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Revista Costarricense de Cardiología

versión impresa ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.7 no.2 San José may. 2005

 

Predictores de obstrucción dinámica del tracto de salida
del ventrículo izquierdo durante eco estrés dobutamina.

Dr.Hugo Villarroel Abrego*

Resumen

Se estudiaron 60 pacientes adultos de ambos sexos,referidos entre julio del año 2001 y febrero del año 2005 para ecocardiografía de estrés con dobutamina.

Objetivos:

1)Definir el valor de diversas variables en la predicción de obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (gradiente transaórtico máximo con estrés mayor de 30 mmHg)inducida por el uso protocolizado de dobutamina intravenosa durante ecocardiografía de estrés: edad,sexo,historia de hipertensión arterial,hipertrofia concéntrica ventricular izquierda,grosor parietal relativo, diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo, presencia de septum basal sigmoideo y gradientes transvalvulares aórticos máximos en reposo;

2)Correlacionar hipotensión y dolor toráccico tipo anginoso con obstrucción dinámica ventricular.

Resultados:Hubo predominio de sexo femenino en la muestra final.El Grupo A,sin obstrucción dinámica (53.3%)se comparó contra el Grupo B (de aquellos que sí la presentaron,46.7%). No hubo diferencias en cuanto a edad e historia previa de hipertensión arterial.De las demás variables solo el sexo masculino y la presencia de septum basal de configuración sigmoidea tuvieron valor pronóstico para predecir obstrucción dinámica ventricular durante ecocardiografía de estrés con dobutamina.No hubo diferencias significativas entre las medias de ambos grupos en cuanto al calibre del tracto de salida del ventrículo izquierdo ni en los gradientes máximos transaórticos en reposo.Conclusiones:Los ecocardiografistas que trabajan con estrés-dobutamina pueden tomar medidas de precaución en sujetos a riesgo,en especial varones con septum sigmoideo,para limitar riesgos e incomodidades derivadas de una complicación relativamente frecuente.

Palabras clave:Ecocardiografía de estrés dobutamina, obstrucción dinámica del tracto de salida.

Abstract

Sixty adults were referred from july 2000 to february 2005 to be studied with dobutamine echo.

Objectives:

1)To determine the predictive value of several parameters of dynamic left ventricular outflow tract (LVOT)obstruction (maximal trans-aortic gradient higher than 30 torr with stress)induced by i.v.dobutamine administered under a protocol The following parameters were investigated:age, gender,history of arterial hypertension,left ventricular concentric hypertrophy,relative parietal thickness,left ventricular outflow tract diameter,presence of sigmoid basal septum and resting transvalvular maximal aortic gradients.

2-To relate hypotension and anginal chest pain with dynamic ventricular obstruction.

Results:

There was female predominance.Fifty three percent of the patients had no dynamic obstruction (group A ),and 46.7 (group B)did have it.There were no differences regarding age or previous hypertension history.Only masculine gender and sigmoid shaped basal septum had prognostic value to predict ventricular dynamic obstruction during dobutamine stress echocardiography.There were no statistically significant differences between the 2 groups regarding LVOT calibre,nor in resting maximal trans-aortic gradients.Conclusions:echocardiographers working with stress dobutamine echo should take precautions in patients at risk,especially men with sigmoid septum,in order to limit the risks of a relatively frequent complication.

Keywords:dobutamine stress echocardiography,dynamic outflow tract obstruction.

Introducción

La ecocardiografía de estrés con dobutamina (ECO-DOB)se ha popularizado como un procedimiento de diagnóstico seguro, de bajo costo pero elevado valor predictivo en la valoración de pacientes con cardiopatía isquémica, cardiomiopatía y en ciertas enfermedades valvulares1,2,3,4 .El efecto inotrópico positivo inducido por la dobutamina esta implicado,sin embargo,con la aparición de obstrucción dinámica (OD)del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI)y la generación de gradientes subaórticos,con una incidencia que fluctúa entre 5 -50%de todos los pacientes,según la serie consultada,el tipo de pacientes y los criterios diagnósticos empleados 5,6,7,8, aunque estos datos podrían ser menores a la incidencia real de la complicación si no se incluye medición rutinaria de gradientes de estrés en el listado de procedimientos de los protocolos más populares.

Hay controversia sobre si los gradientes dinámicos están o no directamente relacionados con el desarrollo de hipotensión inducida por dobutamina,la cual puede asociarse a dolor torácico indistinguible de la angina de pecho clásica,sin deterioro segmentario o global de contractilidad,sino más bien con respuesta hiperdinámica 9,10.El rastreo doppler demuestra un incremento de la velocidad máxima a nivel subaórtico, con un espectro bifásico similar a "dedo de guante" 9 ,como el descrito con los registros de pulso carotídeo en los pacientes con la antiguamente llamada "estenosis subaórtica hipertrófica idiopática "y que hoy se denomina cardiomiopatía hipertrófica obstructiva septal asimétrica (ver Figura 1-b,comparar con espectro doppler normal,Figura 1-a).Se ha propuesto que este patrón bifásico de flujo podría estar relacionado,por lo menos en cuanto a su componente sistólico tardío,al grado de separación mitral-septal 11 .Estos efectos revierten rápidamente con la suspensión de la infusión de dobutamina y la administración intravenosa de esmolol 12.

 


Entre los factores anatómicos que juegan algún papel en la OD-TSVI con estrés dobutamina han sido estudiados el movimiento anterior sistólico (MAS)de la valva anterior de la mitral 6,8,el grado de angulación de la unión aortoseptal 6, el patrón geométrico del ventrículo izquierdo 6,13,calibre del TSVI 5,6 y la presencia de septum sigmoideo o "abultamiento" del septum basal hacia el tracto de salida 14 (Ver Figura 2-b,en contraposición con la anatomía septal normal,Figura 2-a).



Hemos identificado con frecuencia a pacientes que desarrollan OD-TSVI,en cuanto a la incidencia de OD-TSVI,definida como un gradiente mayor de 30 mmHg cuando el gradiente basal es menor de 16 mmHg (equivalente a una velocidad máxima transaórtica de 2.0 m/s).

Objetivos:

1. El objetivo principal del presente trabajo fué buscar variables observables previa ejecución del ecocardiograma de estrés que permitieran predecir la aparición de OD-TSVI durante su ejecución y calcular sus respectivos odds ratio.

2. Un objetivo secundario fue buscar correlación entre los gradientes subaórticos dinámicos y la aparición de precordialgia e hipotensión arterial (reducción de la presión arterial sistólica en por lo menos 20 mmHg con respecto a la basal)en cualquier momento del estudio.

Materiales y Métodos

Criterios de Inclusión

Adultos de ambos sexos referidos al laboratorio de ecocardiografía de manera electiva para ECO-DOB,desde el 26 de julio del 2001 hasta el 8 febrero del 2005.

Criterios de exclusión

1.Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.

2.Pacientes con prótesis valvulares.

3.Infarto miocárdico previo.

4.Disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción expulsiva del ventrículo izquierdo menor de 40%).

5.Hipocinesia de algún segmento ventricular en reposo.

6.Gradiente en reposo superior a 16 mmHg.

7.Estudios para evaluar viabilidad miocárdica (dosis de dobutamina no mayores de 10 microgramos/Kg/min.

8.Uso,en las 24 horas previas al estudio,de bloqueadores beta-adrenérgicos.

9.Estudios con limitantes técnicas para medir cualquiera de las variables en estudio.

Durante la valoración basal (en reposo)se efectuó medición sistemática de las siguientes variables:

1.Historia de hipertensión arterial documentada;

2.Diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), medido en milímetros (mm);

3.Presencia de septum basal con morfología sigmoidea;

4.Grosor parietal relativo (mayor/menor de 0.45);

5.Hipertrofia ventricular izquierda,definida como un índice de masa ventricular izquierda (IMVI)superior a 130 grs/m2 para sexo masculino y mayor de 110 grs/m2 para el sexo femenino;

6.Gradiente transvalvular aórtico máximo basal (GTVAo-b), medido en milímetros de mercurio (mmHg).

Durante estrés se hicieron las siguientes mediciones:

1.Gradiente transvalvular aórtico máximo de estrés (GTVAo-s), en los 30 segundos finales de cada etapa;

2.Presión arterial,sistólica y diastólica;

3.Frecuencia cardíaca.

Las mediciones del TSVI fueron efectuadas en milímetros, en telesístole,con ECO bidimensional,siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, en un eje largo paraesternal o,en su defecto,en una vista hemiaxial apical.El gradiente transvalvular aórtico se determinó de modo automático con doppler continuo (CWD),al multiplicar por 4 el cuadrado de la velocidad máxima del espectro en una vista apical de 5 cámaras;para fines del estudio se tabuló el máximo gradiente registrado durante el estudio.La historia de hipertensión se documentó al interrogar a los médicos referentes,quienes debían confirmar la presencia de tal antecedente y el tipo de tratamiento prescrito.Los pacientes bajo efectos de bloqueadores beta que fueron estudiados con estrés dobutamina no fueron incluidos en la muestra final.

Los equipos de ecocardiografía empleados fueron Hewlett- Packard Sonos 1800 ® y General Electric Vivid 7 ®.El protocolo de estrés consistió en tres etapas sucesivas de tres minutos de duración con dosis de 10,20 y 40 microgramos/Kg/min de dobutamina.La administración de atropina se justificaba en caso que,a partir del minuto 2 de la segunda etapa,la frecuencia cardíaca no fuese superior a 100/min,por lo que se procedía a administrar alícuotas de 0.25 mg cada minuto hasta alcanzar un máximo de 2.0 mg de atropina o una frecuencia cardíaca de por lo menos el 85%de la frecuencia cardíaca máxima teórica para la edad (220 -edad en años).En los últimos treinta segundos de cada etapa se procedió a medir la presión arterial y el gradiente transvalvular aórtico máximo.En caso de OD-TSVI se convino en suspender la administración de dobutamina y,si la condición clínica del paciente lo requería, administrar una dosis de 0.3 mg/Kg de esmolol en bolo por la vía endovenosa.Las imágenes de recuperación se obtuvieron no antes de 6 minutos después del momento en que suspendió la administración de dobutamina y de preferencia hasta que la frecuencia cardíaca fuese menor de 100 latidos/minuto.

Los pacientes seleccionados fueron distribuidos en dos grupos:

1.Grupo A, en el que se incluyeron los pacientes en que no se presentó OD-TSVI;

2.Grupo B, en el que calificaron todos aquellos pacientes con gradientes máximos transvalvulares aórticos de estrés superiores a 30 mmHg en cualquiera de las etapas del protocolo.

Las diferencias entre valores promedio de edad,TSVI y GTVAo-b y GTVAo-s entre los grupos A y B se estudiaron con distribución t de Student;para cada una de las variables cualitativas (sexo, historia de hipertensión,hipertrofia ventricular izquierda,GPR y septum sigmoideo)se utilizaron tablas de doble entrada para calcular odds ratio y tablas de distribución de chi-cuadrado,con corrección de Yates para muestras pequeñas.

Resultados

Durante el período descrito y después de aplicar los criterios de exclusión,el universo de pacientes quedó reducido a una muestra final de 60 casos,36 mujeres y 24 hombres con un rango de edad entre 38 y 81 años. No hubo diferencias significativas (p =0.142)en cuanto a los promedios de edad para cada grupo (ver Tabla I).Después de ECO-DOB,46.7%de los pacientes presentó OD-TSVI (n =28,16 hombres,12 mujeres)conformándose de este modo el Grupo B.Los gradientes máximos transvalvulares de este grupo con obstrucción inducible fueron 71.863 +38.94 mmHg.El gradiente transvalvular aórtico máximo no superó los 30 mmHg en 32 pacientes (8 hombres,24 mujeres),conformándose así el grupo A,sin OD-TSVI (53.3%),con gradientes promedio de 18.055 +4.688 mmHg (p<0.001).


Al comparar sexo con incidencia de OD-TSVI,se registraron más casos en hombres que mujeres (66.7%vs 33.3%(OR =4.0,p<0.02)a pesar que la muestra era mayoritariamente femenina.

Se documentó historia de hipertensión arterial en 24 pacientes del Grupo A y en 21 del grupo B (80%vs 77.8%,respectivamente, no diferencia significativa,OR =0.85),prácticamente la totalidad de pacientes recibía algún tipo de antihipertensivos, pero no bloqueadores beta-adrenérgicos.

Un 53.6%de los pacientes del Grupo B presentaba hipertrofia ventricular izquierda de patrón concéntrico,contra un 43.7% de sujetos del Grupo A.El odds ratio para la variable de hipertrofia ventricular es de 1.30,lo cual no alcanzó significación estadística.Si se compara el grosor parietal relativo (GPR)usando como valor de corte normal la cifra de 0.45,el odds ratio para un GPR >0.45 es de 1.03,carente de significado estadístico.

En cuanto a las diferencias de dimensiones de los TSVI entre los pacientes de ambos grupos,la probabilidad de que hubiese alguna diferencia entre los promedios de mediciones para A y B no alcanzó significación estadística (Grupo A,17.90 +2.22 mm;Grupo B,18.05 +2.77 mm;p =0.81,ns).

Al estudiar la morfología del segmento más anterobasal del septum interventricular,se diagnosticó presencia de septum sigmoideo en diez individuos de la muestra total (16.7%), 5 mujeres y 5 hombres,7 de ellos eran hipertensos.Ocho de los diez pacientes presentaron OD-TSVI (80%),pero hubo 20 casos de OD-TSVI en ausencia de esta característica morfológica.El odds ratio de desarrollar OD-TSVI en presencia versus ausencia de septum sigmoideo fue de 6.0,por lo que puede concluir que la presencia de este patrón morfológico de septum basal es un excelente predictor de OD-TSVI (p <0.02). Cinco de los diez pacientes con septum sigmoideo presentaron hipotensión,angina o ambas,con o sin OD-TSVI.

En cuanto se refiere a los GTVAo-b (reposo,pre-test),no hubo diferencia estadísticamente significativa entre medias para ambos grupos (Grupo A,6.50 +2.00 mmHg;Grupo B,6.98 + 2.31 mmHg;p =0.59).

Del total de procedimientos de eco estrés dobutamina se presentó hipotensión arterial (definida como un descenso de la presión arterial sistólica –PAS-mayor de 20 mmHg durante el procedimiento)en un total de 12 pacientes (20%de la muestra total),en 6 pacientes del grupo A y en 6 del grupo B,sin que hubiese diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (OR =1.18).Tampoco hubo diferencia significativa en cuanto a la aparición de dolor torácico tipo anginoso (retroesternal,opresivo)durante el estudio.Hubo hipotensión asociada a angina en 3 pacientes del grupo A y 4 del grupo B,la incidencia de los síntomas combinados es muy baja como para inferir conclusiones respecto a su relación con OD-TSVI.

Discusión

Se desconoce la relevancia clínica de la OD-TSVI inducida por dobutamina,pues no se trata de una situación estrictamente fisiológica,sino más bien de un escenario artificial y no necesariamente reproducible en la vida diaria de los pacientes. Durante el proceso normal de envejecimiento se producen algunos cambios que podrían predisponer a algún grado de obstrucción dinámica subaórtica:un desplazamiento hacia la derecha de la aorta ascendente y el abultamiento progresivo del segmento basal del tabique interventricular,lo cual llevaría a un estrechamiento del tracto de salida del ventrículo izquierdo,recolocando el septum justo por debajo del plano valvular aórtico 15. Recientemente se ha demostrado que la presencia de algún tipo de obstrucción dinámica durante ECO-DOB es un predictor a futuro de dolor torácico,síncope o casi-síncope a futuro16 .Henein et al han propuesto que el estrés físico podría causar OD-TSVI en ancianos con septum basal hipertrófico aún en ausencia de disfunción diastólica 17; un estudio español (Cabrera et al)ha confirmado que con ecocardiografía de estrés-ejercicio se han inducido disnea y dolor tipo anginoso en ausencia de isquemia pero generando OD del ventrículo izquierdo 18.Nos preocupa la posibilidad que personas propensas a OD-TSVI,con cardiopatía isquémica o no,puedan exponerse a esta complicación por el uso de catecolaminas empleadas con fines terapéuticos diversos.

No hay duda que la aparición de movimiento anterior sistólico de la valva anterior de la mitral puede jugar un papel importante en la génesis de estos gradientes,en especial de las aceleraciones telesistólicas en el TSVI 5,6,8,11,17 pero no creemos que este fenómeno explique por sí solo el fenómeno obstructivo y ha sido nuestro interés explorar otras variables potencialmente involucradas.

Hemos detectado una relativamente alta incidencia de OD-TSVI, pero esto podría estar relacionado con la población de pacientes seleccionada,todos ellos con grosores parietales relativos normales o altos,pues se excluyeron individuos con disfunción sistólica,que muy frecuentemente tienen ventrículos izquierdos dilatados y tractos de salida amplios.Ya se ha demostrado varias veces que los ventrículos con hipertrofia concéntrica o remodelado concéntrico tienden a reaccionar con OD-TSVI mucho más frecuentemente que en el caso de ventrículos dilatados 13,19, aunque otros estudios no han confirmado relación entre grosor parietal e incremento de la masa ventricular y el desarrollo de gradientes intraventriculares 6,20.

La predominancia del sexo femenino en la muestra final se explica al recordar que los varones con angina o sospechosos de isquemia inducible son referidos preferentemente a pruebas de esfuerzo convencionales;en la paciente femenina existe una tendencia a buscar algún estudio de estrés asociado a imágenes.No podemos proponer,a la luz de los resultados actuales,una explicación específica para la predominancia de obstrucción dinámica en el sexo masculino.

La historia de hipertensión en sí misma no es un predictor útil para OD-TSVI según nuestra experiencia,tampoco la presencia de hipertrofia ventricular izquierda de tipo concéntrica o un grosor parietal relativo mayor de 0.45 lo fueron.Más que la geometría del ventrículo izquierdo,es la geometría del septum interventricular basal la que tiene un importante valor predictivo. El riesgo relativo estimado para los septum de tipo sigmoideo es seis veces mayor que el de los controles sin esta particular anatomía septal.De los 10 pacientes con septum sigmoideo incluidos en esta serie,independientemente de si presentaron o no OD-TSVI,5 de ellos (50%)presentaron angina, hipotensión o ambas,lo cual coincide exactamente con las observaciones de Sonoda et al 8 .Es altamente probable que un septum basal hipertrófico (especialmente de tipo sigmoideo),en relación con un TSVI normal o estrecho pudiese generar,en sístole y potenciado por agentes inotrópicos positivos,una reducción del orificio efectivo de flujo a nivel subaórtico.

No hemos podido encontrar una relación causa-efecto entre obstrucción dinámica de tracto de salida e hipotensión arterial, dolor toráccico tipo anginoso o ambos durante la infusión de dobutamina.Ya se ha confirmado en otros estudios esa falta de correlación 5,7,9.

Conclusiones

A pesar del número limitado de casos valorados,creemos que los resultados son de gran valor práctico operativo,pues las obstrucciones dinámicas pueden llegar a ser muy severas y los ecocardiografistas que trabajan con estrés-dobutamina pueden tomar medidas de precaución en los grupos de pacientes identificados (varones con hipertrofia basal y configuración sigmoidea del septum),para limitar riesgos e incomodidades derivadas de una complicación relativamente frecuente pero potencialmente peligrosa del estudio ecocardiográfico con estrés farmacológico-dobutamina.

1)De todas las variables en estudio,solo el sexo masculino y la presencia de septum sigmoideo en la evaluación pre-test tuvieron valor para predecir la obstrucción dinámica del tracto de salida durante la ejecución de un protocolo de ecocardiografía de estrés con dobutamina.

2)No existe correlación estadísticamente significativa entre hipotensión o dolor torácico y OD-TSVI.

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*Cardiólogo ecocardiografista,Prof.Universidad Salvadoreña "Alberto Masferrer ",San Salvador.Director División Médica de Cardiotel de Centroamérica,Nueva San Salvador.El Salvador.

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