Dr.Orlando Quesada Vargas (a), Roberto Pacheco Coronado

La práctica de la medicina es un proceso complejo íntimamente relacionado con todos aquellos factores que afectan el desarrollo social de un país.No existe en la actualidad, ningún sistema de seguridad social (especialmente los sistemas médico asistenciales)que escape a la necesidad de ser revisado, reestructurado y adaptado de acuerdo a las influencias políticas, económicas e idealmente culturales y científicas que lo afecten (1). En el ámbito mundial, las reformas de los sistemas de salud se han convertido en un tema tan prominente y controversial tanto o más que los procesos de integración comercial o ajuste económico. Existe un consenso en que los problemas a resolver son múltiples, de difícil solución y no a corto plazo. Además el pasar de un sistema de servicios eminentemente asistencial a uno mixto preventivo-asistencial, no es fácil y requiere de muchos años, tal es el caso de Costa Rica y de la Caja Costarricense de Seguro social (CCSS)(2).
    
No pretendemos ni disponemos de los conocimientos para abordar en detalle cada uno de los factores que pudiesen ser considerados para estructurar un diagnóstico sobre el estado de la salud en nuestro país, sus perspectivas y soluciones potenciales. Sin embargo y a pesar de la limitación anterior, debemos señalar que este artículo intenta brindarle una visión holística o integral a los principales problemas que pueden estar influyendo en nuestra medicina contemporánea; los orígenes, sus consecuencias y las posibles medidas correctoras a tomar. Se notará un marcado énfasis en el aspecto cualitativo sobre los de índole cuantitativo y se intenta recalcar a todo lo largo del texto la importancia de los determinantes culturales y/o científicos. Se pretende dar a entender que la calidad de servicios médicos no es lo mismo que buenas cifras o índices de salud.(1)

Se hace necesario resaltar desde un inicio que debido a la complejidad y multiplicidad de factores involucrados, es necesario tomarlos en cuenta como un todo para no perder la relación muy estrecha que guardan unos con otros.

Existen revisiones y verdaderos tratados (3,4,5,32,33,36) escritos por autoridades en el campo y en los que discuten en detalle y con marcada solvencia aspectos de tipo económico, administrativo y en los que nosotros no intentaremos profundizar.Sin embargo, la influencia trascendental de estos factores en cualquier intento de análisis integral, hará que hagamos referencia a los mismos en varios capítulos de este trabajo. Los planteamientos y conclusiones se derivan en gran parte de mi experiencia (a) como clínico internista a nivel institucional público, de mi práctica privada, de mi añorado paso como docente de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica (UCR) y unos pocos años como investigador. Hace pocos años compartimos un trabajo relacionado con las perspectivas para el ejercicio de la medicina en Costa Rica (6).

El Cuadro 1 señala de manera esquemática (SCCP) los diagnósticos fundamentales por así llamarlo que aquejan este grave paciente llamado medicina costarricense. La "S" simboliza una inadecuada selección de recursos humanos, fuente de nuestra principal riqueza.La "C" representa el subdesarrollo de la ciencia, hecho que nos hace pertenecer al no muy privilegiado campo de los países subdesarrollados. La segunda "C "corresponde al gravísimo problema que sufre en general toda la sociedad latinoamericana y que en nuestro país se ha agravado en los últimos treinta años, cual es una profunda confusión y pérdida de nuestra identidad cultural y de los valores fundamentales que rigen la conducta social. Por último,la "P" corresponde a la polarización del poder el cual se sustenta en nuestro país en influencias eminentemente políticas y económicas, careciendo el proceso social donde repercuten estas fuerzas de un adecuado contrapeso por parte de la ciencia y la cultura de nuestro pueblo.
 

Sistema médico asistencial público de Costa Rica

Introducción

Como se ilustra en el Cuadro 2, modificado de (7) y de acuerdo a los indicadores económicos y de salud, Costa Rica se presenta ante el mundo como un país con índices semejantes o superiores a los de algunos países desarrollados. El cuadro nos sirve para señalar que pesar de sus bondades, como por ejemplo el porcentaje de cobertura que nuestro sistema ofrece a su población, comienza a resaltar un hecho fundamental del cual se derivan un número significativo de las deficiencias de nuestro sistema, cual es el uso que se le brinda a la variable del tiempo (la duración destinada a la consulta de un paciente): nuestra realidad es que la mayoría de las consultas en donde acude un costarricense, el primer contacto con el sistema se limita a un periodo de dos a cuatro minutos lo cual hace imposible concebir que en ese lapso se inicie el más elemental proceso para una relación interpersonal apropiada. Lo anterior por supuesto incluye la inmensa mayoría de consultas en áreas rurales, de medicina general y la cual es llevada a cabo por profesionales recién graduados con mínima experiencia en la atención médica en el ámbito de la consulta externa. Sería quizás preferible, que en lugar de tres consultas médicas anuales por habitante el país podría ofrecer una sola consulta que serviría para estructurar los elementos básicos de una historia y el ingreso de cada paciente a una red nacional de datos dentro de la elaboración del expediente electrónico en el ámbito nacional.
 

Si analizamos algunos indicadores sociales de nuestros vecinos centroamericanos, la diferencia que aquí se pone en evidencia quizás ha sido responsable del estancamiento y deterioro que historia y el ingreso de cada paciente a una red nacional de datos dentro de la elaboración del expediente electrónico en el ámbito nacional.

Si analizamos algunos indicadores sociales de nuestros vecinos centroamericanos, la diferencia que aquí se pone en evidencia quizás ha sido responsable del estancamiento y deterioro que nuestro sistema ha sufrido en los últimos años. En lugar de confrontar y superar nuestros problemas, los hemos pospuesto apoyados en una actitud mental de que nuestros vecinos cuentan con índices de desarrollo inferiores a los nuestros.

En el Cuadro 3 adaptado de (9), se señala el importante fenómeno de los cambios en el perfil epidemiológico al que nuestro país le ha tocado experimentar en las últimas décadas. Profundas influencias de naturaleza social, cultural así como económicas han hecho que las causas de mortalidad en nuestro país cambien de manera dramática. Estamos en medio de una epidemia de enfermedad ateroesclerosa, agobiadas por la enfermedad neoplásica e impactados por la creciente tasa de muertes secundarias a violencia y accidentes de todo tipo. El perfil de nuestra población ha cambiado y es así como para el año 2025 se proyecta que la población costarricense mayor de 60 años se habrá duplicado con relación a la de 1990, pasando de 6.9% a 14.4%(10).
 

Los países más desarrollados han logrado la disminución de la tasa de morbi-mortalidad por enfermedad coronaria. Los Estados Unidos de Norteamérica han conseguido una importante reducción del 27% en los últimos 20 años, a través de intensas y reiteradas políticas de salud pública abarcando aspectos nutricionales, promoviendo la actividad física e intentando combatir de manera frontal el flagelo del tabaquismo. Una generación es por lo tanto necesaria para observar resultados significativos en una población cuando se formula la necesidad de establecer un cambio en sus hábitos o en su cultura general (37).

En el Cuadro 4 modificado de (11), se presentan los índices de número de camas por habitante y otros índices de desarrollo socioeconómico. Llama la atención que a diferencia de los países desarrollados, Costa Rica dispone de cerca de cinco veces menos camas por habitante. Lo anterior, puede observarse principalmente si nos comparamos con países de una gran cultura como Canadá y Suiza y no necesariamente los de mayor poder económico.Nótese la situación de México y Colombia, países dotados de una enorme riqueza pero aquejados de una gran inestabilidad política a través de su historia.Este parámetro adquiere gran importancia con el envejecimiento de la población ya que sus necesidades de ser hospitalizados aumenta por razones lógicas.

Gran parte de nuestra problemática para elaborar este trabajo consiste en que estamos abordando un tema tan complicado como es la salud. El problema de lograr comprensión y apoyo nacional e individual, como bien lo señala el Dr.Jaramillo (2,8,12), para programas o reformas en el campo de la salud es que esta no es apreciada en su plenitud hasta que se pierda y la mayor parte del tiempo convivimos con ella sin darnos cuenta de su presencia y de su importancia.

Por supuesto, un problema tan complejo no consiste únicamente en tener buenos médicos y hospitales o buenas campañas de atención primaria.Se requiere de condiciones que se apartan del campo médico estrictamente y que involucran de una manera muy activa a las comunidades, el núcleo familiar y a cada persona como protagonista fundamental de su propio cuido.

Desafortunadamente, existen hechos de naturaleza social y cultural que han venido afectando nuestro país y que tienen su repercusión en los estándares de salud, como por ejemplo que cerca del 40% de los hogares costarricenses tiene a la madre como único soporte económico del niño y al verse ella necesitada de trabajar es imposible conseguir un desarrollo adecuado especialmente en el campo cultural y social.

Proyectos diseñados a conseguir una buena educación preescolar y escolar se hacen cada vez más necesarios con el fin de compensar en algún grado la deficiencia comentada previamente. El propósito sería conseguir de una manera intensa, reiterativa y masivamente difundida el aprendizaje y la puesta en práctica de los valores más convenientes de la conducta humana y los cuales comentaremos en detalle en el capítulo de influencias culturales más adelante en el texto. Esto se ilustra en el Cuadro 5, modificado de (8). No debemos olvidar que el desarrollo de la salud contribuye al desarrollo social y económico y es a su vez resultado de ellos.

Y es que como se señala en el Cuadro 6, tomado de (13,14), con todas las limitaciones implícitas que acarrea el asignar porcentajes a estos factores, en los determinantes de la salud de un pueblo resalta de manera determinante el desarrollo del ambiente social y económico. Costa Rica consiguió hace 30 años disponer casi a nivel nacional de un sistema de electrificación, vías de comunicación, agua potable, leche pasteurizada, programas y centros de nutrición infantil y ante todo oportunidades para la educación de todos sus habitantes.

De esta importante lista es que se derivan principalmente los logros conseguidos en salud, respaldados por los programas de prevención en el ámbito comunitario y el énfasis en la atención primaria. Lo anterior, no resta ni pretende de ninguna manera hacerlo, la importancia de los programas sociales y de salud de los diversos gobiernos y al papel desempeñado por los diferentes profesionales en las ramas de la medicina.

¿Cómo es posible que un país casi universalmente alfabetizado, con estabilidad política, sin ejército, con buenos índices de desarrollo económico haya caído en un estado de descomposición social y se vea expuesto a un sistema médico asistencial que muchos han llamado ineficiente, deshumanizado y obsoleto? (2,5). Algunas de las razones pretendemos señalarlas en este trabajo.

En el Cuadro 7, tomado del Proyecto de Reforma del Sector Salud (14) se señalan algunos factores que afectan los servicios en este campo. Nos permitimos señalar que a pesar de la importancia de algunos factores ahí consignados y que afectan directamente al sistema, son más bien los de naturaleza social y cultural los que se han transformado hasta adquirir una repercusión y una proyección a niveles de extrema gravedad. Quedan aquí involucrados el aumento de los accidentes lo mismo que la violencia, el alcoholismo,el tabaquismo y la drogadicción.

Modelo asistencial público de Costa Rica

Más que resaltar sobre muchos de sus aspectos positivos y comentar sobre los resultados que han dado origen a los índices y valores estadísticos que se acercan a un país desarrollado nos circunscribimos a enfocar algunas limitaciones y a plantear algunas soluciones potenciales a nuestra condición actual.

El tiempo es una de las variables fundamentales de la vida, para atender, diagnosticar, tratar y cuidar a una persona, se necesita tiempo. Este elemento no puede ser sustituido por ninguna tecnología, calidad de insumos, modernización de plantas física y aún contando con una excelencia incomparable de recursos humanos.

Practicar medicina es una actividad compleja.

Requiere conocimientos, disciplina y un marco de atención propicio para desarrollar una relación y generar una confianza mutua entre el paciente y su médico.No es posible que un profesional recién graduado se enfrente a un conglomerado de varias decenas de pacientes, muchos de los cuales han estado esperando desde horas de la madrugada para ser "atendidos "en unos pocos minutos. Uno puede generar estadísticas impresionantes en cuanto al número de consultas, de medicamentos recetados, de exámenes solicitados pero en la realidad lo que se ha venido gestando es una profunda frustración de paciente y médico por el nivel de atención que se brinda. En esta actividad algunos han llamado al médico general como desempeñan de un rol irrelevante y despachador pasivo de recetas (17).

Nuestro sistema se organiza de una manera tal que una vez superada la fase de atención primaria el paciente se introduce y comienza a descubrir,el fenómeno de verse incorporado al complejo estatus de la fragmentación y de las especialidades en la medicina.Sin tener una valoración integral apropiada, él solicita por influencias culturales o el médico así lo dispone, referirlo a una especialista.Este es el estándar del éxito en nuestro sistema.Al cabo de unos pocos años cuatro o cinco profesionales lo atienden de naturaleza fragmentada y el paciente no regresa a su médico general.

Con frecuencia recibe tres a cuatro recetas simultáneas y la comunicación entre los distintos médicos que lo atienden es prácticamente nula.

Es justo recalcar aquí, que en países como Alemania se brinda diez veces más consultas con un generalista que con un especialista, mientras que costa Rica este índice es tres veces menor (8).

Las corrientes modernas de los hospitales universitarios de mayor prestigio mundial tienden a orientar el cuidado de sus pacientes basados en la sólida preparación y proyección del médico en el campo general.

Se intenta sí, evitar que los mejores valores y los talentos más prometedores por graduarse se dediquen a funciones especializadas de alta tecnología y más bien se orienten a un trato integral de las personas y a una importante proyección de su labor a la comunidad.

En nuestro sistema ha existido una dicotomía muy ostensible en los aspectos preventivos y asistenciales. Las clínicas modernas de consulta externa tienen una importante participación social y pretenden integrar participación social y pretenden integrar activamente a los distintos profesionales de las ramas de la medicina a los problemas en donde se genera la ruptura de la salud.

Nuestro sistema asistencial público carece de normas de atención básica para los padecimientos principales.Lo anterior, se presta para que ocurran improvisaciones de todo tipo y se presenten enormes escollos para poder valorar objetivamente el trabajo asistencial que se practica (no existen protocolos estandarizados).

El poder de decisión de nuestro modelo asistencial dentro de la seguridad social es eminentemente político.La junta directiva se nombra a través de un mecanismo de naturaleza política y la ausencia de representación real de patronos y trabajadores que cotizan y sostienen el sistema, así como de los profesionales que prestan ese servicio, conduce a un estado de insatisfacción, falta de credibilidad y rechazo para una institución que es parte de sí mismos y que más bien debiera representar un motivo de orgullo y a la vez despertar inclinaciones muy pronunciadas para engrandecerla y cuidarla con ahínco.

Nuestro modelo en términos generales apenas inicia en medir objetivos personales y globales, es decir ha carecido de un procedimiento científico para evaluar sus resultados cualitativos. Es así como un profesional puede permanecer durante largos años desempeñando una función sin que exista una manera objetiva para evaluar su trabajo cualitativo y poner en evidencia si los objetivos para los cuales esa persona labora se cumplen o no.

Se ha dicho reiteradamente que en nuestro país se da el caso de que tiene una buena salud sin tener riquezas (2,8). Quizás lo que se ha pretendido enunciar con tal aseveración es la no disponibilidad de enormes riquezas naturales (petróleo, oro, etc.), pero no seríamos justos si dejáramos de reconocer lo extraordinariamente bien dotados que somos en muchos de los recursos naturales y especialmente en los de naturaleza humana. Nuestra principal deficiencia no es la carencia de recursos, es una actitud mental inapropiada (18). Si bien nuestro sistema es muy solidario y se constituye en ejemplo en este aspecto en el ámbito mundial esto no debe ser un sinónimo de pasividad y conformismo. Grados extremos de pobreza afectan un porcentaje importante de la población costarricense y será en estos grupos donde por lógica los programas de asistencia social han tenido y deben seguir teniendo prioridad. En el Cuadro 8, se señala nuevamente que la calidad de los servicios no equivale a buenas cifras en salud. Los tres grandes problemas que afectan la medicina asistencial en el país a nivel hospitalario quedan ahí señalados.En primer término se requiere de una organización dinámica y eficiente de la consulta externa, en segundo lugar la problemática en los servicios de emergencias y por último la admisión electiva y la disponibilidad de camas para la población adulta en forma oportuna.

Podría ser conveniente mencionar aquí en un análisis global de una problemática tan compleja el ejemplo y la trayectoria del Hospital Nacional de Niños (HNN)en comparación con el modus operandi de los hospitales para adultos en Costa Rica (35).

Hace más de 35 años, un médico extraordinario y calificado por muchos como el profesional en medicina más distinguido en el último siglo en nuestro país, Dr.Carlos Sáenz Herrera, tuvo la visión con la colaboración de notables profesionales como lo fueron los Dres.Roberto Ortiz Brenes y Rodrigo Loría Cortés, de estructurar un hospital que no solo cumpliría la misión de atender a la niñez de nuestro país sino que sería un recinto en donde laborarían profesionales seleccionados con enorme rigor y en donde el método científico y las normas básicas de atención tendrían un lugar predominante. Es así como se escogió a un director que en aquel entonces no llegaba a los treinta años de edad, el Dr. Edgar Mohs Villalta y en quien un visionario de la magnitud del Dr. Sáenz delega la responsabilidad para dirigir esta difícil tarea.

El proyecto del HNN se ha basado en formar un poderoso y eficiente ejército de buenos pediatras generalistas respaldados por muy eficientes e intensos programas de medicina preventiva. Ellos atienden de una manera muy satisfactoria la mayor parte de los problemas pediátricos en todos los rincones de nuestro país, promoviendo la desconcentración y la referencia innecesaria al médico especialista,el cual queda así disponible Medicina Costarricense:para labores más concretas y su proyección al campo docente y de la investigación.Cabe mencionar que de acuerdo a un trabajo por publicarse (19) en donde se analizan algunos aspectos del desarrollo científico en Costa Rica, un análisis bibliométrico a través del Science Citation Index de los últimos veinte años pone en evidencia que el HNN publica un mayor número de artículos de acuerdo a estos estándares que los tres hospitales juntos para adultos de la ciudad de San José.

Afortunadamente ya somos testigos de la reorganización de su consulta externa y por mucho tiempo hemos sido conscientes de la eficiencia y organización de su servicio de emergencias, debido en gran parte a una preparación, planificación y utilización de recursos humanos, de un sólido aporte de diversos núcleos de la sociedad costarricense en donde destaca de manera muy especial la labor cumplida por el Dr.Roberto Ortiz Brenes en la Asociación Pro Hospital Nacional de Niños en colaboración con distinguidos profesionales y ciudadanos ejemplares de nuestro país.

En el Cuadro 9 tomado del Proyecto de Reforma del Sector Salud (14) se enuncian una serie de problemas que afectan al sistema asistencial y que limitan su capacidad para dar respuesta a los diversos problemas generados por un aumento en las demandas y por la complejidad que todos los programas conllevan y hacen necesario una permanente actualización y reestructuración.

Resaltamos el inciso quinto en donde consigna la falta de un buen sistema de control en la producción de los servicios hospitalarios, tanto en el aspecto cuantitativo como cualitativo. Pongamos un ejemplo, el Servicio de Hematología de algún hospital programó para los siguientes cuatro años determinados objetivos para el tratamiento de algún tipo de leucemia de alta prevalencia. ¿Al cabo de ese tiempo se valorarán o no estos objetivos y se consignarán acaso las razones del incumplimiento o se pondrán en evidencia los logros alcanzados para complementarlos con los inventivos correspondientes? Por supuesto todos sabemos que esto no se lleva a cabo ni se llevará en el futuro cercano al carecer de normas de atención, protocolos uniformes, calificación profesional y mucho menos alguna calificación o retroalimentación básica por parte del paciente. Es justo mencionar sin embargo que a través de enormes esfuerzos y sacrificio por parte de algunos extraordinarios profesionales, como el Dr. Juan Jaramillo Antillón, se han escrito recientemente textos para sentar las bases para la acreditación, evaluación y control de calidad de los servicios médicos en los hospitales y clínicas (20).

El Cuadro 10 tomado de (2) señala algunos de los principales problemas que afectan los hospitales nacionales.Recalcamos que a nuestro juicio la problemática principal recae en el aspecto de recursos humanos, de manera global, pero de manera especial en lo concerniente al médico general y a la atención masiva de la consulta externa en donde la carencia de actualización, educación continua, calificación periódica e incentivos adecuados han conducido auna falta de mística, a una profunda indiferencia y a un deterioro de los sistemas de atención.

Lo más grave de esta situación estaría en el hecho de que muchos de estos profesionales podrían no ser recuperables a un sistema de calificación periódica, renovación continua y medición objetiva de normas de atención. En cuanto a equipo y tecnología la necesidad más imperiosa recae sobre la estructuración del expediente electrónico en el ámbito nacional especialmente dirigido a la población pediátrica, la de adolescentes y jóvenes que tengan documentos concisos en donde no hayan intervenido muchos profesionales para poder así estructurar de manera elemental una historia clínica en la que resalten de inmediato los diagnósticos con sus códigos internacionales, el tratamiento actual, el motivo principal de consulta, los hallazgos básicos del examen físico y una lista de problemas pendientes. Si lo anterior se acompaña de un flujograma dinámico para integrar los datos de laboratorio y de un sistema de recordatorios periódicos para los procedimientos básicos (vacunaciones, etc.) habremos conseguido un avance muy significativo. La participación del nuevo grupo de profesionales en medicina,muchos de los cuales cuentan con conocimientos y actitudes mentales propicias para estructurar datos en el campo de la computación en medicina podrían ser de enorme valor.

Existe desafortunadamente un número significativo de hechos o circunstancias presentes que no se justifican de ninguna manera que se perpetúen por más tiempo. El sector salud no escapó a la crisis económica energética que se inició hace cerca de veinte años,en especial debido a que los servicios hospitalarios mantienen una gran dependencia tecnológica en equipos, materiales y medicamentos procedentes del exterior y los cuales hay que pagar con una moneda cada vez más devaluada. Esto a su vez ha disminuido la tasa de crecimiento de los ingresos captados por la CCSS como era lo lógico suponer. Sin embargo, y por citar un ejemplo ¿cómo es posible que el Hospital San Juan de Dios (HSJD)con su situación estratégica en la ciudad de San José, propicia para recibir a la mayor parte de los accidentes y emergencias quirúrgicas por traumatología y otras modalidades de violencia, siga manteniendo un servicio de emergencias como el actual? Su acceso a las salas de operaciones principales requiere del traslado de pacientes a través de más de cincuenta metros por antiguos corredores incómodos e ineficientes ascensores y carentes de una disponibilidad inmediata en la utilización de los mejores recursos humanos para la atención de estos pacientes. Este hospital, por citar un ejemplo apegado a la lógica más elemental, debiera de contar con una unidad vertical dinámica transformada en un centro nacional de traumatología, quemaduras y emergencias quirúrgicas con la disponibilidad de los mejores cirujanos desde el mismo momento de la recepción del pacientes. La ausencia total de una planta física para el servicio de medicina después de tantos años no tiene justificación alguna.

Algunos indicadores se utilizan para medir la productividad en los hospitales. Un vistazo global a estos índices pone en evidencia que los mismos miden aspectos eminentemente cuantitativos, como pacientes vistos por hora, estancias promedio, número de operaciones, medicamentos por habitante, etc. Es muy claro que el elemento cualitativo no es analizado. ¿Cuál es la calidad de la consulta? ¿Cuántos procedimientos electivos se llevaron a cabo que previnieron enfermedades serias? ¿Cuántos de esos medicamentos despachados eran necesarios?¿Cómo calificó el paciente la atención recibida?¿Cuál es la tasa de complicaciones en operaciones con relación a las cifras estándar? No es lo mismo llevar a cabo un procedimiento quirúrgico con una tasa de mortalidad con menos del 1.5% que llevarla a cabo con el 6 a 7% de mortalidad.

Sería interesante conocer de un estudio que indique cuál es la utilización en la vida real a los casi nueve medicamentos por habitante por año que son recetados en nuestro sistema asistencial público y en los de muchos otros países. Si la decisión para estructurar una receta se hace en el contexto de una consulta que dura breves minutos no nos extraña el por qué en muchos países y posiblemente el nuestro los pacientes están prefiriendo la medicina llamada alternativa y los medicamentos "naturales "(21,22,23).

El Cuadro 11 tomado de (14) presenta algunos enunciados y políticas básicas del Proyecto de Reforma del Sector Salud cuyo objetivo fue entre otros la reasignación de responsabilidades para definir las políticas y evaluar la puesta en marcha de ellas. Vamos a limitarnos a mencionar únicamente dos aspectos de estos seis enunciados generales. En el inciso 2 se anota que la CCSS asume la atención primaria de la salud y crea para mejorar su accionar los "EBAIS "o Equipos Básicos de Atención Integral en Salud con un médico general a la cabeza.

Desconocemos cual ha sido la metodología que se emplea o se va a emplear para evaluar este campo, ¿cuál será el análisis de costo-beneficio en relación con las políticas que se empleaban en nuestro país o cuáles son los modelos de referencia en algunos otros países para poder comparar sus resultados con los que disponíamos previamente? ¿Cuál ha sido la modificación curricular en las diversas escuelas de medicina para preparar teórica y de manera práctica a sus estudiantes para ejercer esta responsabilidad? Se da el caso que ha hemos comentado con muchos profesionales jóvenes involucrados en esta actividad que no disponen de los conocimientos ni la disposición mental para llevar a cabo esta función de naturaleza preventiva y los servicios pronto se transforman en consultas rápidas de tipo asistencial con una capacidad de respuesta muy limitada. En el inciso 5 aparece la palabra investigación en el sentido de que se lleve a cabo y la institución oriente integralmente sus acciones. Nos parece muy triste que después de cincuenta años de una gran reforma social y de salud en Costa Rica intentemos iniciar apenas de manera sistematizada la investigación en nuestro medio. Se comienza con el nombramiento y acreditación de los diferentes comités de investigación y bioética en el país. ¿Cómo pudimos haber pospuesto esta responsabilidad?. Si la vida son problemas, si todos los sistemas de salud los tienen y si la única forma de confrontarlos apropiadamente es conociéndolos, estudiándolos, planteando y evaluando soluciones, basados en la investigación y el pensamiento científico.

En el Cuadro 12 tomado del Proyecto de Reforma del Sector Salud (14) se consigna en el inciso 9 que se desarrollarán programas prioritarios en una serie de entidades que representan el mayor impacto en cuanto a la morbi-mortalidad en nuestro país.El programa sin embargo no hace referencia sobre cambios específicos en el Sistema Hospitalario Nacional. No cabe duda que todos los costarricenses desearían que estos problemas fuesen declarados como verdaderas prioridades nacionales. La problemática sería de cómo ejecutar estos programas con la mayor eficiencia y en el menor tiempo posible. Proponemos que programas de esta envergadura sean idealmente diseñados y dirigidos por un equipo interdisciplinario con un sólido respaldo científico. Los programas deberán tener un alcance masivo llegando a todos los rincones de este país e involucrando a los núcleos familiares, los centros de enseñanza y por supuesto los organismos oficiales encargados de la salud nacional (Ministerio de Salud, CCSS, Ministerio de Educación, Ministerio de Planificación, etc.). Recordemos por ejemplo que hace un siglo en mil autopsias realizadas en el HSJD, no se reportó enfermedad coronaria (25). Hoy en día llegan a 4 a 5 casos diarios a cada uno de los principales hospitales. Los programas destinados al estudio, prevención y tratamiento de este enorme problema requieren de la participación de los mejores recursos disponibles, con el fin de poder obtener los mejores resultados inmediatos y a la vez conseguir e identificar los mecanismos responsables, los cuales pueden diferir significativamente con los fenómenos supuestamente involucrados en otros países. Igualmente hay que crear verdaderas campañas nacionales, multiinstitucionales para combatir el tabaquismo, el alcoholismo, los accidentes y la violencia por solo mencionar algunos; tareas en extremo complejas que deben ser dirigidas por personal capacitado y alejadas en lo posible de las influencias burocráticas que frecuentemente se involucran en estos proyectos científicos.

El inciso 10 del Cuadro 12 comenta la gravísima situación que se ha dado al proponer que en un futuro cercano el Estado se comprometa y lleve a cabo el pago de sus obligaciones como Estado y como patrono.

Estos recursos sumados a los de otros ingresos potenciales (evasión, morosidad) y a un mejor control de sus gastos, harían que la institución cumpla con las obligaciones básicas que se le asignan dentro de esta reestructuración de responsabilidades preventivo asistenciales.Y es que recordemos que la CCSS desde hace muchos años vienen subsistiendo sin el aporte oportuno de la cuota patronal del Gobierno, el cual año con año, le queda debiendo miles de millones de colones ya no como Estado, sino lo peor como patrono. Al final de cada periodo de gobierno la costumbre ha sido de cancelar con bonos sus deudas.

Con el fin de lograr una mejor administración de los hospitales y contener en lo posible los gastos superfluos se ha creado el Compromiso de Gestión de la CCSS. Esto intentará mejorar la

eficiencia y cuantificar la productividad hospitalaria. El enfoque inicial es esencialmente cuantitativo y económico. Recordemos sin embargo,que las grandes batallas se ganan con soldados bien motivados, con mística y muy bien identificados con el fin de conseguir y no necesariamente los mejor equipados o remunerados.

Selección de recursos humanos

Ya hemos mencionado que una excelente calidad en recursos humanos constituye la principal riqueza de nuestro país.

Existen reportes en la empresa privada costarricense en que los recursos humanos alcanzan niveles de rendimiento significativamente superiores con relación a otros países en condiciones similares de trabajo (26).

Elementos como capacidad de adaptación a los cambios y velocidad de respuesta ante diversos problemas que surgen en el normal desarrollo de sus funciones y la plurifuncionalidad hacen del costarricense un excelente empleado. Estas razones explican como a pesar de las importantes cargas sociales, muchos inversionistas prefieren a Costa Rica en lugar de otros países latinoamericanos.

Costa Rica padece del gravísimo problema de subutilizar sus recursos humanos especialmente en el ambiente laboral en que se involucran los intereses públicos. Existe a la vez, desafortunadamente, el fenómeno contrario de ver en funciones vitales a personas no capacitadas para ejercer esas responsabilidades o existiendo otras que con una mínima selección podrían haber sido asignadas.

Importantes fuerzas laborales de este país, se rigen a través de leyes de inamovilidad laboral las cuales dan origen al fenómeno de puestos en propiedad no sujetos a ninguna valoración, medición de objetivos o requisitos de actualización. Dentro de este sistema la mayoría de los médicos que trabajan en la Seguridad Social, se rigen a través de un nombramiento indefinido sin ser necesario que renueven sus credenciales, su trabajo no es calificado ni institucionalmente, no por los usuarios, su salario e incentivos son los mismos sin importar la calidad de su trabajo y lo que es peor, estas condiciones propician con el paso del tiempo la aparición de verdaderos feudos sentando así las bases para la aparición de la corrupción y de otros males con que la ciudadanía relaciona hoy en día el papel de los médicos en nuestra sociedad. Estas leyes requieren modificación a través de mecanismos que habría que diseñar para encontrar la manera más adecuada de llevar a cabo este cambio. El objetivo no es el de despedir o desplazar personal sino el de alejarse de la burocratización profesional, salir de la pasividad y la indiferencia para diseñar un sistema más justo, democrático y acorde a las corrientes actuales del desarrollo socioeconómico.

Nos vemos obligados a mencionar que el fenómeno comentado anteriormente de ninguna manera constituye la forma de trabajar de numerosísimos y distinguidos profesionales de la medicina costarricense, quienes a pesar de condiciones sumamente adversas han cumplido con honradez, responsabilidad, eficiencia y categoría sus funciones como médicos y como verdaderos humanistas.

Costa Rica es capaz de producir talentos de la magnitud de un Dr.Carlos Esquivel,actual director de Cirugía de la Universidad de Stanford en California y director del programa de trasplantes de hígado en ese centro de reputación mundial. ¿Cuántos Carlos Esquivel existen y existirán en nuestro país que pasarán desapercibidos y que la selección de recursos humanos de nuestro sistema no sabe identificar y mucho menos desarrollar? Mientras no identifiquemos nuestros talentos y los desarrollemos con sensibilidad social, seguiremos perdiendo o desaprovechando nuestra principal fuente de riqueza.

Los tipos de concursos para las diferentes plazas dentro del sistema del Servicio Civil son obsoletos pues se contemplan aspectos eminentemente cuantitativos y no cualitativos en los diferentes parámetros que se evalúan. Por supuesto que no es lo mismo publicar un trabajo en Lancet, revista de prestigio universal, que conseguir su publicación en alguna revista regional con una mínima difusión. No es lo mismo realizar 10.000 operaciones con resultados de acuerdo a los mejores estándares establecidos que sencillamente consignar que se realizaron sin conocer sus resultados.

Calificar personal es un proceso muy difícil pero es que no existe nada fácil y mucho menos en un sistema médico asistencial. Posiblemente, con la participación de una junta de notables escogidos por unanimidad en cada centro hospitalario se podría llevar a cabo la selección periódica de los recursos humanos. Esto tendría que ir aparejado de una mejoría en los sistemas de educación continua y en una disposición del tiempo conveniente para que los profesionales lleven a cabo un trabajo que posteriormente sea sujeto a una evaluación periódica. En el Cuadro 13 se señalan las consecuencias de persistir esta actitud de una inadecuada selección de recursos humanos, incluyendo la ineficiencia,la fuga de talentos, la corrupción y la insatisfacción global de la ciudadanía con el servicio que se le presta.

Una contribución muy productiva podría derivarse también del papel a desempeñar por parte del Colegio de Médicos y Cirujanos y las asociaciones correspondientes en los mecanismos de incorporación de los médicos generales o especialistas.

Estos periódicamente estarían sujetos a las evaluaciones correspondientes que permitan mejorar en lo posible la competitividad y la calidad en el ejercicio de sus funciones.

Docencia a nivel público y privado

En este capítulo como la mayoría de los que aquí hacemos el intento de comentar, sería suficiente para abarcar textos enteros y ser el motivo de foros de discusión por los más connotados expertos en el campo.

El Cuadro 14 ofrece un esquema de cómo la docencia médica de grado en nuestro país atraviesa un verdadero caos. Si aceptamos que el producto a formar es el de un médico en todo el esplendor que el concepto moderno conlleva, esto significa producir una persona con mentalidad científica, un educador en potencia, un profesional dotado de una cultura general elemental y de un equilibrio emocional indispensable para poder practicar la medicina concebida como el estudio y la puesta en práctica de una serie compleja de leyes biológicas dentro de una estructura humana, que es al mismo tiempo un producto histórico, social, político, económico y cultural. Permitiendo que se abran escuelas de medicina, algunas de ellas en simples casas de habitación, estará muy distante de ni siquiera imaginarse que se pueda conseguir la formación de un producto con esos atributos. Siete nuevas escuelas de medicina en los últimos cinco años son el ejemplo más evidente del caos a que hemos hecho mención.

La enseñanza de la medicina en Costa Rica, al menos en la UCR, ha dirigido su atención fundamentalmente a una orientación biologista en pacientes hospitalizados. Esto ha conducido a una percepción equivocada, pues la mayoría de los problemas de salud que se atienden en el ejercicio diario de un profesional recién graduado son totalmente diferentes. El estudiante no solo tiene una mínima proyección a la comunidad sino que desconoce y no sabe tratar las condiciones que con mayor prevalencia la afectan.

Basado en lo anterior, los estudios de grado y posgrado dirigen sus máximos esfuerzos de trabajo y aprendizaje para tratar los padecimientos de las personas y no evitar que ellos se enfermen. Las escuelas de medicina tienen, como bien dice el Dr.Jaramillo (27), que ser reorientadas no sólo para producir médicos clínicos, sino también para proporcionar médicos con conocimientos y sensibilidad social que se interesen en los conocimientos de la salud y sean capaces de analizar los problemas del entorno y la sociedad como un todo. Esta es la introducción a la llamada medicina social u holística que es el paradigma del presente. Así por ejemplo no es lo mismo tratar un paciente con neumonía gravemente hospitalizado o un infarto agudo del miocardio o pasar un mes rotando por un servicio de leucemias y linfomas que el tratar eficientemente en la comunidad la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la cardiopatía isquémica estable o las anemias leves y moderadas a sabiendas que ninguno de esos procesos ha requerido hospitalización. Una de las razones por las cuales los estudiantes de medicina reciben su entrenamiento clínico en pacientes hospitalizados,es principalmente porque ahí es donde laboran sus profesores y los mismos cumplen con estas funciones simultáneamente. Quizás sería más conveniente desligar en parte periódicamente estas funciones y remunerar de una manera más apropiada a los profesionales del campo asistencial y a los docentes. Así quizás una universidad pueda contar, no con más de cuatrocientos profesores como ocurre en la UCR, sino con un número significativamente menor, mejorando la calidad y disminuyendo los costos.

La utilización mínima de la consulta externa dentro de la docencia ha sido un error garrafal. Es aquí donde el estudiante podría tener un contacto más realista de la patología cotidiana y en donde en clínicas organizadas podría verse expuesto a grupos de numerosos pacientes y a las enseñanzas que se derivarían de un trabajo en conjunto. En lugar de pasar una rotación de varias semanas en un servicio especializado, por ejemplo cardiología, neurocirugía, o cirugía plástica, el estudiante en medicina interna pasaría un día de la semana en la clínica de consulta externa de diabetes mellitus, otro en la de hipertensión arterial, otro en la de enfermedades respiratorias crónicas y así sucesivamente. El equipo no solo lo conformarían los mejores docentes sino que desde ese nivel comenzaría el contacto para un adecuado cuidado integral incluyendo los profesionales en farmacia, microbiología, nutrición, etc. Imagínese la diferencia de poder apreciar unos cuantos exámenes de fondo de ojo en pacientes diabéticos, un adecuado examen de sus pies en lugar de pasar una hora discutiendo un paciente con cetoacidosis complicada y al que en muchos años él quizás no se vaya a verse confrontado ni sea el responsable de su atención. Ahí mismo se discutirían los casos problema y se harían las proyecciones respectivas a los domicilios y las comunidades para examinar la realidad donde nuestros pacientes viven o trabajan. Tanto maestros como alumnos, al alejarse del exceso de enseñanza teórica, experimentarían que la mejor manera de aprender es a través de la práctica (haciendo,viendo, trabajando), lo anterior obviamente complementado con conocimientos teóricos actualizados. En la actualidad la manera de enseñar y calificar es a base del proceso de memorización más que en la comprensión de los problemas que afectan al enfermo.

Para poder extender este plan en un futuro a los médicos de las clínicas periféricas y de los hospitales de provincia, estos deberían pasar períodos de formación académica con los docentes más brillantes de las escuelas de medicina y revisar sus métodos de enseñanza.

Ya es hora que las universidades le hagan un planteamiento realista del futuro laboral y de las proyecciones de trabajo a sus futuros graduados de acuerdo a la situación actual.

Un número significativo de profesionales graduados constituye potencialmente un gravísimo problema social y una fuente de desestabilización futura para el país como ha sucedido en muchos otros con mayor solidez cultural y gobernados por verdaderos héroes nacionales. Esa crisis la vivió Francia con de Gaulle y la crisis de desempleo de sus diferentes profesionales. Un ejército de profesionales desocupados es una fuerza desestabilizante cuyo poder de frustración puede alcanzar proporciones impredecibles.

Los sistemas de acreditación de universidades apenas comienzan en nuestro país. El mecanismo es complejo, pero está bien establecido y su estructuración no debe variarse por intereses económicos o individuales circunstanciales. La Academia Nacional de Medicina, en la comisión respectiva o como iniciativa de algunos de sus miembros (28) ha estudiado concienzudamente este problema, lo ha expuesto a diferentes grupos de autoridades responsables y estaría dispuesta a hacer lo mismo en el futuro.

Es necesario comenzar a considerar que con parte de las utilidades de las universidades privadas se construyan clínicas universitarias de atención primaria en donde sus estudiantes puedan desenvolverse en sus propias sedes y proyectarse a las comunidades correspondientes. La comunidad de Pavas debería, por poner un ejemplo, solicitarle a la Universidad de Ciencias Médicas que considere llevar a cabo este proyecto como un servicio a la comunidad y como una manera de retribuir la oportunidad que sus estudiantes han recibido y siguen recibiendo para educarse en los campos clínicos que le han facilitado los hospitales de la seguridad social.

La medicina costarricense ha carecido en el campo de grado o posgrado de la selección inapropiada de recursos humanos a que hemos hecho referencia anteriormente. Un profesor excepcionalmente es evaluado por sus alumnos y mucho menos los objetivos por las mismas cátedras. Bueno, malo o regular sus salarios e incentivos son los mismos y una vez nombrada su plaza no está sujeta a ninguna valoración periódica con otros aspirantes. De igual manera la proyección científica hacia la investigación y la preparación básica curricular para aspirar luego a programas de maestrías y doctorados no solo es insuficiente sino que lo deja ya en desventaja con profesionales de otras ramas en el campo de la salud. En los aspectos de posgrado se aplican en su problemática muchos de los considerandos anteriormente contemplados. Las fuentes de poder y decisión se eligen con un criterio político y en la proyección de las necesidades profesionales de las diferentes especialidades no se contempla la selección periódica. Se da aquí el caso por ejemplo de oír mencionar planteamientos tales como "el país necesita dos cardiólogos, uno para Nicoya y otro para Limón ". Que distinto sería si el planteamiento fuera voy a formar esos profesionales y que a través de una selección conveniente los mismos se ubiquen en el lugar que les corresponda.Ya conocemos el hecho de que una vez ingresado un estudiante de posgrado a un programa de residencia su posibilidad de graduarse es arriba del 95%(6). Es decir que una vez admitido en el programa su selección académica, profesional o científica no es la más conveniente pues dentro de este sistema prácticamente nadie es reprobado. Muchas de estas plazas son conseguidas por profesionales que desean tener una fuente de ingresos en los próximos años. En algunas circunstancias han transcurrido pocos meses después de haber finalizado su servicio médico social sin tener el tiempo necesario para madurar y reflexionar sobre sus verdaderas inclinaciones. Sería conveniente para la comunidad médica y para el país en general el poder contar con datos precisos de cuantos de los profesionales formados en el sistema de posgrado ejercen las funciones para las cuales fueron entrenados.

La CCSS debe diseñar como una prioridad un plan global de entrenamiento y educación continua para sus médicos generales. Deben establecerse normas básicas de atención para las entidades de mayor prevalencia, actualizarlas y valorarlas periódicamente en la práctica diaria. El fenómeno del HNN debe imitarse formando un gran conglomerado de buenos generalistas que tengan el tiempo y la capacidad para resolver los problemas más frecuentes.

Polarización del poder

Las teorías más modernas (29) conciben que el desarrollo social se determina por una interacción dinámica, de retroalimentación mutua, entre las fuerzas políticas, las de índole económica y las de naturaleza cultural y/o científica. Este triángulo donde debe desenvolverse el proceso de desarrollo social ha estado polarizado en nuestro país a fuerzas o influencias de naturaleza política o económica las que a su vez se influyen mutuamente. Hemos vivido una democracia representativa muy mal utilizada y en muchas ocasiones la ciudadanía le brinda el poder a quien no conoce ni mucho menos evalúa.Nos hemos transformado en elementos pasivos con muy poca participación en las fuentes donde se genera el poder de resolución que aqueja nuestros principales problemas. Ejemplo de lo anterior, es la conformación de las juntas directivas de las instituciones de servicios públicos cuya integración es eminentemente política. Funcionando con esas fuentes de poder la resolución oportuna de problemas técnicos científicos se torna en una tarea tediosa, confusa y desafortunadamente en ocasiones sujeta a improvisaciones o asesoramientos inapropiados. Las consecuencias de lo anterior se viven ya activamente en las calles de Costa Rica en donde quizás más que protestas por proyectos específicos la gente expresa su falta de credibilidad, su desconfianza por los numerosos desfalcos multimillonarios a que el pueblo costarricense se ha visto sujeto. Por supuesto, que las distorsiones y el oportunismo de grupos que defienden privilegios específicos no ha sido la excepción. Paralizar servicios públicos se justifica únicamente en medidas extremas y cuando se conjunten los intereses de toda una nación no por defender minorías de grupos privilegiados temerosos de someterse a una evaluación y a un cambio impostergable dentro del desarrollo técnico, científico y económico de la época.

Que distinto sería en Costa Rica si estos proyectos de interés nacional tuviesen el apoyo de organismos asesores de consulta como funcionan en muchos países desarrollados para diseñar las conductas más convenientes de acuerdo a lo que determinen los grupos más calificados con que el país cuente. Es prácticamente imposible concebir a un legislador actual que sea capaz de ejercer su función de una manera oportuna y eficiente con la problemática tan compleja del mundo moderno. ¿Cómo poder pretender que sepan de telecomunicaciones, de proyectos para generar energía eléctrica, de la conservación del medio ambiente y el desarrollo sostenible, haciendo alusión a la problemática que se vive con el Proyecto de Reforma del Instituto Costarricense de Electricidad (ICE)? Este ejemplo es una isla dentro de un mar de proyectos como los que discutirán las políticas de cambio en salud, vías de comunicación, seguridad individual y toda la interminable lista que esperan su turno en la Asamblea Legislativa costarricense.

Fácilmente se deduce que es urgente la creación y puesta en funcionamiento de consejos asesores o academias de expertos que brinden de manera oportuna y apoyados en los avances recientes de la ciencia y la tecnología las resoluciones pertinentes a los problemas respectivos. La Academia Nacional de Medicina de Costa Rica, fundada hace tres años, se ha ido preparando y escogiendo a sus miembros para poder llevar a cabo esta misión en un futuro cercano cuando las autoridades correspondientes así lo requieran. Un acercamiento con las autoridades del Poder Legislativo dichosamente ya se llevó a cabo.

En el Cuadro 15 tomado de (12), se señala de una manera esquemática el origen de los ingresos que recibe la CCSS. Fácilmente, se deduce quien tendría que estar representado en las fuentes de decisión. El Estado pagando supuestamente treinta veces menos que los patronos es quien manda e impone políticas. Debemos comentar que el 82% de los ingresos se derivan de empresas privadas y únicamente el 18% de empleados de gobierno o instituciones semiautónomas.

No pueden ni están en condición estas minorías a través o no de sus sindicatos seguir aspirando a paralizar servicios públicos y exigir con violencia cómo deben reestructurarse estas instituciones. Hay una inmensa mayoría de costarricenses que tenemos el derecho y estamos en la obligación de participar en estas decisiones y de alejarlas en lo posible de los intereses de grupo y de acercarlas a los cambios que dicten la mayoría de la ciudadanía y los que las personas de mayor conocimiento en los campos arriba mencionados así consideren.

Subdesarrollo de la ciencia

Bajo el enunciado del subdesarrollo en la ciencia es que Costa Rica pertenece al no muy privilegiado grupo de los países subdesarrollados.

La ciencia por definición como se consigna en el Cuadro 16, está destinada a la identificación, estudio y solución de los problemas que se dan continuamente en el ámbito de la naturaleza. La ciencia determina lo que hay que hacer para saber, la ciencia da conocimientos, brinda la capacidad de cambio. La tecnología es en cierto modo al inverso, tener los conocimientos para hacer cosas. Al ser la vida un experimento de confrontación con innumerables problemas, la ciencia se constituye en uno de los principales refugios para esta capacidad de cambio, ajuste y adaptación a las nuevas circunstancias. Al carecer el costarricense de una orientación científica en su educación básica se le hace sumamente difícil perder el temor que todo cambio conlleva.

¿Porqué es nuestra ciencia subdesarrollada y somos un país tercer mundista? Bueno, porque sencillamente y tal vez de una manera simplista, los índices así lo demuestran. El número de verdaderos científicos es uno por cada 10,000 habitantes, veinte a treinta veces menor a los que la UNESCO recomienda y los que poseen países como Alemania y Japón. La fracción del producto interno bruto que se invierte en ciencia es muy inferior a lo recomendado,oscila entre una tercera y una décima parte de lo que invierten los países desarrollados que es alrededor del 1.5%.

También es insuficiente la participación de la economía privada promoviendo la investigación en el campo científico.

Otro índice lo constituye el número de publicaciones de alto nivel que un país alcanza y si bien Costa Rica en proporción a su población supera a muchos países latinoamericanos su contribución a la literatura mundial es mínima. Debemos por último agregar que las remuneraciones de los científicos latinoamericanos, como las de otros personajes académicos, son uniformemente miserables (30).

Es a través de estudios e hipótesis de trabajo científicamente diseñadas como se generan las estadísticas que permiten conocer, medir y especificar los problemas que se nos presentan. Si bien sabemos que a través de los índices comentados pertenecemos al subdesarrollo, las causas que nos han mantenido en ese estado no pretendemos conocerlas ni mucho menos resumirlas en este espacio pero indudablemente elementos históricos y sociopolíticos más que económicos nos han conducido a adquirir y conservar este subdesarrollo. Recordemos muy brevemente, que en la historia de nuestras culturas el concepto de la relación entre el hombre y el resto del mundo a su alrededor así como la rígida estratificación que siempre ha existido en sus clases sociales fueron diferentes a los que forjaron el renacimiento y la cultura moderna de los países industrializados.

Al nacer la ciencia se sentaban las bases para la búsqueda de la verdad y la confrontación y resolución de los problemas. Como consecuencia de lo anterior ocurrieron cambios en los

patrones culturales y esos países que posteriormente llegaron a ser "desarrollados "se apartaban de los dogmas autoritarios, los cuales cesaban de ser árbitros de la verdad absoluta. La ciencia fue por lo tanto la fuerza de transformación en el mundo moderno.La clave fue desde un principio consolidar el pensamiento científico,enfrentarse a los problemas en el diario quehacer, buscar soluciones, pero ojalá y eso sí apegados al más genuino y profundo acercamiento al humanismo, es decir el hombre por el bien del hombre. El Cuadro 17 adaptado de un escrito por Dr.Ruy Pérez Tamayo (30)menciona que la ciencia Latinoamérica es subdesarrollada por las razones ahí señaladas, centralizada en algunas ciudades, enajenada implicando una pérdida de relación con el usuario y con un coloniaje intelectual extranjero prominente, apolítica es decir sin poder, paupérrima o sin recursos, subversiva porque sus críticos y adversarios la cuestionan y la ven con recelo y finalmente desconocida por su mínima proyección universal. De hecho hasta el día de hoy la ciencia y en especial la investigación no forma parte de la cultura latinoamericana.

En el Cuadro 18 ,se esboza que predecir el futuro de la ciencia en Latinoamérica es muy triste a menos que se contemple de manera inmediata algunas soluciones potenciales.

Desarrollar la ciencia, el pensamiento científico en los ciudadanos es un plan de máxima prioridad nacional. Algo parecido hizo Japón cuando después de perder la segunda guerra mundial y viendo destruida a la mayoría de su juventud elabora un plan prioritario de intereses supremos de la nación encima de cualquier influencia política partidista y la cual tendría como objetivo la búsqueda y desarrollo de talentos para desarrollar su ciencia y tecnología y forjar una sólida economía en la que el cuto al trabajo jugó un papel primordial.

Costa Rica necesita reclutar,formar y apoyar a sus talentos para que ingresen a carreras científicas eso sí cuidando celosamente de que se mantenga una adecuada sensibilidad social. Deberán de identificarse los problemas más importantes y comenzar con el proceso de confrontación con la realidad y la verdad que hasta ese momento podamos poseer.

Si bien esto parecería involucrar a un grupo muy seleccionado de costarricenses dotados de algunas aptitudes científicas, la idea es que este proceso o actitud mental se extienda a la mayoría de la ciudadanía y a los centros de educación básica en donde la memorización y la aceptación de verdades absolutas sean sustituidas por una actitud de cuestionamiento constante, de confrontación de los problemas y de apego a la realidad. Al mecanismo de cómo poder proyectar esto a un nivel nacional nos referiremos en el capítulo siguiente.

De persistir el estado actual de subdesarrollo de la ciencia, nuestro país seguirá siendo cada vez más dependiente de la foránea, irá perdiendo cada vez más su identidad cultural y sus tradiciones y adoptando las que vienen por la vía de importación, y seguirá sometiéndose cada vez más al coloniaje intelectual ejercido por los países del primer y segundo mundo, y no tardará mucho en salir del tercer mundo para ingresar al cuarto (30).

Pérdida de la identidad cultural

Pensamos que aquí se origina la mayoría de las causas del comportamiento actual de la sociedad costarricense y que contribuyen a la creciente problemática en la medicina de nuestro país. El estar confundido o perder su identidad es un hecho sumamente grave. Las razones que pueden haber contribuido a este fenómeno son extraordinariamente complejas pero indiscutiblemente las de tipo histórico juegan un papel predominante. En el Cuadro 19, se señala que nuestras culturas se originan hace cerca de 400 años no a través de una confrontación violenta entre el coloniaje y la cultura autóctona, sino más bien como consecuencia de una actitud muy similar en la confrontación de los problemas.

En ambos casos se daba el hecho que los problemas eran evadidos y sus resoluciones pospuestas o lo que es peor aún atribuidos a fuerzas sobrenaturales sin despertar durante siglos la más elemental actitud científica. El origen de "domesticado" como bien señala el Dr.Pérez Tamayo involucraba el concepto de que los pueblos en Latinoamérica siempre han sido los mismos en su capacidad para sufrir y soportarlo todo. Para complicar conceptualmente aún más la problemática en la búsqueda de una identidad cultural realista, no tardaron en hacer su aparición las gratificaciones tempranas, hecho que perdura hasta nuestros días en la costumbre de alabar o retribuir de una manera temprana y desproporcionada a nuestros seres queridos, nuestros estudiantes y a todos aquellos con quienes convivimos íntimamente. Recordemos, que tristemente la Nueva España refrendó su compromiso con la Edad Media y esta actitud se mantuvo durante siglos en Latinoamérica.

En el Cuadro 20 se señala que al quedar totalmente rezagados quedamos dependientes y sujetos al coloniaje intelectual foráneo. Al carecer de ciencia autóctona y de identificación de nuestros propios problemas se posponía, se improvisaba o quedaba sujeto a soluciones adaptadas de experimentos que no correspondían a nuestra realidad.

Dentro de este marco de circunstancias se comienzan a forjar una serie de elementos culturales que determinan la confusión o la pérdida aludida con anterioridad. Se fortalecen actitudes hacia el individualismo, la pasividad, la indisciplina, el irrespeto a la ley y lo que es peor, el temor hacia la auténtica libertad y al amor.

"Ser libre es elegir; pero, también, es hacerse responsible por haber elegido lo que se ha elegido. La libertad no es ni una defensa ni un ataque; es un aprendizaje largo, común y solidario. Al ser libre el individuo puede crecer, apoyarse en su esfuerzo y romper las tradiciones."(31). En su relato Gala hace mención de la importancia trascendental que fueron obteniendo históricamente las diferentes culturas hasta llegar al hombre moderno. El trabajo se transformó en una fuerza

vital de afirmación y crecimiento, la variable del tiempo se hizo oro y el principio de eficacia se hizo presente en las sociedades más desarrolladas.

Terminada la segunda guerra mundial y haciendo su aparición, los medios masivos usuales de comunicación colectiva, no pasa mucho tiempo en que el costarricense se ve influenciado por elementos culturales orientados a fomentar algunas de las actitudes previas y a integrarlo a un consumo desmesurado de bienes materiales de cuya adquisición se medía el éxito relativo de las personas en las comunidades.

Terminaríamos comentando esta pérdida de identidad cultural citando textualmente a Gala: "Cada uno piensa,siente, y quiere lo que cree que los demás suponen que por condición, por su estatus, él debe pensar, sentir o querer.Y cuanto mayor sea la pérdida de identidad, más profunda será la exigencia de servidumbre, porque el hombre actual se pregunta: ¿bueno si no soy lo que otros piensan, quién soy? Nada, nadie "(31).

Se ha iniciado en Costa Rica un proyecto intentando conseguir algún cambio en lo que podría llamarse una reforma cultural y que abarcaría el enfoque de nuestros principales valores culturales. Esa labor que inicia el Ministerio de Educación bajo la dirección del Sr.Ministro Guillermo Vargas Salazar, deberá extenderse y contar con el apoyo de importantes núcleos influyentes de nuestra ciudadanía. Es una tarea muy difícil que quizás lleve una generación entera y que consiste en poder a través de modelos simbólicos, científicamente diseñados llegar a la población estudiantil, especialmente a los niños muy pequeños para intentar fortalecer los valores más convenientes para una sociedad más justa. Estos nuevos "héroes "en libros, folletos, programas televisivos deberán de manera reiterativa inducir el camino hacia una genuina libertad de cada uno de los ciudadanos. Así podríamos aprender desde la niñez que podemos crecer, conocer y cambiar continuamente e ir perdiendo los temores que evitan estas actitudes. De igual manera, los niños recibirán mensajes genuinos con relación a la paz y no a la violencia y a la pasividad. El trabajo será un culto y una razón existencial fundamental a la vida y la corrupción y la vagancia, serán concebidos como enemigos públicos. Se promoverá el solidarismo para evitar las tendencias hacia el individualismo o el egoísmo que tanto daño nos hacen. Se deberá promover el ahorro como pauta básica de la conducta y evitar el gasto innecesario y el consumismo que conducen al costarricense a grados importantes de frustración. La reforma abarcará la salud, su forma de prevenirla y apreciarla y la ciudadanía recibirá mensajes concretos que la eduquen en cuanto a nutrición, violencia, alcohol, tabaco y drogadicción. El papel del niño con pensamiento científico resaltará sobre la improvisación. Se infundirá un profundo respeto a la vida como un elemento sagrado para contrarrestar la influencia destructiva y agresiva que se difunde en los medios de comunicación. Se le rendirá culto a la verdad en lugar de la mentira, el engaño o el incumplimiento y no se pretenderá subestimar la capacidad del ser humano de conocerse y confrontar la verdad.

Finalmente, generar actitudes que conduzcan a una democracia participativa y nos alejen de la dependencia para que dejemos de quejarnos de los problemas que nos agobian y los confrontemos activamente comenzando en nuestras propias comunidades.Esta reforma cultural defenderá todas aquellas actitudes que conllevan a un desarrollo sostenible y ejemplos concretos ilustrarán como evitar la destrucción y contaminación y promover el amor y el respeto a la naturaleza. Pensamos que a esta extraordinaria labor que el Ministro de Educación inicia con su equipo de trabajo deberán ir progresivamente sumándose fuerzas y recursos de diversos ministerios incluyendo Salud, Ciencia y Tecnología, Cultura, Juventud y Deportes, Ambiente y Energía, Seguridad Pública y Justicia y Gracia.

La calidad técnica y científica de los mensajes tendrá que ser sobresaliente, preparada por personas idóneas y rodeada de un marcado positivismo, con un lenguaje simbólico pero reiterativo para poder de algún modo contrarrestar tanta influencia negativa de algunos medios actuales. Más que pretender que los educadores o padres de familia se incorporen de inmediato a la presentación de estos mensajes, los mismos deberán ser preparados por núcleos muy seleccionados y difundidos a todo el país en forma de videos y mensajes televisivos a escala nacional. En resumen, Costa Rica requiere con carácter de prioridad la utilización más justa, dinámica y eficiente de sus recursos humanos, un balance en las fuentes del poder, un desarrollo vigoroso de la ciencia y la investigación con el fin de poder así salir del subdesarrollo y de un programa integral multidisciplinario para llevar a cabo una gran reforma cultural.

Referencias

1. Hurst WJ."Reforming Health Care in Seven European Nations ".Health Affairs.Health Care Financing
Review, 7-21.London,1991.

2.Jaramillo J. Principios de gerencia y administración de servicios médicos y hospitales. Editorial Universidad de Costa Rica, 1993.         [ Links ]

3.Miranda G.La seguridad social y el desarrollo en Costa Rica.Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social (EDNASSS),CCSS: San José.Segunda edición,1994.

4.Jaramillo J. Los problemas de la salud en Costa Rica. Litografía Ambar: San José, segunda edición, 1994.        [ Links ]

5.Jiménez E.La seguridad social en Costa Rica: problemas y perspectivas. Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social. San José,1994.        [ Links ]6.Pacheco R, Quesada O. Perspectivas para el ejercicio de la medicina en Costa Rica. Biblioteca Colegio Lincoln, 1995.          [ Links ]

7.Jaramillo J. Salud y seguridad social. Editorial de la Universidad de Costa Rica, 1993.         [ Links ]

8. Jaramillo J.Arrea C. Status of Health and the Medical Services in Costa Rica.7^th Annual Conference. International Health Medical Education Consortium. March, 1998.        [ Links ]9.Ministerio de Salud de Costa Rica.Informes anuales de 1995,1996,1997. Ministerio de Salud. San José.         [ Links ]

10.CELADE. Distribución de la población por grandes grupos de edades y población mayor de sesenta años, 1950-2025.CELADE, MIDEPLAN: San José,1988.        [ Links ]

11.Britannica Book of the Year 1993."Nations of the World.Netherlands ". Encyclopaedia Bitannica, Inc.Chicago, IL, 680,1993.        [ Links ]

12.Jaramillo J, Arrea C. Evolución de los servicios de salud en Costa Rica.Una visión independiente. Archivos de la Academia Nacional de Medicina, 1998.        [ Links ]

13.Conferencia Internacional Sobre Promoción de la Salud, Carta de Ottawa.Canadá, noviembre 1994.        [ Links ]

14.El proyecto de reforma del Sector Salud.Resumen.CCSS:San José,1995.        [ Links ]15.Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica."El proyecto de reforma del sector salud, Resumen ". Acta Médica Costarricense,1993;.36:1-18.         [ Links ]

16. Jiménez E."Hacia el futuro. El plan de reforma del sector salud " en La seguridad social en costa Rica.Talleres Litográficos MAIKEL S.A.San José,13, 229-277,1994.        [ Links ]

17.Sánchez E. La atención médica en la CCSS:Un enfoque gerencial, en La seguridad social en Costa Rica: Problemas y perspectivas, Jiménez E.Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social,167. San José,1994.        [ Links ]

18.Harrison L. El subdesarrollo es una actitud mental es un estado de la mente. El caso latinoamericano. Litografía e imprenta LIL 1985.        [ Links ]

19. Lomonte B, Ainsworth S. Desarrollo científico en Costa Rica:un análisis bibliométrico a través del Science Citation Index,1980-1998.http://cariari.ucr.ac.cr/blomonte/ .        [ Links ]

20.Jaramillo J.Acreditación-evaluación y control de calidad en los servicios médicos. Archivos de la Academia Nacional de Medicina,CCSS,HCG, 1998.        [ Links ]

21.Eisenberg DM, Daris RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S y col. Trends in Alternative Medicine Use in the United States,1990-1997. JAMA,1998;280:1569-75.        [ Links ]

22.Currier SJ, Johnston PD, Gorelick KJ. Herbal Medicines. Science and Medicine, 2000;7:40-43.        [ Links ]

23.Rubik B.National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM). Science and Medicine, 1999;6:36-37.        [ Links ]

24.Caja Costarricense de Seguro Social.Anuarios de los años 1995-y 1996. Dirección Actuarial y de Planificación Económica, CCSS. San José, 1996.        [ Links ]

25.Moya J, Picado A, Durán S.Sánchez G, Cordero-Zúñiga R. Aspectos cambiantes de la patología nacional. Acta Médica Costarricense 1982;No Especial: 9-25.        [ Links ]

26. Quesada E. Comunicación personal. Gerente de Calidad, Sara Lee Intimate Apparel,Costa Rica.        [ Links ]

27.Jaramillo J. La formación de médicos en Costa Rica (ensayo). Archivos de la Academia Nacional de Medicina. 1997.        [ Links ]

28.Jaramillo J. Evaluación y acreditación para control de calidad en Escuelas de Medicina y servicios médicos hospitalarios. Editorial Universidad de Costa Rica. Febrero 2000.        [ Links ]

29.Clarence JM. Social Process Analysis. University of Maryland, School of Business. 1999.

30. Pérez-Tamayo R.Conferencias sobre Ciencia y Tecnología.Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICIT). Auditorio INS.Noviembre 1988.

31.Gala A."Reflexiones sobre la libertad ". Conferencia magistral dictada en el Teatro Nacional de Costa Rica. Noviembre 1999.

32.Ickis J, Sevilla C, Iñiquez M. Estado del sector salud de Costa Rica, INCAE.1997.

33. Jaramillo J. Hechos y realidades de algunos problemas técnicos y económicos de la CCSS. Archivos de la Academia Nacional de Medicina. 1998.

34. Conferencia Internacional Sobre Promoción de la Salud.Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá: Ottawa.Noviembre 1986.

35.Hospital Nacional de Niños.Informe estadístico de recursos humanos y servicios de salud. Hospital Dr.Carlos Sáenz Herrera.San José, 1994.

36. Arrea C.Resumen del Sector Salud de Costa Rica.Archivos de la Academia Nacional de Medicina de Costa Rica, 1997.

37. The Health of the Nation. London: HMSO, 1991, p. 31.

38. Addendum.
 

* Adaptado y reproducido con el permiso de Gaceta Médica de Costa Rica Suplemento I, año 2000

**Manifiesto de la Academia Nacional de Medicina de Costa Rica a publicarse en el diario La Nación el día 27/6/2004