Caso clínico

Cierre de fístula coronaria con coil

 

Dr. Sampaolesi Alberto,   Dr. Balestrini Carlos

 

 

La fístula coronaria constituye una anomalía congénita poco frecuente, su hallazgo la mayoría de la veces es casual, no exento de complicaciones su tratamiento hasta no hace mucho tiempo era de resorte quirúrgico. Se presenta un niño de un año con una fístula de la arteria coronaria izquierda drenando a aurícula derecha, la que fue totalmente ocluida con coil y buena evolución posterior.

 

 

Introducción

 

La anomalías congénitas de las arterias coronarias constituyen una patología muy poco frecuente dentro de las cardiopatías congénitas y estan representadas por una amplia variedad de malformaciones que han sido descriptas por numerosos autores. (1 ) (2 )

 

El avance tecnológico en cuanto a diagnóstico y tratamiento de estas, ha renovado el interés de su estudio.

 

Dentro del espectro de estas anomalías, las fístulas coronarias, descriptas por primera vez por Brooks (3 ) representan el 0,26% al 0,40% de todas las cardiopatías congénitas (4 ) siendo la malformación congénita más frecuente de las arterias coronarias y su representación clínica más habitual la proveniente de la coronaria derecha drenando en el ventrículo derecho (5 ).

 

La primera corrección quirúrgica fue descripta en 1947( 6 ), desde aquella época se fué perfeccionando la técnica hasta llegar a la actualidad en donde presenta cifras de morbimortalidad muy bajas.

 

En la actualidad numerosos autores han reportado la oclusión transcatéter de estas fístulas por medio de distintos dispositivos, con un índice muy bajo de complicaciones, constituyéndose en algunos centros la forma de tratamiento de elección (7 ).

 

El objetivo del presente es reportar el cierre con coil de liberación controlada de una fístula coronaria izquierda.

 

 

Material y Método

 

Niño de 1 año de vida nacido de embarazo y parto normal a quien en control rutinario del mes se le detecta soplo por lo que es derivado al cardiólogo pediatra quien evidencia soplo continuo en mesocardio. Al momento del procedimiento se presentó con un peso de 12 kg el ya mencionado soplo continuo, segundo ruido normal, electrocardiograma normal (Figura 1 ), radiografía de tórax sin cardiomegalia con leve aumento del flujo pulmonar.

 

Ecocardiograma: dilatación del tronco coronario izquierdo y la interrogración Doppler color detectó un flujo continuo y turbulento en orejuela aurícular derecha, con diagnóstico de fístula coronaria izquierda a aurícula derecha. Se realiza cateterismo con inyecciones selectiva de coronaria izquierda con catéter preformado de Judkins en múltiples proyecciones, las que ponen en evidencia un gran trayecto fistuloso que nace desde el tronco coronario izquierdo de 6 mm de diámetro aproximadamente y que drena a través de una boca única más estrecha en orejuela derecha Fig. 2-3 . Luego se procede a pasar una guía Terumo por el trayecto fistuloso ganando las cavidades derechas hasta la rama pulmonar. Por la misma se progresa un catéter angiográfico 5 F por medio del cual se procede a desplazar y liberar el primer coil de 5 mm de diámetro x 5 loop. (Flipper Occluder System – IMWCE 5 PDA5). Luego de liberado en la porción distal de la fístula, un test posterior revela un leve “leak” residual por lo cual se decide liberar un segundo coil de iguales medidas lográndose la oclusión completa. Fig. 4 -5 -6 .

 

 

Discusión

 

Las fístulas coronarias aunque raras e infrecuentes frente a otras cardiopatías congénitas que en la mayoría de las oportunidades son diagnosticadas tan solo por la presencia de un soplo continuo en controles rutinarios, no están exentas de posibles complicaciones en su evolución natural, falla cardíaca por hiperflujo, arritmias e isquemia miocárdica por robo, trombosis que involucre también al árbol coronario normal y aunque raro la ruptura de la misma (8 ). Por lo expuesto se hace necesario el abordaje de las mismas. Hasta hace algunos años el tratamiento quirúrgico era la única solución de esta patología, siendo en la actualidad una opción que ofrece pocos riesgos y una probada evolución de los pacientes operados. La técnica basicamente consiste en ligadura externa del trayecto fistuloso y/o la sutura interna del sitio de drenaje. Ambas alternativas necesitan circulación extracorpórea y esternotomía con un procentaje bajo de morbilidad y un post operatorio más prolongado ( 9 ).

 

La oclusión con dispositivo surgió como una posibilidad rápida, sencilla y con poco riesgo para a estos pacientes.

 

La primera experiencia satisfactoria fue reportada en 1983 ( 10 ). Desde esta época la oclusión por catéter ha ido ganando cada vez más cultores del procedimiento como alternativa terapéutica.

 

Se han reportado oclusiones con balones desprendibles, paraguas y coils, (11 )(12 )(13 )(14 )(15 ) siendo esta última opción la metodología preferida dado su fácil control operativo y de liberación.

 

En nuestro caso utilizamos un coil Flipper PDA de liberación controlada, lo cual permite recuperarlo una vez salido del catéter guía si no nos satisface su ubicación. La técnica del coil también permite abordar con mayor facilidad la coronaria involucrada, y realizar el procedimiento a niños más pequeños por punción femoral ya que pueden deslizarce a través de un catéter de 4 F.

 

El tamaño de la arteria femoral constituye un obstáculo relativo pero no por eso menos importante para los otros sistemas de oclusión.

 

Los riesgos que conllevan la oclusión con coils son verdaderamente bajos, mas aún si se respetan ciertas premisas: ausencia de múltiples fístulas, único sitio de drenaje, ausencia de grandes ramas fistulosas y fácil acceso a la coronaria involucrada ( 16 ), siendo preferible la realización en fístulas con drenajes sobre las cavidades derechas. Pueden ocurrir accidentalmente oclusiones de la coronaria nativa o bien recurrencia de la fístula por pequeñas colaterales no visualizadas que se desarrollan posteriormente a la oclusión de la principal. La migración del Coil es un hecho posible que tiene una estrecha relación con el sitio elegido para la liberación y el tamaño del loop (17 ).

 

Las posibilidades de “leak” posterior a la liberación del coil es mayor que con otros dispositivos, lo que aumenta el riesgo de endocarditis bacteriana de no solucionarlo, siempre existiendo la posibilidad de liberar otro (3 ). En nuestro caso, liberamos 2 coils por persistir un pequeño flujo residual luego del primero y de esta manera se logró la oclusión total de la misma.

 

Se registran escasos reportes en cuanto a la evolución alejada de estos pacientes, en un porcentaje de casos la coronaria persiste dilatada, desconociéndose la conducta correcta a seguir, si anticoagulación o solo antiagregación plaquetaria. Inmediatamente post oclusión y a las 24 horas realizamos dosaje de CPK MB, electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma, que no mostraron anormalidades.

 

En nuestro caso la fístula se originaba del tronco coronario y el segmento involucrado era pequeño, de igual manera indicamos antiagregación plaquetaria, no así profilaxis para endocarditis infecciosa.

 

 

Conclusiones

 

La oclusión transcatéter con sistemas coil de liberación controlada es un método sencillo, rápido y seguro en casos seleccionados con un bajo índice de complicaciones, desconociéndose aún la evolución alejada de estos pacientes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referencias

 

1- Bank H: Congenital Malformations of the Hearts and Greeat Vassels Synopsis of Pathology, Embriology and Natural History. Urban Schavarymberg Baltirmore 1977 P,123.

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2- Vlaclaver 2, Amplatzk, Burchell HB, Edwards JE: Coronary Heart Disease, Clinical, Aniographic and Pathologie Profiles, cap. 3. Springer, New York 1976.

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3- Brookis HS J: Two cases of abnornal coronary of the heart arising from de pulnonary artery. J. Anat. Physiol 20:26, 186..

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4- Nora JJ, Mc Namara DG: Anomalies of the coronary arteries and coronary fistula. En Pediatric Cardiology Watson H (ed) CV Mosby, St Louis 1968, P

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5- Mc Mamis BM; Weller BF; Jones M, Epstein SE; Roberts WC: The case for preoperative coronary angiography in patients with Tetrology of Fallot and other complex congenital heart disease Am Heart J 103:451; 1982.

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6- Bjork G; Cradfoord C: Arteriovenosus aneuryms on the pulmonary artery simulating patent ductus arteriosus botalli. Thorax 2:65; 1947.

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7- Mc Mahom CJ, Nihill MR, Kovalchin JP, Mullins CE; Grifka RG: Coronary Artery Fistula: Management and Intermediate. Term Outcome after Trancatheter Coil Occlusion. Tex Heart Inst J 2001; 2((1): 21-25.

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8- Sherwood MC, Rockenmacher S, Colon SD, Geva T Prognostic significance of clinically silent coronary artery fistula Am. J. Cardiol 1999; 83: 407 – 11.

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9- Urrutia SO; Falaschi G, OHDA; Cooley DA, Surgical management of 56 patients mith congenital coronary artery fistulas Ann Thosac Surg 1983; 35:300-7

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10- Reidy JF, Jones OD; Tynan MJ; Baker EJ; Embolization procedures en congenital heart disease. B. Heart J. 1985; 54: 184-92.

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11- Reidy JF; Anjos RT; Qureschi SA; Boker EJ; Tynan MJ; Transcatheter embolization in the treatment of coronary artery fistulas. I Am Coll Cardiol 1991; 18: 187-92.

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12- Meier B; Coronary occlusion after failed clousure of coronaro pulmonary fistula with detachable ballon cathet. Cardiovasc Dagn 1989; 18:237-9.

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13- Hartnell GG, Jordan SC; Ballon embolization of a coronary arterial fistula. Int. J. Cardiol 1990; 29:381-3.

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14- Skimming JW; Gessner I H, Victorio B.E., Mickle JP, Percutaneous trancatheter occlusion of coronary artery fistulas, using detachable balloons. Pediatr Cariol 1995; 16: 38-41.

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15- De Wolf D, Terriere M, De Wilde P, Reidy JF, Embolization of a coronary fistula with. Controlled delivery platinum coil en a 2 year-old. Pediatr. Cariol 1994; 5:308-10.

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16- Mavroudis C, Backer CL, Rochini AP, Muster AJ, Gevitz M. Coronary artery fistulas in infants and children a surgical review and discussion of coil embolization. Am thorar surg 1997; 63:1235-42.

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17- Okubo M, Mykanen D, Benson LN: Outocomes of transcatheter embolization in the treatment of coronary artery fistulas Catheter Cardiovasc. Inten. 2001/Apr. 52:510-7.

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*   Servicio de Cardiología Pediátrica, Instituto Modelo de Cardiología, FUCCADIM, Universidad Católica de Córdoba, Córdoba,  Argentina. Avda. Sagrada Familia 359 – 5003 – Córdoba – Argentina.

e-mail fliatibaldi@arnet.com