Trabajo Original
 
  Terapia de Resincronización Cardíaca por la Vía Endovenosa en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Refractaria. Experiencia Inicial en Costa Rica     Dra. Vivien Araya Gómez*       Dr. Carlos Calderón Calvo**  
 

Resumen

Introducción: La estimulación en ambos ventrículos (biventricular) mediante un marcapaso especial es una nueva técnica utilizada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (ICC) refractaria. Presentamos los resultados del implante y seguimiento de los primeros cuatro resincronizadores colocados en Costa Rica por vía transvenosa.

Material y Método: Los cuatro pacientes fueron hombres, con una edad promedio de 66 años. Dos de ellos estaban en clase funcional (NYHA) IV y los otros dos en clase IIl. La principal patología de fondo fue cardiopatía isquémica en tres pacientes y miocardiopatía dilatada idiopática en un paciente. El diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) promedio fue de 63 mm. La duración del procedimiento de implante fue de 5.5 horas (máximo 7 horas y mínimo 4 horas), el 85% de ese tiempo se empleó en la colocación del cable para estimulación del ventrículo izquierdo a través del seno coronario. El promedio de seguimiento posterior a la colocación de estos dispositivos fue de 6 meses.

Resultados: Desde los 3 meses post-implante todos los pacientes mejoraron su clase funcional (tres pasaron a clase (II y uno a clase l). La fracción de expulsión (FE) promedio antes del implante fue de 25% y a los 3 meses fue de 33%, la duración del QRS espontáneo en promedio fue de 135 mseg y al activar la estimulación biventricular fue de 95 mseg. No se registró ninguna complicación.

Conclusiones: La resincronización ventricular es una nueva modalidad terapéutica que ya tenemos a la disposición en nuestro medio para el manejo de algunos pacientes en ICC resistentes al tratamiento médico, los resultados clínicos son muy alentadores ya que se muestra mejoría en algunos parámetros hemodinámicos y principalmente en los índices de calidad de vida.

Palabras Clave: Resincronización, Cardíaca, Insuficiencia Cardíaca, Refractaria.
 

Summary

lntrodution: Biventricular pacing is a new therapy for patients with congestive heart failure. We present the results of the implantation and follow of the first four patients with cardiac transvenous resynchronization in Costa Rica.

Methods: All the patients was men, the age was 66 years in average. Two of them was in funcional class IV and the others in class III. The principal etiology was isquemic heart disease. The end diastolic VI diameter in average was 63 mm. The follow-up in average was 6 months.

Results: From the 3 months after implantation all the patients improve their funcional class and their ejection fradion (25% to 33%). The QRS width was 135 msec before and 95 msec after the resynchronization. There no were complications.

Clonclusion: The ventricular resynchronization is a new therapy that we have now in our country, for some patients with cardiac heart failure.

Key-Words. Resynchronization, Heart Failure.
 

Introducción

La insuficiencia cardiaca congestivo es un problema muy frecuente en la práctica diaria de la cardiología. A nivel mundial se calcula que existen 22,400,000 casos y que aparecen aproximadamente 2,000,000 de casos nuevos al año (1). Es responsable de aproximadamente un 5 a 10% de todos los ingresos hospitalarios. La calidad y la duración de la vida de estos enfermos se reduce significativamente. La ICC en general, tiene una tasa muy alta de mortalidad: 50% a los 5 años, y si el paciente está en clase funcional (NYHA) IV es de 50% a un año. La mitad de las muertes se deben a fallo de bomba y un 40% son debidas a arritmias ventriculares complejas (muerte súbita). los avances recientes en el tratamiento farmacológico (inhibidores de la enzima convertidora de agiotensina, betabloqueadores, espironolactona, etc) han resultado beneficiosos, pero en algunos casos aún una terapia farmacológica máxima resulta insuficiente para mejorar las condiciones clínicas de los pacientes. Es por ello que se ha dirigido la atención hacía procedimientos de intervención y dispositivos como posibles tratamientos de la insuficiencia cardiaca.

Desde hace algunos años se observó que el uso de marcapasos bicamerales (DDD), en los cuales se optimiza el intervalo AV (generalmente cortos), para obtener un tiempo de llenado ventricular más adecuado, disminuye la insuficiencia mitral y
tricuspídea (generalmente presentes en las miocardiopatías dilatadas) y aumenta el gasto cardiaco (2). Los resultados fueron mejores si existía previamente un retraso en la conducción AV (PR prolongado). Sin embargo estos hallazgos no han sido consistentes y algunos estudios no demuestran beneficio (3). Posteriormente se observó que aproximadamente un 30 a 50% de estos pacientes tienen trastornos de la conducción intraventriculares, lo cual produce una contracción descoordinado de ambos ventrículos, si se utiliza un marcapaso con estimulación solo en el ventrículo derecho (VD), el retraso en la contracción del ventrículo izquierdo (VI) puede aumentar dicha desincronización. De este modo se pensó que estimulando simultáneamente ambos ventrículos y en forma coordinada con la actividad atrial, se podría mejorar el estado hemodinámico del enfermo debido a un patrón de despolarización más fisiológico. Esto se ha demostrado en varios estudios clínicos (4). La terapia de resincronización cardiaca (TRC) se lleva a cabo mediante el uso de marcapasos especiales también llamados resincronizadores (Fig.1), en la mayoría de los casos tienen 3 cables: uno para sensado y estimulación en atrio derecho (AD), otro en VD y otro en VI (éste se coloca a través del seno coronario, en una de sus ramas más laterales o bien en forma epicárdica mediante cirugía, cuando el acceso a través del seno coronario no es posible). El propósito de este trabajo es reportar cual ha sido nuestra experiencia con la técnica de implante de estos dispositivos, así como los resultados del seguimiento de estos primeros casos.

 

Material y Métodos

Entre el 1 de noviembre del 2001 y el 5 de abril del 2002, se colocaron 4 resincronizadores cardíacos, de marca Medtronic, dos de ellos modelo Insync 8040 (con programación simultánea de ambos ventrículos) y los otros dos fueron modelo lnsync III  8042 (con capacidad de programación y análisis independiente de cada uno de los cables ventriculares). Dichos procedimientos se llevaron a cabo en la sala de hemodinamia del Hospital CIMA-San José. Los cuatro pacientes fueron hombres, con, una edad promedio de 66 años. Dos de ellos estaban en clase funcional (NYHA) IV y los otros dos en clase IIl. La principal patología de fondo fue cardiopatía isquémica en tres pacientes y miocardiopatía dilatada idiopática en un paciente. El diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) promedio fue de 63 mm. (cuadro 1). En el implante se utilizó la misma metodología que se usa para la colocación de un marcapaso permanente, a través de punción de la vena subclavia izquierda (2 casos) y vena subclavia derecha (2 casos). Se utilizó sedación con Dipriván en todos los casos. Para la canalización del seno coronarlo en los dos primeros casos se utilizó un catéter deflectable Marinr 7F junto con un introductor modelo Attain LDS 6216; en los casos posteriores se utilizaron catéteres Judkins derecho y amplatz derecho, a través de ellos se pasó una guía para angiografía ("Glide Wire") de 0.35 y 260 cms, se pasó el Attain 6216 y posteriormente se realizo el venograma del seno coronario por medio de un catéter con balón, modelo Attain 6215, a través del cual se inyectó el medio de contraste. Posteriormente se llevó la guía hasta una rama lateral, lo más distal posible, se avanzó el introductor y finalmente se pasó el cable-electrodo, que en todos los casos fue del modelo Attain 2187 (de 6F, coaxial, unipolar). Finalmente se colocaron los otros cables-electrodos en VD (bipolar, de fijación pasiva) y AD (bipolar de fijación activa) en ese orden. Se hizo estimulación y medición de umbrales en AD, VD, VI y posteriormente en forma simultánea (resincronización). Una vez que se obtuvieron parámetros adecuados, se fijaron los cables y se cerró por planos. A todos los pacientes se les realizó ecocardiograma y electrocardiograma basales, así como tolerancia al ejercicio en banda sin fin (en dos de ellos, los otros dos no toleraron ningún tipo de ejercicio previo al implante). A los 3 meses de seguimiento se repitió el ecocardiograma y tolerancia al ejercicio.

TRC: terapia de resincronización cardiaca, DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo, FE: fracción de expulsión.

 

Resultados

La duración del procedimiento de implante fue de 5.5 horas (máximo 7 horas y mínimo 4 horas), el 85% de ese tiempo se empleó en la colocación del cable para estimulación del ventrículo izquierdo a través del seno coronario. El promedio de seguimiento posterior a la colocación de estos dispositivos fue de 6 meses. Desde los 3 meses post-implante todos los pacientes mejoraron su clase funcional (tres pasaron a clase II y uno a clase l), (cuadro 1). La fracción de expulsión (FE) promedio antes del implante fue de 25% y a los 3 meses fue de 33%, la duración del QRS espontáneo en promedio fue de 135 mseg y al activar la estimulación biventricular fue de 9-5 mseg, Fig.2. En todos los casos el cable del seno coronarlo se colocó en ramas laterales o postero-laterales, con una buena separación del cable del VD, Fig. 3. No se registró ninguna complicación.

Figura 3: Imágenes fluoroscópicas durante el implante de un resincronizador. Las primeras tres (superiores) muestran el angiograma del seno coronario. Las otras imágenes son vistas en diferentes ángulos del mismo paciente, en donde se observan los 3 electrodos en su posición final: atrio derecho, ápex del VD y

región lateral del VI a través del seno coronarlo. Nótese la distancia entre el

cable del seno coronarlo (VI) y el del VD.

Uno de los pacientes, que presentaba edemas persistentes y congestión hepática, con ascitis, perdió 14 libras al mejorar la congestión venosa sistémica en el segundo mes post-implante. Dos pacientes pudieron reiniciar su actividad sexual. Un
paciente toleró mejor la dosis de beta-bloqueador.

Dos pacientes desarrollaron arritmias atriales durante el seguimiento: uno Fibrilación atrial y otro flúter atrial, en ambos casos fue necesario el cambio del modo de estimulación de DDD a VVIR, pero aún así se mantuvo la TRC para ambos ventrículos, sin decremento significativo de la mejoría clínica que se había obtenido.
 

Discusión

En la estimulación biventricular o TRC lo que se pretrende es activar en forma simultánea ambos ventrículos, esto mejora su eficiencia mecánica, no por un efecto inotrópico positivo como tal, sino más bien por una mejor coordinación en la contracción del VD y VI. Varios estudios (4) muestran evidencia clínica de mejoría en los parámetros hemodinámicos, calidad de vida y capacidad de ejercicio tanto en pacientes en ritmo sínusal como también en aquellos con fibrilación atrial. Los mecanismos propuestos para este beneficio son: mejoría en el llenado diastólico, disminución de la regurgitación mitra¡ y una eyección sistólica más eficiente(5). La TRC está indicada en pacientes con ICC que tienen una disfunción sistólica del Vl severa, miocardiopatía dilatada (isquémica o idiopática) y un trastorno de conducción intraventricular izquierda significativo (bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His). En la mayoría de protocolos para este tipo de implante se toman en cuenta los criterios de inclusión utilizados en uno de los primeros estudios prospectivos realizados con TRC denominado MIRACLE (6), dentro de los que se incluyen: Clase funcional (NYHA) III o IV, FE menor de 35%, diámetro diastólico del VI mayor de 55 mm, terapia médica óptima y una duración del ORS mayor de 130 msg, sin indicaciones convencionales para un marcapaso. La mayoría de los pacientes de esta pequeña serie reunían estas características, sin embargo uno de ellos no presentaba un QRS prolongado y sin embargo la mejoría clínica en él ha sido muy importante. Aunque es un caso aislado, cabe la posibilidad de pensar que existan otros mecanismos que intervienen en la mejoría de estos enfermos. Es fundamental una adecuada evaluación ecocardiográfica previo al implante y durante el seguimiento. Algunos de los parámetros utilizados en dicho análisis son los siguientes: diámetros sistólico y diastólicos finales, FE y fracción de acortamiento, gasto cardiaco, retraso electromecánico (calculado como el intervalo entre el inicio del flujo pulmonar y aórtico), velocidades de la onda E y onda A del flujo mitral, tiempo de desaceleración de la onda E, tiempo total de llenado del VI, relación de tiempo total de llenado del VI/diástole, relación E/A, Jet de regurgitación mitral en 4 cámaras y eje largo, volumen diastólico y sistólico finales del VI. Algunos estudios recientes incluyen doppler tisular para cuantificar más objetivamente la asincronía del VI a través de la medición del retraso electromecánico (tiempo desde el inicio del QRS hasta el inicio del movimiento) a nivel del septum basal y pared lateral (7), así como el tiempo que transcurre hasta el pico de la contracción sistólica (8). Durante el seguimiento muchos de estos parámetros presentan mejorías significativas (7, 9).

Aunque se ha establecido que la posición óptima para el cable del VI es a nivel de ramas laterales o postero laterales del seno coronarlo, algunos informes indican que la región anterior también puede ser adecuada, siempre y cuando se logre una reducción en la duración del QRS (10). Esto es importante ya que en ocasiones el acceso a un sitio en donde se obtenga una buena estimulación, con umbrales adecuados puede ser difícil a pesar de que los avances en el diseño de los electrodos tienden a facilitar esta técnica. Ello ha permitido que ya se hayan realizado varios estudios clínicos entre los que se incluyen el PATH-CHF (11), el MUSTIC (12) y el MIRACLE (6). Los resultados de estos estudios sugieren que definitivamente la TRC desempeña un papel en la mejoría de los síntomas en pacientes con ICC seleccionados. No existen datos que indiquen mejoría en la sobrevida. Muchos de estos enfermos fallecen por arritmias ventriculares complejas (muerte súbita), por lo que en el futuro posiblemente la terapéutica más apropiada será combinar en un mismo dispositivo la TRC con funciones de cardiodesfibrilador, en este sentido ya se están llevando a cabo estudios como el COMPANION (13) y VENTAK CHF/CONTAC CD (14), cuyos resultados esperamos en los próximos años.

A pesar de que estos dispositivos son caros, existen datos de que tienen una buena relación costo/beneficio (15).
 

Conclusiones

La TRC es útil en pacientes con ICC muy sintomáticos, con disfunción sistólica severa en los cuales mejora en forma significativa su calidad de vida.

Es una modalidad terapéutica cuyo empleo está aumentando en muchos países. En el nuestro ya la tenemos a disposición y los resultados iniciales parecen promisorios.
 

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud (OMS, 1995 y Asociación Americana del Corazón, AHA).         [ Links ]

2. Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. Effects of dual chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet 1992;340:1308-1312.         [ Links ]

3. Linde C, Gadler F, Edner M, et al. Results of atrioventricular synchronous pacing with optimized AV delay in patients with severe congestivo heart failure. Am J Cardiol 1995;75:919-923.         [ Links ]

4. Conti JB. Biventricular pacing therapy for congestivo heart failure: a review of the literatura. Cardiol Rev 2001;9:217-226.         [ Links ]

5. Barold SS. What is Cardiac Resynchronization Therapy? Am J Med 2001;111:224-232.         [ Links ]

6. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Multicenter InSync randomized clinical evaluation (MIRACLE): results of a randomized, double-blind, controlled trial to assess cardiac resynchronization therapy in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2002;39 (Suppl B): 465B.         [ Links ]

7. Faber L, Lamp B, Vogt J, et al. Echocardiographic assessment of biventricular pacing for heart failure: re-synchronization results in a significant decrease of mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (suppl B): 393B.         [ Links ]

8. Man Yu Ch, Lin H, Sanderson JE, et al. Left ventricular reverse remodeling after biventricular pacing therapy in heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (Suppl B): 393B.         [ Links ]

9. Mascioli G, Bontempi L, Bianchetti F, et al. Medium term followup of 56 patients with biventricular pace-maker implanted for severe heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (Suppl B): 183B.         [ Links ]

10. Mortensen PT, Sogaard P, Jensen HK, et al. An anterior left ventricular pacing site with QRS-interval reduction during
biventricular pacing also predict responders to cardiac resynchronisation. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (Suppl B): 393B.

11. Aurichio A, Stellbrink C, Sack S, et al. The pacing Therapies for congestivo heart failure (PATH-CHF) study: rationale, desing, and endpoints of a prospective randomized multicenter study. Am J Cardiol 1999;83:130D-135D.         [ Links ]

12. Cazeau S, LeCierq C, Lavergne T, et al, for the Multisite Stimulation In Cardiomyopathies (MUSTIC) Study lnvestigators. Effects of multisite biventrícular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873880.         [ Links ]

13. Bristow MR, Feldman AM, Saxon LA. Heart failure managemet using implantable devices for ventricular resynchronization: Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in chronic heart failure (COMPANION) trial. J Card Fail 2000; 6: 276-285.         [ Links ]

14. Lozano I, Bocchiardo M, Achtelik M, et al. On belhalf of the VENTAK CHF/CONTAK CD investigators study group. lmpact of biventricular pacing on mortality in a randomized crossover study of patients with heart failure and ventricular arrhythmias. PACE 2000; 23:1711 - 1712.         [ Links ]

15. Curnis A, Bontempi L, Bordonalli T, et al. Cost- Efficacy análisis of biventricular stimulation: results of Brescia study. J Am Coll Cardiol 2002;39 (Suppl B): 183B.         [ Links ]
 

* Cardiólogo - Electrofisióloga, Hospital San Juan de Dios, Centro Cardiológico Integral, San José-Costa Rica.
** Cardiólogo - Hemodinamista, Hospital San Juan de Dios, San José-Costa Rica.E-mail. viargo@racsa.co.cr