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Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.7 n.3 San José Jul. 2005

 

Doble vena cava superior: a propósito de 3 casos.

Dr. Elliott Garita Jiménez*, Dr. Bayardo Robelo Pentzke, Dr. Rodrigo Chamorro Castro Dr. Carlos Salazar Vargas,

Resumen

En medicina moderna con mucha frecuencia se necesita acceder las grandes venas del tórax o las cavidades cardíacas derechas, sea para medir presiones, cateterismos derechos, colocación de electrodos u otros procedimientos.

Con frecuencia encontramos anomalías de la anatomía venosa que dificultan la inserción de los catéteres o guías o complican las cirugías particularmente las de corazón abierto.

La presencia de doble vena cava superior no es tan infrecuente y el médico debe saber reconocer su existencia. Se presentan los casos de 3 pacientes atendidos en el Hospital R. A. Calderón Guardia con doble vena cava superior y se discute las implicaciones de la existencia de esta anomalía.

Abstract

Nowadays is pretty common to need access to the great intrathoracic veins or to the right sided cardiac chambers. Frequently is necessary to measure chamber pressures, to perform right heart catheterizations, and to insert pacemaker electrodes.

However it is not uncommon to find anatomical variations of the venous system, that create difficulties when advancing guide wires, electrodes or catherters, or flood the surgical field during the repair of lesions approached via the right atrium.

A double superior vena cava is seldomly encountered but the physician has to know how to andel the difficulties imposed by its presencie. The cases of 3 patients with this anomaly are herein presented. Its implications are discussed.

Introducción

Aunque la anatomía de las grandes venas que desembocan en el atrio derecho se conocía desde hace mucho, el acceso de las cavidades cardíacas no fue posible sino hasta 1929.

Un residente de cirugía alemán, llamado Werner Forssmann se realizó él mismo, una disección de vena y se introdujo un catéter largo, luego bajó a Radiología y se tomó una radiografía de tórax, para documentar su ingreso a las cavidades cardíacas derechas.

El buscaba una vía rápida para administrar medicamentos directamente en el corazón claudicante. Eventualmente ganó el Premio Nobel en 1956 por todo ese trabajo y el impulso que le dio a la cardiología moderna (1).

Hoy en día, el acceso a las grandes venas es muy común y necesario, ya que cada vez es más frecuente que éstas se canalicen para medir presiones, para la administración rápida de volumen, de agentes de quimioterapia, hiperalimentación, para efectuar hemo-diálisis o para insertar electrodos endocárdicos atriales o ventriculares.

Sin embargo con cierta frecuencia existen variaciones anatómicas, una de éstas es la existencia de una vena cava superior doble, una derecha y otra izquierda.

La primera descripción de esta anomalía fue publicada en 1805, en el London Medical and Physical Journal (2).

La presencia de una vena cava izquierda puede dificultar el acceso a las cavidades cardíacas, inundar el campo operatorio en cirugía bajo extracorpórea con el atrio derecho abierto, o simular la existencia de tumores mediastinales (3).

Presentamos aquí los casos de 3 pacientes recientemente vistos en el Servicio de Tórax y Cardiovascular del Hospital R. A. Calderón Guardia, con diferentes condiciones y que tenían doble vena cava superior.

Presentación de casos

1. Paciente masculino de 22 años con enfermedad metastásica pulmonar bilateral, de origen sarcomatoso. Había recibido tratamiento para su tumor primario pero hizo metástasis pulmonares y se le colocó un acceso subcutáneo por la subclavia derecha para administración de quimioterapia.

Fue referido para cirugía por no haber respondido a la quimioterapia y durante el período postoperatorio se le insertó una vía central por la subclavia izquierda. Una vez vista la radiografía convencional de tórax se hizo el diagnóstico de doble cava superior y a posteriori se reviso el TAC en que se corrobora esta anomalía. (Figuras 1 y 2)

 



2. Hombre de 40 años referido para cierre de una comunicación interauricular. La canulación del atrio derecho para el drenaje venoso para la circulación extracorpórea se hizo de manera usual, es decir canulando la vena cava superior y la inferior individualmente, pero al abrir el atrio derecho había un exceso de retorno que impedía realizar el procedimiento, a pesar de haber entrado en bypass total

mediante la aplicación de pinzas de cava de Cooley. El retorno salía claramente de la apertura del seno coronario en el atrio derecho, por lo que se desplazó el corazón hacia la derecha y se vio la vena cava superior izquierda bajando para unirse al seno coronario. Esta puede apreciarse en la figura 3. Se pinzó temporalmente dicha estructura y se completó la operación sin problemas.

3. Paciente de 27 años, con antecedente de cirugía cardíaca 2 veces en la infancia, a través de una toracotomía izquierda y luego por esternotomía media. De adulto hizo un bloqueo cardíaco sintomático y se le colocó un marcapaso permanente por la vena subclavia derecha, en otro centro. Eventualmente fue referido para un cambio de generador. Desgraciadamente desarrolló una infección local de la bolsa derecha, por lo que se le introdujo un nuevo electrodo por la vena subclavia izquierda.

El catéter siguió un curso compatible con el de una vena cava superior izquierda, hecho que se documentó con una flebografía transoperatoria, que desgraciadamente desapareció. La colocación del electrodo dentro del ventrículo derecho fue difícil, pero se logró ingresar y completar el procedimiento. Al día siguiente al retirar el electrodo temporal, accidentalmente se desalojó también el electrodo permanente. El procedimiento fue repetido y nuevamente, aunque con dificultad se pudo ingresar a un buen sitio dentro del ventrículo derecho. Actualmente se encuentra asintomático.

Comentario

En la práctica moderna de la medicina, la necesidad de ingresar a las grandes venas centrales o directamente a las cavidades cardíacas derechas, por razones diagnósticas o terapéuticas, es muy frecuente. Los pacientes de unidades de cuidado intensivo frecuentemente requieren de vías centrales para la medición de presiones de llenado, administración de volumen, hiperalimentación, antibióticos, efectuar hemodiálisis, y otros enfermos con bloqueos cardíacos, arritmias etc., necesitan dichos accesos para la introducción de electrodos endocavitarios para su tratamiento.

En el embrión las venas cardinales constituyen el sistema principal de drenaje venoso. Las 2 cardinales anteriores drenan la porción cefálica y las 2 posteriores drenan la caudal, todas ellas desembocan en una vena cardinal común que llega al seno venoso del corazón primitivo (4).

Durante la 8ava. semana las venas cardinales anteriores se conectan por una anastomosis oblicua, que cruza la línea media, que se convertirá en la vena innominada cuando se degenere la porción caudal de la vena cardinal anterior izquierda y que deriva sangre de la mitad izquierda hacia la derecha. La vena cardinal anterior derecha y la cardinal común derecha se convierten en la vena cava superior. El remanente distal de la cardinal anterior persiste y se conoce como pliegue de Marshall.

Sin embargo si algún sistema tiene variabilidad es el venoso. De hecho existen 3 anomalías posibles de las venas cavas: doble vena cava superior, vena cava superior única izquierda, y ausencia de la porción hepática de la vena cava inferior. Si la vena cardinal anterior izquierda persiste, se convierte entonces en una vena cava superior izquierda y habrá entonces doble vena cava superior, desembocando la cava izquierda directamente en el seno coronario (4).

La presencia de una doble vena cava superior no presenta problemas cuando la canulación se realiza para administrar sustancias como agentes de quimioterapia, hiperalimentación o para medir presiones intracavitarias.

Las dificultades se presentan al tratar de introducir un electrodo de marcapaso en el ventrículo derecho a través de las venas izquierdas (subclavia o yugular), ya que éstas se continuarán como vena cava izquierda que termina en el seno coronario y éste en el atrio derecho. Cuando se pasa la guía de alambre por la vena subclavia izquierda y se ve por fluoroscopía que se dirige paravertebralmente a la izquierda de la línea media y caudalmente, el operador se dará cuenta de que existe una vena cava superior izquierda o que el alambre se ha ido por la vena mamaria interna. Si luego el alambre cruza la línea media, hacia la derecha, es porque va siguiendo el curso de esa cava anómala a su desembocadura en el seno coronario. Si existiera duda puede realizarse una flebografía transoperatoria para determinar la anatomía con exactitud.

La guía de alambre o el electrodo entran en la cavidad atrial en un ángulo difícil, dirigido hacia arriba, lo que dificulta su ingreso al ventrículo, que está más bien hacia abajo.

Para facilitar la inserción del electrodo se han descrito algunas técnicas (5). El electrodo auricular usualmente puede ubicarse sin dificultad contra la pared libre de la aurícula, si se utiliza el electrodo recto y de fijación activa. El uso de un electrodo auricular preformado en J podría dificultar las maniobras para el implante. Por otro lado, la introducción del electrodo ventricular se ve dificultada por la posición relativa del orificio tricuspídeo y que la válvula con su movimiento suele expulsar el extremo distal del electrodo. Por ello se ha recomendado el uso de una guía con extremo en "cola de chancho" (pig tail) (6) o en forma de "L" (7), o utilizar un alambre guía con una gran curvatura que permita bordear la aurícula inicialmente, y entrar así al ventrículo derecho dirigido hacia abajo. En aquellos casos en que es imposible el implante endocavitario se recurre a un abordaje epicárdico. La colocación de un marcapaso permanente a través del seno coronario no pareciera que se asocie a una incidencia mayor de oclusión o fibrosis de este (6).

También hay dificultad si existe una vena cava izquierda durante la cirugía de anomalías que deben resolverse a través del atrio derecho, ya que parte importante del retorno venoso no se deriva hacia la bomba y obviamente habrá una cantidad de sangre saliendo por el seno coronario y se oscurece el campo. Además de usar cánulas en las 2 cavas, se puede poner un aspirador directamente en la apertura del seno coronario, o por otro lado se puede pinzar totalmente la cava izquierda por períodos cortos. También se puede medir la presión antes y después de pinzar el vaso, si la presión aumenta mucho, lo mejor es poner una tercera cánula venosa en la desembocadura del seno coronario o canular la vena intrapericárdicamente (8).

Finalmente cuando se efectúa un trasplante cardíaco y en receptor existe una doble vena cava deben hacerse las conexiones del caso para conducir este vaso y su retorno al corazón donador (9).

Otro hallazgo interesante ligado a la presencia de una cava superior izquierda, puede ser la ocurrencia de arritmias atriales incluyendo la fibrilación (10). En el corazón del embrión existen áreas de tejido especializado en los cuernos del seno y en las venas cardinales comunes. El área de la vena cardinal derecha eventualmente se convierte en el nódulo sinusal y se hará cargo de la función de marcapaso, si persiste la vena cardinal anterior izquierda como cava izquierda, puede también contener tejido especializado y ser un foco ectópico de generación de descargas rápidas que inducen y pueden mantener una fibrilación atrial (10).

La presencia de una doble vena cava se podría sospechar ante la presencia de un arco rectificado de la arteria pulmonar izquierda. El ecocardiograma bidimensional transtorácico puede diagnosticar hasta un 70 % estos defectos (5), teniendo en cuenta el aumento del tamaños del seno coronario y el grado de dextroposición cardíaca. También el uso de contraste ecocardiográfico inyectado por la vena cava superior izquierda logra la visualización directa de la misma entrando por la aurícula derecha a través del seno coronario, finalmente se puede observar mediante el uso de tomografía computarizada y por resonancia magnética (3).

Bibliografía

1. Werner Forssmann. http//www.ptca.org/archive/bios/forssmann.html Accesado octubre/ 2/2005.        [ Links ]

2. Mr. Ring ‘s case. A singular case of malformation of the heart. London Medical and Physical Journal, 1805; 13: 120-121. Accesado http://www.vh.org/adult/provider/anatomy/AnatomicVariants/Cardiovascular/Text/Veins/SuperiorVenaCava.html octubre/25/2005        [ Links ]

3. Singh B., Ramsaroop L., Maharaj J., Reddi A. Clinical Anatomy 2005: 18: 366-369 Accesado ocubre/25/2005 http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/abstract/110535070/ ABSTRACT        [ Links ]

4. Moore KL., Persaud TVN. En "The developing human". Cap. 14. The Cardiovascular System. W.B. Saunders Co. Philadelphia 1993.5ta. ed. Pág. 304-308        [ Links ]

5. Ramirez H. F., Milani A. P., Dubner S.J., Bruno C.A., Borracci R.A., Implante de marcapasos bicameral con vena cava superior izquierda persistente. Rev Argent Cardiol 2002; 70:214-217        [ Links ]

6. Zerbe F, Bornakowski J, Sarnowski W. Pacemaker electrode implantation in patients with persistent left superior vena cava. Br Heart J. 1992; 67: 65- 66.        [ Links ]

7. Dirix LY, Kersschot IE, Fierens H y col. Implantation of a dual chamber pacemaker in a patient with persistent left superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11: 343-345.        [ Links ]

8. Kouchoukos N., Blackstone EH., Doty DB., Hanley Frank L., Karp RB. Cap. 2. Hypothermia, circulatory arrest, and cardiopulmonary bypass. En Kirklin/ Barratt-Boyes. Cardiac Surgery.: Churchill Livingstone, Philadelphia, 2003. 3a. ed. Pag: 114.        [ Links ]

9. Emery RW., Arom KV. Techniques in cardiac transplantation. En Emery RW, Miller LW. (Eds). Handbook of cardiac transplantation. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia, 1996. Págs.: 71-75        [ Links ]

10. Hsu LF., Jais P., Keane D., Wharton JM., Deisenhofer I., Hocini M., Shah DC., Sanders P., Scavee C., Weerasooriya R., Clementy J., Haisaguerre M. Atrial fibrillation originating from persistent left superior vena cava. Circulation 2004, 109: 828-832.         [ Links ]

*Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, C.C.S.S., San José, Costa Rica.

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