Trabajo Original
  Dolor torácico y cardiopatía en la edad pediátrica.  
  Dr. Rafael Gutiérrez Alvarez*, Dra. Marcela Calvo Calderón **  
 
Resumen

Objetivos: Describir la población de pacientes referidos por dolor torácico. Identificar pacientes con patologías cardíacas como causa de dolor torácico. Describir los diferentes hallazgos según los métodos diagnósticos utilizados.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y analítico de 70 pacientes referidos por dolor torácico a la consulta de Cardiología del Hospital Nacional de Niños, con edades comprendidas entre los 3 y 13 años de edad durante un período de un año. A todos los pacientes se le realizó historia clínica, examen físico, radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma. Además Holter y prueba de esfuerzo cuando había sospecha de arritmias o dolor al ejercicio.

Resultados: Un total de 62 pacientes concluyeron el estudio, 34 fueron niños (54.8%), y 28 niñas (45.2%). La edad promedio fue de 8.5 años con una mediana de 9 años. La radiografía simple de tórax fue anormal en 21% de casos (6 bronconeumonías, 2 atrape aéreo, 2 abombamiento de la pulmonar, 1 hilios prominentes y en 2 cardiomegalia). El electrocadiograma fue normal en 97%. El ecocardiograma anormal en un 4 % (1 comunicación interauricular, 1 persistencia del conducto arterioso y displasia válvula pulmonar, 1 derrame pericárdico). Los estudios de Holter y Pruebas de esfuerzo fueron normales. Encontramos solo un 4,8% de los pacientes con cardiopatías.

Conclusión: La consulta por dolor torácico en la edad pediátrica es frecuente. La historia clínica y el examen físico son determinantes en el diagnóstico y manejo de estos niños. El dolor torácico raramente se asocia a cardiopatías en la edad pediátrica y los pacientes con cardiopatías relacionadas al dolor presentaron signos clínicos anormales como bradicardia, frote pericárdico y soplo patológico.

Abstract

Objectives: to describe the population of patients referred with chest pain. To identify the patients with chest pain caused by cardiac diseases. To describe the findings according with the utilized diagnostic methods.

Materials and methods: This is a prospective, descriptive and analytic study of 70 patients (3 to 13 years) referred to the Cardiology Clinic of the Hospital Nacional de Niños, during a one year period. Every patient had a clinical history, a physical exam, a chest x-ray and ECG and an echocardiogram taken.

Results: Only 62 patients completed all their evaluating tests, 3 4 (54.5%) boys and 28 (45.2%) girls. The mean age was 8.5 years and the median was 9 years. In 21% of the cases the chest x-ray was abnormal (6 showed bronchopneumonia, 2 air trapping, 2 pulmonary artery enlargement, 2 prominent hila and 2 cardiomegaly). The ECG was normal in 97%, the Echocardiogram was abnormal in 4 (1 showed and ASD, 1 a patent ductus arteriosus, 1 a dysplastic pulmonic valve and 1 a pericardial effusion). Stress tests and Holters were normal. Only 4.8% of the patients had heart disease.

Conclusion: Consultation for chest pain in the pediatric age is frequent. History and physical examination are very important for the diagnosis and handling of these children. Chest pain though is infrequently associated with cardiac anomalies during childhood years and the patients with heart conditions and chest pain had other findings such as bradychardia, pericardial rub and murmurs.
 
 
El dolor torácico en la edad pediátrica constituye una de las consultas más frecuentes, tanto en los servicios de urgencias como en las consultas de cardiología pediátrica (2).

Se reporta una incidencia de 3 a 6 por cada 1.000 niños que son llevados a un Servicio de Urgencias pediátricas (4,13), predominando en la adolescencia. No existe predilección por sexo, pero cuando es secundario a estrés o ansiedad, las niñas se ven más afectadas.

La edad promedio de presentación es alrededor de los 12 años (14), en edades tempranas las causas más importantes son de origen respiratorio como la tos, asma, infecciones del tracto respiratorio inferior. En la adolescencia se asocia a disturbios emocionales o al tabaco (1).

La etiología en orden de frecuencia son: dolor idiopático, musculoesquelético, seguido de trastornos pulmonares, psiquiátricos y gastrointestinales. Las causas de origen cardíaco representan alrededor de un 4 a 6%, según los estudios publicados a nivel mundial, (2,4,10,11,12,13,14,15,17) dentro de estas se ubican las arritmias causantes de palpitaciones y dolor, como por ejemplo la taquicardia supraventricular, otras anormalidades son la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, el síndrome de Kawasaki o defectos en el nacimiento de las arterias coronarias que provocan disfunción miocárdica secundaria a isquemia la cual clínicamente se traduce en dolor.

La presentación y etiología de origen cardiovascular suele ser muy diversa.

Se pretende en el estudio describir las principales características del dolor torácico en niños referidos a la consulta de cardiología con el fin de identificar aquellos que son portadores de enfermedad cardíaca como causante del mismo y compararlos con otras investigaciones.

Objetivos:

General: Describir la población de pacientes referidos a la consulta externa de Cardiología en el Hospital Nacional de Niños, por dolor torácico.

Específicos:

1- Establecer las principales características y formas de presentación clínica de los niños con dolor torácico referidos a la consulta de Cardiología.

2- Identificar pacientes con patologías cardíacas como causa de dolor torácico.

3- Describir los diferentes hallazgos según los métodos diagnósticos utilizados

Materiales y Métodos

Estudio prospectivo, descriptivo y analítico. Se incluyeron un total de 70 pacientes referidos por dolor torácico a la consulta de Cardiología del Hospital Nacional de Niños, durante el período de un año, con edades comprendidas entre los 3 y 13 años de edad, provenientes de los Servicios de Emergencias y otras consultas del mismo centro, así como los provenientes de diversas clínicas y centros de salud. Fueron excluidos 8 pacientes debido a su ausencia en citas posteriores.

Se les explicó a los padres verbalmente y mediante una hoja de consentimiento informado los objetivos del estudio. Todos estuvieron anuentes a participar en el estudio.

La evaluación inicial consistió en realizar una historia clínica completa haciendo énfasis en las características del dolor, examen físico detallado incluyendo medidas antropométricas y signos itales. Las cifras de presión arterial fueron analizadas según las tablas de correspondientes para edad y sexo. A todo el grupo estudiado se le realizó radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma. Los electrocardiogramas fueron obtenidos de un equipo marca Hewelth Packard M-1705 B. Para los ecocardiogramas fueron utilizados un equipo Toshiba SSH 140 y Toshiba Power Vision 6000, todos ellos pertenecientes al servicio de Cardiología del Hospital Nacional de Niños y realizados por el investigador. En aquellos pacientes con sospecha de patología cardíaca como trastornos del ritmo se evaluaron además con un monitoreo electrocardiográfico de 24 horas (Holter) y en algunos se les realizó una prueba de esfuerzo cuando el dolor aparecía con el ejercicio o había síntomas presincopales.

El análisis de datos de llevó a cabo con el programa Excel.

Resultados

Un total de 62 pacientes concluyeron el estudio, 34 fueron niños (55%), y 28 niñas (45%). La edad promedio fue de 8.5 años con una mediana de 9 años. La mayoría (67.7%) provenían de la provincia de San José, seguidos de Alajuela y Heredia (11.3% cada uno). (figura 1)
 

Un 44.7% tenía antecedentes de cardiopatía en la familia, en el 19.7% existía el antecedente de muerte de origen cardíaco y el 18.4% de los pacientes tenían historia familiar de dolor torácico.

En la historia clínica personal se encontraron problemas emocionales en un 34.3%, originados en el entorno familiar, escolar o ambos. El 26.6% tenían antecedentes de asma. Solo el 3% sufrió trauma reciente. El 18.8% de los pacientes estaba expuesto a fumado en el hogar. (tabla 1)
 

 
Otros antecedentes patológicos importantes fueron gastritis, drepanocitosis, miopatía, rubeóla congénita y dos niñas con colagenopatías, artritis crónica juvenil y otra portadora de lupus eritematoso sistémico quienes también fueron referidas por dolor torácico.

En cuanto a la cronicidad el dolor fue clasificado en tres categorías. El persistente representó la gran mayoría, 68% del total, este a su vez se subdividió en persistente temprano 2 días a un mes) y tardío ( de uno a seis meses), fue más frecuente el persistente temprano con un 44%. (figura 2)
 

 
A la pregunta sobre la duración del dolor el 32.3% manifestó que el mismo se prolongó entre uno y cinco minutos, seguido de un 16% cuando duró entre cinco a quince minutos y quince a treinta cada uno.

El 58% de los niños se quejó de dolor precordial y esternal en el 27.4%, describiéndolo como punzante en el 43.%, quemante en un 5% y opresivo en un 42%. (tabla 2)
 

 
De todos los niños evaluados el 72 % presentó dolor localizado, sin irradiación; con frecuencia aquejaban que se presentaba más de una vez al día en el 29%.

La resolución del dolor ocurrió en forma espontánea en el 53%, con reposo en el 24%; en el resto de los niños cedió con masaje y analgésicos tipo acetaminofén. (figura 3)
 

De los síntomas asociados al dolor, la disnea fue el más importante en el 27.8%, seguido de palpitaciones y dolor abdominal ambos con 13.1%. (tabla 3)
 

 
Cuando se preguntó a los padres la posible causa del dolor el 58% refirió posible patología cardíaca y el 32% ignoraban la etiología. (figura 4)
   
 
El examen físico mostró hallazgos en el 62% de los pacientes, entre ellos dolor costal en 13 pacientes, la presencia de soplo en 10, y dolor epigástrico en 5; 7 niños presentaban signos respiratorios como crépitos y sibilancias a la auscultación torácica. Sólo una niña en etapa puberal tenía dolor importante localizado a nivel de glándulas mamarias. En otra portadora de lupus eritematoso sistémico se auscultó frote pericárdico. Uno de los 62 pacientes fue catalogado como obeso.

La radiografía simple de tórax mostró hallazgos anormales en 21% de casos, de los cuales 6 pacientes mostraban bronconeumonía, 2 atrape aéreo, 2 abombamiento de la pulmonar, 1 hilios prominentes, y en 2 niños cardiomegalia. (figura 5)
 

 
El electrocadiograma en la gran mayoría (97%) no presentó alteraciones, el 3% correspondió a un niño con bloqueo atrio ventricular completo y la niña con frote pericárdico presentaba complejos QRS de bajo voltaje.

Del total de pacientes el 4% reveló un ecocardiograma anormal, de ellos, una niña portadora de rubéola congénita mostró una persistencia del conducto arterioso con displasia de la válvula pulmonar. Se documentó un derrame pericárdico moderado en la niña con antedecente de lupus eritematoso sistémico. Tambien se detectó una comunicación interauricular tipo ostium secundum en una niña de 9 años con hipertensión arterial pulmonar moderada, la cual presentaba soplo de características patológicas. (figura 6)
 

 
En 7 niños se sospechó arritmia, por lo que fueron sometidos a monitoreo electrocardiográfico de 24 horas (Holter), 6 resultaron normales y en un caso la prueba no fue concluyente por registro inadecuado. Se indicó repetir la misma a los padres del niño, pero no fue llevado a consulta en vista de que su sintomatología se había resuelto.

A 3 pacientes, además de los estudios previos, se les realizó una prueba de esfuerzo mediante el protocolo de Bruce modificado. Todos los estudios fueron normales.

Con la información recolectada se procedió a realizar un diagnóstico presuntivo, obteniendo los siguientes resultados: de origen musculoesquelético el 30.7%, idiopático en el 37.1%, respiratorio 16.1%, de origen gastrointestinal el 11.3% y cardiovascular en el 4,8% de casos. (figura 7)
 

 
Del todos los pacientes solo uno reconsultó, era conocido portador de asma persistente crónica y presentaba tos no productiva asociado a dolor torácico desde que practicaba deporte intenso, regular y frecuente en un grupo estudiantil. Fue referido al servicio de Neumología donde luego de tratamiento mejoró sus síntomas.

Discusión

Raramente en niños el dolor torácico es el resultado de patología cardíaca según se documenta en la literatura mundial. Los porcentajes oscilan entre un 4 a 6% (2,4,10,11-14, 16-17), sin encontrar diferencia en esta investigación, la cual mostró 4.8% de niños con dolor torácico asociado a cardiopatías. No se encontró mayor diferencia en cuanto a sexo, siendo similar a otros estudios. (12,17)

El promedio de edad fue de 8.5 años, menor al compararlo con otras investigaciones, probablemente debido a que nuestro centro atiende niños menores de 13 años mientras que otros centros atienden a niños de mayor edad, inclusive hasta 16 años (17).

Llama la atención que en nuestro estudio el dolor persistente, es decir aquel caracterizado por presentarse en un lapso de dos días a un mes fue el más frecuente, contrario a otros estudios en los que la mayoría de niños eran llevados por dolor agudo. Cerca del 20 % de pacientes ya habían recibido analgésicos tipo acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos sin indicación médica.

La duración del dolor fue similar a otros resultados, generalmente es corta y no se encuentra relacionada con enfermedad seria. Por otro lado la mayoría de niños aquejaron dolor precordial. Algunos de mayor edad hacían incapié en el hecho de "me duele el corazón" y ninguno de estos relacionado con enfermedad cardíaca, aclarando que la pregunta se dirigía directamente al paciente, por lo tanto nos sugiere influencia de los adultos con respecto al padecimiento.

La mayoría presentaron resolución espontánea del dolor, a pesar de ello fueron llevados a consulta y el 58% de padres temían causa de origen cardíaca. Consideramos necesario tomar un tiempo adecuado para explicar y en algunos proceder a tranquilizarlos pues se muestran muy angustiados antes de la exploración y análisis.

Se realizó un diagnóstico presuntivo de acuerdo a los hallazgos de la historia clínica, examen físico y estudios complementarios. Resultó más frecuente el dolor musculoesquelético en el 31% de casos, sin encontrar causa orgánica evidente en el 35% de casos. Los casos restantes estaban ocasionados por patología de origen pulmonar, gastrointestinal y cardíaca.

Dentro de las anormalidades cardíacas encontradas podemos relacionar como generadoras de dolor al bloqueo atrioventricular completo, el derrame pericárdico y la comunicación interauricular con hipertensión arterial pulmonar. La relación no es tan clara en los casos de displasia leve de la válvula pulmonar con persistencia del conducto arterioso sin hipertensión pulmonar; por lo tanto no todas las anormalidades cardíacas encontradas son capaces de generar dolor.

Conclusión

La consulta por dolor torácico en la edad pediátrica sigue siendo frecuente, incrementándose con la edad. Definitivamente la historia clínica y el examen físico son determinantes en el diagnóstico y manejo de estos niños. De los portadores de enfermedad cardíaca como causa de su dolor, todos presentaron signos anormales como bradicardia, frote pericárdico y soplo patológico. No se justifica la referencia inicial al cardiólogo y mucho menos exámenes de gabinete en todos los casos, sin embargo en los casos dudosos es conveniente consultar al especialista. No se debe catalogar dolor torácico de origen psicógeno aunque existan claros factores de riesgo hasta no realizar una valoración exhaustiva, descartando cualquier causa de origen orgánico. Es necesario explicar con detenimiento a los padres la causa del dolor, pues la mayoría cree que hay una causa cardíaca desde un inicio, lo que les provoca angustia que podría influir en la evolución del dolor.
 
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*  Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Saenz Herrera, C.C.S.S., San José, Costa Rica.
 
** Médico pediatra.  e-mail: rgutierrez@hnn.sa.cr