunque un estudio observacional como el nuestro no puede ser utilizado para establecer los mecanismos fisiopatológicos que originan una entidad específica, es razonable aceptar que el SRA ejerce un efecto deletéreo en mayor o menor grado que se conjuga con los factores de riesgo conocidos para ocasionar ECV. En nuestro estudio, no fue posible encontrar una asociación directa del genotipo DD del polimorfismo ECA con el IAM en la población estudiada ni con la hipertensión arterial, lo cual ha sido también reportado en otras investigaciones^12,19. Sí se encontró asociación entre los factores de riesgo clásicos y el IAM, lo cual está descrito y concuerda con la literatura universal, así como también su asociación con los valores aumentados del fibrinógeno; cabe mencionar la relación de hiperfibrinogenemia en fumadores con relación a no fumadores: se encontró en niveles aumentados estadísticamente significativos con el genotipo II (p<0.004). A este respecto, en los pacientes diabéticos se ha descrito la asociación entre el genotipo II, ID, albuminuria y niveles aumentados de fibrinógeno^6,16, donde el polimorfismo ECA II es un sinergista de la ECV.

En esta investigación no se pudo establecer asociaciones entre los fenotipos y las lesiones obstructivas coronarias, probablemente por el reducido número de pacientes.

Actualmente, los estudios se enfocan hacia los sinergismos entre los diferentes polimorfismos, factores de riesgo y el desarrollo de estas enfermedades. Tal y como se analizó en el presente estudio, se confirma la importancia de disminuir la exposición a ciertos hábitos y factores de riesgo de la ECV, en especial en individuos que presentan polimorfismos o variantes genéticas que predisponen su desarrollo. Es primordial señalar la necesidad de aumentar el número de pacientes estudiados para obtener conclusiones estadísticamente válidas para nuestra población y así fortalecer las medidas preventivas que ya se desarrollan en el país.

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