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Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.5 n.1 San José Apr. 2003

 

 
Trabajo Original
 
 
Autotransfusión y terapia de componentes sanguíneos autológos en cirugía cardíaca.
Consideraciones generales y experiencia en el Hospital México.
 
 
Dr. Eduardo Induni López, Dr. Manuel Alvarado, Dr. Edgar Méndez, Dr. Juan Pucci  *
 
 
 
Resumen  
Introducción: La autotransfusión sanguínea y terapia de componentes autólogos ha sido una modalidad que se ha utilizado desde hace más de 2 siglos experimentando gracias a los avances técnicos recientes, su implementación en maniobras que redundan en ahorro y eliminación de pérdidas sanguíneas en procedimientos quirúrgicos extensos, así como los riesgos inherentes a la transfusión homóloga.

Objetivos:
Disminuír el número de días de estancia hospitalaria en pacientes preparándose para cirugía extracorpórea, y emplear plaquetoferésis preoperatoria y gomas biológicas plaquetarias para disminuir el sangrado y los requerimientos transfusionales en cirugía cardíaca.

Material y métodos:
De los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea en el Hospital México en un período comprendido entre Febrero de 1997 y Febrero del 2003, fue utilizada la autotransfusión de glóbulos rojos por recuperación intraoperatoria en un total de 150 pacientes. A todos se les realizó autotransfusión de globulos rojos lavados para lo cual se utilizó la máquina tipo Cell Saver, Secuestra 1000, (Medtronic, Minneapolis, Mn.). Se incluyeron pacientes con reoperaciones cardíacas, cirugía coronaria múltiple o complicada, cirugías intracardíacas complejas, pacientes anémicos o de grupos sanguíneos raros sin posibilidad de obtener sangre y pacientes Testigos de Jehová como parte del protocolo de cirugía. A pacientes con cirugías complejas y sin previa heparinizacion, se les realizó secuesto plaquetario preoperatorio ademas de confeccionar gel sellante con concentrados plaquetarios. La circulación extracorpórea fué realizada con hipotermia moderada en todos los pacientes excepto en uno con una cirugía compleja en que se requirió arresto circulatorio con hipotermia profunda. Los datos referentes al hematocrito pre, trans y postoperatorios fueron recopilados, así como el número de unidades de componentes obtenidas, analizando otras variables relacionadas.

Resultados:
Se realizaron un total de 225 cirugías en 150 pacientes para un promedio de 1.5 procedimientos por paciente.

De los 150 pacientes operados, 100 correspondieron a hombres (66%) y 50 a mujeres (33%). El promedio de edad fue de 47.8 (+ 22.8 -34.8).

Veintiseis pacientes correspondieron a Testigos de Jehová por lo que su utilización fue indicada ante la condición de no ser transfundidos. Se procesaron un total de 317.76 litros de aspirado del campo operatorio.

Un total de 156.45 litros de glóbulos rojos fueron recuperados del aspirado, correspondiendo a un promedio de 1.043 cc por paciente. A 26 pacientes se les realizó plaquetoféresis y plasmaféresis preoperatoria, obteniéndose 11.000 cc de plasma fresco, siendo un promedio de 423.07 cc, así como 5.600 cc de plaquetas (215.38 cc por paciente). Se confeccionó gel plaquetario en veinte pacientes, utilizado para sellar sitios sangrantes en reoperaciones, aneurismas de aorta y en suturas de cardiotomías, obteniéndose un promedio de 64.28 cc de gel plaquetario claro por paciente.
La hemostasia fue exitosa en todos los pacientes después de realizada su aplicación. Un total de 30 unidades de banco fueron procesadas para separar los glóbulos rojos. Ningún paciente a los cuales se realizó plaquetoféresis requirió que fuese transfundido con plaquetas adicionales o plasma fresco. Las cuentas plaquetarias preoperatorias fueron en promedio 207.000 pks / mm3 y las postoperatorias de control fueron 203.000 / mm3. Se observó una disminución en el sangrado promedio post cirugía de 740 cc, a 230 cc en los que se realizó plaquetoféresis obteniéndose casi un 70 % menos de sangrado en los sellos de tórax.
A los pacientes Testigos de Jehová, se les procesó un promedio de 650 cc, en relación al promedio general de 1.043 cc.
El requerimiento transfusional homólogo en el postoperatorio inmediato por paciente, fue de 0.9 unidades, comparado con 4.1 unidades utilizadas por paciente normalmente existiendo una reducción de más del 70%. El hematocrito preoperatorio fue de 38.3%; al encontrarse en hemodilución transoperatoria por circulación extracorpórea se obtuvo un promedio de 20.5%, y en el postoperatorio inmediato del 31%. La estancia preoperatoria fue de 2 días en pacientes con autotransfusión comparado a 6.2 promedio cuando fue necesario conseguir donantes de sangre, y la estancia postoperatoria fue de 7 y 7.2 días respectivamente.
 
Conclusiones: El presente trabajo nos muestra un método novedoso para el ahorro sanguíneo, siendo de gran importancia no solo en el ámbito económico al reducir los días de estancia pre y postoperatoria, sino que además se eliminan los riesgos de transfusión homóloga ampliamente conocidos. Se disminuyeron los requerimientos transfusionales de GRE en un 70% y se eliminaron los de plaquetas en su totalidad. Así mismo se redujo el sangrado postoperatorio en forma significativa del 68% en pacientes con plaquetoféresis, sumándose a ésto la efectividad del gel plaquetario que fue del 100%. Sin duda alguna la experiencia mostrada nos revela un procedimiento con un amplio horizonte de usos terapéuticos y resultados alentadores visto desde la perspectiva de las técnicas de ahorro sanguíneo.
 
Palabras clave
 
Cirugía Cardíaca, Autotransfusión, Técnicas de ahorro sanguíneo, Transfusión autóloga.
 
 
Summary
Introduction: Blood auto transfusion and autologeous blood component therapy has been a modality that has been used for more than 2 centuries, and experiences, thanks to recent technical advances, its implementation in maneuvers which lead to saving and eliminating blood loss in extensive surgical procedures, as well as the inherent risks to the transfusion homologate.

Objectives:
To reduce the number of days of hospital stay in patients getting ready for extracorporeal surgery, and to use preoperatory plateletpheresis and biological platelet glues to reduce bleeding and transfusion requirements in heart surgery.

Material and methods:
Of the patients submitted to heart surgery with extracorporeal circulation in the México Hospital during the period of February 1997 to February 2003, the autotransfusion of red cells was used by recovery in a total of 150 patients. To each of them was performed an autotransfusion of washed red cells for which was used a Cell Saver type machine, Secuestra1000, (Medtronic, Minneapolis, Mn.). Included were patient with heart re-do, multiple or complicated coronary surgery, anemic patients or of strange sanguine groups without possibility of obtaining blood, and Jehova's Witness patients as part of the surgery protocol. Patients with complex surgeries and without previous heparinization underwent preoperative platelet sequestration besides the confection of sealing gel rich in platelet concentrate. Extracorporeal circulation was carried out with moderate hypothermia in all patients except for one with a complex surgery where circulatory arrest was required with profound hypothermia. Relating data to the pre, trans and post surgery hematocrit were gathered, as well as the number of component units obtained, analyzing other related variables.

Results:
A total of 225 surgeries in 150 patients were carried out for an average of 1.5 procedures per patient.

Of the 150 operated patients, 100 were men (66%) and 50 were women (33%). The average age was 47.8 + 22.8 -34.8.

Twenty six patients were Jehovah’s Witness and their participation was indicated under the condition that they were not to be transfused. A total of 317.76 liters of aspired sample was processed from the operation field.

A total of 156.45 liters of red globules were recovered from the aspired sample, corresponding to an average of 1043 cc per patient. To 26 patients was carried out a pre surgery plateletpheresis and plasmapheresis, obtaining a total of 11,000 cc of fresh plasma, for an average of 423.07 cc, and 5,600 cc of platelets (215.38 cc per patient). Platelet rich gel was made in twenty patients, and used to seal bleeding sites in resurgeries, aortic aneurism and in cardiotomy sutures, obtaining an average of 64.28 cc of clear platelet gel per patient.
The hemostasis was successful in all the patients after the application. A total of 30 bank units were processed to separate the red cells. None of the patients submitted to pre surgery plateletpheresis required transfusion of additional platelets or fresh plasma. The pre surgery platelet counts were an average of 207,000pks/mm3 and the post surgery control count was 203,000pks / mm3. One observes a decrease in the average post surgery bleeding from 740 cc, to 230 cc in those submitted to plateletpheresis obtaining almost 70% less bleeding in the thoracic drains.
To the Jehova's Witness patients, an average of 650 cc was processed in relation to the general average of 1043 cc.

The required homologous transfusion in the post surgery patient was of 0.9 units compared to 4.1 units used normally by a patient representing a reduction of more than 70%. The pre surgery hematocrit was of 38.3% and during hemodilution by extracorporeal circulation an average of 20.5% was obtained, and in the immediate post surgery a 31% was obtained. The pre surgery stay was of 2 days in auto transfusion patients compared to a 6.2 average when blood donors were required, and the postoperative stay was 7 and 7.2 days respectively.
Conclusions: The present study shows a novel method for sanguine saving, which holds not only great importance in the economical environment due to the reduction in hospital days before and after surgery, but also for eliminating the broadly and well-known risks of homologous transfusion. The transfusion requirements of RBC were reduced up to 70% and those for platelets were eliminated entirety. Also post surgery bleeding decreased significantly in 68% in patients with plateletpheresys, adding to that the 100% effectiveness of the platelet gel.
 
Without a doubt this experience reveals a procedure with a wide horizon of therapeutic uses and encouraging results seen from the perspective of the blood saving technicians.
 
Key word
 
Heard Surery, Auto –transfussion, Blood Save Technical , Autologous transfussion.
 
 
Consideraciones históricas
 
Desde hace más de dos siglos, la posibilidad de que un paciente sangrante fuese su mismo donante para transfusión, ha cautivado a la profesión médica (1 ). Fue a principios de 1.800, cuando un joven médico Inglés, James Blundell inició sus experimentos de autotransfusión en perros (2 ) tiempo después de haber atendido a una paciente exanguinada con una hemorragia uterina. Esto revivió el viejo concepto de transfusión sanguínea abandonado hacia 150 años después de los experimentos de Lower en Inglaterra y de Denis en Francia ( 3 ). Aunque la transfusión de sangre autológa en humanos fue sugerida por William Highmore (4 ), el primero en realizarla fué Duncan en 1886, publicando la resucitación de un moribundo con una amputación traumática de su pierna, inyectando sangre recolectada con una jeringa directamente en una vena del muñón (5 ). En 1936 Watson y Watson (6 ), recopilaron un total de 279 casos de autotransfusión esporádicamente reportados en la literatura médica americana hasta esa fecha.
 
La historia moderna de la autotransfusión comienza a mediados de 1960 después de dos décadas de olvido asociado al surgimiento y desarrollo de bancos de sangre, con la consecuente disponibilidad de sangre almacenada en forma expedita. Fue Richard Dyer en 1966 quien reportó experimentos de autotransfusión mientras realizaba su residencia de cirugía en Rochester N.Y. ( 7 ). La sangre era aspirada hacia una cámara de vidrio y luego filtrada al pasar hacia el fondo de la misma.

 
A finales de 1960 un cirujano de Vietnam, Gerald Klebanoff, desarrolló un dispositivo que constaba de un reservorio de cardiotomía y una bomba de rodillo que impelía la sangre a presión para luego ser transfundida (8 ). El paciente y la solución de llenado a menudo se heparinizaban ( 9 ,10 ). Klebanoff publicó en 1970 los primeros diez pacientes manejados con este aparato (9). El alto índice de complicaciones derivados de la transfusión a presión, llevó a descontinuar su uso por embolismo aéreo (10 ) y coagulopatías por detritos, grasa y factores de coagulación y del complemento activados (11 ,12 ). El nombre comercial de este aparato fue el Bentley AT 100.
 
En 1968, en la Clínica Mayo, Willson y Tasswell reportaron el uso de un aparato de flujo semicontinuo, basado en la, centrifugación y lavado de los glóbulos rojos, proveyendo glóbulos suspendidos en solución salina para la transfusión (13 ); reportando los primeros once pacientes exitosamente tratados con su aparato post resección transuretral de próstata en 1969 ( 14 ).
 
El primer instrumento comercialmente disponible desde 1974 fue el Cell Saver (Haemonetics, Braintree, Ma). Está provisto de una centrífuga plástica descartable como modificación del sistema de centrifugación de Allen Latham fabricado en acero inoxidable, que fué utilizado en la experiencia de Willson y Tasswell.
 
Múltiples modificaciones han sido añadidas a varios equipos desde entonces obteniéndose actualmente aparatos con posibilidad de centrifugación diferencial para la obtención de hemoderivados en terapia de componentes autólogos.

En nuestro Servicio se dispone desde Febrero de 1997 de un sistema de autotransfusión Secuestra 1000 (Medtronic., Minneapolis, Mn.), que es capaz de realizar aspiración y lavado de glóbulos rojos, procesar sangre de Banco para extracción de componentes, y realizar plasmaféresis y plaquetoféresis para la obtención de concentrados plaquetarios y gel de plaquetas en el período perioperatorio.

Salvado y Autotransfusión de glóbulos rojos
 
Se han desarrollado al menos cuatro técnicas perioperatorias de ahorro sanguíneo: El salvado intraoperatorio, la predonación autóloga, la hemodilución normovolémica y el salvado postoperatorio o de drenajes ( 15 ,16 ).
 
El “Salvado de sangre intraoperatorio”, es un término que describe el proceso de reponer al paciente la sangre perdida, usualmente en la sala de operaciones, la cual se aspira, colecta y procesa con centrifugación y lavado; para transfundirse posteriormente al paciente. Este proceso es conocido también como transfusión autóloga intraoperatoria, salvado intraoperatorio y autotransfusión intraoperatoria. Se prefiere este método, ya que ningún otro puede provee grandes cantidades de sangre en períodos cortos de tiempo. Entre las otras modalidades, se encuentra la hemodilución isovolémica, donde se extrae una cantidad de sangre durante el transoperatorio la cual es reinfudida al final de la cirugía, técnica que se realiza desde hace más de una década en nuestro Hospital con más de 200 procedimientos realizados y que se está implemento en otros hospitales de nuestra institución (122 ), pero que tienen limitaciones relacionadas a la estabilidad hemodinámica del paciente, así como al volumen circulante y, finalmente al riesgo de contaminación bacteriana (17 ,18 ).
 
Al realizar salvado intraoperatorio con transfusión autóloga, se eliminan los conocidos riesgos asociados a la transfusión homóloga, como son la transmisión de enfermedades virales (Hepatitis A, B, no A no B, HIV, CMV), parasitarias y bacterianas (19 ). Otra consideración estriba en el riesgo de inmunosupresión con aumento en la incidencia de sepsis y haloinmunización ( 20 ,21 ) así como una sobrevida menor en enfermos con cáncer ( 121 ). Finalmente se realiza autotransfusión en pacientes que no aceptan la transfusión por motivos religiosos (19 ).
 
 
Indicaciones
 
La mayor experiencia se encuentra relacionada con cirugía cardiovascular, vascular y ortopédica. En cirugía cardíaca se utiliza extensamente al requerirse de grandes cantidades de sangre y productos por las pérdidas usuales, pudiendo decirse que en centros importantes donde utilizan autotransfusión como la Clínica Cleveland, reportan un 6% de transfusión homóloga (de otros donadores) en cirugía de by pass(22 ). En la Clínica Mayo obtuvieron un descenso en la utilización de GRE con el inicio del programa de un 67% (23 ), y finalmente Keeling (24 ) encontró una disminución del 50%. En nuestro medio, la estancia preoperatoria se alarga debido a que el paciente tarda en conseguir los donadores necesarios, por lo que puede ser un detalle que abarate los costos por cirugía como factor mindependiente.
 
En cirugía vascular suele haber pérdidas sanguíneas súbitas, por lo que un instrumento que reponga rápidamente este volúmen suele ser fundamental (25 ). En cirugía ortopédica es importante el procesamiento de la sangre con lavado en una relación de 12 a 1 dada la gran cantidad de detritos como hueso, grasa, metal y cementos (26 ,27 ). Se ha recomendado su uso además en cirugías extensas de columna (28 ). Rutinariamente su empleo en transplantes de hígado han reducido la utilización de componentes del banco de sangre hasta en un 45% ( 18 ,29 ). Se utiliza también en el ámbito de trauma, así como en neurocirugía reportándose la transfusión de hasta 8 unidades autólogas por procedimiento (38 ,30 ).
 
 
Contraindicaciones
 
Fundamentalmente se circunscribe a pacientes con sepsis localizadas donde el procedimiento pueda generalizar ésta. Aunque el lavado de la sangre puede disminuir el número de bacterias no las elimina completamente (31 ). En contaminación extensa por traumas severos toracoabdominales, se ha sugerido su utilización con centrifugación y lavado, como una medida salvadora para el paciente crítico ( 32 ).
 
Otra contraindicación recae en el riesgo de diseminar procesos malignos, ya que se han encontrado células tumorales viables en aspirados utilizando el aparato de Bentley (33 ,34 ), aunque no se ha encontrado correlación entre la presencia de células malignas circulantes y la subsecuente enfermedad metastásica ( 35 ); por lo que su uso debe ser considerado a la luz de los beneficios que este pueda acarrear.
 
Otra contraindicación a tener en cuenta es el uso de colágeno microfibrilar, desde que los estudios de Robisceck (36 ), demostraron que aspirado con glóbulos rojos y procesado, una vez que se transfundía este, ocasionaba infartos cerebrales en animales de experimentación.
 
Finalmente la positividad de marcadores virales como HIV deberá considerar la no utilización del procedimiento por la posibilidad de contaminación extensa del personal (37 ).
 
 
Técnica
 
El salvado de sangre transoperatorio se realiza aspirando sangre del campo operatorio, con una línea de doble lumen. Un lumen lleva suero heparinizado a 30.000 ui por litro (En nuestro medio utilizamos heparina dada la dificultad para obtener el CPD-A en grandes volúmenes), hasta el aspirador, dónde es mezclada con la sangre y es retornada por el otro lumen hasta el reservorio que filtrará detritos mayores de 60 micras; el goteo del anticoagulante será de una gota por segundo y es recomendable llenar el reservorio con al menos 100 cc de anticoagulante antes de iniciar un ciclo. La succión aplicada no debe exceder los 120 mm de mercurio, ya que el trauma infringido hemolizará los glóbulos rojos. Una vez colectada en el reservorio una cantidad de alrededor de 700 ml en campanas de 225 ml; y de 500 ml en campanas de 125 ml, se inicia un ciclo donde se llena la campana de centrifugación que se encuentra girando a 5.600 rpm. Un vez ahí, las fuerzas gravitacionales aplicadas a los elemento de la sangre, favorecerán que los glóbulos rojos sean impelidos hacia las paredes de la campana y el plasma y suero, que acarrean detritos celulares y protéicos se mantengan en el centro de ésta (Figura 1 ).
 
Las plaquetas y los glóbulos blancos quedarán entre la masa de glóbulos y el suero, los cuales serán arrastrados por el líquido de lavado de suero fisiológico, el cual no debe ser inferior en volumen a una proporción de cuatro a uno. Una vez terminado el lavado de los GRE, se devolverán los globulos a la bolsa de transfusión, mientras que el plasma y suero de lavado han sido enviados a una bolsa de desperdicios. El producto final nos proveerá de un hematocrito de 45% con una cuenta plaquetaria y leucocitaria baja, así como una concentración de 2,3 DPG cercana a lo normal.
 
Se vuelve a llenar el reservorio con 100 ml de anticoagulante y el aparato de encuentra listo para iniciar un nuevo ciclo.
 
 
Figura 1: Campana de ultracentrifugación para separación de glóbulos rojos
y componentes hemáticos, observándose en la periferia la masa globular y
al centro el plasma menos denso.
 
 
Secuestro plaquetario perioperatorio
 
Consiste en la extracción pre y transoperatoria mediante féresis, de concentrados plaquetarios por medio de centrifugación diferencial (39 ,40 ) pudiéndose obtener otros componentes sanguíneos ademas de glóbulos rojos, directamente del paciente o de sangre empacada fresca (41 ,42 ,43 ).
 
A principios de 1992 aparecen en la literatura los resultados preliminares de Davies (44 ) demostrando los efectos beneficiosos del secuestro pre by pass de una proporción de las plaquetas circulantes con transfusión posterior ( 45 ,46 ,47 ), obteniéndose una disminución en el sangrado observado post circulación extracorpórea (48 ) y sobre todo en reoperaciones de By pass (49 ). Una observación importante realizada por Davies fue una mejoría en la función pulmonar del paciente, así como una disminución en los días de estancia hospitalaria, asociado esto a la remoción de glóbulos blancos con la consecuente protección al endotelio pulmonar post activación de estos y producción de distress respiratorio (50 ,51 ).
 
Otra modalidad terapéutica que depende de los sistemas de centrifugación es el secuestro de plaquetas autólogas para la producción de gomas, a modo de gel, utilizados como selladores tisulares para la hemostasia microvascular y de suturas además de facilitar el proceso de cicatrización en el período post quirúrgico (52 ,53 ).
 
 
Plaquetoféresis
 
La plasmaféresis de “Plasma rico en plaquetas“ (PRP) fue desarrollada en 1968 ( 53 ), y ha ganado aceptación recientemente al permitir una separación de las plaquetas y elementos de coagulación, de los glóbulos rojos (54 ,55 ). La recolección autóloga de plaquetas ha llegado a ser atractiva al exponer al paciente a un menor riesgo de transfusión (pueden ser necesarios hasta 10 donadores diferentes con métodos convencionales para la misma cantidad de plaquetas) además que se reducen los costos por unidad de plaquetas ($ 600 en Estados Unidos vs $175 el set que se utiliza para salvado de glóbulos rojos, plasma y procesado de plaquetas).
 
Los resultados con dosis terapéuticas de concentrados plaquetarios (66-67 ), han disminuido el sangrado y los requerimientos transfusionales en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca ( 56 ,57 ). Se ha recomendado su uso rutinario para reoperaciones en cirugía coronaria y en reemplazos valvulares conmbinados con puentes coronarios ( 58 ).
 
 
Técnica
 
El objetivo del procedimiento es la extracción y reinfusión de al menos el 20% del volumen plaquetario corporal, para lo cual se realiza plaquetoféresis a individuos hemodinámicamente estables (sin angor inestable o estenosis aórticas críticas) y preferentemente con cuentas plaquetarias mayores de 150.000/mm 3 (59 ,39 ).
 
Durante la inducción anestésica, se canula una vía del cuello con un catéter Nº FR 14, una vez obtenido el acceso venoso, se inicia el procedimiento, teniendo en cuenta el control de parámetros hemodinámicos normalmente establecidos para el monitoreo transanestesico.
 
En la realización del procedimiento hemos utilizado nuestra máquina Secuestra 1000, con un set BT27, que consta de una bureta para el anticoagulante y una vía de doble lumen que lleva éste hasta el catéter del cuello y otra que lleva de vuelta sangre anticoagulada al aparato.
 
Como anticoagulante, utilizamos CPD-A obtenido de las bolsas de recolección del banco de sangre, administrado a un goteo de dos gotas por segundo lo cual nos da una relación de 5:1 recomendado por la AABB (60 ,61 ). Se utiliza CPD-A dado que la heparina inactiva la función plaquetaria (62 ,63 ), por lo que ademas la reinfusión al paciente de los concentrados plaquetarios debe hacerse una vez revertido el efecto de ésta con Protamina al final de la circulación extracorpórea. Esta situación pone de manifiesto que la plaquetoféresis se iniciará desde la obtención del acceso venoso y se prolongará hasta la heparinización del paciente para la canulación.
 
La sangre ingresa a la campana de centrifugación con un flujo de 50 a 100 cc / min y va llenando esta lentamente. La centrífuga se encuentra girando a 5.600 rpm y separa simultáneamente el plasma fresco de la sangre del paciente, depositándose en una bolsa especial para tal efecto. Una vez llena la campana de 225 ml con glóbulos rojos la velocidad de la centrífuga disminuye a 2.400 rpm durante 60 segundos, tiempo necesario para que las plaquetas se desprendan y se localicen entre la masa de glóbulos y el plasma, observándose como una línea blanquecina que se ensancha. Despues de este tiempo se reinicia el llenado con sangre a un flujo de 50 ml / min y mediante una conección en “Y” se recolecta el plasma rico en plaquetas, el cual primero es claro, obteniéndose uno 60 ml que se retiran si se desa fabricar gel de plaquetas. Se continúa extrayendo concentrados plaquetarios que ahora son de color rojo ya que contienen algunos glóbulos rojos, pero que tienen principalmente plaquetas jóvenes con pigmentos acarreados del megacariocito, las cuales se continúan extrayendo por 60 segundos más. Una vez terminado el ciclo, se devuelven los glóbulos rojos y el plasma fresco al paciente, y si se requiere administrar factores de coagulación al finalizar la CEC, el plasma fresco se puede retener y reponer volúmen al paciente, idealmente con coloides sintéticos (64 ,65 ).
 
La dosis de plaquetas extraídas no debera ser menor al 20% del volumen plaquetario total y el volumen sanguíneo secuestrado no deberá exceder al 15%.
 
En pacientes pequeños se debe utilizar una campana de 225ml para disminuir el volumen de secuestro sanguíneo. Se puede estimar el volumen plaquetario total como sigue :
 
VPT= cuenta plaquetaria X volumen sanguíneo estimado X 1000
                            (peso Kg X (55-75) ml/Kg)
 
Una dosis efectiva de plaquetas para disminuir el sangrado es mayor a 2.5 X (10 ) 11 plaquetas, segun Davies, Mohr y la AABB (American Association of Blood Banks) (66 ,60 ,67 ).
 
En resumen el propósito del secuestro plaquetario preoperatorioces doble: 
A) Aislar las plaquetas del paciente, del trauma de la circulación extracorpórea, extrayéndolas previamente a la cirugía y
B) Contar rápidamente con una infusión de plaquetas cuando el mejor estado de coagulación es requerido en el postoperatorio inmediato (68 ,69 ) y sobre todo cuando una gran cantidad de cirugías cardíacas son de emergencia y no es posible conseguir plaquetas (48 ).
 
Una alternativa factible es el secuestro preoperatorio con hemodilución para transfundir en el postoperatorio inmediato (70 ), pero existen las limitaciones de no ser aplicable a individuos muy pequeños, anémicos y en ancianos; ademas es rechazada por algunos grupos religiosos sobre todo con predepósito (19 ). Finalmente debe ser realizada en el ámbito de hemodilución de la bomba extracorpórea por lo que su márgen de utilización es limitado (71 ).
 
 
Gel plaquetario
 
Existe un amplio interés en el grupo quirúrgico acerca del uso de gomas biológicas que produzcan hemostasia y a la vez sellen superficies cruentas. El exudado seroso en estas circunstancias, puede retardar la cicatrización ( Seromas) y servir como medio de cultivo para infecciones (72 ). Los injertos vasculares a menudo sangran por el tejido friable al cual se anastomosan y el proceso se empeora cuando se agregan trastornos de coagulación. Otro aspecto relevante son las fístulas de líquido cefalorraquídeo en heridas de la duramadre con recidivas post reparación de hasta el 35%. (73 ) La goma de fibrina formada al polimerizar trombina homóloga, se ha utilizado con el fin de aminorar estos efectos(74 ), siendo difícil su obtención y su utilización reducida por el riesgo de contaminación del pool de donadores utilizado para la obtención del crioprecipitado, por esto muchas alternativas se han sugerido para solventar este problema (75-81 ). Oz y colegas (82 ), han desarrollado un producto derivado del Plasma Saver (Haemonetics, Braintree, MA) para gomas con buenos resultados.
 
Desde 1993, se describe por Hood, (83 ) el uso de concentrados plaquetarios para formar este gel, extraído mediante un método de centrifugación diferfencial, ( 84 ) se obtienen entre 50 y 60 ml. de concentrados plaquetarios que son mezclados con trombina bobina y que han sido de gran utilidad en cirugía cardíaca al sellar erosiones ocasionadas por la disección en reoperaciones, así como sellado de líneas de suturas y prótesis ( 85 ) (83 ). Se ha utilizado sellando las áreas cruentas y como hemostático en cirugía de hígado y riñón ( 83 ), además en la reparación de fístulas de líquido cefaloraquídeo en la Dura con porcentajes de éxito del 95% ( 114 ,115 ). Como sellante en cirugía de Tráquea y en fístulas broncopleurales se empieza a difundir su uso (86 ).
 
 
Técnica
 
En el gel plaquetario se utilizan dos componentes básicos,  A) Plasma rico en plaquetas y B) Trombina bobina activada con calcio. El uso de trombina ha sido ampliamente difundido y su experiencia ha sido satisfactoria en sus presentaciones de espuma (116 ,117 ,118 ) y como pulverizado (119 ,120 ).
 
Se colocan unos 60 cc. de concentrados plaquetarios en un recipiente de acero inoxidable, (“Yodín”,” Pyrex”). En otro recipiente igual se mezclan 5.000 UI de Trombina Tópica U.S.P. con 10 ml de CaCl al 10%. En nuestro medio utilizamos Gluconato de Ca al 5% en una cantidad de 20 ml. Se mantiene en el campo estéril hasta el momento de ser utilizado y tres o cuatro jeringas plásticas con catéteres Nº FR 18. En el momento de aplicar la goma se toman 7 cc de plaquetas y 1 cc de cloruro de calcio (o 2 cc de Gluconato), adicionándose 1cc de aire el cual permitirá mezclar y activar los componentes al voltear la jeringa de arriba hacia abajo tres veces rápidamente. Inmediatamente se le pasa al cirujano y se aplica sobre la superficie elegida aspirando primero la sangre colectada.
 
En el campo, el gel se solidificará inmediatamente, presentando retracción del “coágulo” con aproximación de tejidos en unos 30 segundos, por lo que se puede empacar con gasa secas hasta observar el efecto deseado. Si se desea hacer una goma espesa, se aumenta la trombina activada con CaCl, y si se quiere más fluída, como la utilizada en atomizador, se pueden usar más cantidad de plaquetas.
 
Como característica importante en la cicatrización con este gel, se suma a la trombina tópica la capacidad de promover el crecimiento de los tejidos de reparación, mediada por el PDGF (Factor de crecimiento derivado de las plaquetas), que representa el beneficio adicional con respecto a todas las preparaciones existentes (87 ).
 
 
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
 
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) descrito en 1984 (87 ), es un factor con actividad de crecimiento que se obtiene en el suero sánguineo coagulado (88 ,89 ,90 ,91 ,92 ). Se puede encontrar en algunas células especiales (trofoblasto, células cancerosas) pero su importancia clínica está en encontrarse en los gránulos alfa de las plaquetas ( 93 ). El PDGF se puede aislar del suero, plasma rico en plaquetas y de plaquetas lavadas (94 ,95 ,89 ,96 ,97 ,98 ). Estructuralmente se trata de una glicoproteína formada de dos cadenas A y B, unidas por grupos disulfido. Su estructura es termoresistente y acido resistente, cationica y de un peso molecular de entre 33.000 y 35.000. Las dos principales formas han sido llamadas PDGF l y PDGF ll. ( 94 ,89 )
 
Como funciones fisiológicas, podemos enumerar sus acciones como:
 
Efecto en el crecimiento celular
 
Estimula principalmente la replicación del DNA y la división de fibroblastos diploides en el humano, células de la glía y músculo liso de las arterias. Es necesario que existan en el suero otras hormonas con actividad insulínica para observar el efecto de crecimiento en cultivos celulares ya que el PDGF sólo no afecta la replicación del DNA ( 99 ,100 ,101 )
 
• Efecto en la migración celular
 
El PDGF estimula la migración de fibroblastos, monocitos, y polimorfonucleares así como de células de músculo liso arterial, la cual no es producido por ningún otro factor de crecimiento ya sea EGF (factor de crecimiento epitelial), NGF (factor de crecimiento nervioso) y de la insulina, por lo tanto la capacidad del PDGF de estimular la migración de polimorfonucleares, fibroblastos y celulas de músculo liso arterial, denotan la importancia fundamental en los procesos de reparación cicatricial del organismo. ( 102 )
 
• Efectos metabólicos
 
Se ha notado que el PGDF estimula el transporte de aminoácidos y la síntesis de proteínas en el fibroblasto (103 ) además estimula la producción de ésteres de colesterol y fosfolípidos en fibroblastos y células del músculo liso arterial incrementando su unión a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) (104 ,105 ). No hay evidencia que correlacione a la división celular y la replicación del DNA con la síntesis de colesterol ( 105 ,106 ). La síntesis de colesterol ocurre durante la fase G1 del ciclo celular, mucho antes de la síntesis de DNA, lo cual puede reflejar la necesidad de la célula de mas fosfolípidos que se requieren para la formación de membrana durante la división celular ( 107 ).
 
La acumulación celular de colesterol inducida por el PDGF puede tener un papel importante en la génesis de arteriosclerosis (108 ).
 
Estimula la producción de prostaciclina y el efecto de la serotonina sobre la producción de este antiagregante plaquetario (109 ) pudiendo jugar un papel regulador de la agregación de plaquetas en el sitio de la injuria vascular.
 
Un efecto más del PDGF observado es la reabsorción a nivel óseo, el cual es mediado por la prostaglandina E 2 (PGE2) (110 ).
 
• Modulación de receptores de membrana
 
El PDGF al parecer aumenta los receptores de membrana para LDL en las células fibroblásticas y de músculo liso vascular, aumentando además el número de receptores de factor de crecimiento epitelial (EGF) y de somatomedina C (mediando la acción de la hormona del crecimiento). Existe ademas una regulación del receptor de serotonina implicado en la producción de prostaciclina (104 , 111 , 112 , 113 ).
 
 
Material y Métodos
 
De los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea en el Hospital México en un período comprendido entre Febrero de 1997 y Febrero del 2003, fué utilizada la autotransfusión de glóbulos rojos por recuperación intraoperatoria en un total de 150 pacientes.
 
A todos se les realizó autotransfusión de glóbulos rojos lavados para lo cual se utilizó la máquina tipo Cell Saver, Secuestra 1000, (Medtronic, Minneapolis, Mn.). Se incluyeron pacientes con reoperaciones cardíacas, cirugía coronaria múltiple o complicada, cirugías intracardíacas complejas, pacientes anémicos o de grupos sanguíneos raros sin posibilidad de obtener sangre, y pacientes Testigos de Jehová como parte del protocolo de cirugía. A pacientes con cirugías complejas y sin previa heparinización, se les realizó secuesto plaquetario preoperatorio. En implantes vasculares con suturas extensas o desgarros epicárdicos por reoperación, se confeccionó gel sellante con concentrados plaquetarios. En los pacientes de bajo peso con volúmenes circulantes disminuidos o cuando fue necesario reponer volumen a la bomba de circulación extracorpórea, se procesaron unidades de sangre de banco para salvar el plasma fresco y utilizar los glóbulos rojos empacados. Para el procesamiento se utilizaron campanas con un volumen de 225 ml, y cuando hubo disponibilidad se utilizó una de 125 ml en pacientes Testigos de Jehová. Para el salvado de glóbulos rojos se utilizó heparina como anticoagulante en dosis de 30.000 UI por litro para aspiración y para el secuestro plaquetario se usó CPD-A, con un set BT27 (Medtronic, Mineapolis, MN.). Todos los ciclos de lavado de glóbulos fueron con suero fisiológico en relación de 1 a 4. La CEC fue realizada con hipotermia moderada en todos los pacientes excepto en uno con una cirugia compleja que requirió hipotermia profunda con arresto circulatorio por 12 min.
 
Se monitorizó el tiempo de coagulación activada (ACT) en todos los pacientes en el transoperatorio y al final de la cirugía para asegurar una adecuada reversión de la heparinización. Los datos referentes al hematocrito pre, trans y postoperatorio fueron recopilados así como las unidades de componentes obtenidas, analizando también otras variables relacionadas.
 
 
Resultados
 
Se realizaron un total de 225 cirugías en 150 pacientes para un promedio de 1.5 procedimientos por paciente.
 
De los 150 pacientes operados, 100 correspondieron a hombres (66%) y 50 a mujeres (33%). El promedio de edad fue de 47.8 (+ 22.8 -34.8). Los grupos etáreos se muestran en el (cuadro 1 ). Los grupos sanguíneos predominantes fueron O(+) en 88 ptes., A(+) 32, B(+) en 18, A(- ) en 7 y B(- ) en 5. De acuerdo al diagnóstico de ingreso, 48 pacientes fueron operados por enfermedad coronaria de múltiples vasos, correspondiendo al 28.2 %. De estos pacientes las principales indicaciones para autotransfusión fueron la presencia de anemia, anticuerpos plasmáticos múltiples, grupo Rh (-) con dificultad para obtener donantes, 41 pacientes fueron reoperados por prótesis valvulares disfuncionantes, fugas paravalvulares o EBSA, correspondiendo a un 25.7%. Con valvulopatías fueron operados 20 pacientes, correspondiendo al 10.25% y a los cuales se les realizó reemplazo valvular simple, 7 pacientes más fueron operados por insuficiencia aórtica más aneurisma de aorta ascendente y 7 más con valvulopatía más enfermedad coronaria, a los que se realizó By pass más reemplazo valvular (5.12%).
 
Veitiseis pacientes correspondieron a Testigos de Jehová por lo que su utilización fue indicada ante la condición de no ser transfundidos. Se procesaron un total de 317.76 litros de aspirado del campo operatorio.
 
Un total de 156.45 litros de glóbulos rojos fueron recuperados del aspirado, correspondiendo a un promedio de 1.043 cc por paciente (Cuatro unidades) correspondiendo esta cantidad a lo solicitado al banco de sangre para la cirugía. A 26 pacientes se les realizó plaquetoféresis y plasmaféresis preoperatoria, obteniéndose 11.000 cc de plasma fresco, siendo un promedio de 423.07 cc, así como 5.600 cc de plaquetas (215.38 cc por paciente). Se confeccionó gel plaquetario en veinte pacientes, utilizado para sellar sitios sangrantes en reoperaciones, aneurismas de aorta y en suturas de cardiotomías, obteniéndose un promedio de 64.28 cc de gel plaquetario claro por paciente.
 
La hemostasia fue exitosa en todos los pacientes después de realizada su aplicación. Un total de 30 unidades de banco fueron procesadas para separar los glóbulos rojos, los cuales se utilizaron como solución de llenado de la bomba extracorpórea en pacientes con hematocritos bajos o que fueran de bajo peso; a su vez se guardó el plasma fresco resultante para ser administrado posteriormente. Ningún paciente a los cuales se realizó plaquetoféresis requirió que fuese transfundido con plaquetas adicionales o plasma fresco. Esto tiene importancia adicional si se asume que la dosis de plaquetas del banco de sangre tiene un costo adicional aproximado de 45.000 Colones (Según cálculos del Banco de Sangre del HM) y son secuestradas por nosotros utilizando el mismo equipo convencional durante la cirugía. Las cuentas plaquetarias preoperatorias fueron en promedio 207,000 pks / mm3 y las postoperatorias de control fueron 203.000 / mm3. Se observó una disminución en el sangrado promedio post cirugía de 740 cc (segun muestra aleatoria de veinte pacientes postoperados), a 230 cc en los que se realizó plaquetoféresis obteniéndose casi un 70 % menos de sangrado en los sellos de tórax.
 
A los pacientes Testigos de Jehová, se les procesó un promedio de 650 cc, que en relación al promedio general de 1.043 cc es mucho menor, probablemente asociado a una técnica y hemostasia más meticulosa.
 
El requerimiento transfusional homólogo en el postoperatorio inmediato por paciente, fue de 0.9 unidades, comparado con 4.1 unidades utilizadas por paciente (de la muestra aleatoria de pacientes citada) en cirugía cardíaca realizada en nuestro centro. Si a este volumen, se eliminasen los pacientes Testigos de Jehová que de hecho no reciben transfusión en principio, el promedio de transfusión en los restantes pacientes es de 1.3 unidades por persona; existiendo una reducción de más del 70% en los requerimientos de glóbulos rojos para la cirugía cardíaca, dato que podría ser menor aún ya que los pacientes del estudio fueron incluídos con el criterio de que sus requerimientos transfusionales esperables son mayores a la población general sometida a cirugía cardíaca, dada la complejidad de sus diagnósticos. Con respecto al hematocrito, en general se obtuvo un promedio preoperatorio del 38.3%; al encontrarse en hemodilución transoperatoria por circulación extracorpórea se obtuvo un promedio de 20.5%, y en el postoperatorio inmediato del 31%. Este último valor fue recolectado sin transfundir postoperatoriamente al paciente, lo cual habla de un volumen de pérdida sanguínea menor durante el procedimiento quirúrgico; ya que se procesó toda la sangre remanente en el oxigenador y tubuladuras, e incluso hasta la de las gazas utilizadas en el campo operatorio. La estancia preoperatoria fue de 2 días en pacientes con autotransfusión comparado a 6.2 promedio cuando fue necesario conseguir donantes de sangre, y la estancia postoperatoria fue de 7 y 7.2 días respectivamente.
 
 
Conclusiones
 
El presente trabajo nos expone un método novedoso, de rápido acceso y gran efectividad para el ahorro sanguíneo, siendo de gran importancia no sólo dentro del panorama técnico, permitiendo realizar cirugía de gran envergadura con sangre disponible casi en forma inmediata, sino tambien en el ámbito económico al disminuír los días de estancia pre-quirúrgica; además de representar un gran beneficio para el paciente al eliminar el riesgo de transfusión homóloga con las cosecuencias ampliamente discutidas. Se permite además a personas que por sus creencias religiosas, rechazan la transfusión, puedan disfrutar de los beneficios que otorga la cirugía cardíaca para su salud, o en aquellas circunstancias en las que la dificultad para obtener sangre, como en las múltiples reoperaciones donde los pacientes estan sensibilizados con múltiples anticuerpos no permitiría la realización de ésta.
 
En los pacientes incluídos, se lograron disminuír los requerimientos transfusionales de glóbulos rojos en un 70 %, y se eliminaron en su totalidad la transfusión homóloga de plaquetas y plasma fresco cuando se realizó plaquetoféresis preoperatoria. El porcentaje de sangrado post quirúrgico fue reducido dramáticamente en los pacientes en que fueron empleados concentrados plaquetarios autólogos siendo éste un 68 % menor que el promedio general; por lo que su uso incide directamente en el ahorro de hemoderivados. Con respecto al empleo de gel plaquetario, fue observado un 100% de efectividad al controlar el sangrado operatorio en todos los casos, abriendo la posibilidad para ser utilizado en otros campos de la cirugía.
Sin duda alguna la experiencia mostrada nos revela un procedimiento de reciente introducción en nuestro medio con amplio horizonte de usos terapéuticos y con resultados muy alentadores vista desde la perspectiva de la cirugía cardíaca y las técnicas de ahorro sanguíneo.
 
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* Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular,
Hospital México (CCSS), San José, Costa Rica.
e-mail: einduni@hotmail.com

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