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Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.4 n.3 San José Dec. 2002

 

TRABAJO ORIGINAL
 
 
Primera experiencia en el uso de Cardioplejia sanguínea. Estudio prospectivo de 200 casos sometidos a Cirugía Cardíaca en el Hospital México, San José, Costa Rica
 
Dr. Edgar A. Méndez*,    Dra. Gabriela Segura Ten**,    Dr. Fernando Zamora Rojas***  y Col

 
Resumen

Introducción: Este estudio reporta la primera experiencia del uso de cardioplejia sanguínea durante la cirugía cardíaca en el hospital México y expone la importancia de su uso en cirugía cardíaca.

Material y Métodos: Se estudiaron prospectivamente 200 pacientes consecutivos programados a varios procedimientos quirúrgicos cardíacos con el uso de cardioplejia sanguínea en un período comprendido entre setiembre de 1999 y febrero del 2002.

Resultados: Estos 200 casos consistieron de 122 hombres y 78 mujeres con una edad promedio de 57.48 años ( rango, 26 a 28 años ). 71 pacientes salieron del arresto cardíaco con ritmo espontáneo. Doce pacientes fallecieron y 30 casos presentaron complicaciones en el postoperatorio: 9 pacientes presentaron infarto agudo al miocardio perioperatorio, 6 casos presentaron para cardiorrespiratorio, 12 tuvieron arritmias cardíacas, 3 pacientes presentaron insuficiencia cardíaca congestivo.

Conclusiones: En esta experiencia preliminar, el uso de la cardioplejia sanguínea parece proveer una protección miocárdica segura y confiable durante la cirugía cardíaca, siendo un método ideal en casos de cirugías de elevado riesgo quirúrgico.

Palabras claves

cardioplejia sanguínea, protección miocárdica, arresto cardíaco.
 

Summary

lntroduction: This study reports the first experience in the use of sanguineous cardioplegia during cardiac surgery in the Mexico Hospital and exposes the important role that this procedure plays in this type of surgery.

Materials and Methods: A prospective study was carried out with 200 consecutive patients programmed for different cardiac surgical procedures with the use of sanguineous cardioplegia during the period of September 1999 to February 2002.

Results: Of the 200 cases 122 were male and 78 females, all with average ages of 57.48 years. Seventy one patients carne out of cardiac arrest with spontaneous rhythm. Tweive patients died and 30 cases presentes post- surgícal complications: 9 patients presentes acute myocardium infarct, 6 cases presentes Respiratory cardiac arrest, 12 had cardiac arrhythmias and 3 patients presentes congestivo cardiac insufficiency.

Conclusions: in this preliminary experience the use of sanguineous cardioplegia seems to provide a safe and refiable myocardium protection during cardiac surgery, making it an ideal method in high risk surgery.

Key Words

sanguineous cardioplegia, myocardium protection, cardiac arrest.
 

Introducción

La mayor parte de las cirugías cardíacas requieren el uso de un aparato de circulación extracorpórea o aparato de derivación cardiopulmonar. Se utiliza dicho aparato con el objetivo de proveer a los cirujanos de un corazón inmóvil y sin sangre para que puedan operar mientras simultáneamente se perfunde a los diferentes sistemas orgánicos con sangre oxigenada.

Esto nos lleva al concepto de protección miocárdica, el miocardio al quedar isquémico durante el tiempo de clampeo aórtico, es protegido por una combinación de enfriamiento y disociación electromecánica (1-4). La hipotermia se emplea para mejorar la tolerancia del miocardio a la isquemia ( 5 ). La disociación electromecánica se logra instilando solución cardiopléjica en la raíz aórtica y así en la circulación coronaria.

Cardioplejia es el arresto cardíaco intraoperatorio con preservación miocárdica inducida por medio de solución cristaloide hiperkalémica ( 6,7). La actividad electromecánica del corazón es responsable de aproximadamente el 90% de los requerimientos miocárdicos de oxígeno, así la cardioplejia reducirá el consumo de oxígeno en este porcentaje y la hipotermia reducirá el consumo miocárdico de oxígeno en unos 10% al 15% adicionales aproximadamente ( 5,7,8-10 ). La cardioplejia protege contra la lesión isquémica al tiempo que provee las condiciones óptimas para operar y permite una resucitación efectiva de la función cardíaca después de completado el procedimiento quirúrgico ( 5-6 ).
 

Materiales y Métodos

En el presente estudio se evaluaron prospectivamente un total de 200 pacientes consecutivos programados para varios procedimientos cardíacos utilizando cadioplejia sanguínea en el Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular del Hospital México en un período comprendido entre setiembre de 1999 y febrero del 2002. El estudio se realizó con la aprobación del Comité Ético Científico del Hospital México y se utilizó el paquete estadístico spss versión 6.

Se caracterizaron a los pacientes según edad, sexo, enfermedades de fondo, fracción de eyección, diagnóstico, ecocardiograma. Los factores transoperatorios considerados fueron la duración de la circulación extracorpórea, el tiempo de clampeo, procedimiento quirúrgico, cantidad de cardioplejia sanguínea administrada, el uso de inotrópicos, necesidad de desfibrilación.

Se tomaron nuestras sanguíneas arteriales para la determinación de hematocrito post arresto y se examinaron 42 muestras de la cardioplejia sanguínea inicial y 22 muestras de la cardiopiejía sanguínea posterior.

Parámetros postoperatorios examinaron evidencias eletrocardiográficas de infarto agudo al miocardio perioperatorio, necesidad de inotrópicos, tiempo de soporte ventilatorio, fecha de egreso y complicaciones.
 

Técnica quirúrgica

Instalación y posicionamiento de los siguientes dispositivos previo a la inducción anestésico e intubación endotraqueal: línea arterial en arteria radial, catéter para presión venosa central, catéter en vías urinarias, electrodos para electrocardiograma. Después de la preparación de la piel e instalación de los campos quirúrgicos se realizó la esternotomía media e incisión del pericardio y heparinización. Se utilizaron las técnicas de canulación estándares a través de la aorta ascendente y orejuela derecha (o canulación bicaval dependiendo del caso) para completar el circuito de la circulación extracorpórea e iniciarla. En todos los pacientes se utilizó circulación extracorpórea con hipotermia moderada excepto en una paciente con Coombs indirecto positivo con anticuerpos fríos, por lo que se utilizó circulación extracorpórea normotérmica.

Se posicionó una cánula aórtica de cardioplejia anterógrada y un catéter retrógrado en el seno coronario. Después del clampeo aórtico se suministró la cardioplejia sanguínea para inducir el arresto cadíaco. Simultáneamente se aplicó hielo tópicamente en el corazón. Mientras el procedimiento quirúrgico era realizado, el ventriculo izquierdo se mantenía vacío y en un estado de descompresión al colocar una cánula de venteo en la vena pulmonar superior derecha o por medio del vaciamiento del ventrículo derecho con una cánula de venteo en la arteria pulmonar.

Después de completado el procedimiento quirúrgico y del recalentamiento sistémico, el cirujano removió el clamp aórtico y se desfibriló el corazón en caso necesario. El paciente se recalentó a 37°C y la circulación extracorpórea se descontinuó. Se colocaron sondas torácicas y pleurales en caso necesario, se cerró el esternón con alambre, se cerró la piel y se trasladó el paciente a la unidad de cuidadados intensivos.
 

Técnica cardiopléjica

El bolo inicial de cardioplejia sanguínea se preparó al separar 500 ml de sangre de la línea arterial del aparato de circulación extracorpórea previo a su hemodilución en 500 ml de solución hiperkalémica cristaloide, y se agregó 0,1 mg por mi de lilocaína (100mg) y 10 mEq de potasio. Las dosis posteriores de cardioplejía sanguínea se realizaron en su mayoría con 500 ml que se prepararon al separar 250 ml se sangre hemodiluida de la línea arterial del aparato de circulación extracorpórea en 250 ml de solución cardiopléjica hiperkalémica cristaloide. Esta preparación de cardioplejía sanguínea tiene una relación de sangre a solución hiperkalémica cristaloide de 1:1 para lograr una concentración electrolítica final similar a la de la solución cristaloide empleada en el Hospital México (los constituyentes de esta solución cardiopléjica se muestra en la tabla 1).

 
 

A ésta solución cristaloide se le agregan además la concentración de electrolitos del paciente en plasma. Las 2 preparaciones de cardioplejia sanguínea son enfriadas.

Después del clampeo aórtico el suministro estándar a seguir fue el de emplear 300 ml de cardiopiejia sanguínea hipotérmica por vía anterógrada en la raíz aórtica y 700 ml retrógradaniente vía el seno venoso coronaria para inducir el arresto cardíaco. Dosis posteriores de cardioplejia sanguínea hipotérmica se suministraron intermitentemente cada 15 a 20 minutos por vía anterógrada y retrógrada cuando fue necesario.
 

Resultados

Preoperatorio

Se utililizó cardioplejia sanguínea (CS) en 200 pacientes sometidos a una variedad de procedimientos quirúrgicos cardíacos indicados en el gráfico 1. Esta muestra consistió de 122 hombres y 78 mujeres, con una edad promedio de 57,41 (rango, 26 a 78 años).

Las características clínicas preoperatorias están indicadas en el gráfico 2.

Se encontró que 64 de los pacientes eran hipertensos, 52 tenían diabetes mellitus tipo 2, 84 tenían dislipidemia. Además había un paciente con aneurisma abdominal, 7 pacientes tenían insuficiencia cardíaca congestiva clase funcional II-III NYHA (New York Heart Association) y 2 casos eran reoperación de cirugía coronaria. Todos los pacientes contaban con ecocardiograma preoperatorio, en el cual se determinó que la fracción de eyección promedio era de 48,02% (rango, 25 a 70%), 78 pacientes cursaban con algún grado de hipertrofia ventricular izquierda y 74 con algún grado de cardiomegalia. Es importante resaltar que 110 de los 200 pacientes se sometieron a bypass coronario, de los cuales 72 tenían antecedente de angina inestable y 68 tenían antecedente de infarto agudo al miocardio.
 

Transoperatorio

El tiempo de clampeo aórtico fue en promedio de 55,55 minutos (rango, 17 a 105 minutos) y el promedio de tiempo de circulación extracorpórea fue de 88,11 minutos (rango, 30 a 130 minutos).

El hematocrito de la CS (cardioplejia sanguínea) inicial fue de 14,2% (de 42 muestras) y el potasio de la CS inicial fue de 21,07mmol/L (de 42 muestras). El hematocrito de las dosis posteriores de CS fue de 10.5% (de 22 muestras) y su potasio de 16,54mmol/L (22 muestras). El promedio de total de CS infundida tanto anterógrada como retrógradamente, fue de 1.367,39mL (rango, 500 a 2.000mL).

De los 200 pacientes, 143 (72%) tuvieron ritmo espontáneo a la salida del arresto cardíaco y 57 (28%) salieron con fibrilación ventricular del arresto cardíaco, requiriendo de cardioversión eléctrica.

A la salida del arresto cardíaco 43 pacientes requirieron dopamina a dosis mayores de los 5pg/Kg/min. El hematocrito promedio a la salida del arresto cardíaco fue de 27,4% (rango, 20 a 38%).
 

Postoperatorio

Doce pacientes fallecieron, un paciente de alto riesgo con pobre función ventricular no salió del paro cardíaco intraoperatorio a pesar de las intervenciones realizadas (soporte inotrópico, marcapaso, desfibrilaciones), después de ser sometido a un reemplazo valvular aórtico y a un doble bypass coronario. Seis paciente presentaron choque cardiogénico, cinco de ellos sometidos a revascularización miocárdica y uno a reemplazo mitro-aórtico. Cuatro pacientes presentaron muerte por sepsis, catalogado como choque séptico en tres, bronconeumonía fulminante en uno.

Solo 30 casos presentaron complicaciones en el postoperatorio: 9 pacientes presentaron infarto agudo al miocardio perioperatorio, 6 casos presentaron paro cardiorespiratorio, 12 tuvieron arritmia cardíaca, 3 pacientes presentaron insuficiencia cardíaca congestivo.

El tiempo de soporte ventilatorio fue de 6 a 24 horas en 186 de los pacientes. El promedio de estancia postoperatoria fue de 8 días (rango, 3 a 34 días).
 

Discusión

La sangre como vehículo cardiopléjico ha demostrado ser superior que las soluciones cristaloides (3,6-9,15,18,22,23-32). La ventaja de la cardioplejia sanguínea está basada en la teoría de la capacidad de la molécula de hemoglobina de transportar oxigeno al corazón arrestado. Una ventaja adicional de la cardioplejia sanguínea es el asegurar la capacidad buffer con las proteínas sanguíneas, especialmente los grupos imidazoles histidínicos. También las características reológicas proveen un beneficio y el contenido protéico de la sangre provee a la solución cardiopléjica de una onconicidad que minimiza el edema miocárdico. Los glóbulos rojos de la cardiopléjia sanguínea también contienen actividad enzimática para remover radicales libres de oxígeno endósenos (por ejemplo dismutasa superóxido, catalasa y glutatión). Otros componentes sanguíneos como las enzimas, cofactores, substratos, electrolitos son también importantes (3,6,10,15,23,24). la exclusión del oxígeno de las soluciones cardiopléjicas tienen poco sentido fisiológícamente y deprivan al corazón. de su sustrato principal para producción energética (15).

En algunos ensayos clínicos donde no se puede demostrar concluyentemente una ventaja de la cardioplejia sanguínea sobre la cristaloide habría que considerar la formulación de las soluciones y los métodos de suministro, la duración del tiempo de clampeo aórtico y la temperatura miocárdica lograda produciendo todo esto variaciones significativas en la práctica clínica(24).

En general se dice que un nivel efectivo de hematocrito de la cardioplejia sanguínea debe de ser entre 15 a 20 (3,6,33). Cifras similares de hematocritos se observaron en este estudio, aunque algunos hematocritos de las muestras obtenidas estuvieron por debajo de esta cifra, pero por encima de 14. La capacidad de cualquier solución cardiopléjica de prevenir daño isquémico y de permitir recuperación funcional cardíaca, debería ser el requisito mínimo de cualquier técnica cardiopléjica, especialmente cuando las cirugías cardíacas que se hacen hoy en día se realizan en números incrementados de pacientes con disfunción ventricular preoperativa (15). En este estudio se observó una mayoría de pacientes con cirugía de bypass coronario y muchos de estos pacientes representaron un grupo de alto riesgo quirúrgico por sus antecedentes coronarios o por sus condiciones de fondo. Muchos pacientes con angina de pecho inestable o enfermedad arterial coronaria crítica (por ejemplo estenosis significativa del tronco de la coronaria izquierda o enfermedad grave de 3 vasos), especialmente si se asocia con disfunción ventricular izquierda, se hallan en equilibrio hemodinámico precario cuando se operan. Se sabe que la edad avanzada, el sexo femenino, la disfunción ventricular izquierda, la insuficiencia cardíaca congestivo, la estenosis crítica de la coronaria principal izquierda son factores conocidos de morbilidad y mortalidad incrementada en cirugía de bypass coronario(4).

Durante la circulación extracorpórea, el corazón es depravado de la mayoría de sus factores regulatorios protectivos. La presión de pulso arterial es estrecha (específicamente no pulsátil) y la presión arterial media es variable. El corazón por lo general está vacío y entonces más pequeño que lo usual, aumentado la tensión intramiocárdica e incrementando la resistencia vascular transmural y subendocárdica, y disminuyendo el flujo al subendocardio. Es por esto que hay pocas razones para asumir que un corazón vacío perfundido durante la circulación extracorpórea, está manejado óptimamente(3,5). Además el lapso entre la inducción de la anestesia y la institución de la circulación extracorpórea son períodos de mucho riesgo, durante los cuales se puede desarrollar necrosis miocárdica importante en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario si el manejo anestésico es subóptimo (3,4). Se requiere de un manejo intraoperatorio apropiado antes y después de la circulación extracorpórea para evitar aumentos en las demandas miocárdicas de oxígeno que pueden ser provocados por la hipertensión arterias, la taquicardia, el aumento en la secreción endógena de catecolaminas por ansiedad, etc. También se evita aumento en la presión telediastólica ventricular y el efecto concomitante deletéreo en la perfusión subendocárdica (3,34). El miocardio o el aporte sanguíneo coronario en la mayor parte de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca no es normal y en consecuencia es más susceptible a lesiones por isquemia y reperfusión, durante la circulación extracorpórea y el arresto cardiopléjico. Los ventrículos hipertrofiados son particularmente susceptibles a estas lesiones debido a diversos factores. Los gradientes transmiocárdicos de utilización de sustratos energéticos están aumentados, incrementando la vulnerabilidad del subendocardio al daño isquémico. Los niveles de xantina oxidasa están elevados, aumentado la posibilidad de elaboración de radicales libres de oxígeno. Los niveles de superóxido dismutasa son bajos, disminuyendo la capacidad de defensa contra los radicales libres de oxígeno. El corazón de un paciente en insuficiencia cardíaca congestivo está desprovisto cránicamente de cargas energéticas y es particularmente susceptible a desproviciones adicionales y a daño durante la isquemia y la reperfusión (3,4,35,36).

En el presente estudio se suministró la cardioplejia sanguínea por las vías anterógrada y retrógrada para evitar los problemas de distribución asociados con el uso del suministro anterógrado o retrógrado solo. La distribución de la solución cardiopléjica en todas las regiones del corazón es un requisito para el uso clínico seguro de la cardioplejia para protección miocárdica. Segmentos miocárdicos protegidos pobremente podrían tener una función disminuida después del arresto cardiopléjico (15,16, 37-42). En pacientes con enfermedad aterosclerótica severa proximal, la distribución de la cardioplejia anterógrada al miocardio distal a la oclusión o estenosis de las arterias coronarias está limitada. La cardioplejia retrógrada a través del seno coronario provee la cardioplejia al miocardio que está distal a la arteria coronaria ocluida. Además se provee de una importante perfusión capilar que promueve el metabolismo aeróbico durante la inducción cardiopléjica, el mantenimiento y la reperfusión. Sin embargo el desvío venovenoso a través de las venas tebesianas directamente a las cavidades ventriculares, saltándose la red capilar nutriente, podría limitar el flujo cardiopléjico a la pared del ventrículo derecho y al septum ventricular posterior (3,6,7,16,25,27,28,36,38-41,43,44). Un riesgo adicional de distribución incompleta durante la administración de la cardioplejia anterógrada es la insuficiencia valvular aórtica crónica como una enfermedad asociada o incompetencia valvular transitoria causada inadvertidamente por el clampeo aórtico (17,36,45).

En el estudio por Caretta Quintilio y colaboradores se observó que los pacientes con angina inestable crónica tienen vasos colaterales bien desarrollados que aseguran distribución miocárdica homogénea de solución cardiopléjica, independiente de la ruta escogida(36).

La perfusión capilar retrógrada insuficiente es compensada por la baja de las demandas de oxígeno de la hipotermia (8,42). Los beneficios de la hipotermia incluyen, además de disminuir el consumo miocárdico de oxígeno, el retardar la reaparición de la actividad electromecánica cuando la solución cardiopléjica es removida por el flujo colateral no coronario (vasos mediastinales y bronquiales que cursan através de conecciones pericárdicas), inhibir la actividad enzimática miocárdica cuando la perfusión al corazón es subóptima y enlentecer el proceso de daño miocárdico prolongando así la seguridad de cualquier duración de clampeo aórtico (8,10,39). Desventajas de la cardioplejia hipotérmica son el retardar la recuperación postoperatoria del metabolismo y la función miocárdica (7,8,39,46). La preocupación de reducir la temperatura miocárdica por debajo de los 15°C tiene poco sentido fisiológicamente porque la captación de oxígeno en el corazón arrestado es de poca importancia en temperaturas menores de <20°C (< de 0,3cc/100mg/min)(8). Además a temperaturas muy bajas hay una marcada desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda conllevando a una disminución en la habilidad de la hemoglobina para liberar el oxígeno a nivel celular (23,23). La cardioplejia sanguínea normotérmica provee mejor recuperación de la función ventricular al optimizar la recuperación metabólica, aunque aumenta la producción de ácido láctico en comparación a la cardioplejia sanguínea hipotérmica(7,8,39). La cardioplejia sanguínea con hipotermia moderada disminuye el metabolismo asociado a la hipotermia, pero utiliza la normotermia relativa para mejorar la función ventricular, esto cuando se suministra continuamente (7).

La duración segura de la cardioplejia sanguínea hipotérmica varía acorde con la hipertrofia ventricular izquierda, función ventricular y la carga energética del miocardio. En general es probable que la duración segura sea aproximadamente de 100 minutos(3,6,15).

En el presente estudio se observó que la gran mayoría de los pacientes salieron con ritmo espontáneo del arresto cardiopléjico. El retorno a ritmo sinusal y a un fuerte latido cardíaco son índices fácilmente accesibles de la recuperación del miocardio aturdido y de la perfusión miocárdica prácticamente homogénea. Esta etapa se alcanza usualmente de 10 a 20 minutos después de la salida del arresto cardiopléjico cuando se reestablece la resistencia vascular coronaria normal, el consumo miocárdico de oxígeno y la función ventricular. Si la recuperación cardíaca no es completa después del arresto cardiopléjico, esto puede deberse a que en ese momento la recuperación celular de la isquemia es incompleta y que la heterogenicidad de la perfusión miocárdica probablemente persiste(3,15). La protección miocárdica se relaciona con la preservación tisular de adenosin trifosfato, con el grado y la extensión de la recuperación variando directamente con el nivel de este sustrato alto en energía(32). La cardioplejia sanguínea promueve el metabolismo miocárdico aeróbico durante el clampeo aórtico, aumenta el consumo miocárdico de oxígeno, reduce la producción de ácido láctico, mejora la función sistólica y diastólica después de la cirugía (44,46).

Una minoría de los casos de este estudio salieron del arresto cardiopléjico con fibrilación ventricular y muy pocos tuvieron complicaciones postoperatorias importantes considerando el alto riesgo quirúrgico de los casos involucrados, y hubo una mortalidad aceptable de acuerdo a la casuística. Las arritmias transoperatorias probablemente se atribuyen a una combinación de efectos de catecolaminas circulantes, alteraciones en el tono del sistema nervioso autónomo, desequilibrios transitorios de electrolitos, isquemia miocárdica o infarto agudo al miocardio e irritación mecánica del corazón(4). La cardioplejia sanguínea reduce significativamente la incidencia de infarto agudo al miocardio perioperatorio, síndrome de bajo gasto y mortalidad operatoria. También provee protección superior para cirugía de bypass coronario electiva y reduce los riesgos de cirugías urgentes por angina inestable al reducir la morbilidad y mortalidad perioperatoria (7,23,32,44).

La versatilidad de la cardioplejia sanguínea provee al cirujano de un instrumento poderoso para tratar activamente el miocardio en riesgo, así como prevenir el daño isquémico. Algunos de los costos de privar al paciente de los beneficios potenciales de la cardioplejia sanguínea incluye el de aumentar la mortalidad y morbilidad perioperatoria y la estancia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos que pesa más que el costo monetario de su uso(15,47). El aspecto de costos institucionales es objeto de evaluación actualmente y será dado a conocer próximamente.
 

Conclusiones

  • Este estudio representa la experiencia preliminar con el uso de cardioplejia sanguínea en el Hospital México.
  • En esta experiencia preliminar, la seguridad y la efectividad de la cardioplejia sanguínea parece ser demostrada.
  • Esta técnica de cardioplejia sanguínea fue aplicada a una variedad de procedimientos quirúrgicos cardíacos con excelentes resultados.
  • La cardioplejia sanguínea provee preservación óptima durante el arresto cardiopléjico como lo demostró inicialmente Buckberg en el año 1979 y reportes mundiales subsecuentes (CITAS).
Recomendaciones

Una gran parte de las operaciones en el Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular del Hospital México son cirugías de bypass coronario. Los resultados contemporáneos de este tipo de cirugía son excelentes. Los métodos actuales de protección miocárdica permiten adecuadas condiciones de operación con morbimortalidad mínima para cirugías electivas en subpoblaciones de bajo riesgo. Sin embargo, los pacientes referidos a cirugía de bypass coronario hoy en día tienen más probabilidad de presentar compromiso de la función ventricular, de haber tenido una operación cardíaca previa, de tener enfermedades más avanzadas y de requerir operación urgente para angina inestable. Los resultados son menos óptimos en estos subgrupos de alto riesgo y esto provee una razón para que se investiguen alternativas de técnicas cardiopléjicas (7,22,23,32,35,48).

Se deben desarrollar técnicas para mejorar la protección miocárdica para que se pueda resucitar el miocardio severamente isquémico y además reducir la morbilidad y la mortalidad (43,49).

Pacientes de alto riesgo quirúrgico requieren de un protocolo de protección miocárdica integrado que podría implicar una razón de sangre a solución cristaloide más alta para aumentar el hematocrito de la cardioplejia sanguínea a valores entre 15 y 20%. En caso necesario adicionar más potasio para asegurar el arresto hiperkalémico si la razón de solución cristaloide es muy baja.
 

 
 
 

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* Cirujano Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular Hosp. México
** Residente de Cirugía de Tórax y Cardiovascular Milano, Italia
*** Jefe de Servicio Cirugía de Tórax y Cardiovascular, Hosp México, CCSS, San José, Costa Rica.

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