Dr.Aristides Baltodano A.*,Dra.María Lidiette Esquivel A.**,Dr.Carlos Mas Romero***

Introducción.

La enfermedad ateroesclerótica cardiovascular (EAC) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en muchos países desarrollados, incluyendo Costa Rica.Entre los países latinoamericanos, Costa Rica ocupa el primer lugar en cuanto al número de fallecidos a causa de esta enfermedad. Estudios del Ministerio de Salud demuestran que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños costarricenses es alta y va en aumento año a año. Hasta la fecha nunca se había considerado iniciar la prevención primaria de esta enfermedad desde la niñez; sin embargo, a raíz de la evidencia demostrada recientemente con respecto a que los factores de riesgo para la EAC pueden ser detectados tempranamente,en los últimos años ha cobrado ímpetu la prevención primaria de esta enfermedad iniciando desde la niñez.

Estudios de patología han demostrado que,después de una muerte súbita en adultos jóvenes o niños, la presencia y la extensión de lesiones ateroescleróticas extensas, se correlaciona en forma positiva y muy significativa con los factores de riesgo ya establecidos principalmente: lipoproteínas de baja densidad, colesterol, triglicéridos, presión arterial (PA), índice de masa corporal y el fumado. Los estudios demuestran que a medida que los factores de riesgo aumentan, también aumenta la evidencia patológica de ateroesclerosis en la aorta y en las arterias coronarias,aun durante la niñez. Los factores predictivos de riesgo significativo para la EAC presentes desde edades tempranas son:obesidad, hipertensión arterial, aumento del índice de la masa corporal (IMC)y dislipidemia. Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado un aumento en la prevalencia de obesidad que se inicia en la niñez. Esto es preocupante dada la asociación que existe con la mayor prevalencia de hipertensión, dislipidemia y diabetes mellitus tipo II en estas poblaciones. Estudios a largo plazo han demostrado el inicio de la obesidad, la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial durante la niñez. Reportes recientes demuestran que la prevalencia del síndrome metabólico aumenta con la obesidad y alcanza hasta un 39%en niños y adolescentes con obesidad moderada y un 50% en obesos severos (1). Asimismo, la prevalencia del síndrome metabólico aumenta significativamente con el aumento a la resistencia a la insulina.(1) También es muy lamentable la evidencia científica que documenta la adquisición, durante la niñez, de comportamientos asociados con los factores de riesgo. Entre éstos están: malos hábitos alimentarios, menor actividad física y el uso temprano del tabaco. Otros factores familiares de importancia demostrados como factores de riesgo de obesidad infantil son obesidad de los padres, poca preocupación por parte de los padres sobre el sobrepeso de sus hijos y pocas horas de sueño en la infancia (2). Por otro lado, se ha demostrado la seguridad y el éxito de intervenciones diseñadas para reducir estos factores de riesgo durante la niñez. En resumen,la evidencia indica que la prevención de la EAC debe iniciarse durante la niñez.

Las siguientes guías (3)constituyen un abordaje práctico para la promoción de la salud cardiovascular y para la identificación y manejo de los factores de riesgo conocidos para la EAC en niños y adolescentes. Estas guías pueden ser aplicadas por médicos generales, médicos especialistas y padres de familia.

Como complemento a estas guías hemos creído conveniente revisar algunos aspectos prácticos sobre las tablas para el cálculo del índice de la masa corporal y sobre la toma de la presión arterial en niños (ver apéndices).

Apéndices

1.Indice de masa corporal (IMC):

El IMC se correlaciona con la grasa corporal; sin embargo la relación entre grasa e IMC varía con la edad y el sexo. Por ejemplo, las mujeres tienen un mayor porcentaje de grasa corporal que los hombres. En promedio, las personas mayores tienen mas grasa corporal que los adultos jóvenes con el mismo IMC.

Una ventaja de utilizar el IMC para la edad para detectar el riesgo de sobrepeso en niños(as)es que éste se correlaciona con factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, incluyendo hiperlipidemia, insulina elevada e hipertensión arterial. Durante la pubertad se correlaciona con niveles de lípidos e hipertensión arterial en edades medias. Freedman y col. encontraron que aproximadamente 60%de los niños de 5 a 10 años de edad con sobrepeso tenían al menos un factor de riesgo clínico o bioquímico de enfermedad cardiovascular como los mencionados anteriormente, y un 20%tenían dos o más factores de riesgo (4). Ahora sabemos que los factores de riesgo durante la niñez se convierten en enfermedades crónicas durante la edad adulta. El IMC para la edad durante la pubertad se relaciona con los niveles de lípidos y lipoproteínas y presión arterial durante la edad media del individuo.

Tanto el IMC para la edad como el peso para talla son igualmente útiles para detectar tanto el bajo peso como el sobrepeso en niños(as) entre 3 y 5 años de edad. Para aquellos en edades escolares (6 a 11 y 12 a 19 años) el IMC para la edad fue superior que el peso para la talla para predecir tanto el bajo peso como el sobrepeso.

Los rangos del IMC se basan en el efecto que tiene el peso del individuo sobre la salud y la muerte.Conforme el IMC aumenta, aumenta el riesgo de presentar algunas enfermedades.

Algunas de las condiciones que comúnmente se asocian al sobrepeso y la obesidad son:

•Muerte prematura

•Enfermedad cardiovascular

•Hipertensión arterial

•Osteoartritis

•Algunas malignidades

•Diabetes

El IMC es solamente uno de muchos factores utilizados para predecir el riesgo de alguna enfermedad. El IMC no puede utilizarse para decirle a alguien que padece de alguna enfermedad.

Durante la niñez y la adolescencia el IMC es utilizado para valorar el bajo peso, el riesgo de sobrepeso y el sobrepeso. La grasa corporal cambia durante el crecimiento. Por otro lado, la masa corporal de los niños difiere de la grasa corporal de las niñas conforme maduran. Por esta razón el IMC durante la niñez, conocido como IMC para la edad, es específico para cada edad y para cada sexo. Estas tablas se utilizan para niños y niñas de 2 a 20 años de edad y se encuentran disponibles en español en:http://www.cdc.gov/growthcharts/(figuras 1 y 2).

Para calcular el IMC se utiliza la siguiente fórmula:

IMC=(peso (Kg)/talla2 (cm))x 10.000

Limitaciones del IMC

Dos personas pueden tener el mismo valor de IMC y un porcentaje diferente de grasa corporal. Por ejemplo una persona muy musculosa con gran masa muscular y un porcentaje bajo de grasa corporal puede tener el mismo IMC que una persona con mayor porcentaje de grasa corporal debido a que el IMC se calcula utilizando el peso y la talla únicamente.

2.Hipertensión arterial en niños y niñas (5).

Tablas de presión arterial ajustadas según la talla.

El tamaño corporal es el factor más importante que determina la PA durante la niñez y la adolescencia. El segundo reporte del grupo de estudio de la PA en niños y adolescentes sugirió la necesidad de ajustar la medición de la PA al crecimiento de los niños(as). De esta manera, niños altos con valores aparentemente elevados de PA, en realidad son normotensos si su talla para la edad está por encima del percentilo 90 para la talla (6).

Recientemente, los percentilos de PA fueron refinados y basados no solamente en el sexo y la edad, sino también en la talla, estableciéndose de esta manera valores específicos de PA sistólica y PA diastólica para determinada edad, sexo y talla (7). De esta manera, la PA de niños(as)en los extremos normales de las tablas de crecimiento pueden ser valorados correctamente. Por ejemplo, niños muy altos no se clasificarán como hipertensos, y se detectarán niños muy bajos con PA normal alta o hipertensos.

Aunque la PA se asocia claramente con la obesidad, se cree que esta es una asociación causal, en la que la obesidad contribuye a la hipertensión arterial y a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Definición de hipertensión arterial:el segundo grupo de estudio (task force) del National Heart, Lung, and Blood Institute de los EUA (setiembre de 1996)(6) desarrolló las siguientes definiciones basadas en la distribución de la presión arterial (PA)en niños normales, así como en la experiencia clínica y el consenso de expertos en la materia (Tablas 4 y 5).

Estas tablas se encuentran disponibles en:

http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.htm/

Presión arterial normal: PA sistólica y diastólica menor al percentilo 90 para la edad y sexo.

Presión arterial normal alta: promedio de PA sistólica o diastólica mayor o igual al percentilo 95 para la edad y sexo.

Hipertensión arterial: promedio de PA sistólica o diastólica mayor o igual al percentilo 90 y menor que el percentilo 95 para la edad y sexo medida en al menos 3 ocasiones distintas.

Medición de la presión arterial: debe estandarizarse en todos los pacientes. La PA se mide con el esfigmomanómetro clínico estándar, colocando el estetoscopio encima del pulso radial, proximal y medial a la fosa cubital, y por debajo del borde inferior del manguito (ie,alrededor de 2 cm por encima de la fosa cubital). Para que la medición sea correcta se requiere el uso de un manguito apropiado para el tamaño del brazo derecho del niño(a). Se prefiere el brazo derecho por consistencia y comparación con las tablas estándares.

El equipo necesario para una correcta medición de la PA en niños(as) de 3 años de edad hasta la adolescencia incluye:

-3 manguitos de presión pediátricos de diferentes tamaños.

-1 manguito de presión de adulto tamaño estándar.

-1 manguito de presión de adulto tamaño grande.

-1 manguito de presión para el muslo.

Estos dos últimos manguitos se utilizan para adolescentes obesos.

Técnica para escoger el tamaño apropiado del manguito de presión (Figuras 3,4 y 5):

Seleccione un manguito que tenga la bolsa de hule cuyo ancho sea aproximadamente el 40% de la circunferencia del brazo medida a la mitad de la distancia entre el olécranon y el acromion (Figuras 4 y 5). De esta manera, la bolsa de hule cubrirá el 80 -100% de la circunferencia del brazo. Se pueden utilizar las líneas de fábrica del manguito para facilitar la escogencia del mismo.

Técnica para medir la PA (Figura 6):

La PA debe ser medida en un ambiente controlado, con el paciente debidamente relajado y después de 3 a 5 minutos de estar en reposo en posición sentada; manteniendo la fosa cubital a nivel del corazón. Se debe medir la PA por lo menos 2 veces en cada ocasión, y obtener el promedio de la PA sistólica y diastólica. La PA sistólica se determina al escucharse el inicio de los sonidos de Korotkoff. La fase de los sonidos de Korotkoff que determina la PA diastólica ha sido algo controversial. La American Heart Association ha establecido el quinto ruido de Korotkoff (K5), o la desaparición de los sonidos de Korotkoff, como definición de PA diastólica. En niños, particularmente preadolescentes, se observa con frecuencia, una diferencia de varios mm Hg. Cuando esto sucede, se descarta la presencia de hipertensión arterial diastólica. Cuando el reporte del segundo grupo de estudio (task force) fue publicado, las curvas de distribución de la PA fueron desarrolladas en base a los datos obtenidos, los cuáles indicaban que el K5 era el dato más confiable para determinar la PA diastólica en niños(as)mayores de 13 años. La evidencia actual indica que el K5 puede ser utilizado para definir PA diastólica tanto en niños(as), como en adolescentes y adultos. Esto viene a uniformar la determinación de la PA diastólica para todas las edades.

Aparatos de medición de la PA:

El aparato más comúnmente utilizado para medir la PA utiliza el método oscilométrico para medir la PA sistólica y media. La PA diastólica se calcula a partir de estos valores. La principal ventaja de estos aparatos su facilidad para medir la PA. Estos aparatos son prácticos para medir la PA en recién nacidos y niños(as) pequeños en que la auscultación es difícil, o bien en las unidades de cuidados intensivos en que se requieren mediciones de la PA muy seguidas. Sin embargo, estos aparatos no son del todo confiables ya que deben ser calibrados y además no existen estándares de referencia establecidos.

Referencias

1. Ram Weiss, M.D., James Dziura, Ph.D., Tania S. Burgert, M.D., et al. Obesity and the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362-74.        [ Links ]

2.Agras WS, Hammer LD, McNicholas F, Kraemer HC. Risk factors for children overweight:a prospective study from birth to 9.5 years.J Pediatr 2004;145:20-5.        [ Links ]

3.Kavey R W , Daniels S R. MD, Lauer R M, Atkins D L, Hayman L L, Taubert K. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood.Journal of Pediatrics 2003;142: 368-472         [ Links ]y Circulation 2003;107:1562-1566.        [ Links ]

4.Freedman et al., The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1999;103:1175 –1182

5. Shear CL, Burke GL, Freedman DS, Berenson GS. Value of childhood blood pressure measurements and family history in predicting future blood pressure status: results from 8 years of follow-up in the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1986;77:862-869.        [ Links ]

6. Update on the task force report (1987) on high blood pressure in children and adolescents:A working group report from The National High Blood Pressure Education Program. National Institutes of Health publication No.96-3790.September 1996.National Institutes of Health,National Heart, Lung, and Blood Institute.        [ Links ]

7. National Heart, Lung, and Blood Institute. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children —1987.Pediatrics.1987;79:1-25        [ Links ]

8. Rosner B, Prineas RJ, Loggie JMH, Daniels SR. Blood pressure nomograms for children and adolescents,by height,sex,and age,in the United States. J Pediatr.1993;123:871-886.         [ Links ]

*Pediatra,Asistente Especialista Unidad de Cuidados Intensivos,Hospital Nacional de Niños "Dr.Carlos Sáenz H ",C.C.S.S.,San José Costa Rica,Instructor Licenciado, Departamentode Pediatría,Universidad de Costa Rica.**Cardióloga,Jefe de Servicio de Cardiología.Hospital México,C.C.S.S.,San José Costa Rica,Instructora, Departamento de siopatología, Universidad de Costa Rica.***Cardiólogo Pediatra,Asistente Especialista,Servicio de Cardiología Hospital Nacional de Niños" Dr.Carlos Sáenz H ",C.C.S.S.,San José Costa Rica.