CASO CLINICO
  Tratamiento endovascular inmediato con stent graft en laceración de aorta torácica traumática     Dr. Gómes Marques R.*    Dr. Deluca C.*    Dr. Escolar E.*    Dr Ahualí P.**         Dr. Sztejfman C.*      Dr. Bettinotti M.*  
 
 

Resumen

Paciente de 32 años, que ingresa a la sala de guardia por sufrir politraumatismo secundario a accidente automovilístico. Se le realiza Rx de tórax que evidencia ensanchamiento de mediastino con sospecha clínica y por estudios con TAC y ecotransesofágico de rotura de aorta torácica, confirmada por angiografía de aorta descendente que muestra una imágen compatible con pseudoaneurisma. Debido a que la paciente persiste hipotensa, se decide tratamiento inmediato por vía endovascular, colocando un stent graft expandible con balón, con resultado exitoso y sin complicaciones.

En el seguimiento con TAC con contraste al mes, a los 6 meses y al año, no se observaron alteraciones de la prótesis ni leaks peri protésico o re-estenosis.

Palabras clave

Stent graft, ruptura traumática, pseudoaneurisma, accidente de tráfico.
 

Introducción

En EE.UU. cerca de 8.000 personas sufren laceración de aorta torácica post traumática anualmente. Más del 80% fallece en la escena del accidente, en camino al hospital o en los primeros 30 minutos de haber arribado al nosocomio. De los que llegan a someterse a toracotomía, solo la mitad sobreviven.

En Argentina se producen 6.000 muertes por año, como consecuencia de accidentes de tránsito.

Aproximadamente el 90% de las injurias no penetrantes de aorta torácica, son causadas por mecanismo de desaceleración, asociados a accidentes automovilísticos.

El sitio más frecuente de lesión por este mecanismo, es próximo al origen de la arteria subclavia izquierda, sobre el ligamento arterioso.

Debido a que la operación convencional de pacientes con rotura de aorta torácica está asociada con una sustancial morbimortalidad, relacionado con la toracotomía, uso de by pass cardiopulmonar en algunos casos, complicaciones postoperatorias como sangrado, paraplejía, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal, asistencia respiratoria prolongada y sepsis; el tratamiento endovascular con stent graft se planteó como una alternativa factible de realizar, basándonos en la experiencia adquirida en el tratamiento de aneurismas de aorta torácicos y abdominales.

El Dr. Parodi describe el uso de stent graft por vía endoluminal para el tratamiento de aneurisma de aorta abdominal en 1991. Dake y col. reportó en 1994 el tratamiento de aneurisma traumático de aorta torácica descendente con stent graft autoexpandible.

Desgranges y col. reportó en 1997 el primer caso de reparación endovascular de pseudoaneurisma  torácíco postraumático con Stent graft, en forma mediata (a los tres meses del trauma).

En 1998 un equipo japonés (Shimono y col) comunicó el primer caso de tratamiento endovascular con stent graft en disección aórtica aguda tipo A con desgarro intimal en aorta torácica descendente.

La terapéutica endovascular con colocación de stent graft ha demostrado ser factible de realizar con éxito en pacientes con aneurismas de aorta abdominal y torácicos.

Nuestro grupo reporta un caso de reparación con stent graft de rotura de aorta torácica postraumática en forma inmediata.
 

Caso Clínico

Paciente de sexo femenino, de 32 años de edad, sin antecedentes patológicos ni enfermedad en curso, que ingresa por politraumatismo secundario a accidente automovilístico. ingresa a la sala de emergencia constatándose traumatismo craneoencefálico con pérdida de conocimiento, traumatismo facial izquierdo, cefaiohematoma, traumatismo lumbar y de miembro inferior izquierdo, hipotensión (80-40 mmhg). Se le realizan los siguientes estudios y hallazgos:

RX tórax: ensanchamiento de mediastino, con derrame pleural izquierdo.

TAC cerebral: normal.

TAC de tórax: derrame pleural bilateral a predominio izquierdo, hematoma mediastinal.

RX columna cervical y dorsolumbar: fractura de apófisis transversa de L3.

RX miembro inferior izquierdo: fractura de tibia y peroné.

Ecotransesofágico: hematoma retroaórtico descendente, sin signos de disección o trauma aórtico.

Debido a la disminución del hematocrito y con diagnóstico de hemomediastino, se le realizó arteriografía digital de aorta torácica de urgencia, evidenciándose solución de continuidad de la pared aórtica a nivel del cayado, distal al origen de la subclavia izquierda, compatible con pseudoaneurisma permeable (figura 1).

Procedimiento

Se llevó a cabo en el quirófano de cirugía cardiovascular dentro de las 8 horas de admitida al nosocomio, con el equipo de cirujanos y el instrumental necesario para una reparación quirúrgica convencional, en caso de fracasar o complicarse el procedimiento endovascular.

La anestesia fue neuroleptoanalgesia, sin intubación orotraqueal.

Se tomaron tres accesos arteriales: dos radiales por punción y el femoral derecho por disección y arteriotomía. Se colocó a través del acceso radial izquierdo un catéter pigtail posicionándolo en el cayado aórtico, cumpliendo con dos funciones; 1°: sitio de referencia para el origen de la subclavia izquierda, 2°: opacificación de la aorta. Por el acceso radial derecho se avanzó un catéter diagnóstico de 135 cm, sobre una guía Wholey 0.035" con el que se alcanzó selectivamente la artería femoral común derecha. Luego se intercambia la guía por una de mayor soporte ( Amplatz 0.035") y se la extrajo por la arteriotomía femoral derecha.

Se avanzó una prótesis de PTFE de 8 cm de longitud, con un stent proximal y otro distal de 50 mm X 35 mm cada uno, expandible con balón, desde el acceso femoral derecho a través del introductor 19 F, previa anticoagulación con heparina IV (150 Ul/kg).

Se administró nitroprusiato de sodio para descender la TAS a menos de 70 mmhg, antes de la expansión de la prótesis.

Una vez posicionada correctamente, respetando el origen de la subciavia izquierda (figura 2), se insufló el balón expandiéndose la endoprótesis. Luego se testeó mostrando la exclusión de la solución de continuidad, con excelente flujo distal y subclavio (figura 3).

Se retiraron los introductores radiales, dejando compresión, sin presentar complicaciones. Se extrajo el introductor femoral, suturando el acceso quirúrgico y se suspendió el tratamiento anticoagulante.

El paciente no presentó complicaciones, se le indicó el alta por la especialidad a las 48 horas, y se le realizó control clínico y Rx tórax a los 7 días (figura 4), y angioTAC al mes, a los 6 meses y al año, que mostró la prótesis permeable sin leaks (figura 5).

 

 

Discusión

Las lesiones vasculares secundarias a un traumatismo por accidente automovilístico pueden ser las causas de la muerte, contribuir a ella o determinar la pérdida de una extremidad por isquemia. Las consecuencias de una lesión vascular dependerán del sitio y el mecanismo de la lesión, de las patologías asociadas, de un precoz y correcto diagnóstico, además de un tratamiento o reparación quirúrgica satisfactoria. La gravedad de las lesiones en la aorta torácica causa la muerte instantánea o inmediata en cerca del 85 % de los casos, ya que los traumatismos secundarios a accidentes de tránsito afectan a la aorta torácica de diferentes formas: puede resultar lacerada, desgarrada, seccionado o contundida, provocando hemorragia, hematoma, trombosis o una solución de continuidad arterial que puede derivar en la formación de falso aneurisma.

Para el diagnóstico de rotura de aorta es importante la RX de tórax que revele ensanchamiento del mediastino, derrame pleural, fracturas costales o de escápula. Si las condiciones hemodinámicas lo permiten existen otros estudios que se deben realizar: TAC con contraste que posee una sensibilidad del 94% y una especificidad del 87%, la Resonancia Magnética Nuclear con una sensibilidad y especificidad del 98%, el Ecotransesofágico demostró 97% de sensibilidad y especificidad, y la angiografía con 88% de sensibilidad y 94% de especificidad.

Debido a la morbimortalidad asociada a la cirugía convencional la reparación endovascular es un tratamiento para considerar. La mortalidad asociada a la cirugía de urgencia en el tratamiento de injuria aórtica aguda es del 20-30 %, acorde a los resultados de estudios contemporáneos. La relativa alta mortalidad quirúrgica y morbilidad que se asocia a la toracotomía, lleva a avanzar en el terreno de la terapéutica endovascular.

La técnica endoluminal es mínimamente invasiva, permitiendo excluir con el implante de stent graft fístulas arteriovenosas, pseudoaneurismas y aneurismas postraumáticos, con bajo índice de complicaciones y muerte. Asociado a menor pérdida de sangre, menor requerimiento de anestesia, menor tasa de infecciones y menor tiempo de hospitalización.

Es importante remarcar que en este caso reportado se realizó el tratamiento endovascular en forma inmediata y no después de 24 a 48 hs como en los otros casos publicados y también que se utilizó una prótesis de fabricación nacional expandible con balón y no autoexpandible como las usualmente utilizadas.
 

Conclusión

Se reporta un caso de laceración de aorta torácica descendente traumática, tratado en forma inmediata por vía endovascular, con stent graft expandible con balón, obteniendo un resultado exitoso y con un seguimiento al año, sin complicaciones.
 

  Bibliografía

1- Stanley Baum, Michel J.Pentecost.Abrams' Angiography Vascular and lnterventional Radiology. 4° edición, 1998.         [ Links ]

2- Richens D, Field M, Neale M, Oakley C: The mechanism of injury in biunt traumatic rupture of the aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2002 ;21(2):288-293.         [ Links ]

3- Ohki T, Veith FJ, Marin ML, Cynamon J, Sanchez LA. Endovascular approaches for traumatic arterial lesions. Semin Vasc Surg 1997 ; 10(4): 272-285.         [ Links ]

4- Grabenwoger M, Hetschala D, Ehrlich MP, Cartes-Zumeleu F, Thurnher S, Lammer J, Wolner E, Hauel M. Thoracic aortic aneurysms:treatment with endovascular self-expandible stent grafts: Ann Thorac Surg 2000 ;69(2):441-445.         [ Links ]

5- Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5:491-499.         [ Links ]

6- Dake AD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP. Transiuminal placement of endovascular stent-graft for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994;331:1729-1734.         [ Links ]

7- Desgranges P, Mialhe C, Cavillon A, Airic P, Quarfordt P, Kobeiter H, Mathieu D, Melliere D, Becquemin JP. Endovascular repair of posttraumatic thoracic pseudoaneurysm with a stent graft. AJR Am J Roentgenol 1997 ;169(6):1743-1745.         [ Links ]

8- Shimono T, Kato N, Tokui T, Onoda K, Hirano T, Takeda K,Yuasa H,Yada I. Endovascular stent-graft repair for acute type A aortic dissection with an intimal tear in the descending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1998 ;116(1):171-173.         [ Links ]

9- Brittenden J, McBride K, Mclnnes G, Gillespie IN, Bradbury AW: The use of endovascular stents in the treatment of penetrating ulcers of the thoracic aorta. J Vasc Surg 1999 30(5): 946-949.         [ Links ]

10- Langanay T, Verhoye JP, Corbineau H, Agnino A, Derieux T, Menestret P, Logeais Y, Leguerrier A. Surgical treatment of acute traumatic rupture of the thoracic aorta a timing reappraisal?. Eur J Cardiothorac Surg 2002 ;21 (2):282-287.         [ Links ]

11- Ortiz de Salazar A, Gonzalez JA, Zuazo J, Gomez JJ, Vallejo JA. Rotura oculta de cayado aórtico tras un accidente de tráfico. Rev Esp Cardiol 1998; 51(1):72-74.         [ Links ]

12- Kato N, Dake MD, Miller DC, Sembra CP, Mitchell RS, Razavi MK, Kee ST. Traumatic thoracic aortic aneurysm: treatment with endovascular stent-grafts. Radiology 1997 ;205(3):657-662.         [ Links ]

13- Jamieson WR, Janusz MT, Gudas VM, Burr LH, Fradet GJ, Henderson C. Traumatic rupture of the thoracic aorta: third decade of experience. Am J Surg 2002;183(5):571-575.         [ Links ]

14- Stelf NA, Pego Fernandes PM, Souza LR, Moitinho R, Arteaga E, Jatene AD. Self-expanding endovascular stent-graft implant for treatment of descend diseases. J Card Surg 1999;14(1):9-15.         [ Links ]

15- Grabenwoger M, Hetschala D,Ehrlich MP, Cartes-Zumeleu F, Thurnher S, Lammer J, Wolner E, Hauel M. Thoracic aortic aneurysms: treatment with endovascular self-expandible stent grafts. Ann Thorac Surg 2000 ;69(2):441-445.         [ Links ]
 

* Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista.
Sanatorio Guemes. Buenos Aires, Argentina.
** Servicio de Cirugía Cardiovascular. Sanatorio Güemes. Buenos
Aires, Argentina.