Caso Clínico Doppler tisular Cuantitativo en el Diagnóstico de la Isquemia Residual  a Distancia Post-infarto del Miocardio: Reporte de un Caso.     Dr. Allan Lanzoni Rodríguez*     Dra. Vivien Araya Gómez*  
 

Introducción

La evaluación ecocardiográfica doppier color (EDC) posterior al infarto agudo del miocardio (IAM) es una herramienta con un probado valor diagnóstico y pronóstico, tanto vital como funcional, al definir de una forma no invasiva la extensión del infarto, sus complicaciones, fracción de eyección, y realizar un análisis de la función diastálica ventricular. Durante nuestra práctica clínica, no es infrecuente enfrentarnos a enfermos con depresiones contráctiles difusas de segmentos no relacionados al infarto, que podrían deberse a otras patologías asociadas del paciente por ejemplo: hipertensión arteria¡, que dificultan una valoración adecuada de la motilidad segmentaria debido a la dificultad de diferenciarlo de un movimiento pasivo inducido por otros segmentos ventriculares (1). La diferenciación entre afección difusa por otra patología de fondo o afección segmentaria que soporte el diagnóstico de enfermedad multivaso es de importancia capital en el pronóstico y tratamiento post-IAM.

Reportamos el caso de un paciente con depresión contráctil difusa de segmentos no relacionados al infarto en el que mediante la aplicación de una nueva técnica de ecocardiografía doppler tisular, utilizando el rastreo tisular (RT) y la ecocardiografía doppier de tensión (EDT), se estableció la presencia de una zona no relacionada al infarto de alteración regional sistólica compatible con isquemia miocárdica.

Resumen del caso clínico

MCM, paciente masculino de 89 años de edad. Antecedente de tabaquismo por 40 años, actualmente inactivo. Diabetes Mellitus de 15 años de evolución, en tratamiento con hipoglicemiantes orales y Metformina. Hipertensión arterial detectada hace 10 años, en tratamiento actual con Carvedilol y Amlodipina.

En febrero de este año presentó crisis de ligera opresión precordial sin llegar a tener dolor intenso, sin embargo consultó en el Hospital de Nicoya, en donde le realizaron un EKG y detectaron una imagen de infarto agudo del miocardio (IAM) en la región postero-inferior, evolucionó en forma satisfactoria. No refirió angina, palpitaciones ni disnea postinfarto. Sin embargo 3 meses después inició con lipotimias en 4 ocasiones, asociadas a criodiaforesis y palpitaciones en algunas de ellas.

Al examen físico actual con PA: 200/90, Ruidos Cardíacos Rítmicos, con soplo sistólico grado 11 en foco mitral. Sin datos de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (I.C.C.).

ECG: en ritmo sinusal, con FC de 75 lpm, bloqueo de la rama izquierda del Haz de His (BRIHH), extrasistoles supraventriculares aisladas.

El paciente tiene dificultad para deambular, por lo que no fue posible realizar una prueba de esfuerzo. Se completó su estudio con un Holter de 24 horas que mostró BRIHH durante todo el estudio, extrasistoles supraventriculares frecuentes, con formas repetitivas (dupletas atriales y colgajos de taquicardia atrial no sostenida), extrasistoles ventriculares escasas, y un colgajo de TV no sostenida.

Un ecocardiograma doppier-color (GE-Vingmed Vivid five) mostró hipertrofia excéntrica del VI con hipoquinesia severa postero-inferior y postero lateral basal y medias con depresión contráctil global ligera sin definirse por análisis de la motilidad segmentaria alteraciones claras en otros segmentos. La FE fue de 43% con DDVI de 62 mm, insuficiencia mitral degenerativa ligera a moderada. Se adquirió imágenes de doppier tisular biplanar en datos crudos que se analizaron mediante un programa dedicado (Echopak v.6.0), obteniendo la cuantificación del desplazamiento basal-apical sistólico segmentario codificado a color (RT) y la cuantificación segmentaria comparativa de la tensión o deformación parietal (EDT) (Fig. 1). Al comparar la imagen de RT con el control normal (Fig. 2), se observa una clara disminución del desplazamiento de segmentos posteroinferiores y una ausencia de desplazamiento en el segmento anterior apical, demostrándose la alteración regional sistólica posteroinferior en la zona infartada y una alteración regional sistólica anterior apical compatible con isquemia residual a distancia.

Figura 1: A: Imagen apical 2 cámaras doppler tisular de Rastreo de tejidos que permite la cuantificación del desplazamiento segmentario en sentido basal-apical, codificado en color, donde se observa los segmentos inferior medial y posterior basal con desplazamientos menores a 4 mm (estrella), correspondiendo a la zona del IAM reciente del paciente, y desplazamientos sistálicos menores de 1 mm en segmento anterior apical - tonos grises - (flecha grande), compatible con isquemia miocárdica anterior apical. Nótese además el desplazamiento del anillo mitral de 4 a 6 mm (flecha pequeña) sugestivo de disminución ligera a moderada de la función contráctil global del VI y los desplazamientos bajos también en segmentos anterior basal y medial, que demuestran la depresión difusa de los demás segmentos ventriculares.

Figura 1. B: Gráfico que muestra la deformación temporal del rniocardio a nivel posterior basal (curva amarilla), anterior apical "distal" (curva verde) y anterior apical 11 proximal" (curva roja), donde se observa el desplazamiento sistólico (primeros 300 mseg) bajo a nivel anterior basal y medial comparativamente al segmento posterior basal.   Figura 2: (A) Imágenes apicales de 4 y 2 cámara (A y B respectivamente) de un paciente control sin alteraciones de la función sistólica, analizado mediante rastreo de tejidos donde se observa la distribución homogénea del desplazamiento basal-apical, con desplazamientos de 8 a 12 mm a nivel del anillo mitral con una reducción lenta, homogénea y progresiva hacia los segmentos apicales, los cuales muestran desplazamientos de 1 a 2 mm.
 
 
  Figura 2: (8) Imágenes apicales de 4 y 2 cámaras (A y B respectivamente) de un paciente control sin alteraciones de la función sistólica, analizado mediante rastreo de tejidos donde se observa la distribución homogénea del desplazamiento basal-apical, con desplazamientos de 8 a 12 mm a nivel del anillo mitral con una reducción lenta, homogénea y progresiva hacia los segmentos apicales, los cuales muestran desplazamientos de 1 a 2 mm.

 

Discusión

Recientemente han sido desarrolladas nuevas técnicas ecocardiográficas, con la finalidad de ofrecer un diagnóstico más certero y reproducible, así como extender sus alcances a nuevas aplicaciones clínicas en que la EDC ha tenido limitaciones. Algunas de estas técnicas han sido validadas en diversos modelos y sus aplicaciones clínicas están siendo definidas. Dos de ellas, que hemos utilizado en nuestro paciente para el análisis de la función segmentaria y el diagnóstico de la isquemia residual a distancia, se basan en el doppier tisular y la utilización de diversos algoritmos que facilitan la cuantificación visual de la función miocárdica. Mediante la cuantificación acústica por ultrasonido se obtiene un mapa de energía que es muy dependiente de la composición histológica del tejido y se detectan variaciones cíclicas de tensión miocárdica que son una expresión de la contractilidad intramiocárdica (2). Ofrece la ventaja de medir la amplitud (energía) de la señal reflejada, de modo que es independiente de la alineación del haz de ultrasonidos. Basado en este principio es posible cuantificar la tensión (o deformación) miocárdica y la tasa de tensión (o deformación) por unidad de tiempo, permitiendo con el software disponible comercialmente la comparación simultánea de hasta 7 diferentes puntos a través del ciclo cardiaco. A este tipo de técnica se le ha llamado ecocardiografía doppier de tensión (EDT) o imagenología de tasa de tensión (1-3), demostrando su utilidad para detectar variaciones en la deformación miocárdica con la taquicardia, el estímulo beta adrenérgico aún en estados de beta-bloqueo (4), la isquemia miocárdica aguda (1) y crónica (5), la viabilidad miocárdica con dobutamina (6) e hipertensión arterial (7). La ausencia en nuestro caso de deformación miocárdica en el segmento apical anterior (Fig.1) establece un segmento en que el movimiento observado por imagen bidimensional era un movimiento pasivo producido por los segmentos circundantes hipoquinéticos, lo cual es compatible con isquemia miocárdica crónica. La segunda técnica utilizada es el rastreo tisular (RT), el cual permite la codificación en color del desplazamiento basal-apical segmentario durante la sístole basado en el doppier tisular, visualizando de forma rápida el desplazamiento segmentario graduado en color desde imágenes apicales, confirmándose su utilidad en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica crónica, como índice de función sistólica basado en el desplazamiento del anillo mitral (8) y como predictor de eventos en pacientes con ecocardiogramas de estrés positivos (9). En nuestro paciente (Fig.1), se observa respecto al control normal (Fig.2), una reducción del desplazamiento del anillo mitral lateral, propio de disminución ligera a moderada de la función contráctil global, reducción del desplazamiento inferior medial y posterior basal a menos de 4 mm (control de 4 a 10 mm) y desplazamiento de 0 a 1 mm de segmento anterior apical.
 

Conclusión

Consideramos que estas nuevas técnicas de la ecocardiografía doppier tisular, aún cuando son técnicas de reciente desarrollo y cuyo potencial no se ha establecido de forma completa, ofrecen a la ecocardiografía clínica al día de hoy una importante ayuda en la valoración de pacientes seleccionados, en los cuales las técnicas tradicionales de la ecocardiografía doppier color no son concluyentes. La adquisición de imágenes para la aplicación de las 2 técnicas utilizadas en este reporte son relativamente sencillas de optimizar por ecocardiografistas en niveles 2 y 3 de entrenamiento y el programa disponible comercialmente es suficientemente rápido de utilizar como para soportar un uso rutinario en casos seleccionados.

 

Referencias

1. Edvardsen T., Skulstad H.; Aarhus S., Urheim S., lhlen H. Regional myocardial systolic function during acute myocardial ischemia assessed by strain doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 2001; 37:726-30.         [ Links ]

2. Galiuto L, Demaria A. Quantitative evaluation of regional left ventricular function by novel echocardiographic approaches. Cardiol Rev 1998; 6:70-80.         [ Links ]

3. Heimdal A, Stoylen A, Torp H, Skjaerpe T. Real-time strain rate of the left ventricle by ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:1013-9.         [ Links ]

4. Weideman F, Jamal F, Kowaiski M, Kukulski T, D'Hooge J, Biinens B, Hatle L, De Scheerder I, Sutheriand G. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:416-24.         [ Links ]

5. Stoylen A., Heimdal A., Bjornstad K., Wiseth R., Vik-Mo H., Torp H., Angelsen B., Skjaerpe T. Strain rate imaging by ultrasonography in the diagnosis of coronary artery disease. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 1053-64.         [ Links ]

6. Hoffman R., Altiok E., Nowak B., Heussen N., Kuhl H., Kaiser HJ., Bull U., Hanrath P. Strain rate measurement by doppier
echocardiography allows improved assessment of myocardial viability in patients with depressed left ventricular function. J Am Coll Cardiol 2002;39:443-9.

7. Mottran P., Yuda S., Leano R., Marwick T. Patients with a hypertensive response to stress have abnormalities of myocardial
structure and function. J Am Coll Cardiol 2002; 39(9 Suppl B): 185B.

8. Pan C., Hoffmann R., Kuhl H., Severin E., Franke A., Hanrath P. Tissue tracking allows rapid and accurate visual evaluation of left ventricular function. Eur J Echocardiogr 2001; 2:197-202         [ Links ]

9. Marwick T., Lin FC., Leano R., Short L., Baglin T., Garrahy P. Use of tissue Doppler improves the prediction of events in patients with positive stress echocardiogram. J Am Coll Cardiol 2002; 39 Supl B: 459B.         [ Links ]
 

*Centro Cardiólogo Integral, San José Costa Rica. Telfax: 221-29-21