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Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.6 n.1 San José Jan. 2004

 

Variabilidad del intervalo de ciclo de las taquicardias ventriculares con igual morfología inducidas en estudio electrofisiológico.
 
 
Abdel J. Fuenmayor *, Miguel A. Millán *, Abdel M. Fuenmayor P.*
 
 
Resumen

Introducción: La determinación de la variabilidad espontánea del intervalo de ciclo de las taquicardias ventriculares es fundamental para interpretar los efectos de tratamientos y para programar dispositivos anti-taquicardia.

Objetivo: Estudiar la variabilidad espontánea del intervalo de ciclo de las taquicardias ventriculares producidas por re-entrada.

Métodos: Incluimos 22 pacientes (12 varones) de 52 ± 18 años de edad, en quienes se indujeron 121 taquicardias ventriculares monomórficas sostenidas. Las taquicardias inducidas en un mismo paciente tenían la misma morfología y eran producidas por re-entrada.

Resultados: En promedio, las taquicardias ventriculares tenían un intervalo de ciclo de 318 ± 39 milisegundos (mseg). La desviación típica del promedio de los intervalos de ciclo de las taquicardias ventriculares de igual morfología inducidas en cada paciente (variación inter-taquicardia) fue 10,91 ± 9,63 mseg. La diferencia promedio entre el R-R máximo y el R-R mínimo (variación inter-taquicardia) fue de 26,15 mseg. La variación intra-taquicardia (desviación típica de los 10 ciclos que fueron promediados) fue de 5,78 ± 2,40 mseg (2,58 – 15,05). El sexo, la etiología y la edad no determinaron diferencias en la frecuencia cardíaca durante e la taquicardia.

Conclusión: En este grupo de pacientes, las taquicardias ventriculares de re-entrada originadas en un mismo circuito y en un mismo paciente muestran poca variación del intervalo de ciclo. Esta estabilidad relativa debe tenerse presente al considerar efectos terapéuticos, programar dispositivos anti-taquicardia y estudiar los factores relacionados con la variabilidad misma.

Palabras Clave: Taquicardia ventricular. Intervalo de ciclo. Variabilidad.

Abstract

Introduction: Th e spontaneous variability in ventricular tachycardia cycle length should be known for the proper assessment of pharmacological treatment and anti-tachycardia devices programming.

Objective: To assess the ventricular tachycardia (VT) rate variability of patients with re-entrant VTs induced in the electrophysiology laboratory.

Methods: We included 22 patients (12 male) 52 ± 18 years old, in whom 121 sustained monomorphic VTs could be induced (5.5 VT by patient). All VTs had the same ECG morphology in each patient and reentry was the mechanism of the VT. The majority of patients had idiopathic or chagasic dilated myocardiopathy.

Results: Mean VT cycle length was 318 ± 39 milliseconds (msec). The mean standard deviation of cycle length for all measured VT in one patient (inter-tachycardia variability) was 10.91 ± 9.63. The average maximal – minimal cycle length of all VTs recorded in one patient (inter-tachycardia variability) was 26.15 msec. The mean standard deviation of the cycle length for one tachycardia (intra-tachycardia variability) was 5.78 ± 2.4. No significant difference was found when cycle length variability was analyzed according to gender, etiology or patient’s age.

Conclusion: VT rate variability is low in reentrants VTs induced in the same patient. The values should be taken into account when considering antiarrhythmic agent effects, antitachycardia pacing programming, and VT rate variability studies.

Key words: Ventricular tachycardia. Cycle length. Variability.

Introducción

Las taquicardias ventriculares representan un serio disturbio del ritmo cardíaco que puede producir deterioro del estado hemodinámico y que, en muchas ocasiones, precede a la fibrilación ventricular y conduce a muerte súbita. Las taquicardias ventriculares generalmente se presentan en corazones enfermos, pero se han reportado también en pacientes con corazón sin daño estructural. El mecanismo de re-entrada es el responsable de la mayoría de las taquicardias ventriculares observadas clínicamente. Esto se ha corroborado por la verificación de características como la posibilidad de iniciar, atrapar y terminar la taquicardia por medio de la estimulación ventricular programada, por la demostración de un intervalo de acoplamiento largo entre el extraestímulo y el primer latido de la taquicardia inducida, y por el hecho de que en muchos pacientes se logra la cura por ablación de una porción del circuito de re-entrada.

Cuando existe un solo circuito responsable de la aparición de la taquicardia ventricular cabe esperar que la forma del complejo electrocardiográfico y la frecuencia de la taquicardia varíen poco si no se modifican las propiedades electrofisiológicas del tejido cardíaco, i.e., la velocidad de conducción o la longitud del circuito (1)

Una aplicación importante de los estudios electrofisiológicos (EEF) es la de evaluar la eficacia del tratamiento de las taquicardias ventriculares con drogas antiarrítmicas. Se ha planteado que un antiarrítmico es eficaz cuando, luego de su administración, no puede inducirse una taquicardia que previamente podía hacerse aparecer con estimulación programada (2). Otro indicador sugestivo de la eficacia del antiarrítmico es la disminución de la frecuencia de la taquicardia (2).

Los determinantes fundamentales del intervalo de ciclo de las taquicardias que se producen por el mecanismo de re-entrada son la velocidad de conducción y la longitud del circuito correspondiente. Los componentes anatómicos de muchos circuitos de re-entrada pueden ser identificados en los estudios electrofisiológicos y cabría esperar que, a corto plazo, muestren poca variación en el mismo paciente si no se han producido cambios significativos en el proceso mórbido (i.e. aparición de nuevos infartos, focos de fibrosis, etc.)

Se ha descrito que la fibrilación ventricular muestra una variabilidad importante en el intervalo de ciclo, pero que el promedio del intervalo se mantiene relativamente constante en el mismo paciente (3). Cabría esperar que las taquicardias ventriculares de re-entrada, que son un ritmo más organizado, mostrasen menor variabilidad en el intervalo de ciclo en el mismo paciente sin son producidas en un mismo circuito. Se desconoce cuál es la variabilidad inter-taquicardia (comparación del promedio del R-R entre una taquicardia y otra) e intra-taquicardia (desviación típica y rango de los intervalos de ciclo en una misma taquicardia) cuando se comparan varias taquicardias re-entrantes, monomórficas, inducidas en un mismo paciente y en un mismo circuito.

Sostuvimos la hipótesis de que las taquicardias ventriculares de re-entrada que se inducen en un paciente, en un mismo circuito, y bajo condiciones estables del laboratorio, tienen poca variación en el intervalo de ciclo. Nuestro objetivo fue evaluar la variabilidad (intra-taquicardia e inter-taquicardia) del intervalo de ciclo de las taquicardias ventriculares producidas por re-entrada que son inducidas durante el estudio electrofisiológico.

Materiales y Métodos

A todos los pacientes se les explicó el procedimiento al que serían sometidos y dieron su consentimiento por escrito. Fueron seleccionados los trazos electrofisiológicos disponibles de los pacientes sometidos a estudio en el Hospital Universitario de Los Andes desde enero de 1996 a octubre de 1998.

Criterios de exclusión:

1) La falta de inducción y reproducción de la taquicardias ventriculares en cuando menos 3 ocasiones sucesivas;

2) el no haber suspendido el tratamiento antiarrítmico; y

3) la aparición de colapso hemodinámico producido por la taquicardias ventriculares ya que el colapso hemodinámico hace poco aconsejable la inducción repetida y muchas veces no permite que transcurra suficiente tiempo para que la arritmia se estabilice.

Estudio electrofisiológico: Si el paciente recibía antiarrítmicos, la droga se suspendió por un período equivalente a 5 vidas medias antes del estudio. Recibieron sedación con Diazepam 5 mg por vía oral y/o Midazolam 10 - 15 mg por vía intravenosa. Bajo anestesia local infiltrativa con lidocaína, utilizando la técnica de Seldinger modificada (una punción para 2 o 3 guías), se colocaron en la vena femoral derecha catéteres tetrapolares de 5 y 10 mm. Los catéteres se avanzaron bajo visión fluoroscópica hasta colocarlos en la aurícula derecha alta, en la posición de registro del haz de His, en el tracto de salida del ventrículo derecho y en los casos que lo ameritaron, en el ventrículo izquierdo. Se evaluó la función del nodo sinusal, la conducción aurículo-ventricular y la inducibilidad de arritmias por estimulación auricular y ventricular programadas siguiendo un protocolo estándar (4).

Medidas de los Intervalos de ciclo de las taquicardias: Se realizó el registro electrofisiológico a una velocidad de barrido de 100 mm/seg. En cada taquicardia inducida, se midieron en milisegundos 10 intervalos R-R del ECG, contados a partir del quinto ciclo del inicio de la taquicardia. Se calculó el promedio, la diferencia entre el máximo y el mínimo valor medidos y la desviación típica de los 10 latidos.

Análisis estadísticos: Los resultados se expresaron como valores promedio ± la desviación típica, las comparaciones estadísticas se realizaron por medio de análisis de varianza y de c2. Se asignaron intervalos de confianza del 95% y un valor alfa de p menor de 0.05.

Resultados

Ninguno de los pacientes sufrió complicaciones como consecuencia del procedimiento al que fueron sometidos. Se encontró un total de 121 episodios de taquicardias ventriculares onomórficas en 22 estudios de pacientes (12 varones) de 52 ± 18 años de edad.

La mayor parte de los pacientes tenían miocardiopatía dilatada, chagásica o idiopática (ver Figura 1).
 

 
Se indujo un promedio de 5,5 taquicardias por paciente. El intervalo de ciclo de las taquicardias ventriculares fue de 317 ± 41 mseg.

La desviación típica de los intervalos de ciclo de las taquicardias ventriculares registradas en el mismo paciente (variación inter-taquicardia) (Ver tabla 1) fue de 10,95 ± 9,63. La diferencia entre las taquicardias ventriculares con el máximo y el mínimo R-R (variación inter-taquicardia) fue de 26,15 mseg. La variación intra-taquicardia medida en términos de la desviación típica de los 10 ciclos (medidos en mseg) que fueron promediados fue de 5,78 ± 2,40 (2,58 – 15,05) mseg.
 

 
 
Cuando separamos la muestra en subgrupos de acuerdo con el sexo, la etiología y la edad no encontramos diferencias en la frecuencia cardíaca durante la taquicardias ventriculares ni en la variabilidad de la frecuencia de la taquicardia (intra e inter-taquicardia).

Discusión

En este grupo de pacientes no encontramos una variación importante entre la frecuencia de una taquicardia ventricular de re-entrada y la siguiente, si son producidas en el mismo paciente, en el mismo circuito y en condiciones relativamente estables. El conocimiento de la cuantía de esta variabilidad tiene gran importancia porque dicha variabilidad posee implicaciones diagnósticas y terapéuticas. De hecho, se afirma que uno de los efectos beneficiosos de algunos agentes antiarrítmicos es reducir la frecuencia cardíaca que producen las taquicardias (2); sin embargo, es imprescindible conocer la cuantía de la variación espontánea para poder atribuir significado a una variación que se suponga que sea el resultado de la acción de un agente terapéutico (farmacológico o de cualquier otra índole).

Otra aplicación importante de esta medida podría estar en la programación de dispositivos anti-taquicardia implantables (desfibriladores o marcapasos). En efecto, en dicha programación, cuando se utilizan técnicas de sobre-estimulación para terminar la taquicardia, se escoge un intervalo de ciclo de estimulación menor que el de la taquicardia espontánea. En este caso, conocer la variabilidad de frecuencia cardíaca producida por la taquicardia implica que la programación se haga con una diferencia de intervalos de ciclo que sea suficiente como para no pasar por alto variaciones espontáneas que puedan conducir a una falta de detección de la arritmia o una falla en la terminación (5). Resulta también de interés considerar que la variabilidad intra-taquicardia puede ser un factor decisivo en la eficacia de algunos dispositivos implantables que utilizan la estabilidad del intervalo R-R como un elemento para diferenciar fibrilación auricular de taquicardia ventricular (5). Además, la variación del intervalo de ciclo puede jugar un papel importante a la hora de analizar factores precipitantes de la taquicardia o la fibrilación ventricular (6) y, de nuevo, en estos análisis, debería tenerse presente la variabilidad espontánea.

Otro aspecto que debe considerarse es el de la posibilidad de determinar variaciones atribuibles a factores como el tono del sistema nervioso autónomo. En esta consideración es imprescindible el conocimiento de la variabilidad espontánea. Tómese como ejemplo el trabajo de Manolis et. al. (7) en el que se concluye que existe una variación circadiana en episodios de taquicardias ventriculares de pacientes con desfibriladores implantables. En dicho trabajo los autores encuentran que las taquicardias ventriculares muestra un intervalo de ciclo diurno promedio de 335 ± 29 mseg y uno nocturno de 350 ± 22 mseg y atribuyen la diferencia a variaciones circadianas, sin embargo, a la luz de nuestros resultados, podría también pensarse que la diferencia obedezca a variación espontánea no relacionada con un factor particular como el descrito por aquellos autores.

Conclusión

En nuestro grupo de pacientes las taquicardias ventriculares de re-entrada originadas en un mismo circuito de un mismo paciente muestran una variación promedio del intervalo de ciclo inter-taquicardia de 26 mseg. La variación intra-taquicardia medida en términos de la desviación típica del promedio de los intervalos de ciclo es de 10,95 ± 9,63. Dichas diferencias corroboran una relativa estabilidad en el intervalo de ciclo de las taquicardias pero deben tenerse presentes a la hora de afirmar efectos terapéuticos, de programar dispositivos anti-taquicardia y de estudiar los factores relacionados con la variabilidad misma.

Referencias

1) Delacretaz E, Stevenson WG. Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with coronary heart disease. Part I: Mapping. PACE 2001; 24:1261-1277.         [ Links ]

2) Prystowsky EN. Electrophysiologic-electropharmacologic testing in patients with ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 1988;11(2):225-51.         [ Links ]

3) Li H, Easley A, Windle J, Samoil D, Barrington W. The mean ventricular fibrillation cycle length: a potential useful parameter for programming implantable cardioverter defibrillators. PACE 1998; 1789-94.         [ Links ]

4) Abdel J. Fuenmayor, Abdel M. Fuenmayor. Use of electrophysiological studies in the diagnosis and treatment of cardiac patients with left ventricular dysfunction and high grade ventricular ectopy. International Journal of Cardiology. 1995; 48:155-161.         [ Links ]

5) Friedman PA, Stanton M. The Pacer-Cardioverter-Defibrillator: Function and clinical Experience. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6:48-68.         [ Links ]

6) Sierra G, Molin F, Savard P, Soucy B, Nadeau R. Characterization of ventricular tachycardias based on time and frequency domain analyses of cycle length variability in patients with implantable cardioverter defibrillator. Can J Cardiol 1999 Nov;15(11):1223-8         [ Links ]

7) Manolis AG, Katsivas A, Lazaris E, Koutsogeocis D, Louvros N. Circadian Modulation of Ventricular Tachycardia Cycle Length Variability in ICD Patients with Dilated Cardiomyopathy. PACE 1997; 20:203-207         [ Links ]
 
 
* Sección de Electrofisiología y Arritmias. Instituto de Investigaciones Cardiovasculares "Dr. Abdel J. Fuenmayor P". Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela. Este estudio fue parcialmente financiado por los proyectos Nº M-665-99-07 y ZG-ELE-M-01-95 del Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad de Los Andes.
 
Dirección para correspondencia: Dr. Abdel J. Fuenmayor. Apartado postal 154. Mérida, 5101, Venezuela. E-mail: ajf@cantv.net. Teléfono 58 274 2447717. Fax 58 274 2440147.

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