CASO CLINICO Fístula Coronaria. Un Caso Clínico.     Dra. Lidieth Esquivel, Dr. Geiner Díaz, Dr. Oswaldo Gutiérrez*  
Resumen

Se presenta un caso de doble fístula coronaria, desde arteria circunfleja al atrio derecho y desde la arteria coronaria derecha al seno coronario, con grave repercusión hemodinámica con dilatación e hiperflujo en cámaras derechas.

Abstract.

We present a clinical case with double coronary fistula, arising from the circunflexartery to the left atrium and from the right coronary artery to the coronary sinus with severe hemodynamic consequences with dilatation and increased flow in right chambers.

Introducción

Se calcula que las anomalías de las arterias coronarias aparecen aproximadamente al 1% de la población general (1), incluyendo todas las variantes benignas o sin repercusión clínica como por ejemplo, la presencia de un puente muscular y las que representan un riesgo cardiovascular evidente, como por ejemplo, el nacimiento del tronco de la coronaria izquierda en el seno de Valsalva derecho, que cursa con muerte súbita como primera manifestación, típicamente asociado a esfuerzo físico extremo (1).

Las anomalías coronarias se han asociado a dolor torácico, muerte súbita, síncope, disnea, fibrilación ventricular e infarto de miocardio pero rara vez a angina de esfuerzo reproducible.

Las fístulas coronarias en particular, se presentan infrecuentemente: alrededor del 0.1% de los pacientes a quienes se realiza angiografía coronaria (2), se asocian a sobrecarga de volumen de cámaras izquierdas o derechas, según el sitio de drenaje, la mayoría ocurre en la arteria coronaria derecha y pueden estar asociadas a otras malformaciones congénitas cardíacas. El curso clínico es variable (2).

El ecocardiograma con interrogatorio doppler transtoráccico y transesofágico es una técnica no invasiva útil para la detección y caracterización de las fístulas coronarias antes de la realización del estudio angiográfi co (3,4).

Caso clínico

Paciente femenina de 65 años, ama de casa, conocida sana consulta por angor y disnea en clase funcional II-III. Como antecedentes de importancia, le fue diagnosticada hipertensión arterial esencial unos 5 años atrás, es multípara (17 gestaciones, 12 hijos, 5 abortos), fue fumadora ocasional, cocinó con leña por algunos años y en 1998 se le extirpó un quiste mamario benigno.

Al examen físico, como datos relevantes se encontró con una presión arterial de 150/90 mmHg, 70 latidos/min, pulso venoso visible en cuello, pulsos carotídeos normales, ruidos cardíacos regulares, de características normales, y un soplo sistodiastólico III/IV, en todo el precordio.

Los exámenes de laboratorio mostraron Hto=41.3, creatinina=0.8 mg%, urea 12 mg%, glucosa 89 mg%, colesterol total 235 mg% (HDL=45; LDL=164) y examen de orina completo normal

El electrocardiograma (figura 1) mostró ritmo sinusal, 66 latidos/min, PR=0.18 s, QRS=0.12 s, QT=0.42 s; â QRS=+10°, patrón rSR’ en V1 y S empastada en derivaciones laterales, compatible con bloqueo completo de rama derecha del haz de His. La suma de S en V1 y de R en V5 = 35 mm, R en aVL= 4mm, defl ección intrinsicoide en V5-6=0.04 s, compatibles con hipertrofia ventricular izquierda e inversión simétrica de la onda T en todas las precordiales y en DI, aVL sugestivas de isquemia miocárdica anterior.
 

 
La radiografía de tórax (figura 2), mostró cardiomegalia global, aumento de la silueta del botón aórtico, signos de hiperflujo pulmonar e hipertensión pulmonar, con imágenes sugestivas de hipertensión venocapilar y edema alveolar bibasal.
   
En base a los anteriores hallazgos de realizó un ecocardiograma (figura 3) que mostró como hallazgo principal dilatación importante de cavidades derechas, contrastante con los diagnósticos electrocardiográfi cos, y en menor grado del atrio izquierdo. También fue notable la severa dilatación del seno coronario (figura 3B). Se logró visualizar la arteria coronaria derecha que estaba dilatada (28 mm, figura 3 A). Arteria pulmonar severamente dilatada (33 mm) así como sus ramas. El estudio ecocardiográfi co intraesofágico mostró una estructura intrincada de tipo vascular adyacente al seno coronario, en la cara posterior del corazón, visible en una serie de cortes transversales y longitudinales, con fl ujo continuo en su interior (figura 3 C y D). Estas estructuras vasculares se pudieron seguir hasta su sitio de drenaje, cerca de la desembocadura del seno coronario en el atrio derecho (figura 4).
     
Por interrogatorio doppler pulsado, continuo y color se encontró un flujo mitral con inversión de la relación E/A, tiempo de relajación isovolumétrica 140 ms, insuficiencia mitral leve, presión sistólica de la arteria pulmonar calculada a partir del flujo de insuficiencia tricuspídea 51 mmHg y mediante doppler color, evidencia de flujo desde coronaria derecha al seno coronario y de aquí al atrio derecho. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo 55%

Se realizó angiografía coronaria que mostró tronco de la arteria coronaria izquierda de calibre normal, arteria descendente anterior de calibre normal, sin lesiones obstructivas angiográficamente visibles. Arteria circunfl eja tortuosa, de gran calibre (25 mm) sin lesiones obstructivas, con fístula que desemboca en el atrio derecho (figura 5 A y B). Arteria coronaria derecha de pequeño tamaño que se origina de un trayecto fistuloso que nace en la arteria aorta y desemboca en el seno coronario (figura 5 C y D). Hipertensión pulmonar, dilatación de cavidades derechas y función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Presiones (en mmHg): capilar pulmonar 7, ventrículo derecho 47/11/24 (sistólica/diastólica/media), atrio derecho 12, ventrículo izquierdo 139/5, aorta 139/96/102.
 

 
La paciente fue medicada con enalapril 20 mg/d, atenolol 50 mg/d, dinitrato de isosorbide 20 mg t.i.d y aspirina 100 mg/d, evolucionando con mejoría de sus síntomas.

Discusión

Lo más destacado de este caso clínico es la inusual dilatación de los vasos coronarios, producto del largo tiempo de evolución de las fístulas. El hiperflujo coronario produjo con el tiempo dilatación del seno coronario y finalmente de las cámaras derechas. La sobrecarga de volumen de las cámaras derechas produce a su vez hiperfl ujo en cámaras izquierdas que puede terminar en insuficiencia cardíaca de alto gasto y el hiperflujo pulmonar finalmente produce hipertensión pulmonar. Hay un caso reportado en la literatura muy similar al presente (4). Es interesante destacar la discrepancia entre los signos electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica y la ausencia de lesiones obstructivas coronarias, por lo que pueden entonces atribuirse a sobrecarga sistólica derecha e izquierda. Aunque en algunos reportes se menciona que en adultos, el curso clínico de estas fístulas es benigno (2), sin embargo, en casos como el descrito en que hay severa sobrecarga de volumen, la repercusión hemodinámica produce inevitablemente síntomas.

Aparte del tratamiento farmacológico anti-isquémico, que tiene como objetivo disminuir la demanda miocárdica de oxígeno, en los pacientes en quienes hay síntomas o repercusión hemodinámica se ha realizado tratamiento con embolización percutánea con catéter (5,6) o bien reparación quirúrgica (7). Ocasionalmente puede haber resolución espontánea de las fístulas (8).

Referencias

1. Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Coronary anomalies. Incidence, Pathophysiology, and Clinical Relevance. Circulation. 2002;105:2449         [ Links ]

2. Vavuranakis M, Bush CA, Boudoulas H. Coronary fistulas in adults: incidience, angiographic characteristics, natural history. Cathet Cardiovasc Diagn 1995 Jun 35:116-20         [ Links ]

3. Fernandes F, Alam M, Smith S, et al. The role of transesophageal echocardiography in identifying anomalous coronary arteries. Circulation. 1993; 88: 2532-2540. (Abstract)         [ Links ]

4. Kawamura A, Tsuyuguchi N, Ohtani H, Katsuragawa M, Ueda Y, Suwo M, Shigeta H. Right and left coronary arteries-right atrial fistulas diagnosed by Doppler echocardiography: a case report. J Cardiogr 1986; 16: 1027-37

5. Oldenburg O; Philipp T; Forsting M; Erbel R. Percutaneous, catheter-based coil embolization of coronary fistula: determination of hemodynamic relevance. J Interv Cardiol 2003; 16(4): 343-6

6. Boccalandro F; Awadalla H; Smalling RW. Percutaneous transcatheter coil embolization of two coronary fistulas originating from the left mainostium and left anterior descending artery. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 57(2): 221-3         [ Links ]

7. Makaryus AN; Kort S; Rosman D; Vatsia S; Mangion JR. Successful surgical repair of a giant left main coronary artery aneurysm with arteriovenous fistula draining into a persistent left superior vena cava and coronary sinus: role of intraoperative transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16(12): 1322-5         [ Links ]

8. Cordeiro RA; Pinto FF; Kaku S. Spontaneous closure of congestional coronary fistula. Rev Port Cardiol 2001; 20(4): 431-6         [ Links ]
 
 
* Servicio de Cardiología, Hospital México, C.C.S.S., San José, Costa Rica.  Dirección postal: apartado postal 471-1300, San José, Costa Rica.  Fax 231-3856 e-mail: oswcr@hotmail.com