Insuficiencia cardíaca aguda descompensada:
un enfoque actualizado.

Dr. Mario O. Speranza

Los clínicos en general y los cardiólogos en particular estamos siendo testigos de un reto creciente al tratar pacientes (pac) con Insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD).

Esta población de pac. está aumentando y envejeciendo, haciéndose más diversa y compleja. Mientras la mayoría se presenta con disnea y/o sobrecarga de volumen, algunos tienen la función sistólica (FS) deprimida y miocardiopatía dilatada y otros una FS relativamente preservada con disfunción diastólica predominante. Algunos se presentan con isquemia miocárdica aguda, disrritmias o enfermedades intercurrentes tales como infecciones, mientras que otros han suspendido sus medicamentos o incrementado la ingesta de sal.

Estos pac. con ICAD tienen muy mal pronóstico, la mortalidad es particularmente alta en aquellos con infarto agudo del miocardio (IAM) acompañado por insuficiencia cardíaca severa, con un 30% de mortalidad al año. Además se estima que en quienes desarrollan edema agudo de pulmón hay un 12% de riesgo intra-hospitalario y un 40% anual de mortalidad.

Cerca del 45% de los pac. hospitalizados por ICAD serán re-hospitalizados al menos una vez (15% 2 veces) en los siguientes 12 meses. Se estima que el riesgo de muerte o re-hospitalización en los primeros 60 días luego de la admisión varía entre un 30 a un 60%, dependiendo de la población estudiada ⁽¹⁾ .

Numerosos trabajos de investigación han definido los tratamientos efectivos en pac. con Insuficiencia cardíaca crónica (ICC), al menos en aquellos con FS deprimida. Desafortunadamente, hay muy pocos trabajos con ICAD, en general involucrando pac. relativamente jóvenes, excluyendo a muchos con co-morbilidades e incluyendo solo a cientos de pac. en lugar de miles.

Por cierto, parte del problema es que no existe un estándar en el cuidado de estos pac. con ICAD, como resultado de ello en gran parte el tratamiento es empírico. La mayoría de los pac. responden rápidamente a medidas inespecíficas como reposo en cama, oxígeno nasal y tratamiento de la causa o condiciones asociadas (que incluyen hipertensión arterial sistémica, isquemia miocárdica, disrritmias o infecciones) y administración inicial de diuréticos (DIU), a menudo asociados a nitratos.

Subsecuentemente, el tratamiento consiste en alivio de la sobrecarga de volumen y al menos para los pac. con disfunción sistólica, el inicio y optimización de terapia basada en evidencia con betabloqueantes (BB) e inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Para la mayoría de los pac. este abordaje resulta en una estancia hospitalaria relativamente corta de 4 a 5 días. Sin embargo una minoría respetable no tiene una admisión tan corta y favorable; del total, una gran proporción está en riesgo de ser readmitidos o morir en los siguientes 30 a 180 días. Este es el grupo para el cual es necesario tener nuevos abordajes y tratamientos. El indicador más frecuente de este grupo es la disfunción renal preexistente o el empeoramiento de la función renal durante el tratamiento. Esto último interfiere con el tratamiento de la sobrecarga de volumen, lo cual conduce a la admisión y alta hospitalaria sin la terapia necesaria para prevenir el progreso de la disfunción ventricular izquierda y la muerte ⁽²⁾.

Desgraciadamente el tratamiento corriente disponible para la mayoría de los hospitales, que incluye abordaje intravenoso con drogas vasoactivas, incluyendo vasodilatadores como nitroprusiato de sodio (NPS) y nitroglicerina (NTG) o agentes inotrópicos positivos como dopamina (DOPA), dobutamina (DOBUTA) o milrinona, no han demostrado que preserven la función renal y prevengan la morbi-mortalidad posterior al alta.

Con la finalidad de aumentar nuestro entendimiento de esta condición médica, se han realizado múltiples esfuerzos en diferentes partes del mundo, siendo uno de los más destacados el Registro Nacional de la Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada ("ADHERE", Acute Decompensated HEart failure REgistry). Es una base de datos prospectiva, observacional de pac. con ICAD, en 275 hospitales de los Estados Unidos de América, lleva varios años en funcionamiento, desde octubre del 2001, incluye desde hospitales comunitarios a hospitales terciarios y universitarios, más de 150.000 pac. ya han sido enrolados, haciendo de ésta la base de datos más grande en el mundo para pac. con ICAD.

A diferencia de los estudios clínicos este registro ADHERE (disponible en internet: www.adhereregistry.com) incluye pacientes del "mundo real" que son de mayor edad (promedio 72.5 años), 52% de mujeres, 60% con enfermedad coronaria, 30% con insuficiencia renal, 73% HTA, 31% fibrilación atrial (FA), 44% de diabéticos, 32% con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y 17% con enfermedad cerebro-vascular. El 80% tenían diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca.

La presentación clínica más común al ingreso es la disnea con alguna evidencia de sobrecarga de volumen. Cerca del 45% de los pac. tienen una fracción de eyección (FE) baja más sobrecarga de volumen, 10% tienen FE baja con bajo gasto cardíaco y poca retención de líquidos (también llamados fríos y secos) y al menos 30% tienen una FE preservada. Adicionalmente las disrritmias (en especial la FA de alta respuesta ventricular), las valvulopatías y otras condiciones cardíacas se pueden ver en una minoría de pac.

Los 3 predictores sanguíneos de mortalidad intra-hospitalaria más potentes son el nitrógeno uréico (NU), presión arterial sistólica (PAS) y creatinina. El modelo de predicción funciona de la siguiente manera: Si el pac. se presenta con un NU de menos de 43 mg/dL y una PAS mayor de 115 mmHg, la mortalidad intra-hospitalaria es cercana a un 2%; si el NU es mayor de 43 mg/dL y la PAS menor de 115 mmHg la mortalidad intra-hospitalaria es del 15%, y si además la creatinina es mayor de 2.75 mg/dL la probabilidad de morir en el hospital es de un 22%.

Este modelo predice de manera prospectiva grupos de pac. de bajo, intermedio y alto riesgo desde su ingreso lo cual tiene claras implicaciones de cómo manejar estos pac., dónde internarlos, cuan intensamente controlarlos y tratarlos.

El registro ADHERE muestra que el típico tratamiento de primera línea consiste en diuréticos IV, usualmente furosemida, recibiendo la primera dosis en el servicio de emergencias con una demora promedio de 2 horas desde su arribo al hospital y una dosis adicional antes de las 8 a 9 horas luego del ingreso, con una duración promedio de 2.9 días. Más del 85% son dados de alta con un diurético, 2/3 reciben un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) ó un bloqueador de los receptores de angiotensina II (BRA II) y BB. Un cuarto a un tercio reciben digoxina, nitratos, bloqueantes cálcicos y warfarina y cerca de la mitad aspirina.

El rol del monitoreo hemodinámico invasivo es motivo de debate, ya que las mejorías en la condición hemodinámica, no necesariamente equivalen a mejorías en el estado clínico. De acuerdo al registro ADHERE, los catéteres en la arteria pulmonar se están usando de manera bastante conservadora, ya que solo un 4% del total de pac. usaron estos catéteres.

En la reunión de la Asociación Americana de Cardiología en noviembre del 2004, se presentó el estudio ESCAPE ⁽³⁾ que no mostró beneficios significativos en el monitoreo hemodinámico invasivo de rutina, en 433 pac. con insuficiencia cardíaca avanzada (clase funcional IV de la NYHA) enrolados en 26 sitios y con una FE promedio de 20%, por lo que este abordaje continuará siendo usado infrecuentemente.

Otro dato interesante es que los pac. con ICAD que están en riesgo de una readmisión temprana, son aquellos que tienen una o más de las siguientes características:

- No están listos para el alta hospitalaria: Síntomas que persisten con actividad física limitada, persiste la sobrecarga de volumen, no están en un régimen estable de diuréticos (Diuréticos orales al menos 24 horas antes del egreso).

- Enfermedad renal crónica y/o empeoramiento de la función renal durante la hospitalización.

- No reciben BB ó IECA y/o BRA II (en el grupo con FE baja).

- No tienen programada una visita de control 2 semanas después del alta.

- Tienen historia de incumplimiento del tratamiento indicado.

El empeoramiento de la función renal durante el internamiento es un signo de muy mal pronóstico. Si la creatinina se eleva 0.3 mg/dL, la estancia hospitalaria aumenta en un 50%, la mortalidad intra-hospitalaria a los 30 días se duplica y a los 60 días sube hasta un 60% ⁽⁴⁾ . La readmisión en ICAD permanece alta en un 30% dentro de los 60 días y de un 50% dentro de los primeros 6 a 12 meses.

De acuerdo al registro ADHERE el nesiritide es la droga más usada en E.U.A., seguido de NTG, DOPA, DOBUTA y en un pequeño porcentaje milrinona (un inhibidor de la fosfodiesterasa III); la disminución en el uso de este último medicamento se basa en los resultados del estudio OPTIME CHF ⁽⁵⁾, que contestó con un resonante "NO" a la pregunta de si el agregar milrinona mejoraba el tratamiento estándar ya que el seguimiento clínico no mejoró y aumentaron los eventos adversos serios.

El uso de nesiritide (Péptido natriurético tipo B sintético) se incrementó luego de los resultados del estudio V-MAC ⁽⁶⁾ en el cual el punto final primario, la disnea, mejoró modestamente a las 3 horas con nesiritide vs placebo (p=0.039). Hallazgos adicionales no mostraron diferencias en el tiempo de estancia hospitalaria, ni mejorías en la función renal (la cual, por cierto, empeoró en algunos pacientes), tampoco reducciones en las frecuencias de readmisión o mortalidad.

La esperanza de mejorar el tratamiento de los pac. con ICAD pudiera descansar en agentes vasoactivos entre los cuales se encuentra el levosimendan y los antagonistas de vasopresina.

Por razones prácticas y didácticas nos enfocaremos en la terapia con levosimendán, un medicamento para uso IV, relativamente nuevo, que cuenta con algunos trabajos de investigación muy interesantes, algunos de ellos recientemente presentados en la reunión anual de la Asociación Americana del Corazón en Dallas, Texas, EUA, en noviembre de este año.

Los medicamentos disponibles corrientemente, que incluye a los beta-agonistas tales como la DOBUTA y los inhibidores de la fosfodiesterasa (IFDE) como la milrinona, tienen limitaciones al tratar pac. con ICAD. El uso de DOBUTA puede estar asociado con el desarrollo de tolerancia y antagonismo con los BB, también con isquemia miocárdica y disrritmias. Los IFDE tienen similares y quizás mayores limitaciones; aunque su mecanismo de acción depende del AMPc, ellos producen hipotensión, isquemia miocárdica y disrritmias atriales y ventriculares, por lo tanto distan mucho de ser, junto con la anterior, agentes ideales para tratar este grupo de pac.

En el año 2004 el estudio RITZ-1 ⁽⁷⁾ , un estudio randomizado que evaluó el uso de varias intervenciones alrededor del mundo, encontró que la administración de inotrópicos era 10 veces más frecuente que la de los nitratos IV en el tratamiento de la ICAD en los EUA. El estudio ESCAPE ⁽⁸⁾ mostró que un 43% de los pac. enrolados recibieron inotrópicos en EUA Y Canadá.

Levosimendán

El levosimendán (LEVO) es un nuevo agente del siglo XXI, conocido como "inodilatador" por su capacidad inotrópica y vasodilatadora a través de un novedoso y múltiple mecanismo de acción, el cual incluye un incremento de la contractilidad miocárdica con un aumento de la ligadura, por una elevación de sensibilidad, del calcio a la troponina C cardíaca, incrementando así el puente de unión entre la actina y la miosina, lo que finalmente aumenta la contractilidad de la célula miocárdica por amplificación de la señal para la contracción sin variar el calcio intracelular total. Además el LEVO también abre los canales de potasio sensibles a ATP en el músculo liso de los vasos sanguíneos, miocitos y mitocondrias produciendo vasodilatación. La apertura de estos canales tiene un efecto positivo sobre los procesos isquémicos, la supervivencia y precondicionamiento celular y la protección miocárdica ⁽⁹⁾.

Esta combinación de acciones tiene otros efectos favorables. De manera importante el LEVO no está asociado con el aumento de las concentraciones del calcio citosólico o el AMPc, lo cual puede ser arritmogénico e incrementar los requerimientos miocárdicos de oxígeno, lo cual favorece la isquemia ⁽¹⁰⁾. Tampoco produce deterioro de la relajación miocárdica.

En término de propiedades vasculares el LEVO tiene múltiples efectos relacionados con la activación de los canales de potasio sensibles a ATP; en primer lugar actúa como vasodilatador y por lo tanto aumenta el flujo sanguíneo, esto reduce la pre y post carga cardíaca y mejora la presión capilar pulmonar (PCP), lo cual en conjunto tiene un efecto anti-isquémico. Michaels y col. ⁽¹⁰⁾ encontraron un 40% de aumento en el flujo sanguíneo con dosis relativamente bajas de éste medicamento.

También existe evidencia de un efecto cardioprotector con reducción del tamaño del infarto en numerosos modelos animales ⁽¹¹⁾ y a diferencia de los IFDE, hay una falta de asociación con el atontamiento miocárdico ⁽¹²⁾.

En términos de efectos clínicos, estudios iniciales para establecer rango de dosis, revelaron estos beneficios por 24 horas de infusión con LEVO. En 150 pac. con insuficiencia cardíaca estable, Nieminen y col. ⁽¹³⁾ mostraron incrementos significativos en el gasto cardíaco en todos los rangos de dosis (0.05 a 0.6 µg/min) y disminuciones significativas en la PCP. De igual manera Slawsky y col. ⁽¹⁴⁾, en otro estudio de titulación de dosis en 146 pac. con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, mostraron un incremento marcado y significativo en el volumen sistólico y el gasto cardíaco y una marcada disminución de la PCP con LEVO comparado con placebo. Los efectos hemodinámicos se mantuvieron varias horas después de suspender la infusión del medicamento. Adicionalmente, en este estudio se demostró una mejoría sintomática: 29% de los pac. tuvieron mejoría en la disnea comparado con un 15% para el grupo placebo, y 42% vs 22% tuvieron mejoría en la fatiga, por lo que LEVO no solo logró lo que se desea en términos de mejoría hemodinámica sino que hizo que los pac. se sintieran mejor, según los investigadores.

Según Teerlink JR, ⁽⁹⁾ la evidencia actual muestra que el LEVO tiene un efecto hemodinámico y sintomático que es rápido y dosis dependiente y además fue seguro en la titulación de dosis. Se lograron reducciones de la PCP, presión del atrio derecho, presión de la arteria pulmonar y presión arterial media. Adicionalmente, debido a su metabolito activo que tiene una vida media larga, cercana a 80 horas, los efectos favorables fueron sostenidos. Hubo un incremento significativo en el volumen sistólico asociado con un leve incremento de la frecuencia cardíaca, resultando en incremento del índice cardíaco. Es de resaltar que el LEVO no ha demostrado efectos adversos atribuidos a los agentes inotrópicos convencionales, tales como incrementos en el AMPc y consumo de energía miocárdica y producción de disrritmias, tales como ocurren con DOBUTA y milrinona.

Resultado de los ensayos clínicos más importantes con Levosimendán

El estudio LIDO ⁽¹⁵⁾ que comparó el LEVO con DOBUTA en 203 pac. con falla cardíaca y severo bajo gasto; mostró a las 24 horas mejoría hemodinámica (punto final primario) en 28% de los pac. tratados con LEVO vs el 15% de los tratados con DOBUTA (p=0.022). Ambas drogas produjeron similar incremento en el gasto cardíaco en las primeras 24 horas (cerca de un 25%), aunque hubo una mayor tendencia en el aumento del gasto cardíaco para el grupo con LEVO (p=0.48). La PCP, sin embargo, se redujo de manera significativa en los tratados con LEVO (26% vs 12%; p=0.003).

Lo anterior pone en evidencia que si se tiene un pac. con 30 mmHg de presión wedge ó PCP y se puede disminuir rápidamente la misma un 26%, lo cual significan 7 a 8 mmHg, en las primeras horas, se logra así una rápida mejoría de los síntomas clínicos.

Ventajas adicionales vistas en el estudio LIDO incluyeron un rápido comienzo de acción y una larga duración de sus efectos debido a su metabolito activo de una prolongada vida media. Se describió un aumento del gasto cardíaco en las primeras horas para ambos medicamentos, sin embargo y de manera interesante, la disminución de la PCP que apareció en la primera hora con LEVO se mantuvo más allá de las 24 horas de su administración, mientras que con DOBUTA, al detener la infusión la PCP regresaba a los valores basales, fenómeno explicado por los efectos del metabolito del LEVO.

El LEVO también resultó efectivo en los pacientes que recibieron tratamiento concomitante con BB, lo cual es de gran importancia a la luz del creciente número de pacientes con ICC que los reciben como medicación de base; en el estudio LIDO los pac. que estaban en esta condición y recibían la combinación LEVO más BB, tuvieron un mayor aumento del gasto cardíaco que los que no recibían el BB, además de una mayor reducción de la PCP en los que tenían la combinación vs LEVO solo. En los pac. que reciben DOBUTA, por otra parte, el tratamiento concomitante con BB está asociado con menor gasto cardíaco, comparado con aquellos que solo reciben DOBUTA.

Una de las preguntas importantes que surgen con esta evidencia es de si ¿existe un beneficio en la sobrevida de los pac. tratados con LEVO?.

Mientras que los agentes inotrópicos positivos son de beneficio en la etapa aguda, ellos no han demostrado mejorar la sobrevida y de hecho se considera que pueden ser perjudiciales a largo plazo. Hay un incremento en la evidencia de que el LEVO puede no solamente ser más seguro que los inotrópicos convencionales, sino que además puede ejercer un efecto benéfico en la sobrevida.

Mientras el análisis de sobrevida fue post hoc, las diferencias vistas en el estudio LIDO encontraron que la mortalidad a los 6 meses fue del 38% para los tratados con DOBUTA y del 26% para los que recibieron LEVO, con una reducción significativa para este último (p=0.029). Las diferencias en sobrevida también se observaron en los pac. con insuficiencia cardíaca que complica un IAM en el estudio RUSSLAN ⁽¹⁶⁾ donde 504 pac. fueron asignados a recibir LEVO o placebo. Este estudio no solo demostró la seguridad de la administración del LEVO en los pac. con IAM, lo cual no había sido demostrado con otros agentes inotrópicos positivos IV, sino además una elevación en la posibilidad de sobrevida que fue estadísticamente significativa a las 2 semanas (p=0.031) y una tendencia hacia valores significativos a los 6 meses (p=0.053). El LEVO fue seguro y redujo los episodios de insuficiencia cardíaca asociados a IAM, reduciendo aparentemente la mortalidad según los investigadores ⁽¹⁷⁾.

Recientemente el Dr. Milton Packer mencionó en un Simposio sobre el tema ⁽¹⁸⁾ , que la mayoría de las drogas usadas por vía intravenosa por un corto plazo en el tratamiento de la ICAD, vasodilatadores periféricos, agonistas beta-adrenérgicos e IFDE, fueron aprobados para ser usados basados solamente en su capacidad de producir una mejoría hemodinámica, pero la meta final real no es ésta, sino que el pac. se sienta mejor y viva más tiempo.

Loa vasodilatadores periféricos (Morfina, NTG, NPS y nesiritide) reducen la PCP, pero si esto se traduce en mejoría sintomática no ha sido establecido en ensayos clínicos. El único estudio clínico controlado y randomizado de tratamiento con vasodilatador IV en pac. con ICAD fue el V-MAC ⁽⁶⁾ de NTG y nesiritide (con placebo). La NTG no mostró beneficios sintomáticos sobre la disnea y el estado clínico global. El nesiritide mejoró de manera significativa la disnea vs el placebo a las 3 horas y mostró una significado estadístico limítrofe sobre el estado clínico global. Los Clínicos creen que los vasodilatadores IV son benignos y no tienen efectos adversos sobre la sobrevida, pero ningún estudio a gran escala ha probado esto. Existen algunos datos preocupantes en algunos pequeños trabajos, en uno controlado y randomizado de NPS ⁽¹⁹⁾ de pac. con IAM e insuficiencia cardíaca, tratados dentro de las primeras 9 horas, la mortalidad en el grupo NPS fue dos veces mayor que con placebo, aún en aquellos que habían obtenido beneficios hemodinámicos con NPS; los investigadores comentaron que la mejoría hemodinámica no condujo a mejoría clínica y estuvo asociado a efectos adversos en la sobrevida.

De igual manera para nesiritide, Scanner-Bernstein y col. ⁽²⁰⁾ condujeron un meta-análisis de 735 pac. de estudios placebo-control y encontraron mejoría hemodinámica, pero aún así hubo un incremento del doble en el riesgo de mortalidad (3.6% vs 7.2%) con el vasodilatador.

El panorama luce también desfavorable para los inotrópicos positivos. El estudio OPTIME ⁽⁵⁾ mostró una fuerte tendencia hacia un aumento en la mortalidad para el grupo con milrinona comparado con placebo, especialmente en pac. con isquemia miocárdica subyacente y un significativo mayor riesgo de hipotensión sintomática y disrritmias. La DOBUTA también dobló el riesgo de muerte comparado con placebo en el estudio CASINO ⁽²¹⁾ . Por ello surge la pregunta formulada por el Dr. Packer ⁽¹⁸⁾ de si la terapia actual convencional para ICAD mejora los síntomas y la sobrevida? A lo cual responde, probablemente no.

Surge entonces la evidencia actual con LEVO que ha demostrado mejorar los síntomas y la sobrevida en este grupo de pac., sin embargo, estos estudios comentados previamente no habían sido designados para evaluar síntomas o mortalidad, por lo que su interpretación debe ser cautelosa para alcanzar conclusiones ya que estos no eran puntos finales primarios pre-especificados.

Para alcanzar a confirmar las observaciones previas de los estudios LIDO y RUSSLAN se diseña el estudio REVIVE I que incluyó 100 pac. con disnea en reposo y FE del ventrículo izquierdo < 35% quienes fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca. Los pac. fueron randomizados a un bolo de LEVO (12 µg/Kg/min en 10 minutos) y luego una infusión por 24 horas de 0.1 a 0.2 µg/Kg/min o placebo en un esquema similar. El punto final primario fue la evaluación global reportada por el pac. a las 24 horas y a los 5 días. Los pac. fueron considerados con mejoría si tenían moderada o marcada mejora y peor si experimentaban empeoramiento de la insuficiencia cardíaca que requería medicación IV dentro de estos 5 días, o sin respuesta si era necesaria medicación IV luego de las primeras 24 horas o morían.

Por definición del protocolo, se reportaron mejorías en el 47.1% de los pac. tratados con LEVO vs el 30.6% que recibieron placebo, sin respuesta o sin cambios se reportaron en el 33.3% vs 42.9% respectivamente y hubo reportes de empeoramiento en el 19.6% vs 26.5% respectivamente, esto último no alcanzó un valor p significativo (p=0.134).

Además en los puntos finales secundarios se observó una reducción marcada del BNP a las 24 horas que se mantuvo hasta el día 5 con LEVO, y esto se reflejó en mejorías en la creatinina sérica.

El estudio REVIVE I fue un estudio exploratorio y pequeño, por ello se diseño el REVIVE II ⁽²²⁾ , recientemente presentado en la reunión anual de la Asociación Americana del Corazón en noviembre pasado, siendo el primer estudio prospectivo, randomizado y controlado para evaluar los efectos de un medicamento sobre el curso clínico de pac. con ICAD durante una hospitalización típica.

El punto final primario del REVIVE II consistió en múltiples dominios, algunos de los cuales midieron mejorías y otros deterioro. Las mejorías se evaluaron por disminución en los síntomas, mientras que el deterioro se evaluó por la ocurrencia de muerte o deterioro clínico que requirió la intervención médica. El LEVO fue administrado inicialmente en bolo y seguido por una infusión IV por 24 horas, ambos en relación al peso corporal. Aunque el medicamento fue administrado por solo 24 horas, la evaluación del curso clínico duró 5 días, y esto fue así a criterio de los investigadores porque es el tiempo promedio de estancia hospitalaria para estos pac.

El estudio enroló 600 pac. con insuficiencia cardíaca en hospitales de EUA, Australia e Israel. La probabilidad de mejoría clínica fue un 33% mayor y la de deterioro clínico cerca de un 30% menor para los pac. que recibieron LEVO más el tratamiento estándar comparado con los que sólo recibieron el tratamiento estándar.

De los puntos finales secundarios que incluyeron mediciones de síntomas específicos en puntos de tiempo específicos, cambios en el BNP (Un indicador de severidad de la falla cardíaca) y la duración de la hospitalización inicial, todos los cuales apoyaron el uso de LEVO.

Finalmente para evaluar el efecto del LEVO sobre la sobrevida se diseño el estudio SURVIVE-W ⁽²³⁾ el cual también fue presentado en noviembre del 2005. Fue un estudio randomizado, doble ciego, conducido con 1.327 pac. enrolados en 9 países, siendo éste el primer estudio a gran escala en examinar como algún medicamento (LEVO y DOBUTA) pueden impactar en la sobrevida de pac. con ICAD.

El punto final primario fue la reducción de la mortalidad durante los 6 meses del seguimiento. Los investigadores diseñaron el estudio para detectar un 25% de diferencia en reducir la mortalidad entre los dos tratamientos. Una clara tendencia hacia una mejoría en la sobrevida se alcanzó con LEVO, sin embargo esta fue del 15% a los 30 días, menor de la esperada.

En los puntos finales secundarios el LEVO redujo el BNP de manera significativa, comparado con DOBUTA, luego de 5 días de tratamiento, 46% en el primero y 13% en el segundo, logrando así la mayor caída de BNP conocida en cualquier trabajo de investigación en este grupo de pacientes, según los investigadores.

Conclusiones

La insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) es una de las principales causas de visitas a la sala de emergencias y de ingreso hospitalario en mayores de 65 años, conlleva una alta mortalidad e índices de readmisión.

La mayoría de las drogas vasoactivas IV usadas en la actualidad para tratar a estos pacientes no cuentan con suficiente evidencia que apoye su uso, existiendo datos preocupantes sobre el aumento de la mortalidad con alguna de ellas, a pesar de lo cual siguen siendo de uso masivo.

Se han realizado importantes esfuerzos en mejorar los registros como el ADHERE y establecer guías de manejo para pacientes con ICAD, como las Europeas, publicadas a principios de este año, sin embargo el hecho más destacado es la aparición, relativamente reciente, del medicamento Levosimendan, un inodilatador con propiedades farmacológicas múltiples, con evidencia de eficacia y seguridad, con múltiples estudios que demuestran que su utilización en la etapa aguda de la falla cardíaca mejora rápidamente los parámetros hemodinámicos y los síntomas, de manera sostenida por tener un metabolito activo con una prolongada vida media, con una tendencia fuertemente favorable en la sobrevida en los primeros meses de su administración, y siendo particularmente efectivo en aquellos pacientes que ya están en un régimen de beta-bloqueantes orales.

El levosimendan está aprobado para su uso en más de 40 países, incluyendo Costa Rica, mientras continúan los estudios en fase III en Europa y EUA, y aunque su costo económico es alto, se ha transformado ya, en una de las más importantes herramientas en el abordaje de este particular grupo de pacientes de alto riesgo.

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Director de la Clínica de Insuficiencia Cardíaca. Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica. e-mail: sacagce@racsa.co.cr