La enfermedad coronaría es la principal causa de muerte en países occidentales y constituirá una epidemia en países en desarrollo en el año 2020 (1). Angina Inestable e Infarto sin elevación del segmento ST son la forma más frecuente de presentación clínica actual de la Cardiopatía lsquémica y un patrón clínico intermedio entre Angina de Pecho Estable e Infarto Agudo con elevación del segmento ST. En la última década se ha modificado la terminología para definir estas formas agudas de presentación clínica con el término de Síndromes Coronarios Agudos (SCA) o Síndromes Isquémicos Agudos, y se relaciona al hecho que un sustrato fisiopatológico común es el responsable de la mayoría de casos de angina inestable o infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

La adecuada manipulación de este Síndrome requiere implementar un algoritmo contemplando diferentes etapas no estrictamente secuenciales. Este algoritmo involucra el correcto reconocimiento del síntoma primordial, angina de pecho de reposo o ante mínimos esfuerzos (2) y la posterior estratificación pronostica que determinará el curso de acción terapéutica a seguir. Al enfrentarnos a un paciente de estas características debemos realizar una estricta categorización diagnóstico, es decir, establecer que el síntoma dolor sea de etiología isquémica o presuntamente isquémica y descartar otras causas de dolor símil anginoso que podría resultar en un error diagnóstico en algunos casos de consecuencias graves. La presencia de factores de riesgo para aterosclerosis simplemente soportan la etiología probable pero no proveen ayuda cuantitativa. Sin embargo, el dolor no nos aporta una correcta diferenciación con, fines terapéuticos y no podríamos instrumentar ninguna acción (terapéutica) en base al síntoma. El electrocardiograma permite diferenciar pacientes con SCA en dos grupos que requieren un inmediato abordaje terapéutico diferente: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST o SCA sin elevación del segmento ST. El primer grupo es el que históricamente definíamos como infarto agudo de miocardio con onda Q (sin embargo el advenimiento de ondas Q es un fenómeno evolutivo tardío que no nos permite un accionar terapéutico correcto en lo inmediato), es el que se beneficia con estrategias de reperfusión y no es propósito de esta editorial.

Los pacientes definidos como SCA sin elevación del segmento ST comprenden un grupo con fisiopatología homogénea pero pronóstico heterogéneo. Este grupo involucro pacientes con angina inestable de diferente riesgo e infarto que una década atrás eran categorizados como Subendocárdicos o tipo T. En la admisión no es posible diferenciarlos, ya que nuevamente este será un diagnóstico temporalmente evolutivo y dependerá de marcadores que determinarán el grado de necrosis miocárdica. Tampoco es necesario la categorización de estos en la admisión ya que hoy entendemos a los SCA sin elevación del segmento ST como un solo grupo de diferente pronóstico según la presencia o ausencia de variables que nos proveen esta información pronostica.

Sin duda el mayor desafío es entonces categorizar el riesgo del paciente individual en función de su pronóstico a corto y mediano plazo y a esto denominamos "estratificación pronostica". Desde una perspectiva didáctica se podría caracterizar al riesgo en dos componentes; "Riesgo Agudo" que involucro el volumen y severidad de la isquémica y se refleja en los cambios electrocardiográficos estáticos o dinámicos y la extensión del daño miocárdico agudo reflejado por la aparición y cuantificación de marcadores humorales como enzimas tradicionales y troponinas. "Riesgo Previo" es el otro componente y está determinado por la impronta previa del daño miocárdico (infarto previo, función sistólica), extensión de la enfermedad coronaría subyacente (definidos cuali y cuantitativamente) y la presencia de factores de riesgo y asociaciones mórbidas (edad, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial) (3). Esta categorización no es estricta, no necesariamente se diferencia temporalmente aunque si provee una adecuada aproximación conceptual frente al paciente individual.

Tradicionalmente hemos utilizado marcadores enzimáticos inespecíficos liberados por el músculo cardíaco (también por músculo esquelético e hígado) para establecer daño miocárdico y el diagnóstico definitivo de infarto agudo de miocardio (CK total y fracción MB de la CK). Hoy existen marcadores biológicos miocárdicos de muy alta sensibilidad y especificidad que cumplen estos objetivos, aunque con mayor valor agregado como troponinas y miogiobina. Las troponinas cardíacas T e I son componentes del aparato contráctil miocárdico (totalmente específicas) y no son detestables en sangre de sujetos sanos, de tal forma que mínimos incrementos de estas significan daño miocárdico. Su cuantificación provee un modelo de asociación de riesgo continuo de muerte y reinfarto a corto y mediano plazo, es decir que el riesgo se incremento en función directa al incremento de estas, y por el contrario, pacientes con SCA y valores no detestables de troponinas implican un muy buen pronóstico (4). Por lo expuesto estos marcadores biológicos cumplen una doble función, diagnóstico y pronostica y contribuyen en gran medida a la ponderación cuali y cuantitativa en la determinación de riesgo inmediato. Existe la posibilidad de categorizarlas binariamente de manera cualitativa (positiva o negativa) o cuantificarlas, y dependerá de las facilidades de cada centro individual esta elección.

Existen diferentes propuestas para caracterizar el riesgo, derivadas la mayoría de ellas de modelos matemáticos sustentados en la información pronostica que proveen diferentes variables extraídas de cohortes de pacientes de estudios clínicos randomizados (5). Estas variables contemplan ambos componentes, riesgo agudo y riesgo pronóstico (de ahí que ambos componentes no pueden diferenciarse temporalmente) y su utilidad práctica dependerá de su simplicidad y aplicabilidad. independientemente del modelo que utilicemos, lo trascendente es que un paciente con características de bajo riesgo posee un muy buen pronóstico y uno de alto riesgo un pronóstico comprometido e intermedio será el riesgo y pronóstico entre estas dos categorías extremas. La mayor utilidad de esta categorización es la implementación de diferentes medidas y estrategias terapéuticas en relación al riesgo de admisión. Sin embargo el riesgo no es estático y por el contrario es dinámico, y la observación de acontecimientos durante el período hospitalario podrá modificar las características de riesgo de admisión (ej. lsquemia refractaria o recurrente).

Definido el riesgo podremos implementar las acciones terapéuticas más apropiadas para cada grupo. Los pacientes de bajo riesgo serán tratados con medicación antiisquémica (nitratos y beta bloqueadores) y drogas antiplaquetarias como aspirina (6-7). Es posible un alta precoz de esta categoría de pacientes si no mediara un cambio pronóstico evolutivo y deberían ser nuevamente estratificados antes del alta para establecer patrones pronósticos en relación a variables no relacionadas al riesgo agudo.

Los pacientes definidos como de alto riesgo deberán ser tratados con mayor intensidad, con agentes antiisquémicos como los descriptos, agentes antitrombóticos y seleccionarlos para una estrategia de intervención precoz (arteriografía coronarla y procedimientos de revascularización según la anatomía coronarla). Merece un apartado especial comentar los aspectos más trascendentes de las nuevas guías para la utilización de agentes antibrombóticos y recursos de intervención precoz en pacientes de alto riesgo. Aspirina será indicación precisa para todos ellos, y se establece el agregado de dos categorías genéricas de agentes antiplaquetarios. Los inhibidores de receptores de ADP plaquetario, como clopidogrel e inhibidores de receptores glicoproteicos Ilb/IIla. Clopidogrel demostró una marcada reducción estadísticamente significativa (20%) del riesgo de presentar el evento combinado muerte, infarto y accidente cerebro vascular (ACV) en pacientes de riesgo intermedio y alto cuando fue administrado en la etapa aguda y continuado por una media de nueve meses (8). De acuerdo a estos resultados pacientes de intermedio y alto riesgo deberían recibir la combinación de aspirina y clopidogrel durante la etapa hospitalaria y al menos por 9 meses luego de la admisión. En relación a inhibidores glicoproteicos poseen un rol definido en pacientes de moderado y alto riesgo que a priori van a ser seleccionados para una estrategia invasiva (9). En estos casos la administración endovenosa de estos agentes reduce la mortalidad y reinfarto a corto y mediano plazo. Su rol es más controvertido en pacientes a los cuales una estrategia invasiva no será mandataria para ese centro u hospital. Entre los agentes antitrombínicos, tanto la heparina no fraccionada como heparina de bajo peso molecular son de clara indicación en pacientes de riesgo agudo incrementado. Desde una perspectiva práctica la heparina de bajo peso molecular sería de elección por su fácil administración y control ya que no requiere monitoreo de variables hemostáticas y probada eficacia comparativa con heparina no fraccionada en el caso de enoxaparina (10).

Una estrategia conservadora o de intervención precoz ha sido debate académico en los últimos años. Hoy parece establecido el rol de la intervención precoz en pacientes de alto riesgo tras el aporte de nuevos estudios clínicos randomizados que documentan evidencias de beneficio en términos de reducción de muerte y otros eventos como re/infarto o rehospitalizacíones por isquemia recurrente a 6 meses y 1 año (11-12). No se observó evidencia de beneficio de una estrategia invasiva inmediata en pacientes de bajo riesgo y si una fuerte tendencia favorable no estadísticamente significativa en pacientes de riesgo intermedio. Clopidogrel provee beneficios demostrados en estos casos administrado antes de la intervención y posterior a la misma e inhibidores glicoproteicos han demostrado inequívocamente su utilidad en este contexto. La asociación de ambos agentes antiplaquetarios no fue estudiada prospectivamente, y un análisis de subgrupos de CURE no demuestra riesgo asociado a su combinación.

Esquemáticamente se debería enfatizar este modelo conceptual según los diferentes componentes del algoritmo a implementar.

• Adecuado reconocimiento del síntoma dolor
• Estratificación de riesgo de admisión (componente estático)
  - Riesgo agudo
  - Riesgo previo
• Diferentes estrategias terapéuticas según el patrón pronóstico establecido.
  - Modificación del riesgo evolutivo (componente dinámico y cambio de estrategia si es aplicable)
 

¿Pero como complementar esta aproximación conceptual a las Guías publicadas para pacientes con SCA? (6-7).

En primer lugar deberíamos preguntarnos porque surgen Guías y que son Guías; si estas son definitivamente el Patrón Oro (Gold Standard) para el correcto manejo de pacientes con una determinada patología; si son aplicables a los pacientes que veo a diario y en los cuales yo como médico impacto en su pronóstico y confort. Por último, no existe sólo una Guía, y al existir más de una debo entonces tener la capacidad de seleccionar racionalmente entre ellas.

Durante la última década hemos sido testigos de una prolífica acumulación de conocimientos relacionados a pacientes con Angina inestable. Nuestro enfoque y aproximación diagnostica y terapéutica se han modificado en corto tiempo y el gran aumento en la prevalencia hospitalaria de angina inestable, que en los últimos años supera a la de infarto de miocardio clásico en más del doble, sumado a la gran producción científica básica y clínica, han determinado que diferentes sociedades científicas y agencias sanitarias hayan producido Guías para el correcto manejo de esta forma de presentación clínica de Cardiopatía lsquémica. Es una respuesta adecuada al porqué surgen o existen Guías para esta entidad.

"Medical Guidelines o Guías Médicas son estamentos desarrolladas para asistir a médicos y pacientes en decisiones que puedan proveer la más apropiada asistencia médica en circunstancias clínicas específicas. Tienen la potencialidad y el rol específico de resumir la fuerza de la evidencia en relación a eficacia de una particular estrategia terapéutica, en un contexto clínico específico y en relación a sus riesgos y costos" (13). Deben acreditar ciertas cualidades, siendo las más importantes su validez, aplicabilidad, potencial diseminación y fácil adherencia (14). Sin embargo, no son leyes y como lo indica su nombre son meramente guías, de tal manera que su aplicación depende de factores extrínsecos a las mismas y relacionados al contexto, marco y circunstancia en el cual el acto médico es desarrollado. Es necesario destacar que las guías no deben interpretarse como una receta de cocina y no reemplazan ni reemplazarán en ningún caso la habilidad y experiencia que definen el acto médico para cada paciente en particular. Una buena aproximación conceptual ligada a su utilidad es que las guías no pueden ser aplicadas a todos los pacientes pero si pueden aplicarse de manera genérica a situaciones clínicas particulares. El médico se enfrenta a una abrumadora literatura en diario crecimiento y no posee los recursos (tiempo y costos) para acceder racionalmente a ella. En este sentido las guías son una herramienta adecuada que resume los elementos más importantes de una entidad, situación clínica o estrategia específica.

En relación al contenido de las Guías como patrón de referencia, estas son sin duda la más acabada recopilación de conocimientos y los datos son analizados y redactados con reglas sistematizadas que aportan un invalorable contenido científico, académico y práctico a las mismas. Al comprometer un equipo multidisciplinario ad-hoc para su desarrollo, hace improbable o casi imposible algún sesgo que podría afectar la calidad de los estamentos. Las Guías para SCA son sin duda un ejemplo concreto en este sentido. Sin embargo algunos autores critican la calidad de las mismas (15) y las definen como insatisfactorias sugiriendo lineamientos standards para su reporte, siguiendo los principios definidos en los estamentos de CONSORT para la publicación de estudios clínicos randomizados.

La aplicabilidad de las mismas es un factor crítico en cuanto su valor y uno de los puntos para reflexión y análisis. Desde una perspectiva local o regional, ¿son aplicables los estamentos válidos para Estados Unidos o Europa en nuestros países o regiones? Más aún, dentro de nuestro mismo país, son aplicables a todos los centros sanitarios las mismas Guías. En este aspecto, creo que la respuesta es no. No sólo analizando la arista económica del problema, sino complementándola con aspectos sociológicos inherentes a diferentes regiones, que difieren en rasgos básicos como cultura, educación, estado nutricional, exposición a factores de riesgo y estresores específicos. Un ejemplo concreto fue el desarrollo de Guías desarrollado por la Federación Argentina de Cardiología que estratificó los centros asistenciales en tres categorías de acuerdo a facilidades estructurales, y aconseja de manera diferente el manejo de esta entidad para cada categoría en particular. El aspecto económico sin duda erosiona toda la traslación de medidas, que aunque muy adecuadas no son de acceso para la generalidad de la población. La aplicabilidad se relaciona también a la simpleza en el lectura e interpretación de las mismas. El modelo americano contiene 92 páginas, 17 más de sumario ejecutivo y 560 citas bibliográficas; las Europeas 27 páginas y 190 referencias bibliográficas. Si bien traducen un amplio contenido cuali y cuantitativo lo hacen a expensas de un deterioro de la practicidad de su interpretación. Por último, el decidir cual es la Guía a utilizar es una tarea no menos dificultosa. En rasgos generales son similares, una aplica un sentido más pragmático (Europea), pero no difieren en aspectos esenciales, básicos, que hagan a una gran diferencia de aproximación al enfoque de SCA. Sin embargo, el médico que enfrenta a diario este tipo de pacientes no tiene la formación ni el tiempo para poder analizar y establecer aspectos diferenciales entre ambas que determinen un impacto en su práctica. En realidad, esa producción transatlántico no parece del todo racional y una sola guía para ambos lados del océano hubiera sido suficiente.
 

Conclusión

Las Guías para el manejo de pacientes con SCA sin elevación del segmento ST producidas en USA (6) y Europa (7) podrían no ser de inmediata aplicabilidad para la generalidad de médicos que se enfrentan a la mayoría de pacientes con esta patología en nuestra región. Latinoamérica posee características propias que requiere aspectos diferenciales y un equilibrado análisis costo-beneficio para implementar sus conductas frente a patologías de muy alta prevalencia. La epidemia de afecciones cardiovasculares y específicamente coronarías que enfrentaremos en los próximos años requiere de la correcta implementación de terapias de probada eficacia, basadas en evidencias inequívocas y nuestros esfuerzos deberían ser administrados en generalizar estos conocimientos de manera amplía, sencilla y accesible.
 

Referencias

1. Murray CJ, López AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997 May 17;349(9063):1436-42

2. Braunwald E. Unstable angina classification. Circulation 1989;80:410-4.

3. Fox KAA. CORONARY DISEASE Acute coronary syndromes: presentation-clinical spectrum and management. Heart
2000;84:93-1 00

4. Antman EM. Decisión making with cardiac troponin tests. N Engl J Med, Vol. 346, No. 26 June 27, 2002

5. Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, et al. The TIMI risk score for unstable angina-non-ST-elevation MI: a method for
prognostication and therapeutic decision-making. JAMA 2000;284:835- 42.

6. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial infarction. American College of Cardiology www.acc.org American Heart Association - www.americanheart.org

7. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA et al. Management of acute coronary syndromes : Acute Coronary Syndromes without persistence ST segment elevation. Eur Heart J 2000; 21: 1406-32

8. The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial investigators. Effects of Clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary symptoms without ST segment elevation. N England J Med 2001, 345:494-502

9. Stork T, Frohlich E, Mockel M Giycoprotein Ilb/IIla receptor blockers in acute coronary syndromes. Lancet 2001 Dec 8;358(9297):1996-7

10. Goodman SG, Cohen M, Bigonzi F, Gurfinkei EP, Radley DR, Le louer V, Fromell GJ, Demers C, Turpie AG, Califf RM, Fox KA, Langel A. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J Am Coll Cardiol 2000 Sep;36(3):693-8

11. lnvasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease lnvestigators. Lancet 1999 Aug 28;354(9180):708-15

12. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Robertson DH, Gormiey GJ, Braunwald E. lnvasive versus conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction following treatment with tirofiban: rationale and study design of the internacional TACTICS-TIMI 18 Trial. Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an invasive or Conservative Strategy. Thrombolysis in Myocardial lnfarction. Am J Cardiol 1998 Sep 15;82(6):731-6

13. Jackson R, Feder G. Guidelines for clinical guidelines.BMJ 1998;317:427-28

14. Peveler R, Kendrick T. Community Clinical Sciences Division, University of Southampton, Southampton, UK. British Medical
Bulletin 57:193-206 (2001)

15. Roberto Grilli, Nicola Magrini, Angelo Penna, Giorgio Mura, Alessandro Liberati. Practice guidelines developed by specialty societies: the need for a critical appraisal. Lancet 2000; Volume 355, Number 9198. January 2000
 

* Director del Instituto Cardiovascular de Rosario, Santa Fe, Argentina y Estudios Cardiológico Latinoamérica (ECLA). e-mail.-rdiazmd@ecla.org.ar